第六章重点科室护理管理制度
第一节重点科室护理监管制度
1、重点科室包括；手术室、麻醉科、供应室、重症监护室、急诊科、血液净化中心、内镜、产房、新生儿、导管室等。
2、根据卫生部医院管理的相关要求，分别制定各重点科室的专科护理质量管理标准。
3、科室护士长严格按照质量标准的各项要求进行管理，监督护理工作的规范实施。
4、加强对上述科室的重点监控和重点检查，每月一次，发现问题及时整改。
第二节重点环节护理管理制度
1、重点环节包括以下内容；
（1）重点环节；患者信息的正确标识、管道管理、药品管理、患者交接、围手术期、压疮预防、有创护理操作、医护衔接等。
（2）重点时段；午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
（3）重点患者；疑难危重患者、新入院患者、手术患者、老年患者、接受特殊检查和治疗的患者、有自杀倾向的患者、精神神志异常的患者等。
（4）重点员工；护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、情绪不稳定的护士等。
2、严格执行各项护理核心制度、护理操作规程及岗位职责。
3、针对重点环节，结合本病房的工作特点，采取有效的护理管理措施，以保证患者的护理安全。
4、科学合理安排人力。加强重点时段的交接班管理和人员管理。
5、加强对重点患者的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。
第三节手术室相关制度
（一）手术室分级管理制度
1、手术室实行科护士长—护士长—质控员三层管理制。
2、手术室各专科设有1~2名专科护士，由主管护师及护师担任。
3、疑难手术由主管护师承担，严把护理质量关。
4夜班工作配置有护师和护士共同担当。
（二）术前访视制度
1、择期手术患者、术前访视率要求100%。
2、访视时间为术前一天
妇科室医疗质量与安全管理制度 一、科室医疗质量与安全管理小组 组长：邱学华 成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。 2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度； 3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全； 4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实； 5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。 6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理； 8、建立风险预警机制，协调处理医患关系； 9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核； 10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作； 11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。 12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。 【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单： 组长：邱学华 组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽 专职质控员：史艺萍 具体职责分工： 史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知 贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理 李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全 董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用 张英：负责临床路径、单病种管理 王艳丽：负责护理质量与安全 三、科室医疗质量管理员职责 1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。 2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。 4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
重点护理环节输血药物不良反应等的护理管理制度 1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。 2、将重点护理环节安全管理纳入质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 3、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训，严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。 4、严格执行药品管理规定，急救器材、药品齐备完好，剧毒、麻醉药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。 5、输血管理制度 （1）申请输血前由医师逐项填写《临床输血申请单》，并实行谈话签字制度。病人签定《输血同意书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血、做配血试验。 （2）发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求做到血袋无破损，袋口包封严密，血型无误，标签清晰、无破损，血液无溶血、凝块和污染情况。 （3）在病人输血前必须经两人或两人以上查对，负责输血的护士必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分袋内血液，以备必要时检查。 （4）血液出库后原则上不可退还，如出库时间短（半小时以内），血液未经开动或做其他处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，
方可考虑重新储存。 （5）值班护理人员应严密观察病人有无输血反应，出现反应后，及时报告值班医师，采取措施并按有关规定上报。另外，护理人员对所有输血病人均应做好护理记录和登记。 6、药物不良反应报告及管理制度 （1）药物不良反应（ADR）系指在正常用法、用量情况下，出现对人体有害或意外的反应。 （2）一经发现药物不良反应，当事医护人员应立即报告科主任、护士长，详细记录药品不良反应的发生过程（包括症状、体征、临床检验等），按常规做好相应处理，填写《药物不良反应／事件报告表》，填写内容应真实、完整、准确。 （4）发生造成病人死亡或严重伤害的不良事件，值班护理人员应及时上报药剂科、医务科、护理部、分管院长。 （5）医院ADR信息员定期到各科室了解用药信息，查阅《药物不良反应／事件报告表》，详细记录、调查、分析、评价、处理，必要时，及时送交药物不良反应检测领导小组。 （6）药物不良反应监测领导小组应经常对院内使用的药品所发生的不良反应进行分析、评价，并应采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生；对已确认发生严重不良反应的药品，应立即停止用药。 （7）对药物不良反应瞒报、漏报者，将按有关规定追究相关人员的责任。
