高龄房颤患者抗凝治疗策略
韦存胜
心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。据2004年一项统计数据显示，我国30岁-85岁居民中房颤患病率约为0.77%[1],并随着年龄增长房颤的发生率不断增加，而70岁以上人群发病率则为13% [ 2] 。近年来，随着老年人群房颤的发病率逐年升高，其致残及致死率也在逐年增高，因此, 对于高龄房颤患者, 特别是具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗具有重要意义。
1.高龄房颤患者发病特点
房颤的发病率随年龄的增长而增加，并且高龄患者常同时伴有糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、卒中或短暂性脑缺血发作病史等疾病，其缺血性脑卒中的发病风险进一步增高, 栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一。高龄老年房颤患者因其同时有出血和血栓倾向的特殊性，不仅中风风险增加，其出血风险也增加，这就给临床医生增加了抗凝治疗难度。在发生了出血的高龄房颤患者中，约1/3患者将再发血栓事件。
2.我国高龄房颤患者抗凝治疗现状
抗凝治疗是预防卒中的有效手段, 近年来已有多项大规模临床研究证实, 抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率,并在适应证、药物选择及并发症预防等方面取得了很大进展。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗。2004年的流行病学资料显示60%的房颤患者未接受任何抗凝治疗［3］。华法林抗凝使用率极低，2004年房颤资料中华法林治疗率只有2%，2007年阜外医院资料非瓣膜性房颤患者中只有7. 1%，这与华法林药物自身存在的局限性以及中国医师对华法林出血并发症的顾虑有关，对于高龄房颤患者，由于其存在较高的出血风险，抗凝治疗率更低。
3.AAN抗凝治疗新指南的解读
Neurology于2014年2月25日发表了一篇有关房颤患者卒中预防的指南[4]，更新了1998年美国神经病学学会（AAN）颁布的非瓣膜性心房颤动（NV AF）卒中预防方案。新指南亦由AAN起草，主要以临床医师判断为重点，阐述了NV AF 患者群体中风预防方案。新指南除了在不同房颤患者用药选择及治疗策略上做了部分改动外，同时对于高龄房颤患者的抗凝治疗，也做了大胆的革新，是对以往高龄房颤患者的治疗方案的冲击，因此，我们有必要对新指南中高龄房颤患者的抗凝策略进行全面的解读与分析，来指导未来我国高龄房颤患者的抗凝治疗。3.1门诊AF监测
对于近期发生隐源性卒中而尚未发现有AF的患者，门诊心脏节律监测可以检测出0%-23%（平均10.7%）的患者存在AF，而如果把心脏节律监测的时间进一步延长，这一比率也将明显增加。同时，许多NV AF患者被检测出来时并无临床症状，而这些短暂的房颤发作或者少见的房颤触发对于复发性卒中的风险尚不明确，但是，以往的研究表明，这种房颤发作倾向于发展为持续时间延长、发作频率增加的房颤发作，因此，对于在AF监测方面，新指南推荐对于隐源性卒中患者应实施中长期的心脏状况监测，具体方案如下：
3.1.1对于存在隐源性卒中且尚未发现AF的患者，新指南推荐临床医生应监测患者的心脏节律情况，来识别可能存在的NV AF（C级方案）。
3.1.2对于存在隐源性卒中且尚未发现AF的患者，可对其进行更为长久的心脏节律监测，如1周甚至更长的时间，而不是24小时心脏节律监测（C级方案）。
对于高龄患者，其房颤的发生率进一步增高，如果存在隐源性卒中而尚未发现AF存在，更应对其进行长期的心律监测，如无隐源性卒中或者卒中发生危险因素，也建议对其进行长期心律监测，这有助于发现短暂房颤及少发房颤的发生。
3.2抗凝治疗策略
对于存在NV AF的人群，缺血性卒中的绝对风险广泛基于患者其它卒中风险因素。对于存在NV AF和有卒中及TIA病史的患者，其绝对风险（总绝对风险约10%/年）是最高的。尽管多风险分层工具可用于评估NV AF患者绝对卒中风险，但是这类评估工具对于绝对卒中风险的评估缺不尽相同，因为此类量表很难精确评估NV AF患者绝对卒中风险、通过减少风险所获得的效益及增加出血的风险。因此，在这种情况下，抗凝治疗的关键在于临床医师的综合判断及患者的自主选择。对于抗凝药物的选择与治疗策略，新指南给出具体方案如下：
3.2.1对于NV AF患者，临床医师应告知其患脑卒中风险增加，这种风险可用抗凝治疗来预防，同时应告知患者抗凝治疗带来潜在的出血风险（B级方案）。
