备课笔记（内科学.循环系统疾病）
郭杰
安徽医科大学第一附属医院心内科
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心脏瓣膜病的抗栓治疗指南 风湿性瓣膜病的抗栓治疗 1、单纯风湿性二尖瓣病变 【推荐意见】 (1)风湿性二尖瓣伴窦性心律合并左房内径>55 mm，建议VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。 (2)风湿性二尖瓣合并左房血栓，建议给予VKA抗凝治疗，INR目标2.5，范围2.0～ 3.0【2C】。 (3)风湿性二尖瓣疾病合并房颤或既往体循环栓塞史，建议予VKA抗凝治疗，INR 目标2.5，范围2.0～3.0【2C】。 【推荐意见说明】风湿性二尖瓣疾病是心脏瓣膜病中体循环栓塞风险最高的一种，每年栓塞率约1.5%～4.7%。左心房增大、左房血栓形成、主动脉瓣反流、高龄和低心排量都是栓塞的危险因素。有过一次栓塞史的患者中，有1/3～2/3会再发栓塞。VKA 能够有效降低再次栓塞的风险。 2、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV) 【推荐意见】若TEE发现左房血栓，推荐推迟PMBV并给予VKA抗凝治疗(INR 目标3.0，范围2.5～3.5)，直至复查TEE证实左房血栓溶解后【1A】，再行PMBV【1A】。
【推荐意见说明】左房血栓是PMBV禁忌，左房血栓溶解后行PMBV是安全的。文献报道华法林抗凝治疗对二尖瓣狭窄合并左房血栓疗效确切，凝血酶原时间(PT)及部分凝血活酶时间控制在正常值的1.5～2.0倍，(3.1±1.4)周后心房血栓就会消失。 感染性心内膜炎抗栓治疗 1、经皮二尖瓣球囊扩张(PMBV) 【推荐意见】 (1)不推荐NVE进行常规抗凝治疗，除非有明确抗凝指征【1C】。 (2)不推荐NVE进行常规抗血小板治疗，除非有明确抗血小板指征【1B】。 【推荐意见说明】NVE的并发症主要与赘生物脱落栓塞有关，栓塞的风险与赘生物的大小及微生物的种类有关。抗生素是降低NVE栓塞风险的最重要的药物，在给予正规抗生素治疗2周后，栓塞发生率由最初每日的15‰降至2‰。抗凝对减少栓塞没有明显作用，反而会增加颅内出血风险。NVE者使用阿司匹林治疗也不能减少栓塞事件。 2、人工瓣膜心内膜炎(PVE)的治疗 【推荐意见】服用VKA者，建议在PVE早期停用VKA；直至明确不需要侵入性操作，且患者病情稳定、无明显中枢神经系统症状、无其他抗凝禁忌时，重新启动VKA 治疗【2C】。 【推荐意见说明】抗菌治疗仍然是预防PVE患者发生栓塞的主要方法。PVE抗凝尚存争议，规律抗凝能降低患者中枢神经系统并发症。有学者坚持PVE患者应继续抗
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南 I、导言 I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。 III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 Ⅱ、总则 A、主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类 1、出现症状的重度AS患者。Ⅰ 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。Ⅰ 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。Ⅰ 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ 科手术的中度AS患者。 5、无症状的重度AS患者伴 左室收缩功能不全Ⅱa 对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa 室性心动过速Ⅱb 显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb 瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb 6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。Ⅲ 成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 适应症分类 1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa 一种外科手术的过渡。 2、减轻患者严重的狭窄情况。Ⅱb 3、需紧急非心脏外科手术者。Ⅱb 4、替代AVR术。Ⅱb B、主动脉瓣关闭不全（AR）
慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议 适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。 2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。Ⅰ 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。Ⅰ 4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。Ⅰ 5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ 为改善血流动力学而长期治疗。 6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。Ⅲ 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ 长期治疗。 8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ 具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。 慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ 休息时射血分数正常（EF≥50%） 2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ （休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。 3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ绞痛患者。 4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ无临床症状。 5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。Ⅰ 6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa （休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。 7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa 的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。 8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。Ⅱb 9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性Ⅱb 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末
