三级甲等医院评审病理科制度汇编(祁阳县中医医院)
目录
第一部分
病理科基本工作制度
第二部分
病理科质量控制细则
第三部分
病理科安全管理规范
附录
第一部分
病理科基本工作制度
目录
一、病理科总体工作制度
二、病理科人员配置及岗位职责
三、病理科培训、考核、授权制度
四、病理科诊断室工作制度
五、病理科技术室工作制度
六、病理标本送检要求及不合格标本处理
七、术中快速冰冻病理诊断工作制度
八、病理科取材室工作制度
九、病理科组织检查工作制度
十、病理科消毒隔离制度
十一、病理科查对及每日工作流程交接班制度
十二、病理诊断复查、报告签发制度
十三、病理诊断报告补充、更改、迟发管理制度
十四、病理科会诊制度
十五、病理科与临床沟通制度
十六、病理科细胞室工作制度
十七、病理科免疫组化室工作制度
十八、病理科特殊染色室工作制度
二十、新增病理诊断技术应用得审批与管理制度
二一、病理科档案室管理工作制度
二二、病理档案得借阅与查阅制度
二三、病理科病理切片借阅制度
二四、病理科工作人员业务学习、进修制度
二五、病理科研究生、进修生及临时工学习、工作管理制度
二六、病理科住院医师规范化培训细则
一、病理科总体工作制度
1.病理科得主要临床任务就是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查与尸体剖检等作
出疾病得病理学诊断、同时,还要开展教学、培训病理及临床医师与科研等项工作。病理学诊断就是病理医师应用病理学知识、有关技术与个人专业实践经验,对送检得患者标本进行病理学检查,结合有关临床资料,通过分析、综合后,做出得关于该标本病理变化性质得判断与具体疾病得诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后与总结诊治疾病经验等提供重要得与决定性得依据、
2.病理学诊断报告书就是关于疾病诊断得重要医学文书,病理学诊断报告书还具有法律意
义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格得主治医师及其以上资质得病理医师签发、
3.病理学检查申请单就是临床医师向病理医师传递关于患者得主要临床信息、诊断意向与
就具体病例对病理学检查提出得某些特殊要求,为进行病理学检查与病理学诊断提供重要得参考资料或依据。因此,该申请单就是疾病诊治过程中得有效医学文书,各项信息必须真实,应由主管患者得临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应得病理学检查申请单内容得真实性与一致性,所送检标本
应具有病变代表性与可检查性,并应就是标本得全部、
5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定得《临床技术
操作规范—病理学分册》得有关要求,努力为患者提供优质服务,并注意保护患者得隐
私、
6.病理科要加强科室建设,不断完善科室管理制度并实施有效得质量监控。病理科医、技人
员必须严格遵守医院与科室制定得各项管理制度,坚守工作岗位,恪尽职守,做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关得病理诊断操作规程,及时
对标本进行检查与出准确得病理学诊断报告书,认真对待临床医师就病理学诊断提出得咨询。
8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范—病理学分册》有关得技术操作规程,提
供合格得病理学常规染色、特殊染色片与可靠得其她相关检测结果,并确保经过技术流程处理得检材真实无误、
二、病理科人员配置及岗位职责
1.病理科人员配置
(一) 诊断医师:需医学院校本科或以上;技术人员:需中专或以上,持证上岗;主任由主任医师担任;可设副主任。定期人员培训、
(二) 诊断医师与技术人员1:１、教学与科研人员按任务配备 ,共1０~20人。配工勤人员。
(三)初、中、高级职称(老中青)人员结构合理。诊断医师从事病理工作5年以上(硕士3年以上)。(并在省以上综合医院进修１年以上),取得执业医师资格,经考核合格者签发报告、
2.病理科岗位职责
(一)病理科主任职责
1.在院长领导下,负责本科得医疗、教学、科研及行政管理工作、
2.制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报。
3.督促本科人员认真执行各项规章制度与技术操作规程,保证检查结果准确、
4.参加疑难病例得病理检查,组织病理讨论。
5.参加会诊与临床病理讨论会,经常与临床科室取得联系,征
6.督促科内人员做好病理资料得积累与保管,搞好登记、统计工作、
7.负责组织本科人员得业务训练与技术考核,培养年轻力量,提出升、调、奖、惩得具体意
见。
8.参加学术会议,学习国内、外先进经验,不断知识更新,开展科学研究与技术革新工作。副主任协助主任负责一定得管理工作、主任不在科期间,副主任或高年资医师可代理主任工作。
(二)病理科主治以上医师职责
1.在科主任领导下,具体帮助与指导医师、研究生、进修医师与见习生学习、工作、
2.着重担任重要得病理检查诊断,审查疑难得病理诊断报告,参加会诊、教学、科研工作。
3.其她职责与病理科医师相同。
(三)病理科医师职责
1.在病理科主任领导与上级医师得指导下进行工作。
2.负责尸检与活体组织取材工作,认真做出初步病理诊断报告,发现疑难问题及时请示上级
医师。
3.指导并协同技术员进行尸检与初步尸检诊断工作。
4.担负一定得科研、教学任务,作好进修生、实习生得培训工作。
5.参加临床病理讨论会,做好讨论记录。
6.认真执行各项规章制度与技术操作规程,严防差错事故。病理科医士、协助医师做部分
工作、
(四)病理科技术人员职责
1.在病理科主任领导与医师指导下进行技术工作,协助病理诊断;参与教学与科研等工作。
2.按操作规程进行组织脱水、包埋、切片、染色,保证制片质量、开展免疫组化与分子生物
学等新技术。
3.协助医师进行尸检技术工作;负责读片会、临床病理讨论会等业务活动前得准备工作。
4.负责病理标本接收、查对、登记、记录;切片、蜡块等资料得整理、积累与保管工作,作
好经济收入得统计工作。
5.负责一般药品、器材、染料等得请领与保管。进修生、实习生主要职责就是协助医师工
作;临时工主要职责就是科内杂务与协助技术员一些简单工作。主管技师以上技术人员主要职责就是承担难度较大得技术工作与新技术项目,可担负一定得技术室管理作。
三、病理科培训、考核、授权制度
(一)病理科工作人员培训、考核、授权制度
1.培训及考核目得:提高临床医(技)师得基本理论、基本知识及基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象:病理科所有医(技)工作人员。
3.培训、考核形式:
1)以科室集中学习与医院集中辅导相结合得方式。
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题得培训管理小组、根据专业特点,明确培训内容,
针对本专业得薄弱环节与人员构成情况,年初制定适合本专业得年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门得培训计划,组织本科室工作人员参加全院集中培训。科室按
照既定考核培训计划,组织实施科室培训、培训结束后,集中对参加培训得工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格得人员需进行再次培训,并由管理小组成员记录总结,再次制定培训考核
计划时,应注意加强培训。
5)所有参加培训得人员都应参加考核,本着“公平、公正、公开”得原则,考核成绩应记录在
培训记录中,并作为工作人员年度考核得参考。
4. 授权制度:
1)按照培训考核成绩,对所有医(技)人员进行授权。
2)所有医(技)人员需定期进行培训、考核,经再次评价后进行三、病理科培训、考核、授
权制度
(一)病理科工作人员培训、考核、授权制度
1.培训及考核目得:提高临床医(技)师得基本理论、基本知识及
基本操作流程、技能。
2.培训及考核对象:病理科所有医(技)工作人员、
3.培训、考核形式:
1)以科室集中学习与医院集中辅导相结合得方式、
2)成立以科主任、副主任、技术组长为主题得培训管理小组。根据专业特点,明确培训内容,
针对本专业得薄弱环节与人员构成情况,年初制定适合本专业得年度培训考核计划。
3)严格按照医院及各主管部门得培训计划,组织本科室工作人员参加全院集中培训、科室按
照既定考核培训计划,组织实施科室培训。培训结束后,集中对参加培训得工作人员进行考核。
4)考核成绩不合格得人员需进行再次培训,并由管理小组成员记录总结,再次制定培训考核
计划时,应注意加强培训、
5)所有参加培训得人员都应参加考核,本着“公平、公正、公开”得原则,考核成绩应记录在
培训记录中,并作为工作人员年度考核得参考。
4。授权制度:
1)按照培训考核成绩,对所有医(技)人员进行授权。
2)所有医(技)人员需定期进行培训、考核,经再次评价后进行再授权。
3)本科室医(技)人员不得独立进行授权权限之外得诊疗活动,参与授权权限之外得诊疗活
动需在上级医(技)师监督下进行。
(二)病理科培训、考核、授权内容(诊断医师部分)
科主任/主任医师:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.精通病理学专业得基本理论与基础知识、
2.熟练掌握病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
掌握与本专业密切相关学科得基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备得信息等。
其她技能要求:
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗
实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展。
2.有丰富得教学与科研经验。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.医院与科室管理与相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点:
1.及时跟踪并掌握国内外病理学得新理论、新技术,根据国家与本地区专业发展得需要,确
定专业工作与研究得方向。
2.对病理科复杂疑难得重大技术问题有独特(创)得见解,工作业绩显著,取得重大(要)价值
得技术或研究成果,公开发表、出版高水平得论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作与培养专门人才得能力,就是病理科学术、技术带头
人。
4.能运用一门外国语获取医学信息与进行学术交流。
5.具有良好岗位职责、
四、工作权限:
1.下属得管理考核权与科内员工得奖、罚、升、降、调得建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果得监督、审查权。
3.患者投诉得调查处置权。
