急性胆囊炎治疗规范
急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性验证，可起于血源性或肠源性细菌感染，多数为结石阻塞胆囊管，造成细菌感染所致。并可因胆汁滞留、代谢、神经和血管等其他因素引起，女性多于男性。
【诊断】
（一）临床表现
1.腹痛发病初期即有中上腹和右上腹持续性疼痛，如胆囊管因炎性水肿或被结石嵌顿可出现剧烈绞痛，右侧肩背区有放射痛。腹痛前常有油腻饮食史或长期疲劳等诱发因素，疼痛好发于夜间平卧或体位变动时。
2.发热一般在38~39℃，如胆囊坏疽、穿孔，可出现寒战高热和全身中毒症状。
3.多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状，约有10~15%病人有轻度黄疸。
4.体征右上上腹有明显压痛和肌紧张，炎症严重时可出现反跳痛，大多数病人Murphy’s征阳性，部分病人可在右上腹触及肿大胆囊，当炎性渗出较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。背部右侧脊肋区皮肤感觉过敏，并可有明显压痛点（Boas点压痛），肝区或背部有叩击痛。
（二）检查
1.血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多，可有轻度血清转氨酶、碱性磷酸酶升高及血清胆红素上升。
2.B超检查作为辅助诊断的首选，可发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆汁透声差，密度不均匀，常可发现结石强光团伴声影，胆囊周围可有渗液出现。
3.其他检查少数产气杆菌感染者在腹部X线平片上可见胆囊壁和胆囊腔内有气体存在，在急性胆囊炎时不应做口服胆囊造影，以免发生意外。
（三）鉴别诊断
根据临床表现即可做出诊断。其中，右上腹痛的特点和限局性压痛是诊断急性胆囊炎的必要条件，如果还有右上腹肌紧张，诊断就更有把握。其他的体征和特殊检查结果一旦出现，更支持诊断。但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。
【治疗】
（一）手术治疗
1．急性胆囊炎诊断明确者原则上宜手术治疗。有下列情况者尤应做急诊手术：（1）胆囊肿大，张力较高，压痛明显有坏疽，穿孔可能者。（2）胆囊已穿孔伴弥漫性腹膜炎者。（3）既往有慢性胆囊炎或胆囊结石病史，或曾有急性发作者。（4）经非手术治疗无效，病情加重引起胆管炎、胰腺炎者。
2．手术应首选胆囊切除术。对病程较久、胆囊周围水肿粘连严重，解剖不清或病人全身情况较差，难以耐受胆囊切除术，胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎情况严重者可选用胆囊造瘘术，有黄疸的病人应加做胆总
管探查术，或在术中做胆管造影确定胆总管探查的必要性。凡做胆囊造瘘术的病人应在术后3~6个月做胆囊切除术。
（二）非手术治疗
1．对于症状较轻的单纯性胆囊炎或病程较久（大于72小时）病情无加重者可先采用非手术治疗。
2．非手术治疗应包括解痉镇痛、抗生素应用、纠正水电解质和酸碱失衡及全身支持治疗。在非手术治疗期间应严密观察病情变化。如症状、体征加重，应及时进行手术治疗。
3．急诊手术前应做好充分术前准备，包括纠正水电解质及酸碱失衡、应用抗生素等。对于老年人及有重要合并症（如糖尿病、心脏病等）的病人应做好相应的检查和处理。
慢性胆囊炎诊疗常规
慢性胆囊炎常是胆囊结石和急性胆囊炎反复发作的结果，少数病人系胆囊管或胆囊先天性异常所致。
【诊断】
（一）临床表现
1．病人以往常有反复发作胆绞痛及急性胆囊炎发作病史。
2．临床上无明显典型特异症状和体征。病人常有腹胀、嗳气及脂肪泻等消化不良症状。需除外肝、胰、胃和十二指肠等其他脏器疾病。3．少数病人可合并胆总管结石，或结石嵌顿在胆囊颈部压迫肝总管，甚而产生胆囊--肝总管内瘘，导致黄疸（Mirizzi症）。
（二）检查
1．B超检查示胆囊壁增厚、毛糙，胆囊肿大、积水或胆囊萎缩。2．口服胆囊造影时胆囊常不显影。
【治疗】
慢性胆囊炎如症状明显，B超检查证实胆囊或胆囊管畸形、胆囊萎缩伴有胆囊结石等，均以手术切除胆囊为宜。若症状不明显亦可暂时取非手术治疗，但必须定期随访，一般为2~3个月做1次B超检查，如炎症未改善应改做胆囊切除术。非手术治疗包括利胆药物应用、口服助消化药物等。
入院病历 姓名：.. 籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛， 听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无 发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿 大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气
个案护理 指导老师：彭蕊 泰山医学院王迪 一般资料卢耀洪、男、47岁、患者因“反复右上腹痛2年余”于今天2014-01-21 09:34入院。 诊断 1.胆囊结石伴慢性胆囊炎 现病史患者于2年余前进食油腻食物后出现右上腹痛，呈持续性胀痛，伴右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物，上述症状反复发作，自行忍受后约2小时 后可缓解,一直未予特殊处理，无心悸、胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、 发热，无恶心、呕吐胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿黄，无尿频、尿急、尿 痛，无血尿，无血便、粘液便；曾至当地医院体检行B超检查提示“胆囊结 石”。今为求手术治疗来我院就诊，门诊以"胆囊结石，慢性胆囊炎"收入院。 自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量正常，睡眠情况 良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。
入院查体皮肤、巩膜无黄染；腹平坦，无胃型、肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张。 全腹柔软，无压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，全腹未扪及包块，肝肋缘 下未触及，脾左肋缘下未及，肝区无叩击痛、脾区无叩击痛、双肾区无叩击 痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分。 既往史否认肝炎、结核、传染病史，心血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 家庭社会史个人史：生于广东佛山，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚育史：已婚已育，爱人及子女均身体健康 家族史：兄弟姐妹健在，否认家族有类似疾病、否认家族遗传性病史、否认 家族免疫性病史、否认家族精神性病史。 护理诊断护理计划护理措施护理评价 疼痛：与结石突然嵌顿、胆减轻或控制疼 痛、感觉舒适。 1、卧床休息：协助病人采取舒适体位，指 导其进行有节律的深呼吸，达到放松或减 病人腹痛得到 缓解，能叙述
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798 入院记录 姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组 年龄：43岁籍贯：宜宾 性别：女入院时间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民病史提供者：患者 名族：汉族可靠程度：可靠 主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊
中南大学网络教育 毕业论文 论文题目胆囊结石患者护理个案研究姓名 学号 专业 层次 学习中心 指导教师
中南大学网络教育 目录 引言-------------------------------------------------------------------4 一个案病史介绍--------------------------------------------------------5 二术前护理------------------------------------------------------------6 三术中护理-------------------------------------------------------6 四术后护理-------------------------------------------------------7 五健康教育和出院指导----------------------------------------------8 致谢 --------------------------------------------------------------------9
摘要 随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变，胆囊结石的发病率在不断上升中，据国内资料统计，此类病人已占人口约8%-10%，高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下，胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。 关键词：胆囊结石护理个案研究
入院记录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持 续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹 痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来 不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神 志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无 痛经史。46岁闭经。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓 血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无 鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉 无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明 显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱
一例胆囊炎患者的护理评估 类别：□心得报告 □读书报告 ■案例分析 □EBN报告（N1N2） □N3教案 □个案报告 □行政专案 □研究论著 □实证护理 进阶层级： 单位： 编号：2015084 姓名：周颖颖 联络电话： 审查结果：分数：□及格□不及格 审查者签章： 一、前言 胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较少，男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。二、案例说明 患者简介：患者章月微，住院号00473779，女性，60岁，已婚。 疾病过程 现病史：患者6小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，呈持续性有肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输液(具体不详)，为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部CT提示“脂肪肝，胆囊结石”，现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。患者患病以来神志清，精神软，胃纳一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。 既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3年，不规则服药，血压控制可，有“胆结石”病史10余年，5年前于我院行“子宫切除术”。右脚踝于院外一月前摔伤，无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。未曾接种预防疫苗，无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。 查体:P 70次/分R 18次/分BP 156/98mmHg T 36.1℃神志清，精神可，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，肝肾区无叩痛，病理征（-），双下肢无水肿。 实验室相关检查:腹部CT(2016-02-28 CT368410)脂肪肝，胆囊结石。 三、文献查证 胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。急性胆囊炎为病症名。指细菌侵入所引起的胆囊的急性炎症。属祖国医学“黄疸”范畴。胆管阻塞常是诱因之一。[1]右上腹剧痛或绞痛，多为结
姓名：梁锡添 性别：男 年龄：54岁 科室：外一科 床号：39 住院号：167667 1 第 页 主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。 现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT 提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。体重减轻 既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。 婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。 家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。 体 格 检 查 T36.3℃ P88次/分 R20次/分 BP131/89mmHg 卧床 神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明 姓名：梁锡添 出生地：广东顺德 性别：男 职业：工人 年龄：54岁 入院日期：2011-05-11-21:11 民族：汉族 记录日期：2011-05-11-21:11 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人