脑病科医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规 范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作 规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示， 疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际 上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；
重点环节护理管理制度 一．重点环节包括以下内容： 1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。 2．重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。 3．重点病人：颖难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。 4．重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。 二、落实组织管理护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。 三、落实制度严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。 四、落实措施病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。 五、落实人力根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。 六、控制重点员工工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。 护理重点环节管理内容 一、危重患者管理制度 1．危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化的治疗护理的效果，提供有效护理。 2．危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应做到初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药用的反应及效果，每1-2小时巡视1次注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。 3．危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。 4．认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。 5．做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各种引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。 6．及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。 7．严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险做好预防性护理。
科室医疗质量管理 制度DOC
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评
判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。 五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
护理安全管理制度 （一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。 （二）将安全管理纳进三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。 （三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜尽差错事故。 （四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，技术规范标准预防坠床、跌伤发生。 （五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。 （六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。 （七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的方式。 （八）严格执行药品管理规定，企管MBA剧毒、企业管理品加锁专人保管，每班交接，做好登记。 （九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理） （十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。 护理安全管理制度及紧急风险预案 护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是
极为简单或看似微不足道的临床活动都具有风险，一旦发生护理缺陷或事故，给病人和家属带来痛苦。因此，要有效地回避护理风险，要防范和减少护理纠纷，为病人提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理。 1全面培训护士，组织学习相关法律法规知识，对《医疗事故处理条例》进行认真培训，并组织相关内容考试，医院专门聘请医疗律师进行专题讲座，及时通报其他医院有关安全的信息，组织医疗、护理纠纷的个案分析会等，使其充分认识到严格执行法律、法规、规章、常规就是在履行法律职责。 2制定全院护理风险管理措施 首先识别护理风险，对照《医疗事故处理条例》和配套文件，查询文献等相关知识，及时了解、掌握各种相关信息，查找安全隐患，分析出现过的问题和教训，识别并确定目前存在的和潜在的护理风险问题，如给药问题、抽血问题和压疮问题等；定时召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，根据我院护理工作的实际情况，明确护理风险防范措施等，对进行全院护理风险管理工作。护士长负责及时收集本科室现存的和潜在的护理风险信息，罗列在护理工作中可能出现的安全隐患，及时上报，并采取相应对策。 3制定安全管理制度 制订护士各班工作程序，在程序中突出病区值班护士首要工作是观测记录重病人的病情及准确救治；加强节假日安全管理，重点强调节假日期间要注意人员配备、急救药品储备等问题，规范节假日期间须严格管理的护理薄弱环节；制定病区各种风险预案，如输血风险管理、患者跌倒的防范对策、化学药物渗出的预防和处理等，规范突然停电时呼吸机等危重病人处理的方法及程序；建立护理告知、签字制，对特殊病人、特殊情况实施家属告知签字制。
