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行政许可办结报告表
单位：（印章）
名称法定代表人
申请人（被住址电话许可人）姓名身份证号码
所在单位电话行政许可
事项
办理内容□初次申请□延续□变更□撤回□撤销□注销
行政许可
文书文号
发文日期
审查情况
理由及决
定内容
办结方式□依程序办结□复议结案□诉讼结案执行情况
填表人：年月日
