基因检测知情同意书
姓名：年龄：性别：
病情介绍和建议：
患者目前初步诊断为非小细胞肺癌。为进一步了解肿瘤药敏、毒副作用等，为用药提供评估依据，现需进行（）基因检测。
一、风险与不适
1、由于受检者个体差异或样本不符合要求，可能造成检测失败。
2、如果受检者前期接受过异体输血、移植手术、免疫细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。
3、该检查结果仅供参考，不作为最终诊断结果，相关治疗以临床医生判断为准。
二、受益
通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您治疗提供必要的建议或为疾病的研究提供有益的信息。同时您将获得肺癌组织靶向药物基因检测全额资助。
四：受检者知情同意：
我已经阅读了本知情同意书。
我已知晓该检测的性质、预期的目的、风险和必要性，对其产生的疑问已经得到医生的解答。
我承诺提供的个人资料真实可靠。
我同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相应的知识产权，我同意授权医院及检测机构对检测涉及的血液、血浆和医疗废弃物等进行处理。
受检者声明：
我已知晓上述所有内容，愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。受检人/法定监护人签名：与受检者关系（监护人填写）：
日期：年月日
我已准确告知受检者（或其授权家属）该检测性质、预期目的、风险及局限性，并且解答了受检者（或其授权家属）的相关问题，我已征得受检者（或其授权家属的同意来开展该检测服务内容告知受试者并对受试者的提问进行了解答，受试者自愿参加本项临床试验。并给其一份签署过的知情同意书副本。
医生签名：日期：年月日
医院医学影像 MRI检查知情同意书 患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话： MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。 MRI检查潜在风险： □各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。 □扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤. 、 □MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。 □婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。 □装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。 □除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。 注意事项： 进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品： □手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他 若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查： □体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择： □MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能； 护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险： 患者签名：签名日期：年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日
北京市顺义区东海洪门诊部 X线检查知情同意书 患者姓名性别年龄科室 放射检查介绍： 放射检查是简便易行、无创伤的检查方法，能够帮助临床医师确诊许多疾病。同时，在放射线影像的直接引导下，医生还可以为患者进行多项治疗。一般情况下，射线检查是安全的。 放射检查注意事项、潜在风险和对策： 医生已告知我放射检查期间可发生的一些风险，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，我可与其讨论有关本人放射检查的具体内容和特殊问题。 一、一般注意事项 透视与拍片比较而言受到放射剂量要多，所以能拍片的就尽量不要透视。孕妇及代孕妇女一般不宜接受射线检查和治疗。 检查时，所需投照的部位最好无纽扣、无金属物，务必请与医务人员合作，如有特殊原因难于合作时，要向医务人员说明。 检查过程中应将手机、磁卡、钥匙、膏药、项链、耳环等金属物品从检查部位取下。 二、我理解放射检查存在风险。 1、我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：使用造影剂等药物可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。 