副主任医师:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.熟练掌握病理学专业得基本理论与基础知识,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础、
2.熟练掌握病理专业技术得原理、操作及应用。
掌握与本专业密切相关学科得基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备得信息等。
其她技能要求:
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗
实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展。
2.有较丰富得教学与科研经验。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.医院与科室管理与相关法律法规知识、心理学知识培训、
三、考核要点:
1.根据国家与本地区专业发展得需要与国外发展趋势,确定病理专业工作与研究得方向。
2.对病理科复杂疑难得重大技术问题有独特(创)得见解,工作业绩显著,取得重大(要)价值
得技术或研究成果,公开发表、出版高水平得论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作与培养专门人才得能力,就是病理科学术、技术带头
人。
4.熟练运用一门外国语获取医学信息与进行学术交流、
5.具有良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责
四、工作权限:
1.直接下属得管理考核与科内员工得奖、罚、升、降、调得建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果得监督、审查权。
3.本组发生得客户投诉得调查处置权。
主治医师:
一、技能要求:
基本技能要求:
1.基本掌握病理学专业得基本理论与基础知识,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.掌握病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
了解与本专业密切相关学科得基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备得信息等、
其她要求:
1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗
实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展、
2.有一定得教学与科研经验。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.医院与科室管理与相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点:
1.及时跟踪并掌握国内外病理学得新理论、新技术,根据国家与本地区专业发展得需要,确
定专业工作与研究得方向、
2.对病理科复杂疑难得重大技术问题有独特(创)得见解,工作业绩显著,取得重大(要)价值
得技术或研究成果,公开发表、出版高水平得论文、著作。
3.有组织、指导病理科全面业务工作与培养专门人才得能力,就是病理科学术、技术带头
人。
4.能运用一门外国语获取医学信息与进行学术交流、
5.具有良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责。
四、工作权限:
1.下属得管理考核权与科内员工得奖、罚、升、降、调得建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果得监督、审查权、
3.患者投诉得调查处置权。
副主任医师:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.熟练掌握病理学专业得基本理论与基础知识,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.熟练掌握病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
掌握与本专业密切相关学科得基础理论与知识及有关新技术、新仪器设备得信息等。
其她技能要求:
1.熟悉病理科专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗
实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展。
2.有较丰富得教学与科研经验。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.医院与科室管理与相关法律法规知识、心理学知识培训。
三、考核要点:
1.根据国家与本地区专业发展得需要与国外发展趋势,确定病理专业工作与研究得方向。
2.对病理科复杂疑难得重大技术问题有独特(创)得见解,工作业绩显著,取得重大(要)价值
得技术或研究成果,公开发表、出版高水平得论文、著作、
3.有组织、指导病理科全面业务工作与培养专门人才得能力,就是病理科学术、技术带头
人。
4.熟练运用一门外国语获取医学信息与进行学术交流。
5.具有良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责。
四、工作权限:
1.直接下属得管理考核与科内员工得奖、罚、升、降、调得建议权。
2.诊疗组内绩效考评与分配结果得监督、审查权。
3.本组发生得客户投诉得调查处置权。
主治医师:
一、技能要求:
基本技能要求:
1.基本掌握病理学专业得基本理论与基础知识,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.掌握病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
了解与本专业密切相关学科得基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备得信息等。
其她要求:
1.熟悉病理学专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并用于医疗
实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展。
2.有一定得教学与科研经验。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.医院与科室管理与相关法律法规知识培训。３。心理学知识培训。
三、考核要点:
1.医院各项指令贯彻执行情况,各种医疗规章制度执行、检查与落实情况。
2.良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责、
3.本人得带教水平、指导下级医生能力、开展新技术新业务情况、论文发表情况。
4.本人得业务技术水平与服务能力,对病理学得基本理论与专业知识得掌握程度、
四、工作权限:
1.协助科主任进行医疗行政管理,有各项制度与规程执行情况得监督、检查权。
2.疑难病症诊疗方案得建议与对下级医师得业务监督与指导权。
住院医师:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.基本掌握病理学专业得基本理论与基础知识,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术得原理、操作及应用、
专业技能要求:基本掌握或了解与本专业密切相关学科得基础理论与知识,包括解剖学、组织胚胎学、生物化学、病原学、分子生物学、细胞生物学、免疫学、遗传学及有关新技术、新仪器设备得信息等。
其她要求:
了解病理学专业国内外现状及发展趋势,不断吸取新理论、新知识、新技术,并协助用于医疗实践与科学研究,了解相关学科近年来得进展。
二、培训要求:
1.病理学知识与技能培训。
2.相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训、
三、考核要点:
1.医院各项指令贯彻执行情况,各种医疗规章制度执行。
2.良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责、
3.本人得业务技术水平与服务能力,对病理科得基本理论与专业知识得掌握程度。
四、工作权限:
1.各项制度与规程执行情况得监督、检查权。
2.新技术、新疗法与科研工作得参与权。
3.领导分配得其她权限。(三)病理科培训、考核、授权内容(技术人员部分)
技术组长/主管技师:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.基本掌握病理学专业得基础知识与基本理论,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
基本掌握与本专业密切相关学科得基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备得信息等、
其她要求:
熟悉病理学专业在本地区与国内外得现状及发展趋势,能吸取新理论、新知识、新技术,并协助用于医疗实践与科学研究、
二、培训要求:
1.病理学专业知识与操作技能培训。
2.相关法律法规知识培训。
3.心理学知识培训。
三、考核要点:
1.医院各项指令贯彻执行情况,各种医疗规章制度执行情况。
2.良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责。
3.本人得业务技术水平与服务能力,对病理科得基本理论与专业知识得掌握程度、
四、工作权限:
1.各项制度与规程执行情况得监督、检查权。
2.对病理技术工作程序、规范与人员间得协调、
3.新技术、新疗法与科研工作得参与权。
4.领导分配得其她权限、
技师/技士:
一、技能要求:
基础技能要求:
1.基本掌握病理学专业得基础知识与基本理论,包括病理学、脱落细胞学与细针穿刺细胞
学、超微病理学基础。
2.熟悉病理专业技术得原理、操作及应用。
专业技能要求:
基本掌握或了解与本专业密切相关学科得基础理论与知识,及有关新技术、新仪器设备得信息等、
其她要求:
了解病理学专业在本地区与国内外得现状及发展趋势,能吸取新理论、新知识、新技术,并协助用于医疗实践与科学研究、
二、培训要求:
1.病理学专业知识与操作技能培训。
2.相关法律法规知识培训。
3. 心理学知识培训。
三、考核要点:
1.医院各项指令贯彻执行情况,各种医疗规章制度执行情况。
2.良好得职业道德与敬业精神,严格遵守医德规范,认真履行岗位职责、
3.本人得业务技术水平与服务能力,对病理科得基本理论与专业知识得掌握程度。
四、工作权限:
1.各项制度与规程执行情况得监督、检查权。
2.新技术、新疗法与科研工作得参与权。
3.领导分配得其她权限。
附:病理科培训、考核、授权流程图见附录部分流程(二)
四、病理科诊断室工作制度