急性胆囊炎病人的护理 胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和化学性炎症，根据发病的缓急和病程的长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。本病多见于35-55岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。 一、病因 1、急性结石性胆囊炎 （1）胆囊管梗阻结石在胆囊管嵌顿引起梗阻、胆囊内胆汗郁积，浓缩的胆盐损害胆囊粘膜引起炎症。 （2）细菌感染，细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汗流出不畅时造成感染。 （3）化学剌激：高浓度胆汗酸盐剌激胆囊粘膜引起急性炎症。 2、急性非结石性胆囊炎：病因不清楚，胆囊内胆汗瘀滞和缺血可能发病的原因。多见于严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后的病人。 二、病理生理 1、急性结石性胆囊炎：结石致胆囊管梗阻，胆囊内压升高，粘膜充血水肿、渗出增多，此时为急性单纯性胆囊炎。急性胆囊炎因周围炎症浸润至邻近器官，也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘。 2、急性非结石性胆囊炎：病理过程与急性结石性胆囊炎基本相同，
急性非结石性胆囊炎更易出现胆囊坏疽、穿孔。 三、临床表现 1、症状：主要症状为右上腹痛、恶心、呕吐与发热。患者常首先出现右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持续性，阵发性加剧，可伴随有恶心、呕吐。呕吐物为胃、十二脂肠内容物。后期表现发热，多为低热，寒战，高热不常见，早期多无黄疸，当胆管并发炎症或炎症导致肝门淋巴结肿大时，可出现黄疸。 2、体征：右上腹可有不同程度的压痛或叩痛，炎症波及浆膜时可出现反跳痛和肌紧张。将左手压于右上肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气暂停称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。 四、辅助检查 1、实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素、转氨酶或淀粉酶升高。 2、影像学检查：B超可见胆囊增大，胆囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影。CT、MRI均可能协助诊断。 五、处理原则 1、非手术疗法：急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，
主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.胆石症
住院病历 姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号: 入院病历 姓名：..籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。
胆结石术后患者的护理 （XX级护理Y班 CCC 学号：nnnnn） 【病史介绍】 主诉：反复右上腹痛两年余，再发加重12小时 现病史：患者，女，已婚，于两年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，12小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B 超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。 既往史：有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于XX，学历初中，职业个体户，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。家族史：父母已故，有一兄弟和一个姐姐，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。 【治疗方案】 辅助检查：B超 医师治疗：腹腔镜胆囊切除术（LC） 右肝下引流管 给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾 【护理诊断】 1 疼痛与胆囊结石反复发作有关； 2 焦虑与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关； 3 舒适的改变与手术创伤病人角色强化有关；
4 潜在并发症---感染与腹部有切口，腹部有引流管有关； 【护理措施】 P1：疼痛 R/T：与胆囊结石反复发作有关 护理目标： 减轻病人的疼痛 护理措施： 1.卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻； 2.调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛； 3.遵医嘱应用解痉止痛药。 P2：焦虑 R/T：与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 护理目标： 1.病人能说出引起焦虑的原因； 2.病人能采取应对焦虑的有效方法； 3.病人了解手术和目的，并接受LC手术； 护理措施： 1.详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点； 2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承受能力； P3：舒适的改变 R/T：与手术创伤病人角色强化有关 护理目标： 1.病人能接受现状，表现为主动配合完成各种治疗； 2．病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛； 护理措施：
住院病历 科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXX 性别：女出生：1951年6月14日年龄：62岁 民族：汉现住址：XXXX 婚姻：已婚工作单位：无 职业：无入院日期：2013年06月17日上午11时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2013年06月17日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
一例急性胆囊炎的病例分析 一、临床资料 1病史摘要： 患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。 2入院检查： 查体：T：36.4℃；P:109次/分；R：20次/分；Bp：93/60mmHg（多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数：16.59×109/L，中性粒细胞百分比95.94%。肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L，谷草转氨酶：47.5U/L。总胆红素：80.5μmol/L，直接胆红素：68.2μmol/L，间接胆红素：12.3μmol/L辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。 3诊疗经过： 入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd)联用替硝唑注射液(0,8g，qd)抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压85/55mmHg，心率130次/分，Spo2 90%。快速给予补液扩容，多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入，后血压升高至104/65mmHg，心率降低至109次/分。
胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市） 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
姓名：张秀茹住院号55190姓名张秀茹工作单位凯里电务段 性别女家庭住址凯里市火车站医务区 年龄62岁入院日2010-10-15 14:30 民族汉病史采集日2010-10-15 14:30 籍贯河北省病史记录日2010-10-15 16:00 职业退休职工病史陈述者患者本人 婚姻已婚病史可靠程度可靠 主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。 现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。 既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。 个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 月经婚育史：月经13 28 26 5 4 - -53，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。 家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。 体格检查 T：36.5℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水
入院病历 姓名：xxx职业：农民 性别：女单位：无 年龄：33岁入院日期： 民族：汉记录日期： 籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人 婚否：已婚可靠程度：可靠 地址：xxxxxx主诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。 现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 月经史 家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。 望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：110/70mmHgW：57kg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，
4.方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。” 5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷 偷摸摸的。” 6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念 却可以把已经注定的谎言变成童话。” 护理案例分析 —患者病情 床号：22床姓名：王建性别：男年龄；48岁籍贯：江苏 入院日期：2012-07-30入院医疗诊断：急性胆囊炎，胆囊结石 主诉：持续性右上腹痛八小时 现病史：患者八小时前无明显诱因下出现右上腹疼痛不适，呈阵发性绞痛。伴肩背部放射痛。无明显畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹泻脓血便，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，于张家港广和中西医院就诊，查腹部B超：胆囊炎，胆囊结石。予输液抗感染，解痉止痛治疗，腹痛缓解，今来我院门诊复诊，拟“急性胆囊炎，胆囊结石”收住院手术治疗。 患者自起病以来，精神一般，胃纳可，大小便如常，体重未见明显下降。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）： 患者平素健康状况一般，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认冠心病史，否认肿瘤，消化道溃疡，胆肾结石等病史，否认传染病史，否认食物药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按规定。 家族遗传史：家族中否认类似患者，否认传染病史，否认家族遗传性病史。 日常生活规律及自理程度： 1.饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，自发病以来，胃纳可，体重未见明 显下降。 2.休息与睡眠情况：睡眠每天7-8小时。 3.排泄情况：大便每日一次，尿量1500ml/日。 4.日常活动与自理情况：平时生活自理，在外经商。 5.嗜好：无抽烟，饮酒嗜好。 心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 焦虑，缺乏疾病相关知识，在外经商，子女不在身边 1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！” 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。 3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。 4.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。 5.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
主诉: 反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下： 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往xx: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人xx: 出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。
家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 xx T 36℃P 86次/分R 19次/分 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院 2007.11.15）： 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石
急性腹痛的案例分析 急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？ 1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： (1)．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 (2)．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 (3)．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。 2.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