2、可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少数严重者可导致局部组织坏死等。 3、造影患者应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。 4、我理解放射检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。 5、孕妇及代孕妇女接受放射检查可能导致胎儿先天性畸形。 6、我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，放射检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。 患者知情选择： 1、我的医生已经告知我将要进行的放射检查的注意事项、可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于放射检查的相关问题。 2、我同意在检查期间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。 3、我并未得到放射检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。 患者签名是否同意检查签字日期年月日患者家属/法定监护人/委托代理人签名 患者家属或法定代理人与患者关系 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的放射检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 医生签名（签字盖章有效）签名日期年月日 第 1 页共1 页
东莞市第八人民医院 磁共振MR检查知情同意书 姓名___________性别_____ 年龄_____ 科室_____________ 床号____ 电话_________________________ 尊敬的患者：您好！ 欢迎您前来我科行MR检查。在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解： 一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都 会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。请务必予以配合，多谢合作！ 二、对比剂增强检查： 1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至 可危及生命。因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。 2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家 属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。 3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。 三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容： 以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。 以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。 请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。 患者签名：_______________ 日期___________ 监护人/家属：_______________ 患者的关系：________ 日期___________ 医师签名：__________护士签名：_________ 日期___________ 日期：________年____月_____日_______时
肿瘤个体化治疗基因检测流程 1、目的： 保证所有肿瘤组织准确检测，符合技术要求。 2、范围： 所有技术人员及质检人员均适用。 3、职责： 3.1技术主管负责本规程的执行和监督。 3.2所有技术人员必须严格按照本规程的要求进行操作。 4、主要内容： 4.1病理常规操作 4.1.1病理样本的接收 4.1.1.1首先核对病理申请单与标本上的红色号码是否一致。 4.1.1.2核查病理申请单上写明的送检标本及数目是否与实际送检标本一致。 4.1.1.3观察送检标本的大小及固定液比例是否合适。(1)穿刺活检及纤支镜所取的小标本，4％中性甲醛(10％中性福尔马林)固定组织的量应在6～10倍。(2)对于较大的手术切除标本，应及时切开固定；核对后将病理申请单和标本编上病理标本号。 4.1.1.4将病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、临床诊断、部位、标本来源、标本例数等逐项录入电脑存储。 4.1.1.5作为病理资料不仅要做好计算机录入工作，还须进行文字登记，以便病理档案长期保存。
