新农合门诊慢性病病人诊疗管理制度
各科室：
为更加规范我院新农合门诊慢性病病人诊疗管理，确保新农合资金安全，维护新农合病人合法权益，根据《处方管理办法》及河南省新农合管理相关文件规定，特制定以下管理制度，即日起执行。
一管理制度
（一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。
（二）医院工作人员要热情接待每一位就诊的新农合“门诊慢性病”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。
（三）接诊人员，应再次核对病人的合疗证、慢病卡、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。
（四）严格审核慢病卡显示病种指征，遵守诊疗常规。非持卡者本人就诊不得开具处方。
（五）合理用药：参照《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》，坚持因病施治，强调基础用药（首选甲类药品），发挥中医药简、便、廉、效的优势，避免不合理及重复性用药（主治功效相近药物不宜合用）。
（六）按照《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在处方上注明理由。杜绝大处方，每日药品总费用不得超过15元。
（七）合理检查：病人病情变化时应注意完善相关检查项目或收入院治疗；严格控制大型检查，杜绝重复检查；
（八）不得向病人开具与慢病卡标注疾病主要症状无关的药品。（九）因经治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第5、6、7、8条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任，并按医院相关规定处罚。
（十）特殊病种、因病情需要的大处方（每日费用大于15元）、特殊治疗必须实施审批制度。写出书面申请，事先报请农合办赵自涛审批，未审批不予报销。
（十一）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。
二考核办法
（十二）接诊医生严格审核慢病卡、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人500-2000元。由此给医院造成的经济损失由当事人承担。
（十三）农合办对违反上述规定的行为有义务监管，对违规者退回或拒付“农合补助金”。
（十四）在为参合病人支付“农合补助金”时，农合办财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证、慢病卡，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。
（十五）限制性药品 : 暂定非本病种诊疗规范或临床路径中所列的起主要治疗作用的药品为限制性药品（主要限制新特药、中成药、中药
针剂，参照《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》）。病情必须使用限制性药品，需告知病人并填写知情同意书并有患者签字同意（可以在处方上适当位置书写）。不履行知情签字者扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。
（十六）特殊病种、因病情需要的大处方（每日费用大于15元）、特殊材料、特殊治疗、专科用药，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报院农合办审批，同意后方可实施。否则，处方金额的50%由经治医生承担，并扣除当月绩效工资 50～100元。
医院
2016年5月9日
最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。 二、转诊原则 1、确保病人的安全和有效。 2、尽量减轻病人的经济负担。 3、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 4、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。 5、妊娠或哺乳期妇女。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单（乡镇卫生院→综合医院）将病人转到综合医院进行处置。 1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能诊断的患者。 2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。 4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 5、高血压患者经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗。 6、高血压患者规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者。 7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。 8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。 9、高血压患者副降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 10、高血压患者（收缩压≥180mmHg）,和／或舒张压≥110mmHg)。 11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160／100mmHg或在原血压基础上降低20%～25%后尽快转诊。 12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的，应做紧急处理后尽快转诊。 13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。 16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。 17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单（综合医院→乡镇卫生院）将病人转回乡镇卫生院继续治疗。
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促
进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
35岁以上病人首诊测血压工作制度 1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检出率。 2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历中记录血压值。 3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。 4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。 5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。
慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一。 二、转诊原则 确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处置。
1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意者。 2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。 3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。 4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。 5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2、治疗方案确定。 3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和她救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。 精神卫生工作制度
乡镇卫生院公共卫生科人员职责 一、疾病控制人员工作职责 1、在院长的领导下，在县疾控中心的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。 2、负责本乡镇疾病预防控制工作和地方病防治工作。 3、负责疫情统计、分析和上报工作。做好传染病管理、隔离、消毒工作。 4、负责本乡镇儿童计划免疫和免疫生物制品以及冷链设备的管理工作，组织和指导乡村医生做好免疫接种，掌握全乡人群免疫水平。 5、负责收集、整理、分析全乡地方病（寄生虫病）的发病情况，进行病源学和流行病学调查，分析流行规律，提出防治措施。 6、了解和掌握全乡食品卫生管理状况和人群营养状况，做好监督工作。 7、开展农药中毒的防治和其它农业劳动卫生，对中毒者组织抢救，并调查中毒原因。 8、负责本乡学校的教学卫生、体育卫生。积极开展对学生的健康教育。 9、在全乡积极开展初级保健卫生工作，提高全乡居民的健康素质。 二、妇幼保健人员工作职责 1、在院长领导下，在县级妇幼保健机构的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。