科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 二、病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。 3.体检的全面性和准确性。 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。 5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难 危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性:包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。 7.治疗的合理
性:特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。三、护理及医院感染管理 1 各班职责落实情况。 2 基础护理符合率及并发症发生率。 3 专科护理到位情况。 4 病房管理情况:是否安静、整洁、舒适、安全。 5 护理文书书写的规范性。 6 急救药品、器械的管理。 7 医院感染突发事件应急处理能力。 8 医院感染散发病历报告落实情况。 9 清洁、消毒、灭菌执行情况。 10 手卫生与自身防护落实。 11 抗菌药物合理使用。 12 一次性无菌物品是否按规范使用。 13 多重耐药菌的预防与控制。 14 医疗废物的管理。
重点环节护理管理规定集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
重点环节护理管理制度 一．重点环节包括以下内容： 1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。 2．重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。 3．重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。 4．重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。 二、落实组织管理护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。 三、落实制度严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。 四、落实措施病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。 五、落实人力根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。 六、控制重点员工工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。 护理重点环节管理内容 一、危重患者管理制度 1．危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化的治疗护理的效果，提供有效护理。 2．危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应做到初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药用的反应及效果，每1-2小时巡视1次注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。 3．危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。 4．认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。 5．做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各种引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。 6．及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。 7．严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险做好预防性护理。
科室医疗质量控制小组工作职责 科室医疗质量控制小组工作职责 一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。 二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。 三、对执行十三项核心制度情况进行检查。 四、对各项护理制度执行情况进行检查。 五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 质控员职责 质控员职责 一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。 二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。 三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。 四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。 医疗质量管理委员会会议制度 医疗质量管理委员会会议制度 一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。 三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定
科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实； 5．抗菌药物合理使用；
护理质量管理制度、方案目录： 一、护理质量管理制度 二、护理质量管理方案 三、护理质量管理工作质量标准 四、护理质量控制标准 五、护理安全管理制度 六、护理差错事故管理报告制度 七、护理质量检查管理制度
一、护理质量管理制度 1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组， 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。 4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。 二、护理质量管理方案 为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。 一、护理质量管理组织结构 护理部——护士长一级管理组织 二、护理质量管理小组
