科别病区床号姓名住院号
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住院病 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手 术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居 住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表 情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌 物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓， 舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址：陆良县 籍 贯: 贯：云南省陆良县 族：汉族 民 族：汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
CASE REPORT FORM TEMPLATE Version: 6.0 (8 November 2012) PROTOCOL: [INSERT PROTOCOL NUMBER] [INSERT PROTOCOL TITLE] Participant Study Number: Study group:
BASELINE DATA General Instructions for Completion of the Case Report Forms (CRF) Completion of CRFs ? A CRF must be completed for each study participant who is successfully enrolled (received at least one dose of study drug) ?For reasons of confidentiality, the name and initials of the study participant should not appear on the CRF. General ?Please print all entries in BLOCK CAPITAL LETTERS using a black ballpoint pen. ?All text and explanatory comments should be brief. ?Answer every question explicitly; do not use ditto marks. ?Do not leave any question unanswered. If the answer t o a question is unknown, write “NK” (Not Known). If a requested test has not been done, write “ND” (Not Done). If a question is not applicable, write “NA” (Not Applicable). ?Where a choice is requested, cross (X) the appropriate response. Dates and Times ?All date entries must appear in the format DD-MMM-YYYY e.g. 05-May-2009. The month abbreviations are as follows: January = Jan May = May September = Sep February = Feb June = Jun October = Oct March = Mar July = Jul November = Nov April = Apr August = Aug December = Dec In the absence of a precise date for an event or therapy that precedes the participant’s inclusion into the study, a partial date may be recorded by recording “NK” in the fields that are unknown e.g. where the day and month are not clear, the following may be entered into the CRF: N K N K 2 0 0 9 DD MMM YYYY ?All time entries must appear in 24-hour format e.g. 13:00. Entries representing midnight should be recorded as 00:00 with the date of the new day that is starting at that time. Correction of Errors ?Do not overwrite erroneous entries, or use correction fluid or erasers. ?Draw a straight line through the entire erroneous entry without obliterating it. ?Clearly enter the correct value next to the original (erroneous) entry. ?Date and initial the correction. Protocol Number: Page 1 of 15
住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。
现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无 性别：男职业：学生 年龄： 15岁地址：四川省大邑县 婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分 民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分 籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人 主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。
一、 腰部酸痛伴右下肢麻木5年，加重1周。 患者于入院前5年，因劳动后出现右侧腰背疼痛，呈持续性酸痛，不放射至下肢，可忍耐，劳累后加重，休息后缓解，并伴右下肢麻木，上述情况反复出现。无发热、尿频、尿急，无下肢麻木，发冷、间歇性跛行及下肢肌肉萎缩等情况。曾至中医院诊治，查CT提示"腰5/骶1椎间盘突出，腰5前下缘骨质缺损"，住院治疗后症状好转。以后腰痛症状反复发作，自服药物后缓解。患者于2天前，无明显诱因下，再次出现腰背酸痛，伴活动障碍，双下肢麻木无力。遂来我院就诊，现为进一步治疗，门诊拟"腰椎间盘突出症"收入本科。 T 36.7°C P 78次/min R 19次/min BP 110/60mmHg。 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，4次／分钟。右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），双“4”字实验（+）。肛门、外生殖器未见异常，脊柱、双肾无扣击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 心血常规：RBC3.6×1012L，HGB124g/L, WBC 4.9×109/L，Gran% 61.5%, Gran#2.98×109/L。