膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为膝关节骨性关节炎的患者。
一、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
。西医诊断：第一诊断中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD 编码：BNV090）
。
为膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）
（二）诊断依据
1.疾病诊断
。
参照2007 年中华医学会骨科学分会制定的《骨关节诊治指南》
(1)临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。
(2)影像学检查
x线检查：骨关节炎的x线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。
(3)实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见c反应蛋白(cRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。
(4)具体诊断标准
①近1个月内反复膝关节疼痛②x线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个／m1 ④中老年患者(≥40岁)⑤晨僵≤3分钟⑥活动时有骨擦音(感)
综合临床、实验室及x线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。
2．疾病分期
（1）早期:症状和体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动可。
（2）中期:疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节不稳。
（3）晚期:疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验(+)，关节活动度明显缩小，严重不稳。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊。
疗方案”
膝痹病（膝关节骨性关节炎）临床常见证候：
(1)风寒湿痹证: 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感，畏寒，舌淡胎白腻，脉紧。
(2)风湿热痹证 : 起病较急，关节红肿热痛，得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结。舌红胎黄脉滑数。
(3)瘀血闭阻证:肢体关节刺痛，痛处固定，局部僵硬或麻木，舌暗紫胎白而干涩.
肝肾亏虚证: 膝关节隐痛，腰膝酸软无力，遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊。
疗方案”
。
1．诊断明确，第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21 天
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合膝痹病（TCD 编码：BNV090）和膝关节骨性关节炎（ICD-10 编码：M17.901）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．各种保守治疗无效半年以上，X 线片显示为晚期改变，有全膝置换术指征者，不进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规+潜血
（2）肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能
（3）C-反应蛋白
（4）膝关节X线片
（5）心电图
（6）胸部透视或胸部X线片
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如骨代谢指标、ASO、类风湿因子、血脂、膝关节M RI、关节液检查等。
（八）治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂
（1）风寒湿痹证
治法：祛风散寒，除湿止痛。
方药：防己黄芪汤合防风汤加减。防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、当归、川芎、木香、乳香、甘草。
（2）风湿热痹证
治法：清热疏风，除湿止痛。
方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛。
（3）瘀血闭阻证
治法：活血化瘀，舒筋止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草。
（4）肝肾亏虚证
治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。
方药：偏阳虚者，右归丸未主方。附子、肉桂、鹿角胶、熟地、山药、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、当归。
偏阴虚者，左归丸为主方。熟地、山茱萸、山药、枸杞、龟板、菟丝子、鹿角胶、牛膝。
2．手法治疗
患者仰卧位，医者位其旁。
（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或滚法3～5遍，点按梁丘、血海穴。
（2）在髌骨两侧施拿法、揉法3～5遍。
（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术3～5遍。
（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节，反复施术3～5遍。
（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动3～5次。
患者俯卧位，医者位其旁。
（1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法3～5遍。
（2）膝关节屈曲，点按委中、阴谷、合阳穴，随后以拇指和食中指相对在半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱处施拿法3～5遍。
