“临床营养科建设与管理指南”实施细则
——I级标准化临床营养科建设示基地
目录
一、临床营养科的业务围 (1)
二、临床营养科的工作制度 (3)
（一）营养查房工作制度 (3)
（二）营养门诊工作制度 (3)
（三）营养治疗医嘱执行工作制度 (3)
（四）肠外营养配制室工作制度 (3)
（五）肠营养配制室工作制度 (4)
（六）治疗膳食配制室工作制度 (4)
（七）营养代实验室工作制度 (5)
三、临床营养科的工作职责 (5)
（一）临床营养科主任职责 (5)
（二）临床营养科医师职责 (5)
（三）临床营养科技师职责 (6)
（四）临床营养科护士职责 (6)
（五）治疗膳食配制室专业操作人员职责 (6)
四、临床营养科的业务流程 (6)
（一）营养查房工作流程 (6)
（二）营养门诊工作流程 (7)
（三）营养治疗医嘱执行工作流程 (7)
（四）肠外营养配制室工作流程 (7)
（五）肠营养配制室工作流程 (7)
（六）治疗膳食配制室工作流程 (7)
（七）营养代实验室工作流程 (7)
五、临床营养科的质量管理和考核标准(见附表1) (8)
六、临床营养科的标准化文书模板 (8)
附表1 医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009） (9)
附表2 标准营养病历（第一页） (16)
标准营养病历（第二页） (17)
标准营养病历（第三页） (18)
附表4 标准肠营养(EN)医嘱单（首页） (20)
标准肠营养(EN)医嘱单（后续页） (21)
一、临床营养科的业务围
（一）临床营养科负责诊治以下患者：
1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调
的患者。例如摄入蛋白质不足引起蛋白质缺乏症、能量摄入超过消耗引起肥胖病等。
2.可与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调的患者：
（1）进食障碍：如口、咽、食管疾病所致摄食困难，精神因素所致摄食过少、过多或偏食等。
（2）消化、吸收障碍：消化道疾病如慢性腹泻、炎症性肠病等、短肠综合征或某些药物如新霉素、考来烯胺等所致。
（3）物质合成障碍：如肝硬化失代偿期白蛋白合成障碍引起的低白蛋白血症等。
（4）机体对营养需求的改变：如肿瘤等慢性消耗性疾病、手术等创伤应激以及生长发育、妊娠、中老年等特殊生理性因素。
（5）排泄失常：如多尿可致失水、腹泻可致低钾、长期大量蛋白尿可致低白蛋白血症等。
3.可与临床各科室联合诊治因代障碍引起的代病的患者：
（1）蛋白质代障碍：继发于器官疾病，如严重肝病时的低白蛋白血症等；先天性代缺陷，如苯丙酮尿症、血红蛋白病等。
（2）糖代障碍：各种原因所致糖尿病及糖耐量减低以及低血糖症等；先天性代缺陷，如果糖不耐受症、半乳糖血症等。
（3）脂类代障碍：主要表现为血脂或脂蛋白异常的疾病，可为原发性代紊乱或继发于糖尿病、甲状腺功能减退等。
（4）水、电解质代障碍：多为继发性。
（5）矿物质代障碍：如铜代异常所致肝豆状核变性、铁代异常所致含铁血黄素沉着症、钙磷代异常所致骨质疏松症等。
（6）其他代障碍：如嘌呤代障碍所致痛风、卟啉代障碍所致血卟啉病等。（二）临床营养科通过参与院、外营养会诊，或在有条件的医院组织对住院患者定期进行营养风险筛查，通过营养检测、评估和诊断，筛查出患有营养病（营养失调）和代病的患者。对于其中需要使用治疗膳食、肠营养和肠外营养的患者，临床营养科应积极采取营养治疗。
（三）临床营养科应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，并参加医院质量查房、重点病人营养治疗病例讨论。
（四）临床营养科应开设营养门诊，负责门诊病人的营养评估、诊断和治疗。（五）临床营养科的营养治疗制备部门应遵照营养治疗医嘱，负责营养治疗膳食和肠、外营养制剂的统一制备。
（六）制订临床营养科各功能区的规章制度并督促检查。
（七）开展临床营养新技术项目及科研工作。
（八）承担临床营养专业教学工作。
（九）对脂肪乳剂等营养治疗药品的处方应由临床营养专科用药、专科管理；对
非药品类营养治疗产品的处方应进行专科管理和建议。
二、临床营养科的工作制度
（一）营养查房工作制度
（1）营养医师应对采取营养治疗的住院患者实行查房制度，对建立营养病历的住院患者实行三级查房制度。
（2）营养医师每日按时查房，询问病人情况，仔细查体，认真阅读和书写病程录、营养病历，根据患者病情变化以及个体情况调整营养治疗方案，做到临床营养治疗与临床医疗密切结合，促进病人康复。
（3）营养医师应耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防等方面的问题。
（4）营养医师在营养查房时应着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规，保持医务人员的职业道德。
（二）营养门诊工作制度
（1）临床营养科每周应至少开设营养门诊5个半天。
（2）营养医师应做好开诊准备工作，按时出诊，坚守岗位。
（3）营养医师应规书写营养门诊病历，耐心解释患者提出的有关营养治疗及预防保健等方面的问题。
（4）营养医师在营养门诊时着装整洁，严肃认真，遵守各项工作行为规，保持医务人员的职业道德。
（5）营养门诊的检测设备设施应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（6）指定专（兼）职人员或院相关部门负责门诊处方的非药品类营养治疗产品的发放，做到有规、有记录。
（7）营养门诊应按医疗机构收费标准规定合理收费。
（三）营养治疗医嘱执行工作制度
（1）营养医师根据患者病情变化以及个体情况，负责营养治疗方案的制定，开具营养治疗医嘱。
（2）营养护士负责汇总营养治疗医嘱，将患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统后，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门，统一制备治疗膳食和肠、外营养制剂。
（3）营养技师根据营养治疗医嘱配制肠营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理；营养护士根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