4.1.2组织固定 临床医师切取标本后，应尽快将标本置于盛有足够量固定液的容器内，尽量避免可能出现固定不及时或不充分导致标本干涸或腐败，无法进行切片制作。添加的量应6～10倍于标本体积. 4.1.3取材及其后期处理 4.1.3.1病理科病理医生取材 4.1.3.2核对标本及其标志与申请单是否一致。 4.1.3.3按照病理取材规范选取病变及正常组织。 4.1.3.4对送检标本进行大体描述。 4.1.3.5取材后的标本保存至少两周。 4.1.3.6放入自动脱水机进行水洗－脱水－透明－浸蜡前处理。 4.1.4包埋 4.1.4.1先将熔化的石蜡倾入模具，再用加热的镊子夹取已经浸蜡的组织块，注意：特定的制定面或最下面向下埋入熔蜡。 4.1.4.2注意标本的编号和标本要对准，防止污染。 4.1.4.3为下一步切片准备，提供介质。 4.1.5切片 4.1. 5.1刀片锋利，组织块预冷。 4.1. 5.2切5-10um的连续组织切片，置于玻片上。 4.1. 5.3捞片，烘干。 4.1.6HE染色 苏木素－伊红染色。
无创产前基因检测知情同意书 无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。 无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容： 1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。 2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。 3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。 4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。 5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。 6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。 7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。 孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。孕妇方承诺提供的个人资料真实可靠；同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并同意将该检测样本用于非赢利性的科学研究。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 孕妇同意（签字）医生（签字） 身份证号日期年月日日期年月日
样本编号人类白细胞抗原（HLA）高分辨基因分型检测知情同意书 姓名：年龄：性别：送检单位： 人类白细胞抗原（Human Leucocyte Antigen，HLA）是人类主要组织相容性抗原，是控制细胞间相互识别、调节免疫应答的一组紧密连锁的基因群。 临床研究表明，在进行骨髓和其他器官移植时，供者和受者之间HLA相合程度越高，排斥反应的发生率就越低，移植成功率和移植器官长期存活率就越高；反之，就越容易发生排斥反应。因此，必须选择HLA相合或基本相合的供者，HLA配型必须准确、精细。HLA高分辨基因分型是临床移植的最佳方案。 检测局限性及潜在风险： 1.由于受检者个体差异或样本不符合要求（如外周血中白细胞浓度太低），可能造成检测失败。 2.鉴于当前医学检测技术水平的限制和受检者个体差异等不同原因，即使在检测人员已经履行了工作 职责和操作程序的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性。 3.如果受检者前期接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗等，会引入外源DNA，也会影响检测结果。 4.本检测结果仅供参考，不作为最终诊断结果，相关解释请咨询临床医生。 受检者知情同意： 1.我已知晓该检测的性质、预期目的、风险和必要性，对其产生的疑问已经得到医生的解答。 2.我已知晓将要进行的检测项目所使用的检测方法的相关内容；且知晓该检测的准确率并非百分之百。 3.我承诺提供的个人资料真实可靠。 4.我同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并允许检测机构通过该检测数据获得相关的 知识产权，我同意授权医院及检测机构对检测涉及的血液、血浆和医疗废弃物等进行处理。 5.我已知晓该检测由于个别受检者外周血中白细胞数目少，可能出现重新抽血取样的情况，受检者配 合重新取样检测的，检测方不重复收取费用，受检者不配合重新取样的，检测方不予退费。 受检者声明： 我已知晓上述所有内容，愿意进行该项检测、同意回访，并承担因检测带来的相关风险。 受检者/法定监护人签名：与受检者关系（监护人填写）： 日期：年月日医生声明： 我已告知受检者（或其授权亲属）改检测性质、预期目的、风险及局限性，并且解答了受检者（或其授权亲属）的相关问题，我已征得受检者（或其授权亲属）的同意来开展改检测服务。 医生签名：日期：年月日