3.2.2 对于NV AF患者，指南建议在使用抗血栓药物治疗之前，临床医生必须权衡正反两个方面的得失—即该治疗预防患者中风发生的收益，以及该治疗引起患者大出血的潜在可能性损害，取舍的关键在于临床医生的判断（B级方案）。
3.2.3 对于存在NV AF和TIA及卒中病史的患者，应规律抗凝治疗，以减少缺血
性卒中的风险（B级方案）。
3.2.4对于那些无额外风险因素的NV AF患者，指南建议临床医生最好不要使用抗凝药物治疗。相应的，也不要使用阿司匹林，有的甚至可以完全不进行抗血栓治疗。（C级方案）。
3.2.5指南同时指出，在评估NV AF患者是否需要抗凝治疗方面，临床医生应该有一个合适的风险分层工具来辅助自己的判断。另一方面，临床医生也不要完全依赖于这些辅助工具。
这一方案对于高龄房颤患者抗凝治疗的提示：对于高龄房颤患者，要综合评估其抗凝治疗的获益及可能的出血风险，可以采用CHA2DS2-V ASC评分方案来帮助分析，CHA2DS2-V ASC积分是基于欧洲人的资料，而亚洲和欧洲人的卒中类型存在差异，因此，CHA2DS2-V ASC积分仅可作为房颤卒中危险评估的参考，主要决定因素取决于临床医师综合分析与判断。如果临床医师在综合权衡其抗凝治疗预防卒中的收益大于其可能潜在的出血风险，即可采用抗凝治疗，同时，家属及患者的知情与配合也是必不可少的。
3.3 抗凝药物的选择
在临床研究中，多种抗凝药物可减少NVAF患者卒中发病风险，一些新型的口服抗凝药物在预防卒中发病方面不次于或优于传统抗凝药物华法林，同时在多数患者中，其预防卒中风险的获益大于大出血并发症的风险。因此，对于抗凝药物的选择，新指南给出了以下建议：
3.3.1 对于经权衡利弊考虑使用抗凝治疗的NVAF患者，临床医师应该做以下选择（B级方案）
（1）华法林目标INR 2.0—3.0
（2）达比加群150mg/bid(肌酐清除率[CrCl]〉30 mL/min)
（3）利伐沙班15mg/d (肌酐清除率[CrCl] 30—49 mL/min)或20mg/d
（4）阿哌沙班5mg/bid(血清肌酐〈1.5 mg/dL)或2.5mg/bid（1.5 mg/dL〈血清肌酐〈2.5 mg/dL，以及体重〈60kg或年龄≥80岁或两者都有）
（5）三氟柳600mg加醋硝香豆素，目标INR：1.25—2.0（大多数发展中国家，中度卒中风险患者）
3.3.2对于已经服用华法林治疗且病情稳定的患者，指南推荐临床医生尽量保持华法林治疗，且不要更换口服抗凝药物（C级方案）。
3.3.3如果患者需要抗凝药物治疗且有发生颅内出血的可能性，指南推荐使用达
比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。因为这些药物造成颅内出血的可能性相对较
小（B级方案）。
3.3.4对于有可能出现胃肠道出血，但仍需要抗凝药物治疗的患者，新指南推荐
使用阿哌沙班（C级方案）。
3.3.5对于不能或不愿常规接受国际标准化比值（INR）监测的患者，临床医生也
可以使用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗（B级方案）。
3.3.6对于不能使用华法林的患者，阿哌沙班是首选药物（B级方案）；如果患者
不能使用阿哌沙班，则可以选用达比加群或利伐沙班（C级方案）；如果出现新
抗凝药物暂缺的情况，指南推荐使用阿司匹林加氯比格雷（C级方案）。
对于高龄NV AF患者，由于其存在较高的出血风险，如果使用华法林抗凝，用量
应低于一般成人，同时目标INR应适度下调；从新指南可以看出，对于高龄NV AF
患者，更多的选用一些新型抗凝药物如达比加群、阿哌沙班或利伐沙班将明显降
低出血风险。
3.4高龄老年人群体的抗凝方案
由于高龄群体存在较高的出血风险，尤其是频繁跌倒的高龄人群，其出血风险更
高，既往的一些指南都尽量避免对这类人群使用抗凝治疗，新指南中加入了对高
龄人群的抗凝治疗，新指南推荐如下：
3.4.1对于存在NA VF、年龄大于75岁且近期无不明原因出血及颅内出血的患者，
应对其进行口服抗凝药物治疗（B级方案）。
3.4.2.对于易摔倒或有痴呆症状的老年NA VF患者，指南推荐口服抗凝药物治疗。
但是，临床医生需要提醒患者及其家属，若患者频繁摔倒或中重度痴呆，那么服
用抗凝药物的风险可能会大于收益（B级方案）。
因此，对于高龄NV AF人群，如无明显的出血倾向，则应予口服抗凝药物治疗；对于有出血风险的高龄NV AF患者，则应慎重选择是否使用抗凝药物。
4.高龄房颤患者抗凝治疗策略分析
4.1更加长期有效的心律监测
房颤的发生率随年龄的增长而增加，对于年龄≥75岁患者，如果存在高血压病、糖尿病、冠心病、心力衰竭、心肌病、瓣膜病、心脏外科手术、甲亢、隐源性卒
中等危险因素而尚未发现AF存在，应对其进行长期的心律监测，每次监测时间至少大于一周，并视情况重复监测；如无此类危险因素，也建议对其进行心律监测，这有助于发现短暂房颤及少发房颤的发生。