（4）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的治疗膳食和肠、外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（5）营养技师应至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
（四）肠外营养配制室工作制度
（1）肠外营养配制室应负责肠外营养制剂的配制工作。
（2）肠外营养配制室应建立严格无菌制度。工作人员进入配制室前需严格洗手、戴帽子口罩并二次更衣，禁止无关人员进出、逗留。
（3）营养护士应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规。
（4）肠外营养制剂的配制应在消毒后的层流净化台进行，严格执行无菌操作规，定期抽检细菌培养。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠外营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（6）肠外营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠外营养制剂的数量及配制时间应有记录等。
（7）营养技师应根据药品、食品等管理规进行营养治疗产品的管理和储存，注意仪器设备的维护与保养。
（五）肠营养配制室工作制度
（1）肠营养配制室应负责肠营养制剂的配制工作。
（2）工作人员应做好个人卫生，进出肠营养配制室时应更衣，清洁双手或使用无菌手套进行操作。
（3）营养技师应执行“三查七对”制度，根据营养治疗医嘱配制肠营养制剂，仪器设备的使用应遵守有关规。
（4）肠营养制剂的配制应遵守食品卫生和安全的要求，实行留样制度。配制好的肠营养制剂应分装入专用消毒过的容器中。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对配制好的肠营养制剂的质量、发放对象检查确认后方可分发。
（6）肠营养制剂的分发应有交接制度，包括交接双方签名并注明日期。分发至各病区肠营养制剂的数量及配制时间应有记录等。
（7）营养技师应根据药品、食品等管理规进行营养治疗产品的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规，注意仪器设备的维护与保养。
（六）治疗膳食配制室工作制度
（1）治疗膳食配制室负责治疗膳食食谱的编制以及治疗膳食、实验膳食、代膳食的制作和分发工作。
（2）治疗膳食配制室应严格执行《中华人民国食品安全法》等相关法规，保证食品卫生、环境卫生、个人卫生达到标准要求，并且应建立健全各项工作的规章制度及岗位责任制。
（3）营养技师编制治疗膳食食谱应符合营养治疗医嘱的原则，既要考虑膳食的营养成分、性状和患者的接受程度，也要注意加工方法的选择以减少营养素损失。
（4）专业操作人员应按营养技师编制的治疗膳食食谱完成各种膳食的称重、调配和烹制等工作。
（5）营养技师应遵守营养治疗核对制度，对制作好的治疗膳食的质量、发
放对象检查确认后方可分发。
（6）专业操作人员负责治疗膳食的分发及保温工作，实行留样制度。
（7）营养技师应根据食品管理规进行营养治疗膳食的管理和储存，执行空气、物品清洁消毒规，注意仪器设备的维护与保养，做好治疗膳食的质量监控。
（8）临床营养科应定期组织治疗膳食配制室各类人员的职业道德教育和专业知识培训，提高医疗服务质量。
（七）营养代实验室工作制度
（1）营养代实验室应保持卫生清洁，实验台及地面应随时保持干燥、卫生，仪器摆放整齐，实验结束应及时进行清理，做好实验室安全工作。
（2）实验人员操作前后应清洁双手。
（3）实验工作的安排应有计划性和条理性，做好实验前的准备，保证实验工作顺利进行。
（4）指定专（兼）职人员负责按照各种仪器设备的操作标准进行实验操作，保证实验结果真实、准确，其他人员操作使用需经过负责人同意。
（5）指定专（兼）职人员进行各种仪器设备的日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（6）实验结果应有专门的记录本记录。实验记录要真实、准确和及时，并妥善保留以备查考。
（7）实验检测报告单应由实验人员、核对人员盖章确认并标明报告日期后及时发放。
三、临床营养科的工作职责
（一）临床营养科主任职责
（1）负责本科室的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
（2）负责制定各种规章制度，包括各类人员职责、工作制度、质量检查标准等。
（3）负责组织开展营养诊疗工作。开设营养门诊、参与疑难病例的营养会诊，参加营养查房且每周不少于2 次以及组织科室病例讨论等。
（4）负责指导、检查营养医师的营养诊疗工作。
（5）负责组织开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。
（6）示基地医院还应承担教学、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核等专业教育工作。
（7）对于营养治疗使用的非药品类营养治疗产品有索证确认的责任。（二）临床营养科医师职责
（1）在科主任和上级营养医师的指导下，负责营养诊治工作：对患者进行营养检测和评价、营养诊断，制定营养治疗方案，评估营养治疗效果，书写营养病历。
（2）参加营养查房：初级医师每日营养查房2次，中级职称医师每日查房1次，副高级职称以上医师每周查房2～3次。
（3）参与营养会诊：院科间会诊须具备中级职称以上资格，院外会诊须具备副高级职称以上资格。
（4）完成营养门诊工作：营养门诊开诊次数不少于5次/周，门诊量不少于50人次/周。
（5）参与教学、科研工作，完成继续教育和专业培训要求，组织开展患者和院医务人员的营养宣教工作。
（三）临床营养科技师职责
（1）在营养医师的指导下，协助营养诊疗工作。
（2）负责对患者进行营养检测和评价的具体操作：体格测量，实验室生化指标的检测、营养素摄入量的计算、营养食谱编制等工作。
（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠营养制剂及编制治疗膳食食谱等，指导专业操作人员完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。
（4）根据营养治疗核对制度，负责对配制好的治疗膳食和肠、外营养制剂的质量、发放对象审核确认。