呼伦贝尔市人民医院 高通量基因测序产前筛查（NIPT-plus）知情同意书 版本号：PBR6.1 一、检测需知： 【样本类型】孕妇外周血 【筛查方法】母体外周血胎儿游离DNA高通量测序分析 【筛查项目】 本检测为筛查项目，如筛查结果为阴性，只表明胎儿发生该种异常的机会很低，并不能完全排除这种异常和其他异常的可能性；筛查结果若为阳性，则需要咨询医生进一步检查，以明确诊断。 1. 本检测能检测出99%的21-三体综合症(唐氏综合征)的胎儿，18-三体综合症(爱德华氏综合征)的胎儿和13-三体综合症(帕陶氏 综合征)的胎儿。 2. 本检测能检测出99%的胎儿性染色体非整倍体疾病，包括45,X、47,XXY、47,XXX及47,XYY。 3. 本检测可以检出7种相对高发的大于4Mb大小并位于特定的症候群相关染色体片段位置的微缺失疾病，包括1p36 deletion syndrome、2q33.1 deletion syndrome、22q11 deletion syndrome、Angelman syndrome、Cri-Du-Chat syndrome、Langer-Giedion syndrome 和 Prader–Willi syndrome。 【局限性和风险】 1. 本检测无法检出由以下因素引起的疾病：染色体异倍体（含单倍体、三倍体、四倍体等）；染色体平衡易位、倒位、环状；单 亲二倍体（UPD）；单基因病、线粒体病、多基因病；感染、药物、辐射等环境诱因导致的出生缺陷。 2. 在以下少数情况下，本检测结果可能受影响 1) 胎儿患有嵌合型染色体疾病。 2) 胎儿患有除本检测范围之外的其他染色体异常。 3) 双胎及多胎。 4) 孕妇一年之内接受过异体输血，四周之内接受过引入外源DNA的免疫治疗、移植手术、干细胞治疗等。 5) 孕妇本人为染色体疾病患者或携带者（携带者在我国的发病率为0.47%，即106对夫妻中就有一方为携带者）。 6) 孕妇本人为孕期肿瘤患者。 7) 孕周计算不准（实际孕周小于12周）、抽血时孕妇体重超过100公斤、其他特殊情况个体差异，胎儿游离DNA含量过低。 8) 胎盘嵌合体可能造成假阳性或假阴性结果。 3. 因本检查为全染色体组范围检测，受检者可能会了解到关于其本人、胎儿及其家庭与本次妊娠无关的遗传信息。 4. 理论上，本检测适用于孕12周以上的所有单胎孕妇，但鉴于个别孕妇因特殊原因需要重新采集标本，检测报告需向后顺延等 情况。因此，孕周达26周及以上的孕妇，可能出现：在得到检测报告之前分娩，或得到阳性检测结果需进一步产前诊断确诊，导致引产困难。 5. 在极少数情况下可能因样本自然溶血或血浆中胎儿游离DNA含量过低等原因导致无法进行检测。如果样品出现质量问题，有 如下解决方案： 1) 经受检者同意，重新取样进行检测。受检者无需承担重新取样费用，报告出具时间顺延。 2) 如受检者放弃本次检测，检测方将在扣除样品质检费（200元人民币）以后，将剩余检测费用退还受检者。 6. 检测结果可能包含未知的染色体改变。此时，需采集胎儿的父母的外周血做检测，以便确认这种改变的来源。 1) 如果此种未知染色体改变为“继承性”的（遗传自表型正常的父亲或母亲），那么此种改变极有可能为“良性”，但仍不能排 除胎儿患病的可能。 2) 如果此种未知染色体改变为“非继承性”的（原因不明），且缺乏相关的医学信息，将无法判断此种状况的致病性。 二、其它约定： 1. 本检测结果将以书面报告的形式告知受检者。涉及伦理问题的，应交伦理委员会讨论。 2. 本检测结果仅供参考，不能作为最终临床诊断依据，请接到报告后，向医师进行专业的遗传咨询。
合同编号： 单基因遗传病基因检测服务协议 甲方（委托方）： 乙方（受托方）：
单基因遗传病基因检测服务协议 列各方均已认真阅读和充分讨论本合同，并在完全理解其含义的前提下签订本合同。本合同由以下各方在市共同签署。 甲方： 地址（住所）： 法定代表人： 联系电话： 乙方： 地址： 法定代表人： 联系电话： 鉴于： 本基因检测合作协议（以下简称“本协议”）合作双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由合作双方共同恪守。 第1条定义和释义 1.1 定义 除非另有约定，本协议使用的下列术语应具有如下界定的含义： 1.1.1“技术障碍”：指在乙方现有条件下无法克服的技术问题，包括但不限于因本协议约定的技术方法、技术路线、履行本协议所使用的设备、仪器、软件等本身的缺陷或局限性、生物特性、生物个体差异性等导致的无法克服的技术问题； 1.1.2 “关联方”指在资金、经营、购销等方面，存在直接或者间接的拥有或者控制关系、直接或者间接地同为三者所拥有或者控制、其他在利益上具有相关联的关系； 第2条工作安排 合作内容、技术方法及各方在协议执行中的工作内容及时间安排详见附件一。 第3条各方权利义务 3.1甲方权利义务 3.1.1甲方保证其对样本的收集、进口、运输、保管、使用和处置均严格按