4.2 抗凝治疗选择策略
高龄NVAF患者是缺血性卒中的高发群体，抗凝治疗带来的获益也明显增高，同时抗凝治疗所带来的高出血风险也不容忽视[5]。因此通过分析新指南并结合我国国情可以得出以下方案：
（1）对于高龄NVAF患者，如果其存在TIA或缺血性卒中病史，高血压病、糖尿病或血管病变、心脏瓣膜病、心肌病、心脏外科手术、冠心病、心力衰竭等危险因素，如近期无不明原因出血及颅内出血，则应规律口服抗凝药物治疗，但应注意及时检测凝血指标，避免大出血的发生。
（2）对于高龄NVAF患者，如果无TIA或缺血性卒中病史，也无各种危险因素，如近期无不明原因出血及颅内出血，也应服用抗凝药物治疗。
（3）对于有频繁跌倒发作和严重痴呆的高龄NVAF患者，则应慎重使用抗凝药物，因其出血的风险可能大于预防卒中所带来的获益。
（4）对于高龄NVAF患者，临床医师应综合分析其抗凝治疗的利弊，必要时及时调整抗凝药物的种类和剂量。
4.3抗凝药物的选择策略
由于不同抗凝药物作用机制及并发症的不同，因此，通过结合新指南可对高龄NVAF患者抗凝药物选择给出以下推荐：
（1）对于高龄NVAF患者，首次抗凝治疗应尽量选用新型口服抗凝药物，如：达比加群、阿哌沙班或利伐沙班等治疗，因为这些药物造成颅内出血的可能性相对较小。
（2）对于接受华法林治疗的高龄NVAF患者，治疗时应从较低剂量（如
1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至其达到目标值，根据中国专家共识，其目标INR位
2.0—
3.0。并需定期检测INR值。应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可。如患者在接受华法林治疗过程中患者应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
（3）对于不能或不愿常规接受国际标准化比值（INR）检测的高龄NVAF患者，应使用达比加群、阿哌沙班或利伐沙班治疗。
（4）对于不能使用华法林的高龄NVAF患者，阿哌沙班是首选药物；如果患者不能使用阿哌沙班，则可以选用达比加群或利伐沙班；如果出现新抗凝药物暂缺的情况，指南推荐使用阿司匹林联合氯比格雷治疗。
（5）高龄NVAF患者在接受抗凝治疗时，需定期评估患者凝血指标及出血风险，尤其是治疗初期，及时调整用药种类及剂量，同时应加强患者的管理，进行必要的宣传教育，处理伴随疾病，且谨慎合并用药。
5.房颤合并脑淀粉样血管病的高龄患者抗凝治疗策略
脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy ,CAA)是由于淀粉样物质，主要为β-淀粉样蛋白在软脑膜和皮质小动脉中层沉积导致的脑血管病。CAA在不同人群中的发病率均较高，非痴呆群体中的CAA患病率约为20%左右[6]，随年龄增长，患病率逐渐增高。高龄房颤患者由于存在高龄、心脑血管疾病危险因素以及抗凝药物的使用，因此，高龄房颤患者合并CAA的患病率将会更高。由于房颤
合并CAA的患者具有极高的栓塞和出血风险，因此，对这类群体抗凝治疗的选择尤为重要。
5.1高龄房颤患者合并脑淀粉样血管病的识别
CAA的临床诊断主要依赖于Boston诊断标准。对于病理证实的CAA患者进一步研究发现，APOE基因与其密切相关，Kristiina Rannikm?e[7]最新的一项荟萃分析显示，APOE ?4与CAA具有高度的相关性, APOE ?2与CAA无明显统计学相关性。因此，可对相关基因位点的检测来发现早期可能存在CAA的患者。对于CAA的影像学检查，目前最敏感的检测主要依赖于磁共振T2*-GRE或SWI上显示的均匀的低信号点、片状区，磁共振T2*-GRE序列对于CAA相关性微出血更为敏感，还可发现一些表皮表面铁质沉着。表皮表面铁质沉着在CAA患者中还是较常见，多为含铁血黄素沉积在大脑表皮，能引起反复发生的蛛网膜下腔出血[8,9]。然而25%的CAA患者在GRE上仍不能显示微出血，磁敏感加权成像（susceptibility-w weighted imaging，SWI）则能更敏感地识别更多的微出血，而对于广泛两侧脑水肿及微出血只有SWI才能识别。因此，SWI在检测CAA的敏感性明显优于
T2*-GRE，并且可以发现更微小的病变[10]。
5.2高龄房颤患者合并脑淀粉样血管病典型病例分析
病例摘要：患者××，男性，78岁，因“急起左侧肢体麻木无力3小时”入院。既往有高血压病病史8年余，规律口服降压药物治疗；心房纤颤病史10年余，低剂量华法林抗凝治疗，未规律监测INR。查体：左侧肢体感觉减退，左侧肌力4°-，右侧肢体感觉运动正常，病理反射（-）。辅助检查：24小时动态心电图示：阵发性房颤。头颅CT示：额叶出血。磁共振SWI示：额叶出血，大脑多发微出血。