（5）负责至各病区监督住院患者使用治疗膳食和肠、外营养制剂的情况，确保营养治疗医嘱的有效执行。
（6）负责对本科室各种仪器设备进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。
（7）负责对本科室采购、领用的营养治疗产品根据药品、食品等管理规进行管理和储存。
（8）负责营养治疗制备部门的食品安全及卫生等相关制度的管理。
（9 ）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
（四）临床营养科护士职责
（1）在科主任和/或护士长领导下，协助营养治疗医嘱的有效执行。
（2）负责汇总营养治疗医嘱，录入医院收费系统，分发营养治疗医嘱至营养治疗各制备部门。
（3）负责根据营养治疗医嘱配制肠外营养制剂。
（4）负责科室的医院感染预防与控制工作。
（5）参与科研工作，完成继续教育和专业培训要求。
（五）治疗膳食配制室专业操作人员职责
（1）根据营养技师编制的治疗膳食食谱和加工要求制备各类治疗膳食。
（2）完成专业知识学习和培训的要求。
（3）严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。
（4）严格遵守劳动纪律和操作常规。
四、临床营养科的业务流程
（一）营养查房工作流程
（1）营养医师进入所负责病区查看采取营养治疗的患者，根据病历中记录的病情变化以及患者个体情况，进行营养检测和评估后调整营养治疗方案，开具调整营养治疗方案的医嘱，并将营养诊治过程和营养治疗调整容详细记录在病程录和/或营养病历中。
（2）营养护士汇总营养治疗医嘱，将当日患者所用药品和非药品类营养治疗产品录入医院收费系统，再将营养治疗医嘱分发至营养治疗各制备部门。（二）营养门诊工作流程
（1）营养医师按时出诊，营养技师准备营养检测设备和仪器。
（2）营养医师书写营养门诊病历，按诊疗规对患者进行营养检测和评价、营养诊断、营养治疗方案的制定和营养指导。
（三）营养治疗医嘱执行工作流程
（1）开具营养治疗医嘱。
（2）营养治疗医嘱汇总、录入后分发至营养治疗各制备部门。
（3）根据营养治疗医嘱编制治疗膳食的食谱。
（4）在各功能区完成营养液配制和治疗膳食制作。
（5）经核对后分发。
（四）肠外营养配制室工作流程
（1）清洁消毒配制室，物品准备。
（2）配制肠外营养制剂。
（3）经核对后发放。
（4）做好房间、物品清洁、消毒工作。
（5）填写工作记录，定期汇报工作。
（五）肠营养配制室工作流程
（1）清洁消毒室环境、物品准备。
（2）配制肠营养制剂。
（3）经核对后发放。
（4）做好室环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（5）填写工作记录，定期汇报工作。
（六）治疗膳食配制室工作流程
（1）清洁消毒室环境、物品准备。
（2）根据治疗膳食食谱备料、菜品前期处理，核对餐盒，膳食治疗牌变更以及食品称量工作。
（3）治疗膳食制作。
（4）经核对后发放治疗膳食至各病区患者床前。
（5）做好室环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（6）填写工作记录，定期汇报工作。
（七）营养代实验室工作流程
（1）实验室卫生清洁，仪器和实验所需试剂准备。
（2）各项营养生化指标测定。
（3）记录实验结果、出具实验检测报告书。
（4）录入患者化验费用等。
（5）做好室环境卫生、物品清洁、消毒工作。
（6）填写工作记录，定期汇报工作。
五、临床营养科的质量管理和考核标准(见附表1)
六、临床营养科的标准化文书模板
（一）标准营养病历（见附表2）
（二）营养医嘱单
（1）标准营养医嘱单（见附表3）
（2）标准肠营养医嘱单（见附表4）
（3）标准肠外营养医嘱单（见附表5）
（三）标准营养治疗评价单（见附表6）
病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2
《营养科建设和管理指南》 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病和营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床 前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备和其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条 件。（一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。
4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数和床位比例为1:100。 6．营养技师不少于2人。 7．营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8．营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数和床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9．营养科护理员（配膳员）人数和床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训 （二）房屋设施和卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应和病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积和床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域 0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，和医疗机构其它科室样式、规格统一。 1．营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺等。 2．营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，建筑面积不低于50 m2。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。配备和开展检测项目相应的仪器设备，包括各种称量天平，检测用荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。根据开展项目配备相应标本处理、保存等