照所有应适用的地方、国家和国际的法律、伦理规定进行。 3.1.2甲方负责定期提供合格的样本（数量不限）给乙方。如由于甲方的原因致使提供的样本不合格，甲方有义务再次提供样本，重新采样产生的服务费、耗材费及运输费用由甲方承担；如遇不可抗拒之因素所致的实验失败，甲方有义务再次提供样本，并及时与受检者沟通联系，另行重新采样产生的服务费、耗材费及运输费用由双方另行约定。 3.1.3甲方负责进行本基因检测前的咨询解答工作，负责告知受检者及其家属关于本基因检测的预期目的、风险和必要性，指导受检者签署知情同意书和送检单，并负责向受检者解读报告内容，完成咨询及回访工作。甲方负责向受检者或其法定监护人出具检测报告并进行报告解释：乙方提供的检测报告结果仅供临床参考，不作为唯一的疾病诊断依据。 3.1.4甲方负责基因检测项目宣传材料和支撑文件材料（如送检单、知情同意书、报告等）的印刷及打印工作。 3.1.5甲方应履行的其他应尽的告知义务。 3.2乙方权利义务 3.2.1乙方承担样品接收，实验进展跟进和检测结果反馈等具体工作。 3.2.3乙方提供的检测报告结果仅供临床参考，不作为唯一的疾病诊断依据。乙方对检测结果具有最终解释权。乙方为甲方提供报告相关的解读等技术咨询工作。 3.2.4乙方提供本基因检测项目标准宣传材料和支撑文件材料（如送检单、知情同意书、报告等）的电子版模板。模板可适当根据甲方的实际工作便利性做出调整，最终由双方负责人审批后正式使用。 3.2.5各产品投放初期，乙方可以为甲方人员提供必要的技术知识培训、技术支持工作。由此产生的培训及差旅费用由乙方承担。 第4条费用结算 费用结算、支付方式、账户信息如下： 甲方开户名 甲方开户行 甲方银行账号 第5条违约责任 5.1甲方责任 5.1.1如甲方无法重新提供合格样品而导致终止的，甲方具体应按检测价格的20%支付乙方该样品的检测费用。 5.1.2 甲方迟延提供、不能或不提供本协议中约定的技术资料、样品材料等，导致项目或协议中止或终止时，甲方应支付乙方实际产生的费用，给乙方造成其
基因检测详细解读 基因检测是通过血液、其他体液或细胞对DNA进行检测的技术。目前有1000多种遗传性疾病可以通过基因检测技术做出诊断，有20多种疾病可以用基因检测的方法进行预测。 基因检测流程 1、受检者通过医院专科门诊医生或直接向具有临床检测资质的机构提出检测需求。目前绝大多数受检者都是通过医院或医生的建议送检，也有少数自己送检，这主要是因为目前大众对基因检测的认识程度和检测后续的指导治疗和遗传咨询都离不开临床医生。 2、医生或检测机构的专业人员根据受检者的实际情况制定最优的检测方案，并将检测的必要信息（包括服务内容、周期、价格、潜在的风险等）告知受检者，做到知情同意； 3、受检者签署知情同意书。 4、样本采集：受检者在医院采集血液样本，或利用检测机构提供的样本采集装置如唾液采集盒、口腔上皮细胞采集棒等，按照要求采集样本并邮寄至检测机构； 5、检测机构按照标准流程完成基因检测并出具检测报告； 6、检测机构将检测报告发送给医生或直接发送给受检者，由医生或检测机构的专业人员对报告进行解读，使受检者能完整、准确地理解检测结果。 基因检测可以检测16类疾病 1、男性恶性肿瘤类。肺癌、肝癌、胃癌、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、结肠癌、直肠癌、喉癌、食管癌、胃溃疡、鼻咽癌、膀胱癌、前列腺癌等。 2、女性恶性肿瘤类。乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、食管癌、鼻咽癌、肺癌、原发性肝癌、胃癌、胃溃疡、结肠癌、直肠癌、喉癌、膀胱癌、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等。 ????
3、呼吸道类。哮喘、过敏性鼻炎、慢性支气管炎。 4、神经类。视神经炎。 5、口腔类。牙周炎。 6、皮肤类。系统性红斑狼疮、慢性荨麻疹。 7、脑膜炎类。Vogt-小柳原田综合症。 8、骨关节类。类风湿性关节炎、骨关节结核。 9、胃肠道类。胃溃疡、胃癌、克罗恩病。 10、血液类。再生障碍性贫血、Hiv感染和艾滋病、白塞氏病。 11、内分泌类。Graves病、桥本甲状炎、急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病、胰腺癌、 12、糖尿病类。 I型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、糖尿病并发肾病、糖尿病眼病、糖尿病心血管并发症、Ⅱ型糖尿病神经病变、Ⅱ型糖尿病足。 13、血脂类。内源性高甘油三酯血症、高胆固醇血症、IIb型高脂蛋白血症、高脂血症人群的膳食干预敏感性。 14、心脑血管类。原发性高血压、高血脂、冠心病、动脉粥样硬化、出血性脑卒中、缺血性脑卒中、房颤、老年痴呆、高血压合并左室肥厚。 15、肝病类。慢性乙肝、慢性重型乙肝、自身免疫性肝炎、乙肝后肝硬化、原发性胆汁性肝硬化。 16、肾病类。尿毒症、 Iga系肾病、非Iga系膜增值性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、抗肾小球基底膜性肾炎、激素敏感型肾病、肾癌。 基因检测要注意哪些？ 1、常染色体显性遗传病，包括SCA，大多数为成年期起病，对于致病基因已经明确的家系中的未成年、未发病的后代，是否应进行基因检测呢？需要慎重，因为可能会带来“知情负担”。如后代已成年但仍未发病，可根据个人的具体情 ????