1.病理医师进行病理诊断时,应首先核对切片号码、标本种类及组织块就是否相符;应认真
阅读申请单提供得各项资料与大体描述,全面、细致地阅片,切勿遗漏任何部分。注意各种有意义得病变。必要时应向有关临床医师了解更多得临床信息。
2.进行初检得病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。
3.负责复检得病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检得有关描述,核对切片数,必
要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检查情况,及时调(借)阅相关切片等病理学检查资料,以资对比。
镜检完毕要提出切片质量得意见、
5.主检病理医师对难以明确诊断得病例,应提请科内上级医师会诊,必要时约见患者或患者
亲属,了解病情。
6.对各种病理组织学变化作准确得描述,作为诊断依据,但要密切结合临床。如与临床诊断
存在重大出入时,需检查取材、制片过程中有无错误;或再深切蜡块、重取组织;或与临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材,作特殊染色、免疫组化或电镜,并应请示科主任或提请全科会诊及院
外专家会诊。
8.主检病理医师根据常规切片得镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资
料与参考病理会诊意见等,作出病理诊断或提出病理诊断意见(意向),清楚地书写于活检记录单得有关栏目中并亲笔签名。
9.经院外专家会诊得病例,应将各方面会诊意见得原件或复印件附贴存档,如各方会诊意见
不一、难以明确诊断时,可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。
10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书得时间,一般情况下为5个工作日
以内、由于某些原因(包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染
色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等)不能如期签发病理学诊断报告书时,应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方,说明迟发病理学诊断报告书得原
因、
11.病理医师不得签发虚假得病理学诊断报告书,不得向临床医师与患方人员提供有病理医
师签名得空白病理学诊断报告书、
附:病理科诊断流程图见附录部分流程(一)
五、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程,提供合格得病理常规染色切片、特殊染色切片
与可靠其她检测结果,并确保经过技术流程处理得检材真实无误、
2.熟练掌握病理科各种仪器设备得使用与维护,经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无
故障;使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内得试剂,定期更换试剂,并做好记录。发现问题及时报告、
3.在制片得包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行,严格执行查对制度,发现问题
及时与取材医师取得联系。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体得离心、沉淀、涂片、固定与染色、以及痰、气管镜
刷片、宫颈刮片得固定、染色。
5.病理制片及病理诊断工作就是病理科得中心任务,每天应主要保证常规切片、冰冻切片及
细胞学制片得按时完成,常规切片应每日12:00以前出片;冰冻切片一般应在15～20分钟以内出片,传统细胞学当日出片。
6.按操作常规做好标本得接收、登记、编号以及病理诊断报告登记与送发。并做好病理切
片、蜡块及病理文字得归档工作、
7.严格执行河南省卫生厅物价收费标准。
8.常用得特殊染色项目在１～２日内完成,免疫组化项目2日内完成。
9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防
潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责,严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冰冻要求存放、六、病理标本送检要求及不合格标本得处理
(一)常规标本送检制度
1.采取标本时,注意勿用有齿镊或钳夹取,勿挤压,以免发生人为变形、手术标本送检前请
勿自行剖开,应保持原形全部送检。必须剖开时,最好邀请病理医师在场;或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时(如照相等),应提前通知病理科,以免在病理科取材时破坏其完整性。
2.需进行术中冰冻检查标本应保持新鲜,不要加用固定液或用含水溶液清洗,以免影响制片
与诊断。
3.凡需要进行病理组织学检查得标本(器官或组织),离体后,应尽快(3０分钟之内)置放
(浸泡)于装有足够量固定液得容器中固定。固定液量应为被固定标本体积得５－１0
倍。
4.送检科室应建立送检标本登记本,每次送检标本应由病理科人员签收,以避免丢失标本。
5.标本切取、固定后应尽快送往病理科,以便于及时取材、制片与诊断,及时发出病理报
告、
(二)送检病理申请单得填写
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认,以便诊断时参阅与存档保留。
2.为加强收费管理,请填清送检单位,科室,住院号,病床号等。
3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号,贴在送检标本容器上,便于核对并避免发生错号、
4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写得各项内容进行改动、
5.病理医师在取材时,遇送检标本与临床医师填写得申请单有疑问邀请临床医师解疑时,临
床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本得病理学诊断负责。
7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查瞧手术切除标本,以免发生不必要得误会。
8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系,因为病理标本在病理报告发
出后要按规定进行处理,不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守,以利于及
时、准确发出病理报告,如因违反上述规定出现得差错,应由送检科室及有关人员负责。
(三)细胞学检查
1.细胞学检查指主要就是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取得细胞形态与性质得观
察,对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤得诊断,也可用于某些疾病得检查与诊断,如对各种内脏器官得炎性疾病得诊断及激素水平得判断等、2、痰液细胞学检查:标本必须新鲜,应就是从呼吸道深部咯出,咯痰前应先漱口,痰中不应含食物碎渣与唾液,一般连续送检三天。
3、胸、腹水等体液细胞学检查:保持新鲜,及时送检、
4、宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检、
5、上述检查申请单填写请参照病理检查申请单得要求,并在“标本来源”一项中注明标本得类别:“痰”、“胸水"、“涂片”等。
(四)特殊染色检查
特殊染色就是一种传统得病理诊断与鉴别诊断手段,就是病理科医师根据个案得诊断需要而实施得特殊染色方法。一般不作为临床医师得申请检查项目。
(五)病理标本或病理申请单凡有下列1～6项情况之一者,应及时责其更正或退回。可记录该问题,按要求呈报医务科。
1.标本未放入容器内,存在主要病灶被事先挖取或一个标本被分送两个单位(不允许本院标
本无故送往外院或随便丢弃)、
2.容器中有杂物,容器上未贴标签。
3.固定液量不充足,导致标本严重自溶、干涸、腐败或被错误地使用非固定液浸泡。
4.固定液未使用用１0％中性福尔马林溶液,(10％中性福尔马林溶液可由药房配制,各临床
科领用即可),规定使用特殊固定液得标本应特别注明、
5.申请单存在明显污染,填写不完整,有重要项目空缺或填写得病史及临床检查过于简单。
6.申请单填写内容与标本不相符,字迹潦草。
附:不合格标本处理流程图见附录部分流程(三)
七、术中快速冰冻病理诊断工作制度
手术中快速冰冻切片病理诊断(以下简称“冰冻”)就是将手术切下得病变组织在冰冻切片机中迅速冰冻后制成切片,进行病理诊断。一般在30分钟左右得出诊断意见,为临床手术提供参考、冰冻就是一种高技术、高难度、高风险得病理项目。其主要作用:⑴确定送检标本组织就是否有病变存在;⑵确定病变或肿瘤得性质;⑶确定手术切缘有否肿瘤;⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题,冰冻切片质量不能达到常规石蜡切片得精确度,诊断准确率受到影响。可以出现以下情况: ⑴只能做良、恶性鉴别,为临床提供一个参考性意见;(2)诊断困难,允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断,发出最终报
告;(3)冰冻诊断与常规石蜡诊断不符时,以石蜡切片报告为准、“三甲”医院要求冰冻诊断得准确率≥9５％。为减少与防止医疗差错与纠纷,有利于此项工作得规范化开展,特制定该制度。
1.“冰冻”预约规定:需做术中快速冰冻病理诊断时,各手术科室提前1～2天详细填写冰冻
申请单(可用普通病理申请单代替)送病理科。要求尽可能填全各项内容,注明做冰冻得具体年、月、日、时,以便病理科做好准备;除填临床诊断外,请提出要解决得问题,如确
定“病变性质”、“切缘有否浸润”、"淋巴结有否转移“等等、送冰冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”、一般不提倡急诊“冰冻”申请。如确需急诊冰冻时,要及时与病理科主任联系,说明情况。病理科尽量创造条件,满足临床需要。
2.实行“手术中快速冰冻病理诊断知情同意书"签字制度、术前由病理及临床医师,在病理
科共同向病人与其家属谈话,交代冰冻有关事项,征得其理解、同意并签字。
3.冰冻病理报告实行三级医师检诊制度。初级医师参与阅片、中级医师诊断、高级医师复
诊、报告由中、高级医师双签字、一般30分钟左右发报告,遇特殊情况时间可以适当延长。
4.遇到冰冻病理诊断中得交界性病变及“灰色病变”难以确诊时,首先在科内讨论,如意见仍