临床营养科建设与管理指 南 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
附件3 临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。
第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。 第十一条营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。
营养科建设与管理指南 《营养科建设与管理指南》 科室功能和任务: 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗 膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一） 人员配备 1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备
医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6 .营养技师不少于2人。 7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30,上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床 营养工作内容的培训 （二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1,其它工作区域0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科 室样式、规格统一。 1.营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算
病理科建设与管理指南试 行 Final approval draft on November 22, 2020
卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2009-03-18 卫办医政发〔2009〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
医疗机构营养科建设与管理指南 医疗机构营养科建设与管理指南（讨论稿） 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1. 完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2. 完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3. 确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、 开列营养医嘱； 4. 实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、 配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。 5. 根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。 （一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。 4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。 5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。
营养科规划 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
营养科规划（一）指导思想 临床营养是医疗工作的重要组成部门，在疾病诊疗中发挥着重要的作用。为了加强临床营养学科的建设，充分发挥营养治疗在医疗中的作用。重新认识营养及营养治疗在医疗中的作用，“营养治疗”观念的转变具有重要临床意义。将临床营养干预纳入治疗学体系，无论给予肠外、肠内营养或饮食治疗，都是维持营养和代谢平衡的治疗手段，开展以促进稳态平衡为主要目的的治疗化干预，是提高整体医疗水平的关键。 （二）营养科工作计划 2014年医院营养科结合本科室工作性质，紧紧围绕着医院创三甲工作，认真学习评审标准，对照标准，查找自身差距，确定科室创建思路和目标，求真务实，制定出了切实可行的计划。 一、进一步建立健全营养科各项制度 有营养科建制，各专业人员持有卫生行政部门颁发的相应资格证书。完善营养科各项制度及岗位职责。 二、严格执行《食品安全法》、卫生部《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规。 三、对住院患者实施营养风险筛查和评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良或营养失衡患者的营养支持方案：
1、对重点患者进行营养风险筛查和营养评价。 2、执行营养会诊，并定期查房，执行膳食医嘱，参与病案讨论。 3、积极推广开展肠内营养工作，努力完成技术水平标准。 4、制定规范的营养会诊和查房流程。 5、制定各种疾病的饮食治疗、营养支持方案。 四、按照《病历书写基本规范》的要求进行记录： 1、为重点患者建立营养治疗记录。 2、会诊情况及时反映到病历中。 五、制定“医院各类疾病膳食应用指南”，根据临床需要提供治疗饮食。为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。向医院报告申请满足工作需要的营养门诊、配置室等。 六、组织科室人员业务学习，组织营养技术人员培训。营养专业人员参加本专业的继续教育培训活动，每年不少于一次。 七、开展营养与健康宣传教育服务，通过各种形式开展营养与健康的宣教，如宣传印刷品、科普讲座、发表科普性文章及其他形式，组织患者营养讲座。