该患者年龄〉75岁，结合临床表现及MRI检查，按照Boston诊断标准可诊断为临床很可能CAA，该患者同时伴有房颤，因此为典型的高龄房颤合并脑淀粉样血管病，同时由于患者存在高龄、房颤、CAA、高血压等危险因素，以及华法林抗凝治疗，最终导致自发性脑叶出血。因此，对于这类高龄房颤合并CAA的患者，由于其颅内出血的风险更高，抗凝治疗与否及如何选择抗凝药物至关重要。
5.3结合新指南分析高龄房颤患者合并脑淀粉样血管病抗凝治疗策略
（1）对于高龄房颤患者，应视具体情况尽量对所有的患者进行磁共振SWI检查，以发现早期可能存在的CAA患者。
（2）对于已确诊的高龄房颤合并CAA的患者，在充分考虑可能出现的出血风险以及患者知情的情况下，可予以规律的抗凝治疗。
（3）对于已确诊的高龄房颤合并CAA的患者，抗凝药物应选择新型口服抗凝药物达比加群、阿哌沙班或利伐沙班，尽量避免使用华法林抗凝治疗。
（4）抗凝药物使用过程中，一旦出现颅内出血或内脏出血等出血症状，应立即停用抗凝药物。
（5）对于有颅内出血的高龄房颤合并CAA的患者，如仍需抗凝治疗，可在出血稳定后选用阿哌沙班抗凝治疗。
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近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。 值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐 华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。 对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。
2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）
2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1, 2]。 进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
加强和规范心房颤动的抗凝治疗（全文） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4－5倍，且将导致近20％的致死率及近60％的致残率。预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者血栓栓塞/出血风险的临床评估工具主要是CHA2DS2－VASc评分和HAS－BLED评分。CHA2DS2－VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS－BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：（1）维生素K拮抗剂（VKA）：华法林。（2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群酯；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7％，可使全因死亡率降低26％。其经胃肠道吸收迅速，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36－42 h。但华法林存在如治疗窗口窄、出血风险高、容易受其他药物与食物影响、治疗剂量个体差异大、需要定期监测INR等缺点。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR2.0－3.0时,华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range, TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR＞65％。INR在治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