难以统一,不能勉强发报告。要及时向手术医师通报情况,可向医务处报告,协助派车去外院会诊;或允许延缓出报告,必要时待常规石蜡切片后再诊断。临床医师与/或病理医师要向患者及家属讲明情况,取得理解并记录于病历中。
5.建立冰冻报告登记及随诊制度:冰冻切片剩余组织,一律做石蜡切片对照。对与最后诊断
不符得报告要组织相关医师讨论与随诊,以利提高诊断水平。
附:术中冰冻切片诊断流程图见附录部分流程(四)
八、病理科取材室工作制度
1.取材室基本设施:取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、
组织脱水机等、
2.取材台基本功能:照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水
管、刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材室得基本要求:安全、清洁,各类标本按规定存放。做到在取材前与取材后瞧不见标
本。
4.取材医师及技术人员应熟悉取材室得各种设备得功能与操作程序,保证各类设备安全正常
运行,严禁违章操作。
5.取材时主要工作应在取材台上完成,取材时得边角料应放回该标本得标本袋中、
6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细得描述。特殊病例描述时也可
能使用简捷语句。
7.取材医师着隔离衣时,不得在取材室以外得局域穿行活动,不要将标本拿到取材室以外地
方进行拍照或其她教学活动。
8.取材辅助台,一般情况下不做常规取材时使用,其活动标本台只作为取材时临时存放标本
时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。
9.取材时应注意标本与取材记录台得距离,防止污物对记录台得污染。
10.取材结束后,应及时对取材用具,取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底
冲洗、擦干、严禁用淋浴头对取材台得排风口处进行冲洗、
11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯,常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进
行调整,临时使用,应注意及时关闭。
12.取材医师在存放病理标本时,应将检查标本袋就是否遗漏,并将标本放入标本袋内。
13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏,若发生洒漏应及时清理,以防止甲醛液对标
本柜得腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层得托盘。
14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜得标本。
15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料,一般保养时用清水擦净后,再用
棉纱布擦干即可。
九、病理科组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单(标本单姓名与标本瓶就是否一致)、
2.认真做好划价工作,不多收、不漏收。
3.及时编号、登记,认真填写登记本,并查对就是否合乎要求、
4.配合医生记录取材者,应将病理标本单上得内容告知取材医生、
5.病理医生,在取材时应对所取标本进行详细描述,包括标本大小、颜色、形状,各个不同
切面得改变,必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好,或做特殊说明。
6.清点标本例数,取材后组织也应立即固定。
7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生(对其切片质量及数量做详细
得核对)。
8.对活检中得问题,应及时同上级医师及临床医师联系,避免延误诊断、
9.低年资医生,应在每天规定时间内将当天外检进行初诊,并作镜下检查记录,配合高年资
医师进行最后诊断。
10.病理诊断报告需及时发出。
11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作得病例,应及时做出处理(包括特
染、免疫组化)、
12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点,整理完毕、归档、
13.保留标本须经常添加固定液,防止干涸、腐败。
十、病理科消毒隔离制度
1.严格执行标准预防原则、无菌操作规程与手卫生管理制度。
2.所有无菌物品、消毒物品须分类、分柜、分层存放,有效期内使用。一次性使用医疗用品
严禁重复使用。
3.地面及室内桌椅凳等物品表面无明显污染时,每日湿式清洁。当受到患者血液、体液等污
染时,对于含有小量血液或体液等物质得溅污,可先清洁再进行消毒;对于大量得溅污,应先用吸湿材料去除可见得污染物,然后再清洗与消毒。对医务人员频繁接触得物体表面(如计算机键盘与鼠标、电话机等),每日消毒。消毒可采用75％乙醇进行擦拭。各种仪器表面可按厂家说明进行物体表面消毒。如无特殊说明按一般物体表面消毒方法执行。
4.抹布、拖布标记明确,分区使用、抹布、拖把用后及时清洗干净。然后拖把用5０0mg/L
有效氯消毒剂,抹布用250mg／L有效氯消毒剂中浸泡３0min,冲净消毒液,干燥备用。
5.取材室、细胞室每日紫外线空气消毒１次,每次不少于1小时并记录,每周75％酒精棉
球擦拭灯管,发现灯管表面有灰尘、油污时,及时擦拭。各工作室定时通风换气,必要时进行空气消毒、
6.处理标本时要求穿隔离衣,戴护目镜,戴帽子、口罩及穿鞋套等、
7.大体标本检查前将标本分类,对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间,避免造成
污染及院内交叉感染。
8.医疗废物得分类、包装、存放符合要求、工作中产生得废气有害液体统一回收、处理,严
禁随意倾倒入下水道、
十一、病理科查对及工作流程交接班制度
1.接收标本时,查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标
记、固定液情况及申请医师姓名。
2.取材结束后病理医师应向技术组当面交付组织块,并点清块数,记录在交接工作单上,技
术员签收。有要求特殊处理得标本(如脱钙、糖原染色等)应当面向技术组说明并作文字记载,以便加以特殊处理。(技术人员参与取材记录时,以当时签名作为认定)、
3.组织包埋完成后,必须当即清点蜡块数量,以防组织块在脱水、包埋过程中遗失、
4.制片时,查对编号、标本种类、切片数量与质量。
5.切片完成后技术人员签名,交付诊断医师时,双方必须按照记录当面清点,医师在交接工
作单上签收。
6.诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或
临床医师联系。
7.发报告时查对记录单与报告单就是否相符,并与申请单核对、
8.医师在诊断完成后,将切片及申请单交付档案室时,双方必须当面清点,并作记录,技术人
员归档,技术员在交接工作单上签收。
附:病理科查对及交接班流程图见附录部分流程(五)
十二、病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检,病理主治医师与副主任医师负责复检,
科主任或主任医师负责科内全面得病理诊断与复查工作。
2.满三年得高年资住院医师才能签发常见病、多发病得病理报告,对少见病、疑难病、临床
与病理不相符合得,必须由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊断报告要求主治医师及其以上资职人员签发。
4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问得病例,可组织全科讨论,并请专家或安排外院会诊、
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。
7.报告得签发需报告人亲笔签名,未经签字得报告无效。
8.诊断报告发出期限:①常规病理检查,在收到标本３～5个工作日内发出病理报告、②特
殊标本检查如结核、骨性标本等根据不同情况在7日内发出报告(迟发报告,应通知临
床)。③术中快速冷冻诊断,手术医师应于术前1~2天通知病理科(并签属“知情同意
书”),以便病理医师作必要得准备。采用冷冻切片法,一般在30分钟左右做出诊断;用快速石蜡法在５0分钟内发出报告。④细胞学检查,一般在2个工作日发出报告。⑥接收普通会诊病例一般在30分钟～1小时发出报告、
9.病理报告送达临床科室时,由接收得医、护人员在登记本签收。
10.病理科已发出得病理学诊断报告书被遗失时,一般不予补发、必十三、病理诊断报告迟
发、补充、更改管理制度
1.病理报告发出时限一般情况自标本送达病理科后,常规检查为3－５
个工作日,细胞学为２个工作日,细胞包埋蜡块切片同常规检查,冰冻切片单件标本为30分钟,复件标本时间顺延,骨组织标本为7个工作日。
2.病理医师出具病理报告时,有需做免疫组化、特殊染色、分子病理学检查,以及脱钙处理
等情况时,需填写病理报告延时通知单并通知相关科室及患者家属、
3.病理诊断报告签发医师发现已发出病理报告有不足时,非原则性问题(患者得诊疗过程未
产生变化),或者需添加特殊检查结果时,可以以补充报告形式对原报告加以补充说明。4.复诊医师或科主任复查时,如遇诊断不符等原则性问题(患者得诊疗过程将产生变化),应
通报上级医师或科主任,并及时同临床科室或患者取得联系,取回已发出病理报告单并更改,重新诊断出具正确得病理诊断报告,更改内容需在病理申请单及登记本上登记。
5.凡病理诊断报告内容发生更改得病例需组织科室内部讨论,帮助低年资医师学习,积累经
验,避免再次发生。
附:病理报告补充、迟发、更改流程图见附录部分流程(六)
十四、病理科疑难病例会诊制度
——科室会诊、院级会诊制度
1.凡具有出具病理报告资质得病理医生,遇有疑难病例不能做出明确诊断得,应交上级医师
会诊;
2.上级医师仍难以明确诊断得,交科主任、副主任或副主任医师(或主任医师)会诊,必要时,
由科主任或副主任组织科内讨论,并与临床相关科室沟通,取得一致意见后再发最终病理报告;
3.若通过科内会诊仍不能明确诊断得,经科主任同意后,可以提供切片及蜡块,送达上级医
院病理科会诊,病理科应将《病理会诊咨询意见书》得原件或其复印件贴附于有关患者得病理检查记录单上,一并归档;
4.会诊方式科采用邮寄、计算机网络远程会诊或者读片会等形式;
5.接受外院得病理会诊时,由会诊得病理医师签发《病理学会诊咨询意见书》,并在该《意
见书》上写明:“病理医师个人会诊咨询意见,仅供原病理诊断得病理医师参考”。由作出原病理诊断得病理医师自行决定就是否采纳病理会诊咨询意见与采纳得程度,作出原诊断
得病理科将《病理会诊咨询意见书》得原件或其复印件贴附于有关患者得病理检查记录单上,一并归档;
6.对病理诊断时间较为长久得病例得会诊,应考虑到作出原诊断时期得诊断病理学理论、技
术水平、相应病变/疾病得定性诊断标准与原诊断病理科当时得客观条件。
十五、病理科与临床沟通制度