病理科关于绩效分配的说明 尊敬的院领导： 我院于2011年按照“卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知”即“卫办医政发〔2009〕31号文件”的规定完成了病理仪器设备的招标采购和安装调试，在地区第一人民医院病理科专家的指导下组建了病理实验室，结束了建院54年没有病理实验室的历史，独立制成的病理切片通过了专家组的评审。2012年在深圳援疆病理专家的指导下使病理实验室独立建科；先后开展了手术标本检查、体液细胞学检查和胃镜等小标本病理检查，并率先在南疆开展大体标本摄影项目；在2012年里完成活检803例，检出肿瘤84例；完成体液细胞学检查466例，发现癌前病变56例。得到临床的一致认可。2013年活检及细胞学检查较上年度均有所增加。病理科所取得的成绩离不开各级领导的关怀，离不开援疆专家的悉心指导，离不开临床科室的大力支持；但是，基层医院病理科是“不赚钱”的科室却是不争的事实，所以一、二级医院病理检查大都外送临近三级医院，这对学科的建设极为不利，也成为医院发展的短板，我院病理科还是难以自食其力的孩子，难以给医院这个大家庭贡献更多的力量，本该在大家庭呵护下成长的孩子过早的承担了家庭重任，这对孩子的身心健康极为不利；如此重压下的蹒跚前行，绩效分配却出现了偏差，病理科2012年人均绩效467.6元每月，2013年人均绩效424.9元每月，我们认为以往“医院绩效工资分配办法”不合理，难以体现“绩效分配向医疗业务部门、向技术含量与技术风险高的专业倾斜”，具体说明如下。
病理科诊断作为“金标准”，理应属于医院重点科室，医学界认为，病理科的技术水平，反映了该医院的尖端水平。病理科对于每份标本都要进行固定（需甲醛溶液2道）、取材（病理医师与技术人员共同完成）、脱水（需95%酒精2道，无水乙醇2道）、透明（需二甲苯2道），浸蜡（溶解的蜡3道）、包埋、切片、捞片、脱蜡、染色、封片、贴号等40余道程序，每一道程序都需要各级各类工作人员认真细致的工作及一系列昂贵的试剂耗材，如病理专用载玻片、盖玻片、一次性进口刀片、染液；制片完成后，还需各级病理诊断医师在显微镜下认真观察、综合分析、甚至远程病理专家会诊，才能做出正确的病理诊断，打出病理图文报告，据权威部门统计，这全套程序中需要大量的试剂耗材占33-40%，需要近30小时的人工操作时间，这一点不同于临床检验15-18%的成本及功能科4-8%的成本等其它医技科室30分钟至几个小时即可出具报告，我们对手术标本的取材就需要1-2个小时，手术室工作结束后才统一送来标本，我们这时才能开始取材工作，所以，一般是别人快下班时，我们还有大量的工作要加班完成；因此，病理科工作人员上班时间内都是非常紧张的，属于非常细致的脑力和体力劳动；另外，为保证病理科日常工作的正常开展，以上工作还需要借助于各种精密和贵重仪器设备，如：脱水机、包埋机、切片机、显微镜、图文报告系统等，这些都是病理科开展工作的基本设备，可以把它们看成是家里做饭用的切菜刀和锅碗瓢盆，是必不可少的；为避免医疗纠纷的发生，病理科还承担着将术中快速冰冻检查标本亲自送检外院的任务；病理科的资料保存期限也是不低于30年，须耗费大量的人员精力。 病理诊断是各项诊断的“金标准”，临床上许多病人需等病理结果出来后才能确定治疗方案，实际上病理科充当着临床会诊的重要角
营养科管理 营养科是对各种原因引起的营养失调及营养代谢病的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并负责和指导住院患者营养治疗的业务科室。卫生部医政司于2009年11月发布《临床营养科建设与管理指南（试行）》，以指导和加强营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全。 （一）营养科任务 1.从事临床营养评价、营养治疗和营养会诊； 2.负责拟订治疗饮食的种类，编制各种食谱，并进行营养成分计算； 3.负责营养治疗和支持方案的拟订及其临床随访和效果评估； 4.负责营养查房、营养咨询及营养教学工作，并结合临床开展科研； 5.对营养食堂有关食品安全和卫生进行监督和管理。 （二）营养科特点 1.人员构成复杂，必须配备与医院规模相适应的医师、技师、护士、厨师、配餐员等。 2.临床营养技术人员要求高，既要有系统临床知识的学习、临床实践的培训和营养学基础理论与专业知识，还要具备有相应的食品卫生知识和对全院治疗饮食的管理和实施的能力。
3.厨师和配餐员流动性较大，必须不断地进行岗位培训。 （三）营养科管理要点 1.科室管理 (1)人员编制：临床营养技术人员与床位比不少于1:200，营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。炊事员和病床的比例不低于1:50。科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。 (2)财务管理：要求做到收支平衡，账物相符。在满足住院患者营养需要的前提下，由营养医师、管理员及采购员共同做好成本核算。 (3)物资管理：应由掌握烹调食品卫生知识的炊事员负责食品的采购验收和物资保管的工作；应具备主食库房、副食库房、杂品库房、冷库、熟食库。 (4)卫生管理：营养科的卫生管理直接影响患者的饮食质量和身体健康。 1)环境卫生：应采取食品卫生“五四”制中的四定办法，即定人、定物、定时间、定质量，划片分工，包干负责。 2)食品卫生：厨房应具备必要的设备，如防蝇、洗涤、污水排放等；操作间布局要合理，做到生熟分开，成品半成品分开，食物与杂物分开，避免交叉感染；一般用具用碱水洗净即可，但餐具、切熟食的用具须用煮沸法或蒸汽法或电子消毒法消毒；饭菜要烧熟煮透，现烧现吃，尽量不要凉拌菜，尽量不要食用扁豆。
营养科建设要求及管理制度 1. 营养科是在院长领导下工作，临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。 2. 医院应设营养科，从事临床营养工作的专职营养师与床位比不能少于1：200。 3. 必须严格执行《食品卫生法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规。 4. 营养科实行科主任负责制，定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 5. 负责制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，是医院现行的规章制度组成部分。 6. 营养科结合医院特点负责制订本医院住院病人膳食种类，并指导、监督营养厨房按照要求保质保量制作、分发治疗膳食，保障食品安全。 7. 营养科负责住院病人的营养评价，接受特殊、疑难、重危及大手术病人的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡病人的营养支持方案，按照《病历书写规范》的要求进行记录。 8. 必须牢固树立以病人为中心、为临床服务的理念，确保食品安全。要为糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管疾病、特殊、疑难、重危及大手术患者等提供适合其病情治疗需要的膳食，并进行营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床人员提供临床营养