2、负责本乡镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。 3、定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。 4．掌握本乡镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。 5、定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。 6、负责做好本乡镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。 7、完成上级交办的其他工作任务。 三、卫生监督人员工作职责 1、在公卫院长的领导下和县卫生监督所的指导下，全面负责本辖区卫生监督工作，承担食品生产经营单位，餐饮业及集体食堂卫生条件卫生行政许可前现场审查。 2、承担公共场所卫生条件的卫生行政许可前现场审查。 3、督促食品及公共场所从业人员到有体检资质的县疾控中心每年进行一次健康体检。 4、协助县卫生监督所对辖区从业人员进行卫生知识培训。 5、对食品生产经营单位、餐饮业及集体食堂的卫生条件、卫生防护设施、生产经营活动及直接从事食品生产经营活动人员健康管理
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
慢性病管理制度 1、设专,兼,职人员管理慢性病工作,建立辖区慢性病防治网络,制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查,掌握慢性病的患病情况,建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查,了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动,举办慢性病防治知识讲座,发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病,高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病,患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案,实行规范管理,跟踪随访,详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任,以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时,及时上报
公卫组,如有漏报、谎报等一经查实,必当严肃处理。 慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围,高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后,及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项。 5、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的,一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划,定期召开例会,开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识,倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。 B项支撑材料 1、专家、专科门诊工作制度 2、普通门诊出诊医师管理制度 3、预约服务须知 4、预约服务流程
慢性病规范管理工作制度 工作内容及要求： （一）建立35岁以上居民首诊测血压制度。 （二）建立高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（“六病”）个人档案。 （三）制定“六病”干预方案。 （四）开展“六病”监测、干预工作并作好动态观察记录。（五）开展口腔疾病监测，做好干预及效果评价工作。（六）开展牙病防治宣传、培训工作。 （七）配合实施居民食用碘盐监测工作。 工作指标 （一）高血压、糖尿病、心血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤病人管理率≥60%，高血压病人控制率≥50%，糖尿病人控制率≥40%； （二）开展慢病知识讲座和其它健康促进活动每年≥4次；
健康促进管理制度 工作内容： （一）开展社区常见疾病的健康教育； （二）防止意外伤害及安全性行为的教育； （三）开展以合理膳食与营养、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室环境卫生、生殖健康、家庭心理、体育健身等为主要内容的家庭健康教育； （四）创建文明卫生社区的宣传教育； （五）社会卫生公德及卫生法规的宣传教育；（六）积极作好“相约健康进社区”活动。 工作方法： （一）开展健康促进，开发社区行政管理和各有关部门，争取他们的支持及合作； （二）做好社区诊断，在此基础上，制定社区健康教育工作计划和实施方案； （三）做好社区动员，争取社区群众的广泛参与；（四）开展对传染病、慢性非传染性疾病的高危人群的健康教育等； （五）充分利用社区组织形式、传播健康信息； （六）通过创建健康教育示范小区及示范家庭活动，结合创
建文明卫生城市（社区、单位）等活动，推动社区健康教育。工作任务： （一）组织实施各种卫生宣传日的宣传教育活动；（二）定期更换健康教育专栏或橱窗的内容； （三）负责发放业务部门编发的各种宣传资料； （四）参加上级业务部门组织的各项专业会议、培训；（五）组织开展所辖社区居民的健康知识讲座。 资料管理： 建立健康教育工作档案，每次工作或活动均有记载，定期按类装订归档。 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改
高血压报告管理制度 测量血压。1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民康健档案(高血压专项登记)。对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展康健教育和行为干预。 3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有用控制血压，减少并发症，提高生命质量。 4、对高血压患者开展随访管理，以强化康健教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。地方病管理制度 1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作计划，开展综合防治工作。 2.做好地方病的登记、统计与上报工作。 3.配合专业机构开展地方病病情和相关危险因素的监测，确凿、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势。 4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。 5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据。慢性病管理制度 1、根据辖区内慢性病发病情况及死因谱，开展慢性非传染性疾监测和干预。 2、掌握辖区内60岁以上老年人基本情况，建立康健档案册，一年一次定期检查，筛选重点人群另册管理。 3、建立慢性病（高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据县疾病控制中心要求进行督导）规范化档案，定期诊断、治疗，为康健促进和干预提供良好基础。 4、开展咨询服务，指导如何合理用药，及时排除心理障碍。
5、建立慢性病管理手册，定期进行家庭访视。 6、开展针对性康健教育，提高自我保护能力。
慢性病管理办法及亮点汇总为建立健全符合我我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对农村居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定关于慢性病的管理方法。 一、管理方法 高血压患者管理 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 （四）健康体检
陈大卫生院高风险人群早期发现与管理工作规范 一、目标。 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 二、内容和方法。 1. 高风险个体发现。 （1）创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。 （2）医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。 （3）慢性病高风险人群特征。 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ①血压水平为130-139/85-89mmHg； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm； ③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L； ④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤现在吸烟者。 2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可参考“危险因素控制”相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有3 项及以上高风险人群
特征者，应当纳入个体健康管理范围。 （1）动态监测危险因素指标变化。 ①对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重及腰围一次； ③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L，每年测血糖一次； ④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L，每年测量一次。 医疗卫生机构通过健康教育等方式,指导具有任何1 项高风险人群特征者,按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。 此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。 （2）生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： ①强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。