特殊检查知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄：科室床位住院病历号 二、医师告知： 1.【检查前诊断】： 2.【拟检查指征及禁忌症】： 3.【不同的检查方案介绍】： 您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案： 4. 【建议拟行检查名称】： 5. 【检查目的】： 6.【拟行检查日期】： 7.【拒绝检查可能发生的后果】： 8.【患者自身存在高危因素】：
9.【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 10. 【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其他： 我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 11. 【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间：年月日____时____分签字地点： 三、患者及委托代理人意见： 我及委托代理人确认： 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师：在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急
因泰生命科技公司服务流程 2018.1.1 前言 成都因泰生命科学技术有限公司（以下简称：因泰生命）依托四川大学华西医院转化神经科学中心神经疾病研究室、四川大学华西医院遗传研究室暨生物治疗国家重点实验室疾病基因组学研究室，致力于“打造基于基因技术的个体差异化精准医疗和健康管理系统”，我们以基因检测技术、信息工程、移动互联网技术和传统医学的治未病为纽带，秉承“差异化治疗”的理念，形成涵盖“测、防、治”三个方面的完整体系，全面介入服务大众的大健康产业。 总体来说，基因检测服务是从检测前咨询开始：首先要了解受检者的预期，明确患者的检测目的，如用药指导，耐药后寻找新的方案，是仅检测一个基因或多个基因突变状态等，帮助他们选择合适的产品。还有更重要的是及时发现是否有家族遗传史，保证家庭成员可以及早调整生活方式，作体检时就密切关注的相关问题。这些都是需要在这部分搞清楚。其次就是样本的获取与运输、DNA制备与文库构建、质控与上机测序。应该取多少组织样本，应该采取哪些样本，这根据检测目的不同而不同。血液样本应该在医疗机构采集，而唾液、口腔上皮细胞则可以用我们提供的采集盒，按要求要家中自行完成。然后，快递到华西精准医学中心。由专家进行处理，然后进行基因序列的检测。得出数据后，由相关的遗传学家，分子生物学家进行专业的数据分析，要没有分析这一步，再多的数据也是没有用的，我们为受检
者做的，就是从大量的数据中，找出有用的信息。最后就是解读了，对受检者提出风险提示，为临床医生提供，对临床实践又何指导，这就是做基因检测的核心意义。 一、基因检测总体步骤 我们目前的服务流程，主要由四个部分组成：检测前咨询；实验室处理；信息分析；临床解读。有以下几个步骤： 1、受检者通过医院专科门诊医生或直接向具有临床检测资质的机构提出检测需求。目前绝大多数受检者都是通过医院或医生的建议送检，也有少数自己送检，这主要是因为目前大众对基因检测的认识程度和检测后续的指导治疗和遗传咨询都离不开临床医生。 2、医生或检测机构的专业人员根据受检者的实际情况制定最优的检测方案，并将检测的必要信息（包括服务内容、周期、价格、潜在的风险等）告知受检者，做到知情同意； 3、受检者签署知情同意书。 4、样本采集：受检者在医院采集血液样本，或利用检测机构提供的样本采集装置如唾液采集盒、口腔上皮细胞采集棒等，按照要求采集样本并邮寄至检测机构； 5、华西精准医学中心按照标准流程完成基因检测； 6、华西分子生物学和遗传学家，对检测结果进行专业的分析，出具检测报告。
体检知情同意书 尊敬的： 为了进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，地角卫生院将对辖区（常住半年以上）的65岁及以上老年朋友们、严重精神障碍患者免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、每年一次较全面的健康体检（包括一般体格检查与辅助检查）和健康指导。通过健康管理达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，并建立居民健康档案。这体现了党和政府人民群众的关心和爱护，也是了解自己身体健康状况，提高自我保健水平的机会。体检内容包括：一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部B超，以上项目均免费检查。 为了得到你的支持与配合，将与你签署此体检告知书。 1、同意体检本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 2、不同意体检，本人由于目前（病情不稳定□、走失□、外出务工□、其他原因）拒绝体检。 本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 3、若你已到其他医疗机构或体检中心开展了相关体检，是否愿意提供体检报告单，并愿意接受卫生院健康管理。 本人或家属（监护人）签名： 联系电话： 未参加体检原因：1、本人不同意□2、本人已外出□3、本人失联□ 居委会或邻居签字： 联系电话： 告知人签字：告知日期：年月日