老年心房颤动的华法林抗凝治疗 目的：了解临床实践中心房颤动(房颤)患者接受抗凝治疗的具体情况。方法：每日晚饭后服华法林，起始剂量3.0 mg/d，每5～7天测量1次INP，使INR在2.0-2.5。INP＜2.0时，华法林剂量每3-5天增加0.5 mg，直至达标，当INP>2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。结果：维持剂量为(2.35～0.44)nag，最高3.5 mg，最低1.5 mg，其中87.5％患者维持用量为2.0-3.0 mg。达标时间为(10.5±3.4]d，最高21 d，最低5 d，其中74.5％在14 d内达标。结论：当前基层医院房颤抗凝治疗率极低，应提高广大医务人员与患者对房颤并发栓塞的危险性的认识，减少房颤患者栓塞事件的发生。 标签：心房颤动；华法林；抗凝治疗；老年 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)03(b)-050-02 心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。房颤患者的病死率是无房颤者的2倍。而栓塞是房颤的重要并发症，其中脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一。因此抗凝是治疗房颤的重要目标。我们对106例老年心房颤动患者给予华法林抗凝治疗，现总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料 2004年8月-2007年8月老年心房颤动住院患者共106例，男57例，女49例，年龄最大75岁，最小61岁，平均(67.7±4.1)岁，其中61-64岁36例，65-69岁38例，70-75岁32例，病史平均(3.3±1.8)年。冠心病68例，风心病17例(其中二尖瓣金属瓣置换术后3例，生物瓣置换术后1例)，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病8例，肺心病2例。全部患者中并发高血压病19例。 1.2入选标准 年龄60-75岁，依据病史、体检及心电图诊断为永久性心房颤动，病史>0.5年。排除标准：①明确的易出血性疾病，如活动性溃疡、支气管扩张等；②严重肝、肾功能不全；③血液病，凝血系统障碍；④脑卒中2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。达标后每月复查1次INR，观察华法林达标剂量、维持剂量、达标时间和副作用，观察期为6个月。对于心功能不全、心律失常、高血压等给予相应治疗。 1.4统计学方法
2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
抗凝治疗对于心房颤动（房颤）非常重要。前面曾经提到，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者都推荐抗凝治疗，而华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药，也是长期抗凝治疗的基础。该药已经有60余年的历史了，通过作用于维生素K依赖性的凝血因子而发挥作用，可以使房颤患者的脑卒中风险降低64%，可以说是心血管医师和房颤患者的“好朋友”。但由于这位“朋友”的一些特性，使其有时候看起来似乎不太“友善”，甚至成了“敌人”。的确，服用华法林有一些特殊要求，但只要了解了以下这些注意事项并按医嘱服用，华法林对房颤患者还是非常有益的。 首先，华法林最突出的特点就是服用期间需要定期抽血化验。这是因为华法林体内代谢个体差异较大，还会受到多种因素影响，所以究竟用多大剂量合适人与人之间并不相同，甚至同一患者在不同时期也不一样。华法林是抗凝药，服用时会部分抑制凝血功能，通俗讲，就是让血液与不吃药的人相比“不那么容易凝了”。剂量不足达不到效果，而过量又可能产生出血风险。所以需要通过抽血化验反映凝血功能的指标来决定药物的剂量。对于华法林，我们关注的指标是国际标准化比值（INR）（正常值是0.8~1.2），用药期间应使其轻度升高，维持在2~3的范围内（对于部分患者国内也有专家提倡1.8~2.5，但缺少证据支持）。这样既能达到抗凝效果，出血风险又不会很高，即“有效且安全”。若INR<2，即抗凝不足，药物需要加量；反之，若INR>3，出血风险升高，则需要减量。因此，用药期间定期监测INR 十分重要，千万不要因为怕麻烦而忽略。此外，华法林代谢也比较慢，通常连续服药4~5 天后起效，停药后5~7天作用才能消失。因此，用药初期抽血化验的次数要多一些，3~5天1次，直到INR上升并稳定在要求范围后，可以逐步延长至每4周监测1次。 其次，华法林在体内的代谢受到多种食物、药物，甚至是身体状况的影响。可能增强华法林效果的药物主要有阿司匹林、奎尼丁（抗心律失常药）、吲哚美辛（退热镇痛药）、对乙酰氨基酚（退热镇痛药）、某些抗生素、西米替丁（抑制胃酸药）、水合氯醛（麻醉药）等；减弱华法林作用的药物包括苯妥英钠（抗癫痫药）、巴比妥类（抗癫痫药）、雌激素、利福平（抗结核药）、维生素K、螺内酯（利尿剂）等。另外，一些中药成分也会对华法林的代谢产生影响，如丹参、人参、当归、银杏等。