风湿性心脏病用药指南 【概述】 风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD）简称 风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜（如同时累及二尖瓣及主动脉瓣），后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。 【诊断要点】 1.病史：患者可有风湿热病史。 2.症状：临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳 嗽；二尖瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可表现 为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致右心衰竭。 3.体征风心病最重要的体征是心脏杂音。二尖瓣狭窄时心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全时心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄时于主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全时于主
动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭时可有下肢水肿、肝大的体征。 4.辅助检查 （1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。 （2）X-线胸片有助于了解心脏外形及大小、。 【药物治疗】 瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。 1.用药原则疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷 改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血并发。 2.用药方案 （1）感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗（具体用药参见感染性心内膜炎章节）。 （2）风心病所致心衰处理：心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下： 1）二尖瓣狭窄患者出现咯血/咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）伴明显的干湿性啰音时，呋塞米，静脉注射，起始剂量20? 40mg, 2? 4小时后可重复一次，若患者同时合并 快速房颤，需减慢心室率，可应用去乙酰毛花苷，静脉注射
ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版全文） ——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS） 瓣膜性心脏病管理联合工作组 目录表 缩略语 1．前言 2．介绍 2．1．我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南？ 2．2．这些指南的内容 2．3．如何使用这些指南 3．总体情况述评 3．1．患者评估 3．1．1．临床评估 3．1．2．超声心动图 3．1．3．其它非侵入性检查 3．1．3．1．负荷试验 3．1．3．2．心脏磁共振（CMR） 3．1．3．3．计算机断层摄影 3．1．3．4．荧光镜检查 3．1．3．5．放射核素血管造影 3．1．3．6．生物标志物 3．1．4．侵入性检查 3．1．5．合并症的评估 3．2．心内膜炎的预防 3．3．风湿热的预防 3．4．危险分层 3．5．相关情况的管理 3．5．1．冠心病 3．5．2．心律失常 4．主动脉反流 4．1．评估 4．2．自然史 4．3．手术结果 4．4．手术适应症 4．5．药物治疗 4．6．连续检测 4．7．特殊患者人群 5．主动脉狭窄 5．1．评估 5．2．自然史 5．3．介入治疗结果 5．4．介入治疗的适应症 5．4．1．主动脉瓣膜置换的适应症
5．4．2．球囊瓣膜成形术的适应症 5．4．3．经导管主动脉瓣置入的适应症 5．5．药物治疗 5．6．系列检测 5．7．特殊患者人群 6．二尖瓣反流 6．1．原发性二尖瓣反流 6．1．1．评估 6．1．2．自然史 6．1．3．手术结果 6．1．4．经皮介入治疗 6．1．5．介入治疗的适应症 6．1．6．药物治疗 6．1．7．系列检测 6．2．继发性二尖瓣反流 6．2．1．评估 6．2．2．自然史 6．2．3．手术结果 6．2．4．经皮介入治疗 6．2．5．介入治疗的适应症 6．2．6．药物治疗 7．二尖瓣狭窄 7．1．评估 7．2．自然史 7．3．介入治疗的结果 7．3．1．经皮二尖瓣连合部切开术 7．3．2．手术 7．4．介入治疗的适应症 7．5．药物治疗 7．6．系列检测 7．7．特殊患者人群 8．三尖瓣反流 8．1．评估 8．2．自然史 8．3．手术结果 8．4．手术适应症 8．5．药物治疗 9．三尖瓣狭窄 9．1．评估 9．2．手术 9．3．经皮介入治疗 9．4．介入治疗的适应症 9．5．药物治疗 10．联合瓣膜和多瓣膜病变
心脏瓣膜疾病详细治疗指南（2008年最新版） 分享到我的患友会 美国心脏病学会关于心脏瓣膜病的治疗指南被奉为全世界内外科医生的圣经，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。原文非常长，阐述也非常缜密，但对于普通非从医人士有点难以读懂。为了各位病友方便了解，特将其翻译为中文并摘其精髓，供大家分享和参考。 病友请注意，本文只摘录了部分“强适应证”，如果您不符合这些强适应证，并不意外着您不需要手术。 1一般原则 1.1超声心动图检查的强适应症 1.舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。 2.有心力衰竭、心肌缺血/梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者。 3.33级收缩中期心脏杂音的无症状患者。 1.2心内膜炎预防治疗的强适应症 1.人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。 2.复杂性紫绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。 3.外科手术建立体循环-肺循环分流的患者。 4.先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。 5.做过瓣膜修复术的患者。 6.肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。 7.二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜返流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。 1.3风湿热二级预防的强适应症 风湿热伴或不伴心脏炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。2特殊心瓣膜损害 2.1主动脉瓣狭窄 2.1.1超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应症 1.诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。 2.评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。 3.再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。 4.评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学的严重程度和左心室功能。 5.应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次；中度主动脉瓣狭窄1~2年一次；轻度主动脉瓣狭窄每3~5年一次。 ２.1.３心导管检查的强适应症 1.有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。