学信息。 9. 各类医院住院病人膳食应包括基本膳食（如普通膳食、半流质膳食、流食）；治疗膳食（如低盐膳食、低脂低胆固醇饮膳食、高蛋白膳食、低蛋白膳食、高膳食纤维膳食、少渣（无渣）膳食、糖尿病膳食、配方膳食）。根据医院收治病种增添治疗膳食种类。有条件医院参与或承担肠内营养支持工作。 10. 由营养科主任负责召集，每月一次由临床营养专业人员和营养厨房的管理人员、厨师长的联席会议，汇报和评估临床营养工作有关各项工作制度执行、协调情况，并有会议记录。 11. 参加住院患者座谈会，听取并征求住院病员及家属意见；参加医、护、技联席会议，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷（问题），提出协调意见。 12. 人员资质： a) 营养师持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书。 b) 三级甲等医院由具有副高职以上医学营养专业或医学专业学历背景人员担任主任/负责人。 13. 有岗前培训和在职继续教育制度和计划。 14. 三级甲等医院及有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。 15. 对营养厨房实行外包/或委托加工服务的医院，同样必须将以下制度及职责的要求列入外包/或委托加工合同，进行签约与监督管理。
“临床营养科建设与管理指南”实施细则 ——I级标准化临床营养科建设示基地 目录 一、临床营养科的业务围 (1) 二、临床营养科的工作制度 (3) （一）营养查房工作制度 (3) （二）营养门诊工作制度 (3) （三）营养治疗医嘱执行工作制度 (3) （四）肠外营养配制室工作制度 (3) （五）肠营养配制室工作制度 (4) （六）治疗膳食配制室工作制度 (4) （七）营养代实验室工作制度 (5) 三、临床营养科的工作职责 (5) （一）临床营养科主任职责 (5) （二）临床营养科医师职责 (5) （三）临床营养科技师职责 (6) （四）临床营养科护士职责 (6) （五）治疗膳食配制室专业操作人员职责 (6) 四、临床营养科的业务流程 (6) （一）营养查房工作流程 (6) （二）营养门诊工作流程 (7) （三）营养治疗医嘱执行工作流程 (7) （四）肠外营养配制室工作流程 (7) （五）肠营养配制室工作流程 (7) （六）治疗膳食配制室工作流程 (7) （七）营养代实验室工作流程 (7) 五、临床营养科的质量管理和考核标准(见附表1) (8) 六、临床营养科的标准化文书模板 (8) 附表1 医疗机构临床营养科质量管理和考核标准（2009） (9) 附表2 标准营养病历（第一页） (16) 标准营养病历（第二页） (17) 标准营养病历（第三页） (18) 附表4 标准肠营养(EN)医嘱单（首页） (20) 标准肠营养(EN)医嘱单（后续页） (21) 一、临床营养科的业务围 （一）临床营养科负责诊治以下患者： 1.可独立诊治因摄入营养物质不足、过多或比例不当引起的原发性营养失调
《营养科建设与管理指南》 科室功能和任务： 临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是： 1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。 2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾 病状态和/或营养不良的评价、诊断）； 3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱； 4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床 前。 5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。 科室执业条件： 营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条 件。（一）人员配备 1．营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。 2．营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。 3．营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。
4．膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学 历。5．营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。 6．营养技师不少于2人。 7．营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。 8．营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1: 25-30，上岗前应接受过临床营养相关知识的培训。 9．营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训 （二）房屋设施与卫生学要求、仪器设备等 营养科应设立完善的营养治疗工作区域，包括营养门诊，营养代谢（实验）室、肠外营养配制室、肠内营养配制室、膳食操作间等。 营养科室位置应与病区相邻，具有完成相应工作任务的建筑面积，工作区域应具备良好的通风、采光条件。 营养科各功能区的设置应符合医院功能任务和实际住院患者数量的需要。科室总建筑面积与床位的比例为： 三级医院不低于1.5m2:1，其中膳食操作间1m2:1，其它工作区域 0.5m2:1。二级医院不低于1m2:1，其中膳食操作间0.7m2:1，其它工作区域0.3m2:1。各功能区工作面积及分区符合工作要求。科室及功能区标志明显，与医疗机构其它科室样式、规格统一。 1．营养门诊：设于医院门诊区域，有专用的房间，配备门诊工作的设施用品，包括计算机及相应营养软件、代谢车、人体成分分析仪、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺等。 2．营养代谢（实验）室由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成，建筑面积不低于50 m2。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。配备与开展检测项目相应的仪器设备，包括各种称量天平，检测用荧光分光光度计、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等。开展有毒检测项目时应具有相应排风及通风设备。根据开展项目配备相应标本处理、保存等