组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制 副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制 成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控 基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控 赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控 三、护理质量管理委员会职责 1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。 2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。 3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。 4.对护理缺陷、差错事故等安全事件进行分析、讨论和鉴定。 5.负责研究、制定院内护理工作突发事件的应急预案。引导和督促各项防范措施预案的落实，定期督查。 四、护理质量安全控制目标 1.病区管理合格率（合格率为90分）≥90% 2.基础护理合格率（合格率为90分）≥90% 3.特一级护理合格率（合格率为90分）≥90% 4.急救药品、器械完好率为100%
医院科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实； 5．抗菌药物合理使用； 6．一次性无菌物品是否按规范使用； 7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8．医疗废物的管理； 9．加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
铜川市中医医院重点部门、重点护理环节安全管理措施 一、重点部门：如急救站、手术室、产房、供应室等部门，要进行重点管理，定期检查、规范。其管理措施有: 1、急救站、手术室、产房、供应室等部门所有人员应符合相应资质要求，并经相应考试、考核合格。 2、制定重点部门质量管理标准及考核办法，定期考核、评价，不断改进工作。 3、定期进行安全教育及分析，查找安全隐患，防患于未然。 4、加强过程管理，做到科学规范。 5、制定工作流程和风险预案。 二、对重点部门具体管理要求，各部门质量标准除按照护理质控标准检查评价外，还要求如下： 1、急救站：①急救站标记明显，及时安排就诊，对疑传染病人及时采取消毒隔离措施。②有常见危重病抢救流程图。护士能掌握其抢救程序。③护士长管理有工作计划及实施措施，有抢救技术、业务培训计划和落实情况。有护理安全教育及检查记录。各项制度健全并严格执行。④抢救室必备药品器械齐全，基本设施齐全（平车、轮椅等），功能完好率100%。⑤抢救室布局合理，抢救药品、器械、物品定人、定量、定点存放、定期检查、有登记，并保持应急状态。 2、手术室：①各种抢救设备齐全，功能完好，保持应急状态。②密切观察病人的生命体征，做好护理记录。③严格执行各项查对制度和消毒隔离制度。④弹性排班，保证手术需要。⑤加强业务培训，保证新技术、新业务的开展。⑥严格室内管理，保证手术安全顺利进行。 3、供应室：①保证临床科室物资的供应需要。②布局、工作流程合理，三区划分明确。③严格执行消毒监测规定，压力蒸汽灭菌每锅有物理和化学监测，灭菌物品合格率达100%，监测记录完整。④严格执行各项规章制度，各种记录完善、规范。⑤为临床一线服务，做好下收下送。 4、产房：①有完整的各项规章制度，记录齐全。②区域划分符合消毒管理规范。③抢救药品器材专人管理，定期检查登记。④有产科急重症抢救流程和护理常规，对意外情况有应急预案。⑤严密观察产程，防止发生不安全因素。⑥严格执行准入制度，护理人员必须持证上岗，患有传染疾病的人员不允许从事产房工作。 二、重点环节
血透室医疗质量管理制度1 血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措
施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。
重点部门、重点护理环节 安全管理制度与措施 2016年7月新增 一、重点部门：如急诊科、产房、重症监护病房、手术室、供应室等部门进行重点管理，定期检查、规范。其管理措施有： 1、手术室、供应室、产房、重症监护病房、供应室系统所有人员应符合相应资质要求，并经相应考试、考核合格。 2、切实按照《四川省医院护理质量管理评价标准》对重点部门质量定期考核、评价，不断改进工作。 3、成立重点部门安全管理质控小组，定期进行安全教育及分析，查找安全隐患，防患于未然。 4、加强过程管理，作到科学规范。制订工作流程和风险预案。 二、对重点部门具体管理要求：各部门质量标准除按照四川省护理质量标准检查评价外，对急诊科、手术室、重症监护病房具体要求如下： 1、急诊科：⑴急诊科标记及预诊标记明显，及时分诊并安排就诊，可疑传染病人及时采取消毒隔离措施。⑵有常见危重抢救流程图、护士能掌握其抢救程序。⑶护士长管理有工作计划及实施措施、有各岗考评记录、抢救技术、业务培训计划和落实情况。有护理安全教育及检查记录，各项制度健全并严格执行。⑷抢救室必备器械齐全，基本设施齐全（平车、轮椅等），功能完好率100%。⑸抢救室布局合理，抢救药品、器械、物品、定人、定量、定点存放、定期检查，有登记，并保持应急状态。 2、手术室：⑴各种抢救设备齐全，功能完好，保持应急状态。
⑵密切观察病人的生命体征，做好护理记录。⑶严格执行各项查对制度和消毒隔离制度。⑷弹性排班，保证手术需要。⑸加强业务培训，保证新技术、新项目开展。⑹严格室内管理，保证手术安全顺利进行。 3、重症监护病房：⑴有完整的各项规章制度，记录齐全，有各种危重病抢救流程和护理常规。⑵人员配备充足，符合规定要求，24小时床监护，无家属陪伴。⑶根据病人情况制定治疗和护理计划及具体护理措施、实施方法和时间并详细记录。⑷入室人员必须更换拖鞋，带帽子、口罩。⑸抢救药品、物品、医疗器械或监护设备等定点存放，用后及时补充，随时处于备用状态除每班交班外，每周检查一次并做好记录。 三、特殊人员的安全管理措施 1、新调入人员上岗前进行岗前培训，学习相关制度，合格后方能上岗。 2、实习、进修生由符合资质的带教老师专人带教，放手不放眼，按计划教学，因人施教。 3、新招聘、新调入人员由指定人员带教，定期培训考核合格后方可独立倒班。 4、护士长及时了解护理人员思想动态、工作能力、做到以老带新，加强对低年资护理人员在理论、技能、护患沟通、安全、思想等方面的培训工作，树立安全意识、质量意识、法律意识。 5、护士长排班合理，利用现有人力资源，做到新老搭配，优化组合，合理分工。搭班做到相互提醒的注意义务，并创立一个宽松和谐的工作环境。 四、重点时段的安全管理措施
三、医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，把质量管理纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会 等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（1）核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与 能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、 评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。