地角卫生院提示您： 1、体检费用由卫生院全部承担，你不必支付任何费用。 2、同意接受健康体检的重点人群必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 3、为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上身份证或户口薄。 4、体检过程中，您可咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 5、由于体检项目较多，为了保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照卫生院工作人员通知的时间前往体检，并请您遵守工作制度。 6、如果你在体检时发现体检工作人员利用本次体检进行推销药品或收取费用，请你及时投诉和举报， 咨询-投诉-举报电话：0779-******* 0779-*******
14C呼气试验检查知情同意书 患者姓名性别年龄科室病历号 疾病介绍和治疗建议 医生告知我根据病情诊治的需要，有必要进行14C呼气试验检测，我已认真了解以下相关内容并做出接受检查的决定。 14C呼气试验检查的适应证： 幽门螺杆菌感染相关性疾病的诊断与治疗 医生已告知除此检查外还可进行以下方法，包括但不限于：尿素酶实验、抗体检测、 组织学检测、基因检测等。 检查潜在风险和对策： 医生告知我如下14C呼气试验检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关 我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解该项操作技术有一定的危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： （1）呛咳（2）误吸 (3) 放射性损伤 （4）由于药物干扰或细菌变异导致结果偏差。 （5）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者 及家属特别注意的其它事项，如： 。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的检查方式、相关费用，此次检查及检查后可能发生的 并发症和风险，并且解答了我关于此次检查的相关问题。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到诊断、治疗百分之百成功的许诺。 我同意需要时使用一次性物品并承担相关费用。 我已如实填写信息并提供相应病史及既往检查资料，如有隐瞒出现后果自负。 我同意承担出现并发症时需要进一步诊治所发生的费用。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期年月日
胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 住院号/门诊号 疾病介绍和治疗建议： 医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。 胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 （二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 无痛胃镜： 无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 胃镜检查潜在风险和对策： 医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
新生儿及儿童基因检测 作业指导书 一、产品简介 新生儿及儿童基因检测，首先利用宝宝的口腔拭子样本提取DNA，再利用目标区域捕获技术，捕获基因组DNA中的目标区域（72种遗传病和20种药物敏感相关基因\20种个体特征相关位点），然后采用高通量测序技术和生物信息学分析技术，获取目标区域的基因变异信息，对宝宝患有这72种常见遗传病风险和20种儿童药物的敏感性进行评估和提示，同时还可对宝宝的成长个体特征等进行检测与预测。本检测采用全球领先的高通量测序技术，准确性高达99.9%。 二、产品系列
三、产品意义 BabyFirst-健康 ?虽然每个孕妈妈，在怀孕期间都会接受一系列的产前检查，避免生出具有遗传缺陷的宝宝，但是，在现有的医疗水平下，很多遗传疾病并不能通过产前的检测技术发现。 ?每个孩子在出生后，也会接受一系列的检测，来保障孩子的健康。但是，医院传统的检查，只能发现已经具有临床症状的问题，对于看上去很健康，但具有隐匿疾病风险的孩子，传统的技术并不能及时发现。 ?我国每年有90万出生缺陷患儿出生，70%以上在出生时并没有临床症状。而其中很多遗传疾病，如果能在症状表现出来之前，早发现、早诊断、早治疗，可以最大程度的保障孩子的生存和生活质量的。如果不能及时发现，对孩子身体、智力造成的损伤，往往是不可逆的。比如，苯丙酮尿症的患儿，如果早期发现，通过饮食控制，孩子智力可以达到正常人水平，而如果未能及时发现、治疗，通常会造成智力低下。 BabyFirst-健康，通过分析宝宝DNA数据，让宝爸宝妈知晓宝宝是否会患遗传疾病，做到未雨绸缪，避免病情延误造成的身体和智力的损害。 BabyFirst-用药 ?不同个体对药物的反应差异，与药物代谢酶、转运酶及药物作用靶点蛋白的基因变异密切相关。 ?部分患者在药物治疗后效果不佳或者无效，部分患者由于基因突变，对某种药物出现不良反应，甚至危及生命。 BabyFirst-用药，通过对20种药物基因组的检测，提供20种药物的用药指导，保证宝宝用药安全又有效。 BabyFirst-成长
