员工医疗保险的缴纳与使用
员工医疗保险的缴纳与使用
一、专题界定：
医疗保险的范围和对象，保险资金的缴纳，医疗保险待遇中享受医疗保险待遇的资格条件、支付项目和待遇标准、支付方式，统筹基金与个人账户的划分使用。
二、名词解释：
医疗保险, 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，
起付标准，就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”，是在统筹基金支付参保职工医疗费用之前，职工个人需要按照有关规定先用个人账户或个人自付一定数额的医疗费用；之后，统筹基金才开始按规定的比例负担医疗费。
三、案例分析：
案例1 退休职工医疗保险补交
【案例】吴明是一名土生土长的葫芦岛人，2002年大学毕业后来到北京工作，近期父母（均
辽宁建设集团公司退休职工，有退休金）来北京与其同住，期间得知：他母亲2002年4月份退休，等到吴工作了以后才知道原公司以没钱为由居然没有给上医疗保险，其父亲2003年病退前也是没有交纳过医疗保险，其父母还能不能补交医疗保险呢？如果以后父母看病住院的话能不能享受医疗保险的待遇呢？如果能应该找哪个不能办理呢？
【评析】退休职工不能以个人身份参保，必须和单位在职职工一同整体参保。退休人员参保个人不用缴费。而是由单位按照当地标准替职工缴纳医疗保险费。
医疗保险不存在补缴费用的问题。参保人员从单位参保之日起下个月开始享受医疗保险待遇。此前发生的医疗费用，医疗保险也不予结算。如果单位没有参保，则不能享受医疗保险待遇。
关于困难单位参保办法。省和各市正在准备出台相关政策，以解决困难单位职工（包括退休人员）参加医疗保险的问题。困难单位参保问题将逐步得到解决。有缴费能力的用人单位应当按有关规定积极参保。
案例 2 在计算医疗期时，企业合资后在本单位连续工作时间的计算
【案例】黎某，男，32岁，原系兴国玩具厂的劳动合同制工，合同期三年，期满后他又与单位续签四年合同，到1998年10月16日才期满。1997年1月，兴国玩具厂与台商合资，改名为台穗玩具有限公司，黎某被安排到合资后的公司工作，续签的合同期与原单位的一样，到1998年10月16日止。1997年4月份，黎某因患急性肾小球肾炎而住院治疗，现公司在给黎某
确定医疗期期限时，没有将其在兴国玩具厂的6年工作时间视为在同一用人单位连续工作时间，而只给他算两个月的本单位工作年限，遂引起争议。
【评析】劳动部《关于贯彻〈外商投资企业劳动管理规定〉有关问题的复函》在谈到连续工龄问题时指出：应把合资、合作企业与合资、合作的中方单位视为同一用人单位，职工续签劳动合同时，其在合资、合作的中方单位连续工作的时间应当与在合资、合作企业连续工作的时间合并计算。其中所讲的“连续工龄”与劳动法第二十条“在同一用人单位连续工作”的含义相同。
另根据劳动部给广州市劳动局的《对〈关于劳动合同制职工患病或非因工负伤致残能否办理退休、退职等问题的请示〉的答复》规定，劳动部《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中所指的“工作年限”就是连续工龄。可见，单位在确定黎某医疗期期限时，应将其在原中方单位兴国玩具厂与合资后的台穗玩具有限公司工作的时间合并计算，视为“本企业工作年限”，以此作为享受相关待遇的依据。
案例 3 医疗期间合同到期，职工还能否享
受医疗保险待遇
【案例】范某与某市国营某某商店于1989年5月26签订了为期7年的劳动合同。1996年3月29日，范某因患乙性肝炎到某市医科大学湘雅医院住院治疗，由单位预付住院费3000元。同年4月26日．单位书面通知范某家属“与范某的劳动合同将于1996年5月26日期满，合同到期自行终止；商店不再续签合同，医疗费亦止
于合同终止日。”范某悉后，询问主治医师自己病情．医师告知尚要到6月中旬才能出院。1995年5月26日，商店以"劳动合同期满"为由，行文通知与申诉人终止劳动合同，医疗费停止支付。范某不服，委托律师向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。另查，当地主管部门长沙市商业局文件规定，职工因病住院报销80％。
【评析】医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息，又不得解除劳动合同的时限。企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期。
《中华人民共和国劳动法》第二十九条第(二)规定，劳动者患病或者负伤，在规定医疗期内的，用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。国家劳动部《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第34条规定"除劳动法第二十五条规定酌情形外，劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，动合同期限再满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。"
按照《国营企业实行劳动合同制暂行规定》第十四条第(三)项规定，劳动合同制工人患病或非因工负伤，在规定医疗期内，企业不得解除劳动合同。因此劳动合同制工人患病或非因工负伤时，合同期虽满，但医疗期未满的，企业亦不能解除劳动合同，必须延续到医疗期满。《中华人民共和国劳动保险条例》十三条甲款规定，工人与职员患病或非因工负伤，在该企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处医疗时，其所需
珍疗费、手术费、住院费及普通药费均由企业行政方面或资方负责。
本案中的范某患病住院治疗，医疗期未满，单位就自行终止、解除劳动合同，停止支付包括住医疗费在内的限疗期待遇，明显违背上述规定，应当纠正。
具体到本案例中，国营商店应该按照当地标准报销范某80%的医疗费用。另外支付其3个月的病假工资。
案例4 享受医疗保险的定点医疗机构和定点药店
【案例一】2001年企业为陆某办理了医疗保险。2002年5月，陆某因慢性胃炎去医院看病，花去医药费800元，回到企业，单位因为陆某不是在定点医院就医而拒绝接受陆某出示的报销单据。
【案例二】魏某是某公司职员，2001年5月26日晚突发高烧，被送往附近医院急诊，花去医疗费425元。回到企业，单位以魏某在非定点医院就医为由拒收魏某报销单据。
【案例三】李某2001年5月得肝炎住院，出院后回家养病。让妻子到定点医院开了外配处方，并经医师签名、医院盖章和药师审核签字后，就在家附近定点零售药店购了药。当李某妻子将购药发票交到李某企业时，单位以李某购药地点不在定点医院为由拒绝报销。