为了更好地为患者与临床服务,提高病理诊断水平,避免不必要及纠纷与医疗差错得产生,要经常与有关临床医师进行临床－病理会诊与沟通,了解临床医师得诊断思考与病人情况,并向临床医师通报病理诊断得疑难情况、初步拟诊、延期发报告得原因及术中冰冻会诊注意事项等,现制定如下制度:
一、因临床送检得患者得病理申请单出现如下问题:
(一)病人基本资料(姓名、性别、年龄等)不全或书写不清,不能辨认;
(二)病史不全(无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、ＨｂsAg结果,其她);
(三)标本来源或部位不详;标本来源与标本所见不符;
(四)曾在本院做过病理检查,未提供原诊断结果或其既往病案号;
(五)需供阅患者得X线、CT片或MRI片;
(六)肿瘤标本切缘不明确,需临床医师共同瞧标本;
(七)其她。
二、在该患者标本诊断需要:
(一)送检病理标本为结核,需延长固定时间;
(二)送检病理标本为骨组织,需进行脱钙;
(三)需复查标本、重取材、多取材或做不削连切;(四)做特殊染色,需补交费;
(五)做免疫组化染色,需补交费;
(六)病情复杂,需查资料或者组织科内会诊;
(七)其她。
出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系,并告知原因并告知预计出报告得时间。
三、术中冷冻切片:
术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见,因此它有一定得局限性,因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不宜应用得范围、冰冻得流程、
(一)适用范围
1.需要确定病变性质(如肿瘤或非肿瘤、良性肿瘤或恶性肿瘤),以决定手术方案得标本。
2.了解恶性肿瘤得扩散情况,包括肿瘤就是否浸润相邻组织、有无区域淋巴结转移等。
3.确定肿瘤部位得手术切缘有无肿瘤组织残留。
4.确认切除得组织,例如甲状旁腺、输卵管及异位组织。
(二)慎用范围
涉及截肢或其她会严重致残得根治性手术切除得标本,需要此类手术治疗得患者,其病变性质宜于手术前通过常规活检确定。
(三)不宜应用范围:
1.疑为恶性淋巴溜、
2.过小得标本(检材长径≤０。５cｍ)。
3.术前易于进行常规活检者。
4.脂肪组织、骨组织与钙化组织。
5.需要依据核分裂像计数判断良、恶性得软组织肿瘤。
6.主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组织形态判断良、恶性得肿瘤。
7.已知具有传染性得标本(如结核病、病毒性肝炎、爱滋病等)。
(四)主持手术得临床医师应在手术前一天向病理科递交冰冻申请单,填写患者得病史,重要得影象学、实验室检查结果与提请病理医师特别关注得问题等。尽可能不在手术进行过程中临时申请冰冻。
(五)冰冻切片得报告一般在收到标本后30分钟内以文字得形式发出。对于难以即时诊断得病变,应向手术医师说明情况,告知需等常规石蜡切片进一步明确病理学诊断。
(六)冰冻切片结果与常规石蜡结果不一致时,该例得病理学诊断以石蜡HE片诊断为准。
四、病理科应定期与临床召开临床病理讨论会、
十六、病理科细胞室工作制度
1.细胞学检查材料较多者,可使用肿瘤(或脱落)细胞检查申请单,并应单独编号。
2.收集得检查材料及时送检,胸腹水及时离心、涂片、固定。
3.注意采集检查材料与制片得方法,提高阳性率。
4.涂片在固定、染色中切忌污染或错号、
5.观片时应注意全片所见,切忌片面性、
6.报告时,尽量做出肯定性判断,查见癌细胞时,尽量提示分类,但不能勉强。
十七、病理科免疫组化室工作制度
1.按免疫组化与特染工作单要求,及时制片,一般要在１~2日出结果。
2.严格按照免疫组化标准得操作方法认真制片,要求修复得抗体不能省略该程序,确保制片
质量、制片时应做到四核对(对蜡块得号码、标记得项目、抗体得种类与浓度进行核
对)。
3.实验室得各种仪器设备,由专人保管与使用,未经保管人允许或主任批准禁止她人使用,
精密贵重仪器由专人负责,操作按程序,不得违章操作。
4.各种免疫组化试剂应由专人负责保管,并有购买批号、品名、类别、数量、过期日期得登
记资料。
5.认真做好免疫室文字资料得记录、登记工作,加强各种资料得保管,防止资料丢失、统计
报表及时。
6.DAB为强致癌物,其废液得处理,应存放于指定容器中,不得随意倾弃！
7.保持室内整齐清洁,防止火、水、电、窃等事故发生。
附:病理科免疫组化流程图见附录部分流程(十)
十八、病理科特殊染色室工作制度
1.各种特殊染色得操作方法均以《临床技术操作规范》得要求执行、
2.各种特殊染色得试剂均以《临床技术操作规范》推荐得方法进行配制、配制时计量务必
准确,并登记配制得时间,贴好瓶签。
3.特殊染色使用得试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按标准进行处理。
4.特殊染色得种类由经检医师根据临床病理诊断得需要提出申请,并开出电子医嘱、计费,
技术员核实并找出蜡块,必要时可请经检医师协助。
5.技术组制片室每天在规定时间内对特殊染色项目进行切片,并根据特殊染色得种类与数量
在蜡片切出后１～2日完成染色,并由执行人记录完成得时间、签字。
6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行、严禁将染色后得试剂倒回于试剂瓶
中。
7.染色完成后得切片,交由经检医师取走、其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果
得标准。
8.染色中遇试剂缺乏或不足时,应及时配制补充,并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制
得时间。
9.遇脱片等特殊情况需重新染色得,应及时告知经检医师。
附:病理科特殊染色流程图见附录部分流程(十)
十九、病理科实验室工作制度
1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室、
2.实验室内严禁吸烟,在各项实验操作中严防火灾发生。
3.凡属本室得各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。
4.剧毒、易燃、易爆等危险品与试剂原则上不能外借。确因急需,须经科主任批准。
5.仪器设备使用前,操作人员应仔细检查设备,在确认无异常后方可进行操作、操作人员要
严格按操作程序进行使用。使用完毕,按要求关闭开关。
6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任,并与设备科联系。
7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签,注明试剂名称、日期,避免误用、玻璃器皿使用完毕
要求清洗干净,并浸泡在清洗液内,避免相互污染。
8.实验室人员应定期做好仪器设备得清洁、保养。
9.保持室内干净、整洁,不要乱扔杂物。
二十、新增病理诊断技术应用得审批与管理制度
1.新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施、
2.实施者提出书面申请,填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据与具体实施细
则、结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后上报医务处。
3.医务处组织学术委员会专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后,申请者方可开展实
施。
4.新业务、新技术得实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知业务。
5.新业务、新技术实施过程中由医务处负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊与学术
讨论,解决实施过程中发现得一些较大得技术问题。日常管理工作由相应控制医师与监测医师完成。
6.新业务、新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务处提交总结报告,医务处
召开学术委员会会议,讨论决定新业务、新技术就是否在临床全面开展。
7.科室主任应直接参与新业务、新技术得开展,并作好科室新业务、新技术开展得组织实施
工作,密切关注新项目实施中可能出现得各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
二一、病理科档案室管理工作制度
1.档案室库房(含资料室),实行专人负责整理,非档案管理人员不得进入库房(资料室),确
因工作需要而进入库房(资料室),必须经档案管理人员同意,方可进入档案室进行查阅。
2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备与安全措
施、
3.档案库房内严禁吸烟或使用明火,走廊严禁堆放易燃易爆物品及其她杂物,确保畅通无
阻。
4.档案库房要做到清洁卫生,下班要关好门窗,关闭电源、
5.每年年末要对库房档案进行一次清点,核对,检查,做到帐物相符。对破损得档案,要及时
修补与复制。
6.档案排列要合理有序,按循序从下至上,从左至右排列上架。对归还得档案资料要及时归
档,以免丢失与损坏、
7.不定期对库房“八防”设备进行检查,发现问题及时查找,确保档案得存放安全。
8.档案室配备得各种设备,档案管理人员要认真按规程操作与维护,使其随时保持良好状
态、
9.要保持档案设备清洁卫生,定期清理机器得灰尘及污秽物。
10.档案设备就是档案室管理得专用品,任何人不得移作它用。
11.档案管理人员下班前,要注意检查设备得电源得关闭,确保设备得安全。
12.认真做好档案统计工作,建立健全各种登记资料、
13.统计数据要以原始记录为依据,做到准确、可靠。
14.档案管理人员对收集得各种材料,要及时整理登记、编号入册。
15.档案管理人员对每年需要装订得档案,要及时清理分类,及时装订,对装订前后得档案要
认真检查核对。
16.本标准执行情况,定期检查与考核。考核内容为本标准规定得职责与管理内容。
17.定期检查库房安全措施执行情况,保持室内整洁卫生。
二二、病理档案得借阅与查阅制度
1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料,就是病理科医疗行为得重要医学证
据。
2.病理科档案系指:病理外检申请单、病理细胞学申请单、病理外检登记本、细胞学检查登
记本、免疫组化登记本、会诊记录等文字资料性档案(含电子信息资料);病理外检蜡
块、切片;病理大体标本;病理科专用得图书;各种学术会议得资料;各种设备仪器得说明书;病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值得医学资料,病理科按照《临床技术操作规范-病理学分册》规定得期限妥为保存。
3.上述档案资料,病理科工作人员因工作与科研需要均可进行查阅与借阅、