特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好！ 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊检 查就是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者 产生不良后果与危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特 向您详细介绍与说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替 代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。 一、一般项目: 姓名性别年龄: 科室床位住院病历号 二、医师告知: 1、【检查前诊断】: 2、【拟检查指征及禁忌症】: 3、【不同的检查方案介绍】: 您的病情,目前我院主要有如下几种检查方案: 4、【建议拟行检查名称】: 5、【检查目的】: 6、【拟行检查日期】: 7、【拒绝检查可能发生的后果】: 8、【患者自身存在高危因素】: 9、【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材 □自费□部分自费□超过千元(详见使用自费药品与高值医用耗材告知同意书) 10、【检查可能出现的并发症、医疗风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、 □6、 □7、 其她: 我们将以高度的责任心,认真执行检查操作规程,做好抢救物品的准备,针对可能发生的并发 症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症,出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少,但由于医疗技术水平的局限性,个人体 质的差异,医疗意外风险不能做到绝对避免,也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况,恳请 理解。
11、【检查后主要注意事项】鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响,该特殊检查可能不能完成,有可能不能得出检查结果,或检查结果得出后仍无法作出明确诊断,需再做进一步的检查;且结果存在一定的误差率;检查结果需要医师结合临床综合判断。 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。 经治医师签字: _______签字时间: 年月日____时____分签字地点: 三、患者及委托代理人意见: 我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查,并已就_____________(请填第( )到( )项)医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险与结果的不确定性等情况。 医师也向我介绍过其她可替代检查方案及其风险,我也知道我有权拒绝或放弃此项检查,并知道由此带来的不良后果及风险;我已就我的病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听与阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样) 我_______(填同意)接受该检查方案并愿意承担检查风险。 并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 我________(填不同意)接受该检查方案,并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。 患者签字:__________________ 委托代理人签字: 签字时间: 年月日____时____分签字地点: 四.备注;如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。
基因检测服务详细流程-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
因泰生命科技公司服务流程 2018.1.1 前言 成都因泰生命科学技术有限公司（以下简称：因泰生命）依托四川大学华西医院转化神经科学中心神经疾病研究室、四川大学华西医院遗传研究室暨生物治疗国家重点实验室疾病基因组学研究室，致力于“打造基于基因技术的个体差异化精准医疗和健康管理系统”，我们以基因检测技术、信息工程、移动互联网技术和传统医学的治未病为纽带，秉承“差异化治疗”的理念，形成涵盖“测、防、治”三个方面的完整体系，全面介入服务大众的大健康产业。 总体来说，基因检测服务是从检测前咨询开始：首先要了解受检者的预期，明确患者的检测目的，如用药指导，耐药后寻找新的方案，是仅检测一个基因或多个基因突变状态等，帮助他们选择合
适的产品。还有更重要的是及时发现是否有家族遗传史，保证家庭成员可以及早调整生活方式，作体检时就密切关注的相关问题。这些都是需要在这部分搞清楚。其次就是样本的获取与运输、DNA制备与文库构建、质控与上机测序。应该取多少组织样本，应该采取哪些样本，这根据检测目的不同而不同。血液样本应该在医疗机构采集，而唾液、口腔上皮细胞则可以用我们提供的采集盒，按要求要家中自行完成。然后，快递到华西精准医学中心。由专家进行处理，然后进行基因序列的检测。得出数据后，由相关的遗传学家，分子生物学家进行专业的数据分析，要没有分析这一步，再多的数据也是没有用的，我们为受检者做的，就是从大量的数据中，找出有用的信息。最后就是解读了，对受检者提出风险提示，为临床医生提供，对临床实践又何指导，这就是做基因检测的核心意义。一、基因检测总体步骤 我们目前的服务流程，主要由四个部分组成：检测前咨询；实验室处理；信息分析；临床解读。有以下几个步骤： 1、受检者通过医院专科门诊医生或直接向具有临床检测资质的机构提出检测需求。目前绝大多数受检者都是通过医院或医生的建议送检，也有少数自己送检，这主要是因为目前大众对基因检测的认识程度和检测后续的指导治疗和遗传咨询都离不开临床医生。