【评析】案例一、二非常相似，但又有不同。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度
决定》规定：基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》规定：参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
由此可见，案例一中的陆某单位拒绝接收陆某报销单据是有道理的，而案例二魏某的单位应接收魏某的报销单据。案例三李某的购药费用应该属于报销范围。
案例 5 不为职工缴费医疗保险后果由企业负担
【案例】徐某自2000年2月到某机械厂工作，并按月领取工资。但双方并未签订劳动合同。2002年6月患病住院治疗，医疗期满后仍未治愈，继续接受治疗。因医疗费数额较大，徐某无力承担，希望单位能报销医疗费。但是单位以未与徐签订正式合同为由，拒绝为其提供医疗待遇。而且徐某从当地保险经办机构了解到单位一直没有为其缴纳医疗保险。双方协商未果，徐某诉至仲裁委，要求机械厂补缴其2000年2月至2004年1月的社会保险费并支付病假工资，报销医疗费12万余元。
【评析】徐某系某机械厂工人，双方虽未签订劳动合同，但已形成事实劳动关系。根据《劳动法》第72条规定，“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”该机械厂与徐某建立劳动关系后，理应依法为徐某缴纳社
会保险费。但该机械厂始终未给徐某缴纳社会保险费，致使徐某患病后不能按规定享受医疗保险待遇，徐某的医疗费就应由该机械厂按有关规定承担。医疗期满后，徐某仍然无法正常工作，该机械厂也未依法解除与徐某的劳动关系，徐某的后续医疗费仍应由该机械厂按有关规定承担。
因此机械厂应该为徐某补缴2000年2月至2004年1月的社会保险费、支付病假工资并按规定承担医疗费。
四、操作实务：
1，特殊人员的医疗保险待遇
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。
2，统筹基金和个人帐户的建立标准及其支
付范围
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。用人单位缴费的70％左右用于建立统筹基金。个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单位缴费的30％左右按不同比例分别计入个人帐户，具体如下：
在职职工：34岁以下的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的0.5%；35岁至44岁的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1%；45岁至退休的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1.5%。
退休人员：退休至74岁以下的，为上一年度本市职工年平均工资的4%；75岁以上的，为上一度本市职工年平均工资的4.5%。
统筹基金的支付范围：
统筹基金的支付范围包括住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、
恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用。
（1）住院医疗费。设统筹基金支付起付标准和最高支付限额。在职职工的起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。退休人员的
起付标准分为三类：①2000年12月31日前退休的，为上一年度本市职工年平均工资的5%；
②2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的8%；③2001年1月1日后参加工作并在之后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的10%。统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的4倍。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。
（2）门诊大病医疗费。在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金的支付额纳入最高支付限额范围。
个人账户的支付范围：
个人账户的支付范围包括职工一般门急诊的医疗费用以及按规定由职工个人负担的医疗费用。其中，个人账户当年计入资金只能用于支付一般门急诊医疗费用；个人账户历年结余资金可用于支付一般门急诊和按规定由职工个人负担的医疗费用。
3，个人账户的本金、利息及其继承
黄某2001年7月退休，退休是个人账户储
蓄额为9000元。2002年1月，黄某在一次车祸中丧生，死亡时个人账户额为9000×[1+1.98%（银行利息）]=9178.2元，其子继承了这笔钱。
按照有关规定，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转适用和继承。但是也要注意个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险。
职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人账户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人账户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。
4，下岗职工的医疗保险问题
下岗职工进入再就业服务中心托管时，由再就业服务中心负责为其缴纳医疗保险费，下岗职工享受相应的医疗保险待遇。没有实行医疗保险制度改革的地区，由再就业服务中心按规定报销下岗职工的基本医疗费用。为了适应国有企业深化改革的要求，有利于国有企业下岗职工的分流安置和促进劳动力的合理流动，保障下岗职工的基本医疗。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地职工平均工资的60%为基数缴纳。
5，北京市对医疗保险关系转移的规定
参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时，只转移基本医疗保险关系，不转移个人账户存储额；跨区、县或者跨统筹地区流动时，转移基本医疗保险关系，同时转移个人账户存储
额。
五、相关法规：
1，医疗保险的范围和对象
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