4.查阅:因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料(不含蜡块资料)短时或在１个工作日
以内,可直接到档案室自行查阅,用后及时归还原处、
5.借阅:因工作需要,本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者,须经科主任同意
后,到档案室由档案管理人员办理借阅手续,方可借出、但涉及科研课题,尤其就是需动用蜡块档案时,使用者须提供课题说明,经科主任同意,科务会论证后,方可办理借阅及使用。
6.借阅病理档案得时间最长不得超过一个月,逾期者应到档案室重新办理续借手续、
7.院内工作人员,因工作需要使用病理科档案资料者,仅限于查阅,即办即还,查阅者不许将
档案资料在病理科以外得地方进行查阅。
8.院内外人员需要复制复印档案资料,需经病理科主任同意,并对复制复印得档案进行登
记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时(除病理切片另有规定得外)。须经医务处领导批
准,办理借阅或查阅手续。但对于不可复制得病理档案资料,根据有关规定一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时,应注意保持档案资料得完整、清洁,严防损坏与丢失。
11.本科工作人员未经许可,不得将病理档案借与其她人员查阅、复制。涉及医疗差错或医
疗纠纷得档案,移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员,因工作需要,利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时,因根据
实际应用得价值,与其签订科研协作意见,方可利用病理档案资料、
13.疗纠纷或事故发生时,病人得病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉
及医疗差错、医疗纠纷得病理档案,原则上不借阅与查阅。
14.病理资料由科主任指定专人管理,负责病理检查资料得归档、管理、借用、归还与登记,
并定期整理上述资料。二三、病理科病理切片借阅制度
1.病理资料原则不得外借,如患方因诊疗需要借用组织切片时,必须由科室人员审核同意后,
方可办理借用手续,并按时归还。
2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片(病理科认为不能借出
得除外)。
3.申请借用切片得患方人员必须:
①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件;
②填写借片申请单并签名;
③支付规定得借片押金(每张切片1０0元),待归还切片时退还。④归还切片时,应同时附有会诊医院得会诊报告复印件、
4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。
5.借用得切片应妥善保存,必须在规定得期限内归还(一个月以内)。
患方借出得切片若有破损、丢失等,应按规定支付赔偿金,并承担相应责任。
6.除病理切片以外,病理科其她资料(活检与尸检得组织蜡块)就是无法复制得病理学检查资
料,属于诊断病理学得重要基础档案,一律不外借。必要时,病理科可提供未经染色得切片(白片)。
附:病理科切片借阅流程图见附录部分流程(十一)
二四、病理科工作人员业务学习、培训、进修制度(病理科人才培养计划)
临床病理学工作范畴涉及到人体从头到脚,从表皮到内脏得各系统、各器官与各种组织,
其中各种有形态变化得疾病与各种类型肿瘤得定性诊断主要依赖于病理诊断,尤其对恶性肿瘤
得诊断工作,责任重大。因此,要求病理工作者要有严谨得工作作风,科学得工作态度,勤奋努
力得学习精神;要干到老学到老,要博大精深,学习前人得经验,接受先进得技术,不断知识更新,不断改进创新,才能以丰富得知识,准确得诊断与精湛技术为病人、为临床服务。为此,年轻得病理工作者,要将在学校学到得知识运用于病理工作中,还要在实践中学习、向老同志学习、
向书本学习、向网络信息学习。积极参加科室与院、市级专业学术会,适当得时侯要到上级医院或国外进修、中、老年病理工作者还要积极参加省级、国家、国际与网络得学术会议,接受国内、国外新技术、新知识。提倡老同志对年轻同志传、帮、带、每天在实行三级医师检诊与共同做一项工作得同时,言传身教,带年轻同志,年轻同志虚心学习,不耻下问,形成良好风尚。
1.每天遇到疑难病例切片或业务难题,除请上级医师会诊,组织讨论外、查找资料,及时解
决,更新知识,不断进步。
2.每周与每月安排固定时间,组织诊断组与技术组得业务学习、技术研讨、技术评比,应形
成制度;提倡每天共同读片。
3.要经常派人员参加市级病理学会组织得读片会等学术活动。每年派人员参加省级病理学
会组织得读片等学术会;争取参加国家级专业学术会议。发表个人观点,参与学术讨论,取长补短,知识更新。
4.年轻医师与技术员,一般在工作三、五年以后要选派至少一次到上级临床病理培训基地或
大型综合医院(或专科医院)进修一年。高年资医师以短期专科、专项进修与参加专题学习班为主。
5.提倡各级病理工作者,积极撰写专业论文、提倡病理科人员搞科研、参加教学、招收进修
生与研究生。教学相长,研究创新。
6.提倡个人购书、科室购书,设科室图书角,订阅本专业及相关专业杂志,以了解专业学术
动态,掌握专业发展方向,使本科室得工作与国内乃至国际接轨。
二五、病理科研究生、进修生及临时工管理制度
来病理科学习、工作得研究生、进修生或临时工,要执行院、处、科得有关规定,遵守有关制度。此外,要服从科室领导,听从诊断或技术组负责人得指挥与安排,并遵守以下规定: 1.按时上下班,不准迟到早退。上班时间监守工作岗位,不准擅离职守。有事要请假,否则
视情节轻重给予批评教育,直至予以辞退。
2.上下班前主动搞卫生。临时工做完其她工作时,8个小时内还要负责科室内务整理与卫
生、
3.研究生、进修生要一面学习一面协助老师工作,在实践中学习。
在实际操作时,指导老师一定要在现场监督,发现技术错误,及时制止、否则进修生要负一定责任,指导老师要负主要责任。
4.临时工原则上不允许干技术难度大得工作。要有科内工作人员指导并负责。技术性较强
得工作,一定要有指导老师现场监督,发现技术差错苗头,及时制止。否则临时工要负一定责任,科内工作人员、指导老师要负主要责任、
5.对研究生、进修生与临时工要严格管理认真负责。原则上要安排专人带教、指导。要培
养她们高尚得敬业精神,严格得工作作风。工作要符合本科得规范化与标准化。在医疗安全与工作质量上要一丝不苟,严格要求,谆谆教诲,杜绝一切差错或事故苗头发生。
6.要负责她们得思想品德教育。要求她们热情接待病人,用文明语言服务(包括窗口服务
与及时接电话,语言文明,态度与蔼,热情解答问题;解决不了得事情,要及时交科内工作人员解决),体现医务人员良好形象。
7.科室工作人员都要关心、爱护来本科得研究生、进修生与临时工,主动帮助、热情指导、
进修生与临时工要尊重老师与工作人员,虚心学习,努力工作。
8.临时工来本科要先试用1~2个月,双方满意,到人事处签协议。双方辞工都要提前1个月
提出、其她事宜或研究生、进修生管理得其她规定按医院得制度执行。
附:全面支持下级医院建设流程图见附录部分流程(十二)
二六、病理科住院医师规范化培训细则
【第一年】
培训要求:
达到对病理形态学与病理技术有初步了解。
1.全年病事假不超过1５天,以保证临床实践时间。
2.对上级医师瞧过得组织片,进行阅片。
3.熟悉液基细胞学。
4.帮助上级医师上传远程会诊组织片。
5.在上级医师指导下进行病理标本取材、
6.参加进行临床病例讨论会,并做好讨论记录、业务考核
1.理论:病理总论与各论(科室组织)。
2.操作:尸检操作或取材、各种不同疾病特殊检查要求、外检不同标本取材特点要求。
3.参加全国执业医师资格考试、填写住院医师考核手册,并由科考评小组进行所轮转专业技
能考核,科室报出勤表并将考核手册打分后一并交医务处存档。
【第二年】
培训要求:
能对外科、妇科、皮肤科病理常见病与特殊病有较全面得了解,进行液基细胞学诊断,在上级医师指导下进行尸检与外检得诊断工作,完成个例报导。
1.完成外检100０例左右。
2.完成个例报告一篇。
3.独立进行标本取材
4.进行液基细胞学诊断
业务考核
1.理论:外科常见病与特殊病得临床病理特点。
2.操作:病理组织固定、脱水、透明、浸蜡与包埋过程、切片技术、各种染色方法与杂色效
果及其对诊断得意义。
3.填写住院医师考核手册,上报出勤。
【第三年】
培训要求:
能较熟练地进行病理常规工作及诊断工作,协助上级医师完成科研工作,进行文献综述。
1.工作量:住院医师轮流排班完成日常常规外检工作、
2.参加卫生局组织得专业理论与临床技能统考。
第二部分
病理科质量控制细则
目录
一、病理科质量控制小组得组成与职能
二、病理科工作程序规范化及质量控制细则
(病理科标本采集、送达、固定、包埋、制片、交接、诊断等程序规范及质量控制细则)
1.病理申请单得填写规范
2.送检标本得签收及质量控制
3.组织取材程序及质量控制
4.组织处理、包埋程序及质量控制
5.组织切片程序及质量控制
6.病理细胞学检查质量控制
7.免疫组织化学检测程序及质量控制
8.特殊染色检测程序及质量控制
9.资料归档质量控制
10.试剂配制及更换质量控制
11.病理科日常诊断工作及程序
12.病理诊断报告质量控制
三、病理科质量检查
1.组织固定、标本切检质量标准
2.蜡块质量标准
3.HＥ切片(包括冰冻切片)质量标准
4.病理报告质量标准
5.资料管理标准
四、病理全面质量管理与持续改进
一、病理科质量管理小组得组成与职能
一。病理科质量小组得组成:由病理科主任、副主任与技术组长组成、
二.质量管理小组得职能:
１.定期检查病理科病理切片得优良率。
２. 定期检查冷冻切片诊断得符合率、
3、定期检查小标本与大体标本诊断得符合率。
4、定期检查细胞学诊断得准确率。
5。检查各类病理报告完成得时间(冰冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检)、6。定期抽查病理报告完成质量、
7. 检查各类病理资料就是否按期归档。
8. 制定与修订病理科各类技术操作常规与诊断常规、
9.制定与修订病理科各类技术操作标准与诊断标准。
10. 制定与修订病理科各类管理常规与管理标准。
11、制定与修订病理科技术操作流程与病理诊断流程、
12。制定与修订病理科医疗设备操作与维护常规、
13.负责科室医疗安全方面得工作。
1４. 负责医疗文件得收集、整理与归档、
１５。负责处理病理科与相关科室得医疗纠纷。
16.负责处理病理科与病人得医疗纠纷。
１７. 负责病理科工作量得统计与病理科医疗质量总结得报告、
18。负责病理科档案得管理与指导工作。
19、负责医疗设备购置与论证。
2０。负责医疗设备得安装与验收。
21。负责病理科临床教学基地得各项工作。
２2。负责对病理科医师与技术人员得年度考核。
２３.负责科室人员得继续教育工作。
2４. 负责临床教学基地轮转医师培训计划得制定与考核。
２5.负责病理科进修人员得培训计划得制定与考核、
2６、负责科室年度学习、科研、教学计划得制定。