风湿性心脏病诊治指南 疾病简介： 风湿性心脏病(Rheumatic heart disease)是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热，病因主要是由于A组溶血性链球菌感染引起，属于自身免疫病。多发于冬春季节，寒冷、潮湿环境下，初发年龄多在青壮年。 病理生理 首先以二尖瓣狭窄(Mitral stenosis)为例，正常成人的二尖瓣口面积为4-6平方厘米，在正常情况下，不管心排量如何，左心房与左心室之间的血流都不应该产生任何障碍，当二尖瓣口缩小至大约2平方厘米时，形成二尖瓣轻度狭窄，血液动力学发生变化，血液从左房到左室受阻，引起左房压力升高，临床上可出现症状。左心房压力升高可引起肺静脉和肺毛细管压升高，导致患者出现呼吸困难。临床上二尖瓣狭窄所产生的病理生理分两期：第一期是慢性肺淤血期，该期病人在休息时可无明显症状，但在疲劳或情绪激动时，因心跳加快，可引起呼吸困难;第二期是肺动脉高压期，肺动脉高压程度和瓣膜狭窄程度相关，如果肺动脉压力超过60mmHg，病人在体力活动、心跳加快、妊娠等情况下可出现肺水肿而加重呼吸困难。 关于主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis)：正常主动脉瓣口面积为2.5-3.5平方厘米，瓣膜因病理改变而逐渐出现狭窄，如瓣口面积缩小至1平方厘米时，则左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大，患者出现症状。瓣口面积缩小至0.7平方厘米时则为严重狭窄，左心室壁可明显肥厚，心肌氧消耗量增加，冠状动脉的血液供应减少，引起心肌缺血的表现，病人科出现心绞痛。个别病人在活动时心排量不能相应提高，可引起脑血管关注不良和晕厥。 疾病分类 风湿性心脏病累及的瓣膜部位数量可表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的一个或几个瓣膜病变。心脏联合瓣膜病变是指同时累及两个或两个以上心脏瓣膜的疾病。其中最常见的二尖瓣合并主动脉瓣双病变，约占联合瓣膜病的48%-87%。 临床表现 风湿热初次发作并不会立即引起瓣膜开口改变，往往需要数年甚至十几年以上才会形成瓣膜开口变化。因此患病初期常常无明显症状，后期则表现为心慌气急、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳嗽、咯血，直至心力衰竭(Heart failure)，引起生命危险。临床上根据病情进展程度，主要有以下主要变现：
医 脉 通w w w .m e d l i v e .c n ESC/EACTS GUIDELINES Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012) The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC)and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members:Alec Vahanian (Chairperson)(France)*,Ottavio Al?eri (Chairperson)*(Italy),Felicita Andreotti (Italy),Manuel J.Antunes (Portugal),Gonzalo Baro ′n-Esquivias (Spain),Helmut Baumgartner (Germany), Michael Andrew Borger (Germany),Thierry P.Carrel (Switzerland),Michele De Bonis (Italy),Arturo Evangelista (Spain),Volkmar Falk (Switzerland),Bernard Iung (France),Patrizio Lancellotti (Belgium),Luc Pierard (Belgium),Susanna Price (UK),Hans-Joachim Scha ¨fers (Germany),Gerhard Schuler (Germany),Janina Stepinska (Poland),Karl Swedberg (Sweden),Johanna Takkenberg (The Netherlands), Ulrich Otto Von Oppell (UK),Stephan Windecker (Switzerland),Jose Luis Zamorano (Spain),Marian Zembala (Poland) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG):Jeroen J.Bax (Chairperson)(The Netherlands),Helmut Baumgartner (Germany),Claudio Ceconi (Italy),Veronica Dean (France),Christi Deaton (UK),Robert Fagard (Belgium),Christian Funck-Brentano (France),David Hasdai (Israel),Arno Hoes (The Netherlands),Paulus Kirchhof (United Kingdom),Juhani Knuuti (Finland),Philippe Kolh (Belgium),Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (France), Bogdan A.Popescu (Romania),Z ˇeljko Reiner (Croatia),Udo Sechtem (Germany),Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland),Adam Torbicki (Poland),Alec Vahanian (France),Stephan Windecker (Switzerland) Document Reviewers::Bogdan A.Popescu (ESC CPG Review Coordinator)(Romania),Ludwig Von Segesser (EACTS Review Coordinator)(Switzerland),Luigi P.Badano (Italy),Matjaz ˇBunc (Slovenia),Marc J.Claeys (Belgium), Niksa Drinkovic (Croatia),Gerasimos Filippatos (Greece),Gilbert Habib (France),A.Pieter Kappetein (The Netherlands),Roland Kassab (Lebanon),Gregory Y.H.Lip (UK),Neil Moat (UK),Georg Nickenig (Germany),Catherine M.Otto (USA),John Pepper,(UK),Nicolo Piazza (Germany),Petronella G.Pieper (The Netherlands),Raphael Rosenhek (Austria),Naltin Shuka (Albania),Ehud Schwammenthal (Israel),Juerg Schwitter (Switzerland),Pilar Tornos Mas (Spain),Pedro T.Trindade (Switzerland),Thomas Walther (Germany) The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website https://www.doczj.com/doc/29937176.html,/guidelines Ottavio Al?eri,S.Raffaele University Hospital,20132Milan,Italy.Tel:+390226437109;Fax:+390226437125.Email:ottavio.al?eri@hsr.it ?Other ESC entities having participated in the development of this document: Associations:European Association of Echocardiography (EAE),European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),Heart Failure Association (HFA)Working Groups:Acute Cardiac Care,Cardiovascular Surgery,Valvular Heart Disease,Thrombosis,Grown-up Congenital Heart Disease Councils:Cardiology Practice,Cardiovascular Imaging The content of these European Society of Cardiology (ESC)Guidelines has been published for personal and educational use only.No commercial use is authorized.No part of the ESC Guidelines may be translated or reproduced in any form without written permission from the ESC.Permission can be obtained upon submission of a written request to Oxford University Press,the publisher of the European Heart Journal ,and the party authorized to handle such permissions on behalf of the ESC. *Corresponding authors:Alec Vahanian,Service de Cardiologie,Hopital Bichat AP-HP,46rue Henri Huchard,75018Paris,France.Tel:+33140256760;Fax:+33140256732.Email:alec.vahanian@bch.aphp.fr Disclaimer .The ESC/EACTS Guidelines represent the views of the ESC and the EACTS and were arrived at after careful consideration of the available evidence at the time they were written.Health professionals are encouraged to take them fully into account when exercising their clinical judgement.The guidelines do not,however,override the individual responsibility of health professionals to make appropriate decisions in the circumstances of the individual patients,in consultation with that patient and,where appropriate and necessary,the patient’s guardian or carer.It is also the health professional’s responsibility to verify the rules and regulations applicable to drugs and devices at the time of prescription. &The European Society of Cardiology 2012.All rights reserved.For permissions please email:journals.permissions@https://www.doczj.com/doc/29937176.html, European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs109 European Heart Journal Advance Access published August 24, 2012 by guest on August 26, 2012 https://www.doczj.com/doc/29937176.html,/Downloaded from
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文） 美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。 一、瓣膜病人诊治一般原则 （一）瓣膜病人的拟诊及评估 不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。当病人出现症状加重时，随访的
频率应该大于每年一次。在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。 （二）评价瓣膜疾病严重程度 新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性； (3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。 指南继续采用ACC/AHA推荐强度及证据级别分级，对不推荐（无益或有害）的建议采用III级推荐。 表1 心脏瓣膜病的发展阶段分期