(完整)临床营养科建设与管理指南 编辑整理： 尊敬的读者朋友们： 这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)临床营养科建设与管理指南）的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。 本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为(完整)临床营养科建设与管理指南的全部内容。
附件3 临床营养科建设与管理指南(试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规,制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病(包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断,并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）;营养治疗
病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。
第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。 第九条病理科的人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要。其中医师按照每百张病床1-2人配备，承担教学和科研任务的医疗机构应适当增加。病理科技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 第十条病理科专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格 并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1－3年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 病理技师只能负责病理技术工作，不得出具病理诊断报告。
营养医师、技师、护士基本技术和技能要求 一、营养医师应掌握的基本技术和技能 （一）掌握各种营养代谢病（包括营养失调）的病因和发病机制、营养失调或代谢障碍的分类、临床表现以及营养诊断和营养治疗的原则。 （二）掌握常用的营养检测和营养状况评价的方法及诊断意义：人体测量、人体成分分析、人体代谢率测定等；营养素水平测定（如维生素、矿物质等）、快速反应蛋白测定、淋巴细胞计数、代谢试验（如氮平衡试验等）、食物不耐受等生化测定；骨密度测定等影像学检查；营养素摄入量测算等营养换算。 （三）掌握营养素种类、理化性质、营养治疗作用、缺乏与过量的临床表现以及不同人群营养素需要量的标准和个体化差异调整。 二、营养技师应掌握的基本技术和技能 （一）熟练操作常用的营养检测和营养状况评价的方法：人体物理测量、实验室生化检测、营养换算等。 （二）熟悉营养素种类、营养素食物来源及营养价值，能熟练的根据营养治疗医嘱配制肠内营养制剂及编制治疗膳食食谱等，完成对营养治疗产品及食材进行加工处理。 （三）掌握营养检测和评价、营养治疗制备所需的各种仪器设备及营养治疗产品的管理维护。（四）掌握食品安全及卫生相关制度。 三、营养护士应掌握的基本技术和技能 （一）掌握临床营养护理工作内涵及流程，营养治疗医嘱汇总录入及分发至营养治疗各制备部门。（二）掌握临床营养科内的医院感染预防与控制原则。 （三）掌握肠外营养制剂的配制方法和操作规范。
营养科场所及仪器设备配置基本标准 营养科应具有完成相应临床营养诊疗工作所需的场所和仪器设备。总面积与医院床位的比例为三级医院1.5m2:1；二级医院1m2:1。科室位置与病区相邻，有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风、干燥。 一、营养门诊 营养门诊应当设于医院门诊区域，有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体测量等检测以及放置营养治疗产品的区域。 营养门诊应配备包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人体成分分析仪、食物营养成分分析秤等仪器设备。 二、营养代谢实验室 营养代谢实验室可单独设置于临床营养科内，总面积不低于50m2，也可在医院中心实验室内设置。由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组成。室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电。 营养代谢实验室中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；毒气室应设置排风设施及通风柜等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。 三、治疗膳食配制室 治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电，排水系统完善，室内不得有明沟，符合卫生、防火要求。 