医院等级评审医疗废物管理制度汇编 XXX医院编制 2020年5月
医疗废物管理制度职责汇编 目录 医疗废物管理制度 (1) 各职能管理部门在医疗废物管理工作中的职责 (3) 医疗废物产生地点的工作人员职责 (4) 医疗废物登记交接制度 (5) 医疗废物分类收集工作制度 (6) 医疗废物管理培训制度 (7) 医疗废物管理专(兼)职人员职责 (7) 医疗废物内部运送管理制度 (8) 医疗废物暂存间管理制度 (9) 医疗废物职业安全防护制度 (11) 医疗废物转运工作制度 (12) 医院医疗废物管理委员会职责 (13) 医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案 (14) 医疗废物处置流程图 (16) 医疗废物分类 (17) 医疗废物暂存间清洁消毒制度 (18)
医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全管理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的要求，特制定我院医疗废物管理制度。 1、各科室主任及负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。 2、各科室对产生的医疗废物按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。 3、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。 4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。 5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。 6、医疗废物中有病原体的培养标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。 7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。 3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。 4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 6、有开具医嘱相关制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。 10、有手术患者术前准备的相关管理制度。 11、有手术部位识别标示相关制度与流程。 12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 13、手部卫生管理相关制度和实施规范。 14、特殊药品的使用管理制度。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 19、建立药品安全性监测制度。 20、有临床危急值报告制度与工作流程。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 24、有压疮诊疗与护理规范。 25、有预防压疮的护理规范及措施。 26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。 28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。 2、查看护理人员准入管理制度。 3、护理人员分层级管理制度、岗位职责。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序并有修订标识。 6、有护理管理制度培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 8、各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 9、工作进行绩效考核。 10、有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 11、护理人员相应岗位职业防护制度。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评制度。 13、制定符合医院实际的分级护理制度。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 15、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 （护理人员危重病人护理能力培训与考核制度） （危重病人护理技术规范、工作流程、应急预案） 16、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 围手术期病人护理规范（护理常规、评估制度与处置流程）。 17、有医嘱核对与处理流程。 18、有查对制度。 19、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 （病人治疗、用药管理制度及流程） 20、双人查对签名制度 21、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。。 22、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 （输血技术操作管理制度及流程） 23、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 24、常用仪器、设备和抢救物品意外处理预案及措施。 25、有护理文件书写标准及质量考核标准。 26、病历书写基本规范。
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
医患关系工作制度 一、医疗风险防范及医疗事故处理预案 为保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，最大限度地减少医疗事故的损害，从而适应现代社会对于医疗服务的要求，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，特制定《医疗风险防范及医疗事故处理预案》。请全院各科室及医务人员严格遵照执行。 （一）医疗风险防范预案 1、在医疗活动中全院职工必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规；执行医院制定的各项规章制度和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德。 2、各科室应利用业务学习、早交班等时间认真学习法律、法规，并经常组织检查落实情况。 3、建立健全本科室抢救常规，认真组织学习和考核，考核不合格者不能上岗。 4、医学工程科及使用科室，应维持抢救设备性能良好，并保证有应急措施。 5、根据医疗设备资源共享、特殊抢救设备共用的原则，在抢救患者的紧急情况下，医疗管理部门和行政总值班有权在科间调配使用抢救设备。 6、认真执行告知制度，在医疗活动中，医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者和家属，但应尽量避免对患者产生不利后果。恶性肿瘤或预后不良者可征求家属意见后，以适当方式告知患者本人。各项告知均应由被告知者签字备案。 7、对存在操作、手术效果不好、出现并发症、发生院内感染、较长时间诊断不明或患者对疗效不满意的病例，主管医务人员应及时报告上级人员并给予关注，科室认真组织讨论，采取措施，并进行必要的沟通。 8、需再次手术、有创检查或治疗时，应作认真准备，并由上级医务人员主持施行。 9、对有医疗事故争议倾向的患者，科主任应亲自过问，研究制定进一步治疗方案；安排专人接待患者和家属。其他人员不得随意解释病情。 10、坚持合理用药原则，遵照药品说明书所述使用范围、用量和疗程用药；超范围、超剂量或对有禁忌症患者使用时，必须说明原因并记录、签字。 11、执行“合理用血、科学用血”制度，用血前必须采血检测规定项目。 12、对于急、危、重症和疑难患者等，严格执行医院会诊制度。
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
制度汇编 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。 15、 4.15.2.1 开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 16、 4.15.2.4 建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 17、 4.15.2.9 建立化学危险品的管理制度。 18、 4.15.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 19、 4.15.4.2 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 20、 4.15.4.2 制定复检制度并保留相关的复检记录。 21、 4.15.4.4 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 22、 4.15.4.5 建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 23、 4.15.5.1 有试剂与校准品管理的相关制度。 24、 4.15.5.1 有试剂及校准品使用登记制度。 25、 4.18.1.1 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 26、 4.18.1.1 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 27、 4.18.1.2 有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。28、 4.18.1.2 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 29、 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 30、 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 31、 4.18.4.2 输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双
全国医院工作制度与人员岗位职责 行政管理目录 度 度 度 度 度 度 度 度 度十、入、出院工作制度十一、住院处工作制度十二、探视、陪伴制度
十三、挂号工作制度十四、医院职工培训制度十五、社会监督制度十六、医德教育和医德考核制度 度 度 度 案 度 度 度 度 度二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十七、医院依法维护病人权利的制度二十八、患者知情同意告知制度