电图示：1窦性心律2.正常范围心电图。B超示：慢性胆囊炎。腰椎平片示：腰椎退行性病变。 今晨查房患者神志清，精神可，自诉仍感腰部及右下肢疼痛，晨起加重，查体：T36.3℃P78次/分BP120/70mHg R20次/分。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，右侧横突压痛，右下肢直腿抬高试验（+），继续给与舒经活血对症治疗，继观。 二 胃癌术后10月，反酸伴食管烧灼痛3天 患者于入院前1年，无明显诱因出现，无规律性上腹痛，腹痛为中上腹刀割样痛，呈持续性无放射，进食后疼痛不缓解。并伴食欲不振、厌食、柏油样便，无头痛头晕及恶心呕吐，无咳嗽咳痰及咯血，无大汗淋漓及端坐呼吸，无视物模糊及意识障碍，在当地卫生所以“胃炎”治疗1周后（具体用药及剂量不详）症状缓解不明显，并出现消瘦、乏力。遂前往张掖市人民医院，行胃镜检查考虑为胃癌，病理活检报告示"胃窦低分化腺癌"，住院行胃大部切除术后病情好转出院。与入院前3天再次出现乏力、纳差，反酸、食管烧灼痛，今日为进一步治疗随来我院，门诊经检查后以“胃癌术后”收住，自发病以来神志清，精神差，饮食休息欠佳，小便如常。 T 36.5 P 82次/分R 21次/分BP135/85mmhg 发育正常、营养中等、神清、精神欠佳、慢性病容、步入病房、自动体位、查体合作、对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结五肿大。头颅五官端正无畸形、眼睑无浮肿、巩膜无黄染、结膜无苍白、双瞳孔等大等园约3MM 对光放射灵敏。耳廓对称无畸形、乳突无压痛外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，口唇无发绀伸舌局中咽无充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗颈静脉无充盈颈动脉无异常波动气管居中甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致语颤无增减双肺呼吸音粗双肺下野未闻及湿罗音。心前区无隆起心尖搏动无抬举性及弥散未触及震颤
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究 多中心随机对照临床试验 病例报告表 （Case Report Form，CRF □ 01 医院 □ 02 医院 □ 03 医院 □ 04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□口 研究者签名：______________________________ 浙江医院 申办者:
注意事项 1 ?本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按 方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1 ，2，3，4 等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写（入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合）； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO 李书名LSMI 欧阳小惠OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5?填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“ 0”如①□。
入组选择表 请回答以下问题 纳入标准 是 否 无关 1.2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型 □ □ □ 糖尿病患者； 2.年龄在18?80岁之间； □ □ □ 3.确诊2型糖尿病1年以上 □ □ □ 4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书 □ □ □ 5.神志清，可自行进行饮食控制； □ □ □ 上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究 排除标准 是 否 无关 1.预计住院时间不满3天 □ □ □ 2.近期接受过大手术或任何一项超过 2小时的手术 □ □ □ 3.正在接受糖皮质激素治疗者 □ □ □ 4.正在接受肠内或肠外营养 □ □ □ 5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症 □ □ □ 6.糖尿病酮症酸中毒 □ □ □ 7.妊娠期女性 □ □ □ 8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者 □ □ □ 上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究 知情同意书 疾病情况及血糖记录 疾病情况 血糖记录
大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
姓名：性别：年龄：科别：住院号： 入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院时间：2015-11- 民族：记录时间：2015-11-10 婚姻：病史陈述者：患者本人 主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。 现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。 既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
姓名：性别：年龄：科别：住院号： 婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病史 体格检查 T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg 中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。未见水肿。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反
病历汇报参考模板：胃肠外科责任护士汇报病历 1、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师； 1床患者王刚，男，45岁，主管医师为张学副主任医师。 2、主要诊断、第一诊断； 主要诊断为胃癌、第一诊断为胃占位病变。 3、主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等； 患者主因纳差、黑便一月余，于8月13日入院，体质消瘦，贫血貌，食欲不振，睡眠3--5小时∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活动自理，情绪紧张。 4、主要辅助检查的阳性结果； 血常规结果：血红蛋白108G∕L,红细胞计数3.4×1012∕L；胃镜提示胃占位病变，病理结果提示胃腺癌。 5、术前治疗措施（主要用药和目的、手术名称和日期）； 术前治疗措施：采集静脉血标本送检，完善术前常规检查，静脉输入浓缩红细胞4U纠正贫血；输入消炎药（氨曲南）预防感染。 6、术前主要护理问题及护理措施；术前病情变化的观察重点 术前基础护理：患者能够自理，为其提供外科二级护理，每日打热水三次，指导其做面部清洁、梳头、刷牙、足部清洁，每晚为患者实施会阴冲洗。 术前专科护理：术日晨备皮、置液囊空肠导管、置尿管。 术前病情观察：观察患者的饮食情况及排便次数、量、颜色；每日监测生命体征一次。复查血常规结果：血红蛋白118G∕L,红细胞计数3.8×1012∕L。 术前主要护理问题及健康指导： 1）焦虑：心理护理，缓解患者的紧张情绪；