而影响华法林作用的食物（富含维生素K 可降低INR）有猪肝、胡萝卜、菜花、大蒜、生姜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、圆白菜）、柚子、橘子等。发热、肿瘤等疾病也可以增强华法林的效果。那是否就是说，上述药物或食物在用药期间就都不能吃了呢？并不绝对。影响华法林作用的食物成分很多，若严格限制，甚至可能造成营养失衡。只要规律膳食，每天合理搭配各种食物成分，使蔬菜、水果及肉类的比例相对稳定，一般不会引起INR的较大波动。每天规律服用的药物对华法林的影响也相对恒定，只要定期监测即可。当然，如果不是必须的药物，还是建议不要同期服用。特别要注意的情况是因突发情况而发生用药的变化，如感染发热时短期应用抗生素、关节痛短期服用镇痛药等，由于这种影响是短期的，故需要密切监测INR变化直至停用有影响的药物或INR稳定。
老年房颤患者华法林抗凝治疗的临床护理【摘要】目的探讨老年房颤患者华法林抗凝治疗的临床护理。方法79例老年房颤患者随机分成两组，分别给予华法林和阿司匹林抗凝治疗，统计分析华法林组用药前以及用药后第3、5、7、9、15天INR比率，比较两组脑卒中发生率及出血并发症情况。结果华法林组用药后第三天，22例患者INR比率初达2.0~3.0之间，用药后第9-15天，患者INR稳定于2.0-3.0之间有26例，于1.5-2.0之间有9例，小于1.5有5例，大于3.0有4例；华法林组与阿司匹林组出血发生率比较，x2=0.040，P=0.841，差异无统计学意义；脑卒中发生率x2=5.338，P=0.021，差异具有统计学意义。结论华法林用于老年房颤患者抗凝治疗疗效确切，但华法林用药还存在很多风险和问题，需加强临床护理。 【关键词】心血管治疗心房颤动华法林 心房颤动(简称房颤)是最常见的心律失常，其最严重的并发症之一是体循环血栓栓塞,特别是脑卒中，跟据我国的流行病学研究，房颤发病率随着年龄的增长而增长，80岁以上人群心房颤动的发生率高达7.5%[1]，导致患者残疾和病死率增加，严重影响人类健康。华法林抗凝治疗可以显著降低房颤患者的血栓栓塞率，预防脑卒中的发生。及时应用华法林抗凝治疗是降低老年高危房颤患者致残率及致死率的关键。但是，应用华法林还需注意很多问题，因此，本文结合临床实践，对老年房颤患者华法林抗凝治疗的护理进行了探讨。 1对象与方法
1.1研究对象：研究对象来自于本院2007年6月-2009年6月79例入院患者，男32例，女37例，年龄57～84岁，平均年龄67.21±4.16岁。经心电图或超声心动图诊断确诊房颤患者。其中，冠心病26例，风心病19例，高血压心脏病34例，所有患者用药前血常规、出凝血功和肝肾功能均正常，排除颅内血肿、消化道出血以及血液病和其他出血性疾病，排除服用其他心血管抗凝药物以及华法林禁忌症患者。 1.2方法与效果监测：根据患者选择抗凝药物不同分成两组，实验组，44例，服用华法林，起始药量为 2.5mg，对照组35例，服用安慰剂阿司匹林，剂量为75-300mg。两组均给予控制血压、血糖，纠正心肌缺血防治心衰，控制心室率等基础治疗以及病因治疗。患者在年龄、性别、合并基础疾病方面比较无统计学意义(P>0.05)。实验组用药前以及用药后第3、5、7、9、15天均测定国际标准化比率(INR)，根据INR指标调整华法林剂量，控制INR在2.0- 3.0之间。并观察实验组与对照组脑卒中发生率及出血并发症情况。 1.3护理方法：（1）给药前教育：结合患者的文化程度、对自身疾病及相关知识的认知程度，介绍疾病相关知识，以及相关注意事项，使患者积极配合治疗。（2）用药指导：向患者介绍华法林的剂型、剂量、外形、颜色、生产厂家、服用方法、常见不良反应，给药时,严格执行药物查对制度，,每日定时遵医嘱给药，告知患者不可自行随意增减药物，不可随意停药。 1.4统计分析：所有数据采用统计软件SPSS18.0统计分析。数据以x-±s表示，采用x2检验，以α=0.05
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。 非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。
抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办? 在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时，推荐使用Idarucizumab(依达赛珠单抗)逆转达比加群的抗凝作用(I，B-NR)。 新指南中提到的另外一种NOAC的特异性拮抗剂是Andexanet alfa。对于这种药物，指南的建议是:在发生危及生命的出血时，Andexanet alfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙 班的抗凝作用(IIa，B-NR)。