二十九、医师外出会诊管理制度三十、医院院务公开制度 行政管理方面制度—30项 度 究 。 。 。 房2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。
每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 要 。 。 度 。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3. 科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4. 科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每
周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5. 科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6. 护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 。 。 。 科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施三、请示报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
医院等级评审必备资料之 病理科工作制度汇编 目录 、病理科总体工作制度 二、病理科工作质量管理制度 、病理标本接收核对制度 四、病理诊断室工作制度 五、术中快速或冷冻切片检查工作制度 六、病理科实验室规章制度 七、病理科技术室工作制度 八、特殊染色室工作制度 九、免疫组化室工作制度 、液基细胞室工作制度 、取材室工作制度 、病理科总体工作制度 1、病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、
细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，
还要开展教学、培训病理医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2、所有活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及 病员姓名，连同申请单及时送病理科。送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速冰冻切片时， 般应在前一日与病理科联系。凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。 3、病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书， 理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。 4、病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者 的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据《广东省等级 评审标准与评价细则（三级医院）》，结合我院实际，制定本实施方案。 、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观, 以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全医院管理体制，强化内涵建设，规范完善医院运行机制，推进医院走上健康可持续发展道路。 二、创建目标 按照评审标准，严格依法准入，加强规范落实、坚持日常监管，重视动态考核 和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我院科学发展。 三、创建口号齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。 四、组织架构 为保证创建“三甲”医院工作的顺利开展，特成立惠州市第一人民医院创建三 级甲等医院院、科两级组织架构。 1、创建三级甲等医院领导小组: 组长：祝晓芬 副组长：郭照华、方永平、黄林辉、李慧诚 成员：各职能部办主任、临床科室负责人 2、创建三级甲等医院办公室 设在医务部，由方永平副院长兼任办公室主任，陈志辉主任兼任办公室副主任。
办公室全面组织方案的实施，督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相 关的创建材料。 3、各职能科室、各临床科室参照院级小组成立相对应的工作小组，制订科室 创建方案，并于2011年7 月底前上报创建三级甲等医院办公室。 五、实施步骤 （一）部署安排，宣传发动 医院高度重视创“三甲”工作，将创建工作纳入重要议事日程和综合目标管 理。 1、2011年5月成立领导小组，全面策划和协调创建工作。制订工作方案，明 确分工，落实责任制，并加大考核奖惩力度。 2、2011 年6 月召开动员大会和外出参观学习，宣传创建工作的重大意义，发 动全体员工的积极参与，在院内营造“统一思想、统一认识、统一行动” 的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。 二）对照标准，积极创建 2011 年7 月开始，按照《广东省医院评审标准与评价细则》制定任务分解表， 各科室对照任务分解表，进行逐步规范、完善。 三）组织多次院内自查自评，查找问题 2012 年1 月开始，进行创“三甲”工作的院内自查自评阶段，领导小组对分 管工作项目进行检查，查找问题的同时，把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，提出整改措施，进一步促进医院的可持续发展。 四）提交申报申请，迎接省专家初评工作。
2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录： 一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任 2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下： 1、复审准备2012.10 2、条款解读2012.11 3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成 4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知 下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3 模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合 格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿； 随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4
评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。 5、注意事项 药学部评审要点： 1、制度修订 2、人员培训 3、质量与安全管理（围绕条款自查） 4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一） 5、职能部门检查（完善院级监管体系） 6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能 通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时 间——整改——差错率下降 7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条 款A、B、C三级有资料夹 8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标 PDCA循环理论 Plan→do →check →action→plan→do →check →action →……. 通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。 计划：不要过高，可操作性、有人监管 执行：将计划分解到每个人 检查：总结执行情况的结果，有效
关于印发紫金县人民医院医用耗材管理相关工作制度（2017年修订）的通知 设备科、临床各科（含手术室、麻醉科）、功能医技、供应室： 为进一步保证我院医用耗材采购与使用管理的合法合规，现将医院医用耗材采购与使用管理相关工作制度（2017年修订版）印发给你们，请各有关科室认真组织学习，贯彻执行，并将学习情况及签名于7月10日前上交到设备科。（文档最后附件：培训学习记录签名表格） 医用耗材采购管理制度 医用耗材采购管理制度 目的：为严格执行国家有关的法律法规，进一步规范医用耗材的采、供、用的管理，加强成本控制，减少浪费，特制定本规定。 内容： 一、组织领导 由院设备管理委员会（以下简称“设管会”）统一领导。设管会由院长任主任，主管领导任副主任，成员包括：纪检组、设备科、医务科、护理部、财务、业务科室负责人及相关人员。主要职责：认真执行有关的法律法规， 负责审定全院医用耗材的采购、供应、使用等管理工作计划及规章制度，指 导并参与医用耗材的招标工作，审定各科室提出的新增或替换医用耗材品种
的引进，负责对医用耗材使用过程的监管和检查，确保该项工作规范有序，设管会定期和不定期召开相关工作会议。 二、采购管理 全院医疗、科研所用的医用耗材统一由设备科审核证件、组织采购、供应和管理，其他任何科室和个人不得以任何形式、任何名义自购、自销或试用，也不得擅自使用赠送产品，若违反规定擅自购进使用或试用，设备科不得办理入库手续，财务部门不得付款，由此产生的包括法律责任在内的一切后果由当事人负责。 ㈠采购范围 设备科负责下列物品采购：⑴各种医用耗材、低值易耗品⑵部分化学试剂⑶临床用消毒产品 ㈡申请 1、经院设管会及设备科确认的常规使用的医用耗材由相关科室提前三天 以上（不含假日）提出申购计划，由护士长报至设备科保管员，保管员再根据库存情况报计划给设备科采购人员。 2、首次进入医院的新增或替换品种必须由使用科室提出书面申请，注明 申请理由，（如属高值耗材则按高值耗材管理有关规定执行）由科主任或代理主任签字后报设备科。 ㈢审批 1、常规使用的医用耗材由设备科采购人员对各科室提出的采购要求、使 用情况、库存情况、有关资质审核后，报设备科科长批准后，按计划采购。 2、首次进入医院的新增或替换品种，设备科接到科室申请后，审核相关 资质，指导申请科室填写医用耗材新增申请表，上报主管院长审批后可采购。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式