2）知识缺乏：缺乏胃部疾病之饮食知识，指导患者进流食；指导患者术前6小时禁食水； 3）知识缺乏：缺乏术前准备（备皮、置管）配合方法的知识，告知患者术前准备的目的及配合方法，最大程度增加患者舒适感，以取得患者的配合。 7、患者于8月16日7时接去手术室，于7时30分在全麻下行胃大部切除手术，于 8月16日12时30分术毕回房。 8、术后治疗措施： 氧气吸入3L∕分，，静脉输入氨曲南及营养液以给予抗炎、补液治疗。 9、术后主要护理问题及护理措施；术前病情变化的观察重点 术后基础护理：患者术后绝对卧床，为其提供外科1级A护理，口腔护理、面部清洁、梳头每日晨、晚各一次；足部清洁、会阴护理每晚一次。 术后专科护理：禁食水；取有效半卧位，；保持胃管、尿管及腹部引流管通畅，避免受压和扭曲；协助患者每两小时翻身一次，指导并协助患者有效咳痰。 术后病情观察内容：神志，心电监测生命体征，胃液、尿液及腹部引流液的量、颜色及性状，伤口敷料及胃肠功能恢复情况。 术后主要护理问题及健康指导： 1）活动能力受限：指导并协助患者翻身（注意引流管情况）、取有效半卧位，使用床挡，防止坠床。告知患者其目的为促进肠蠕动及血液循环，利于胃肠功能恢复及伤口愈合； 2）气体交换功能受损：指导患者有效咳痰的方法，协助拍背、按压伤口，痰液粘稠不易咳出时给予超声雾化吸入。其目的为预防肺部感染； 3）疼痛：心理护理，分散患者注意力；取有效半卧位；必要时遵医嘱给予止痛药。
住院病历 姓名： ..... 性别：男 年龄：22岁职业：...... 民族：汉族婚姻：未婚 出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉 入院日期：2014-8-18 9:00 记录日期：2014-8-18 10:00 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。 现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当 地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。并出现 咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建 议转上级医院治疗。今日为求进一步治疗被家人送至我院。患者自起病以来，精神 睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等 循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿 史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄 疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖 或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。男男同性恋史3-4年， 多次高危性行为，否认采取安全措施。 婚育史未婚未育，家人体健。 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。 体格检查 体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大?
入院记录 姓名：出生地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史述者： 主诉： 现病史： 既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏 个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查
T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神创伤史。 婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6
住院病历 籍贯： 令狐采学 姓名： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
住院病历 姓名：籍贯： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者: 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术 史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。 婚育史：适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛 痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀＜眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿 块，无胸壁静脉怒张。 肺脏： 视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。 触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验 病例报告表 （Case Report Form，CRF） □ 01 医院 □ 02 医院 □ 03 医院 □04 医院 受试者姓名（拼音缩写）：□□□□ 研究者签名： 申办者：浙江医院
注意事项 1．本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。 2．筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3．每页页眉均应填写，其中中心代码填 1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)； 随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH 4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。 5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如□0□4。
入组选择表 请回答以下问题 纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型 □□□糖尿病患者； 2. 年龄在18～80岁之间；□□□ 3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□ 4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□ 5. 神志清，可自行进行饮食控制；□□□ 上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究 排除标准是否无关 1. 预计住院时间不满3天□□□ 2. 近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□ 3. 正在接受糖皮质激素治疗者□□□ 4. 正在接受肠内或肠外营养□□□ 5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□ 6. 糖尿病酮症酸中毒□□□ 7. 妊娠期女性□□□ 8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□ 上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究 研究者签名日期□□□□年□□月□□日 知情同意书 疾病情况及血糖记录 疾病情况