二、覆盖范围和缴费办法：
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
2，医疗保险资金的筹集
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。建立了企业补充医疗保险的用人单位，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分直接从成本中列支。
《北京市基本医疗保险规定》
第九条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
第十条职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60％的，以上一年本市职工月平均工资的６０％为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300％以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
第十二条用人单位按全部职工缴费工资基数之和的９％缴纳基本医疗保险费。
3,建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的３０％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐
户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控
制在当地职工年平均工资的１０％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
4，基本医疗保险基金的银行计息办法
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
《北京市基本医疗保险规定》
第二十二条个人账户存储额每年参照银行
同期居民活期存款利率计息
1999年5月11日劳动和社会保障部发《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。
5，退休人员的医疗保险费缴纳
《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
《北京市基本医疗保险规定》
第十一条本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。
本规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满２５年、女满２０年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
本规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，
不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
6，医疗保险个人账户的使用和继承
《北京市基本医疗保险规定》
第二十三条个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
职工和退休人员死亡时，其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。
7，下岗失业人员的医疗保险规定
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的６０％为基数缴纳。
《北京市基本医疗保险规定》
第二十四条失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
六、问与答：
1，问：在职职工享受医疗保险待遇的条件？
答：用人单位和职工参加医疗保险并缴纳医疗保险费后，从正常缴费次月起享受在职职工医疗保险待遇。用人单位和职工中断缴纳医疗保险费或欠缴医疗保险费的，从次月起冻结其《社会保险卡》，暂停享受医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费用，由用人单位和职工负担，医疗保险基金不予支付。
2，问：基本医疗保险缴费标准？
答：基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位按本单位在职职工工资总额的8%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳；退休（职）人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费由用人单位统一按月代扣代缴。
3，问：用人单位缴纳基本医疗保险费的一部分划入个人帐户的具体比例？
答：不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人账户；35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人账户；45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人账户；不满70周岁的退休
人员按上一年本市职工月平均工资的4.3%划入个人账户，70周岁以上的退休人员，按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人账户。
4，问：失业人员在非定点医疗机构的基本医疗费是否能够报销？
答：失业人员在领期间报销住院医疗补助金必须在基本医疗保险定点医院就诊，在非定点医疗机构发生的费用不予核报。
5，问：参保人员如何就医看病和结算医药费？
答：参保人员患病可到本人选定的4家定点医疗机构中的任何一家就医，另外，还可到当地的定点中医医疗机构、定点专科医院就诊。急诊病人可以就近到任何一家定点医疗机构就诊。
参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外，单位不需再预交住院押金。发生的医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、区县医疗保险经办机构结算。
6，问：北京市统筹基金的支付范围？
答：统筹基金支付住院医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学、肾移植后服抗排异药门诊医疗费用。
7，问：工伤被鉴定为1-4级伤残的，如何
缴纳医疗保险？
答：《工伤保险条例》第三十三条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。