治疗膳食配制室应配备食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊具及设备，以及配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 四、肠内营养配制室 肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近，总面积不低于60m2。分为刷洗消毒区、配制区、制熟区及发放区，其中配制区为组合式三十万级净化区；有条件的医院可按GMP要求建立面积在60m2以上的十万级净化区。室内墙壁为白色瓷砖，地面耐磨、防滑、防静电。 肠内营养配制室应配备匀浆机（胶体磨）、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等设备。有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件 第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设 施、仪器设备和人员等条件 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区
应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150 ，营养技师应按照与营养医师1：1 的比例配备，营养护士应不少于3 人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5 年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。 第十一条营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学 历，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养检测、营 养治疗膳食和肠内营养制剂的配制等营养技术工作。 第十二条营养护士应当具有临床执业护士资格，并经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养护理工作及科室内医院感染预防与
卫生部办公厅关于印发 《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 卫办医政发〔2009〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院，要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，
根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，制定本指南。 第二条设置病理科的医疗机构参照本指南建设和管理。 第三条医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断。具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。 第四条因诊断需要取自人体的组织应按病理送检项目要求，及时完整送病理科检查。 第五条医疗机构内的病理科应当集中设置，统一管理。 第六条各级卫生行政部门应当加强指导和监督，医疗机构应加强病理科的规范化建设和管理，保证病理科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展病理诊断工作。 第二章执业条件 第七条病理科应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第八条二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室；三级综合医院病理科还应当设置接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等。其他医疗机构病理科应当具有与其病理诊断项目相适应的场所、设施等条件。
附件3 临床营养科建设与管理指南（试行） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构临床营养科的规范化建设和管理，促进临床营养学的发展，提高营养诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条三级医院和具备条件的二级医院应设立临床营养科，其他医院可设立营养诊室。 第三条临床营养科是对各种原因引起的营养代谢病（包括营养失调）的患者通过营养检测和评价进行营养诊断，并使用药品或非药品类营养治疗产品对患者进行营养治疗的业务科室。 第四条临床营养科应在医院医疗管理部门领导下开展工作。 第五条各级地方卫生行政部门应加强对临床营养科的指导和监督；医院应加强对临床营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证临床营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展营养诊疗工作。 第二章执业条件
第六条临床营养科应具备与其功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备和人员等条件。 第七条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室（可设在检验科）；营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室和肠外营养配制室。有条件的医院可设置营养病房。 第八条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。其中营养医师人数与医院床位数之比应至少为1：150，营养技师应按照与营养医师1：1的比例配备，营养护士应不少于3人。营养病房护士的配置应当达到病房护士配置标准。 第九条三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业副高级以上技术职务任职资格。二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，且从事临床营养诊疗工作5年以上。 临床营养科主任负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。 第十条营养医师应当具有临床执业医师资格，并通过临床营养专业教育或经过临床营养专业培训并考核合格，负责全面营养诊疗工作。