（3）左手拇、食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦腘窝及腓肠肌0.5～1分钟。
患者健侧卧位，医者位其后。
屈膝屈髋，沿患肢胆经路线，自大转子至股骨外侧髁施推法、拿法或滚法3～5遍，点按风市、阳陵泉穴。
3．针灸治疗
局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。
远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。
每次15-20分钟，每日1次，10-15天为1疗程。
可根据病情选择电针、温针、艾灸等。
注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。
4．其他外治法：涂擦、热敷、穴位注射疗法等。
外用方：川乌10g，草乌10g，牛膝10g，威灵仙10g，海桐皮10g，伸筋草15g，透骨草15g，苏木10g，姜黄10g，乳香10g，没药10g，当归10g，红花10g，延胡索20g 用法：打粉装袋，水煎外敷，每日1-2次，10-15为1疗程
5．物理治疗
目的：改善局部血液循环，放松痉挛肌肉，缓解症状。
红外线照射、电脑中频等，每次20-30min，每日1-2次，7-10天为1疗程。
6．运动疗法
运动治疗：以轻微的肌肉活动为主。当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。
（1）股肌收缩:患者卧位，膝部伸直，作股四头肌收缩予放松练习，当股四头肌用力收缩时，髌骨向上提拉，股四头肌放松时，髌骨恢复原位，反复多次。
（2）旋转摇膝：两足并拢站立，两膝稍屈曲成半蹲状，两手分别放在膝上，膝关节作
顺、逆时针方向旋转活动，由伸直到屈曲，再由屈曲到伸直，反复多次。
（3）搓滚舒筋：坐位，患足蹬踏圆棒，作前后滚动，使膝及踝关节作伸屈活动，反复多次。
7．药物治疗
（1）脱水：20％甘露醇250ml+ 地塞米松5mg（递减）iv drip qd或
20％甘露醇250ml iv drip qd
5-7天为1疗程。
（2）止痛：
5%葡萄糖250ml+红花注射液20ml iv drip qd 10-14天为1疗程
0.9%氯化钠100ml+注射用萘普生0.275 iv drip qd 5-7天为1疗程
布洛芬缓释胶囊每次300mg，每日2次 5-7天为1疗程
附桂骨痛胶囊每次4片，每日3次，适用于阳虚寒湿型 10-14天1疗程
8．调护
（1）减轻关节的负担。
①减肥：改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。
②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。
③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。
(2)加强肌力，肌力增强防止关节破坏，和关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。
(3)最大限度的伸展和屈曲膝关节。。
（九）出院标准
1．肿胀、疼痛、关节活动障碍等症状好转或消失；
2．日常生活、工作能力基本恢复。
（十）有无变异及原因分析
1．在治疗过程中发生了病情变化，或辅助检查结果异常，需要复查和明确异常原因，从而延长治疗时间和增加住院费用或退出本路径。
2．临床症状改善不明显，导致住院时间延长或退出本路径。
3．治疗过程中出现严重并发症时，退出本路径。
4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断为膝痹病（膝关节骨性关节炎）
（TCD 编码：BNV090、ICD-10 编码：M17.901）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日
标准住院日≤21 天实际住院日：天
时间年月日
（第1天）
年月日
（第2-10 天）
年月日
（第11-20 天）
年月日
（第21 天）
主要诊疗工作□询问病史、体格
检查
□中医四诊信息采
集
□下达医嘱、开出
各项
检查单
□完成首次病程记
录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□对症处理
□向患者及家属交
代病情和注意事
项
□实施各项实验
室
检查和影像学检查
□完成上级医师
查房，进一步明
确诊断，指导治疗
□向家属交代病
情和治疗注意事项
□实施手法等治
疗措施
□确定治疗方案
□关节腔内治疗
□防治并发症
□根据患者病情
变
化及时调整治疗
方案
□上级医师查房
和诊疗评估，明确
出院时间
□关节腔内治疗
□运动疗法
□制定康复计划，指
导患者出院后功能
锻炼
□交代出院注意事
项、复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点医嘱长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相应中
成药
□手法
□针灸
□外治法
临时医嘱
□血常规、尿常规、便
常规+潜血
□肝功能、肾功能、血
糖、血沉、凝血功能
□C 反应蛋白
□心电图
□胸部透视或胸部 X
线片
□膝关节 X 线片
□患者病情需要的其
他检查
□对症处理
□经络穴位测评疗法+
电诊断
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相
应中成药
□手法
□针灸
□外治法
临时医嘱
□必要时复查异
常项目
□根据患者具体
情况确定其他检查
□对症处理
□关节腔内治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相
应中成药
□手法
□针灸
□外治法
□运动疗法
临时医嘱
□根据患者具体
情况确定其他检查
□对症处理
□关节腔内治疗
长期医嘱:
□停止所有长期医
嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作□入院介绍
□进行入院教育
□一般状况评估
□介绍各项检查前
注意事项
□饮食、日常护理
指导
□按照医嘱执行诊
疗护理措施
□按照医嘱执行
诊
疗护理措施
□专科护理指导
□关节功能锻炼
指导
□饮食、日常护理指
导
□健康教育
□按照医嘱执行
诊
疗护理措施
□专科护理指导
□关节功能锻炼
指导
□饮食、日常护理指
导
□健康教育
□交代出院后注
意
事项
□协助办理出院
手续
□送病人出院。
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名