大工学子母校行调查问卷
亲爱的同学：
您好！通过各位学长学姐的介绍，相信你们对于大连理工大学有了更加深入的了解，也希望各位学长学姐的经验能对你们有所帮助。为了更好的了解高三学子目前存在的学习及生活问题、对高考填报志愿的困惑期望及大工的了解程度。我们特别组织了此次调查。调查将以匿名形式进行，您所提供的信息仅供研究所用并得到严格保密。最后，衷心感谢你抽出时间帮我们完成此次调查，谢谢！
一、基本信息
1、您的性别（） A. 男 B. 女
2、您理想的大学
二、基本问题
1、您对于大连理工的了解程度（）
A. 比较熟悉
B.了解
C.听说过
D.从未听说过
2、你了解大连理工大学的途径（）（可多选）
A. 网络
B.老师推荐
C.传统媒体（电视、报纸）
D.学长学姐介绍
E.无
3、大连理工大学有几个国家一级重点学科？（）
A. 1
B. 2
C. 4
D. 6
4、您印象中大连理工大学的排名应该处于（）
A. 10~20
B.20~30 C 30~40 D 40以后
5、大学排名对你填报志愿的影响程度（）
A.很大
B.一般
C.较小
D.几乎没有
6、你认为影响你填报志愿的主要因素有哪些（)（不超过3个）
A. 个人爱好
B.家长意愿
C.老师、亲友推荐
D.就业前景
E.学校、专业排名
F.大学所在地
G.大学在生源地的名气
7、你认为填报志愿时应该以哪一项作为预估录取线的标准（）
A. 往年分数线
B. 全省排名
C. 个人经验
D. 其他
8、你认为在填报志愿时应该专业优先还是学校优先（）
A. 专业
B.学校
C. 二者综合考虑
D. 无所谓
9、如果录取结果与期望不相符或者专业被调剂，你会选择（）
A. 复读
B. 随遇而安、有学校读就好
C. 争取进入大学后转专业
D. 其他
10、在志愿填报的过程中你还有什么疑惑
11、如果有一个面向高三学生的微信平台，你希望能够推送什么内容？（）（可多选）
A.有关高考的信息
B.娱乐资讯
C.时事新闻
D.大学介绍
E.专业介绍
F.志愿填报的信息
微信二维码
问卷到此结束，谢谢您的帮助！
问卷编号□□□□ 调查日期□□□□ 艾滋病相关知识知信行（KAP）调查问卷 问卷说明：为了深入、扎实、有效开展预防艾滋病健康教育工作，建立高校预防艾滋病健康教育长效制，让广大青少年积极参与到预防性传播疾病、艾滋病的健康教育中。本问卷从知信行三个方面分析当前青少年对艾滋病相关知识的了解情况，本问卷属于匿名填写，您的个人信息不会泄露。 基本信息情况 1.年龄：___岁性别：①男②女 2.恋爱史：①单身汪至今②有恋爱史（包括恋爱中） 3.户籍所在地：①本省③外省(请注明____省) 4.民族：①汉族②少数民族(请注明____族) 5.您有几个兄弟姐妹(包括自己在内)： ①是独生子女②2个③3个及以上 6.您所属的院系是： ①文学院②理学院③工学院④医学院⑤法学院 ⑥商学院⑦长江艺术与设计学院⑧长江新闻与传播学院 7.您现在是_____年级： ①大一②大二③大三 ④大四⑤大五⑥硕博士研究生 8.您每月的支出是： ①300一500元②500-1000元③1000-1500元④1500元以上 A相关健康知识
判为不知晓 B相关健康态度
C相关健康行为 C1、您有过性行为吗?①有②没有（若选没有，请跳至“C7”） C2、您发生第一次性行为时的年龄是：_____ 岁 C3、您第一次发生性行为是下列哪种情况? ①与配偶发生②自愿与男女朋友发生⑨被男女朋友强迫发生 ④被人强奸⑥其它____ C4、您曾经怀孕或使他人怀孕吗? ①有②没有 C5、发生性行为时，是否使用了安全套? ①从不使用②偶尔使用③经常使用④每次都用（若选“每次都用”，C6题不用答) C6、为什么没有使用安全套?（最多选三项） ①没有买到②过于昂贵③对方不愿使用④本人不愿使用⑤身边没有 ⑥忘记使用⑦已使用了其它避孕药⑧信任对方⑨其它(请注明) C7、您是否曾经使用过下列物品?(可多选)（选8,答第C8、C9，选其他跳至C10） ①摇头丸②可卡因③冰毒(安非他明)④鸦片(非医用)⑤三唑轮 ⑥美沙酮⑦兰精灵⑧海洛因(白粉)⑨其他(请注明)_____- C8、您使用海洛因(白粉)时采用的是注射方式吗? ①是②否（请跳至第C10题） C9、最近半年，你与别人共用过注射器吗?①是②否 C10、您是否曾与他人共用过剃须刀或牙刷? ①是②否 C11、如果要输血，您是否会有意识的询问血液中艾滋病或肝炎病毒的检测情况? ①会②不会 C12、您是否吸烟? ①不吸②吸过1支或不到1支③有时吸④经常吸 C13、您是否喝过酒(指至少半瓶啤酒、一小盅白酒、一玻璃杯葡萄酒／黄酒)①是②否 C14、您是否曾经未在医生指导下使用过安定等镇静催眠类药物? ①是②否 C15、您是否曾看过黄色刊物、音像制品(电影、录像、VCD、图片等)? ①是②否 C16、您有手淫的习惯吗? ①有②没有 C17、您认为自慰是正常行为吗? ①是②不是 C18、您认为手淫对身体健康的影响是：①有益②有害③无影响④不知道 C19、您有男／女朋友吗?(是指恋爱中的) ①有②无 C20、您和同性发生过以下行为吗? ①接吻②相互抚摸③手淫④口交⑤肛交⑥其他(注明)____⑦无 谢谢您的配合！ 祝您学业进步！
学生参与校外活动中心兴趣活动问卷调查表 旬阳县青少年活动中心 1、你对下面的哪些专业你比较喜欢？ 儿童画：非常喜欢□一般□不喜欢□ 中国画：非常喜欢□一般□不喜欢□ 素描：非常喜欢□一般□不喜欢□ 毛笔书法：非常喜欢□一般□不喜欢□ 硬笔书法：非常喜欢□一般□不喜欢□ 舞蹈类：非常喜欢□一般□不喜欢□ 儿童舞：非常喜欢□一般□不喜欢□ 管乐：非常喜欢□一般□不喜欢□ 钢琴：非常喜欢□一般□不喜欢□ 电子琴：非常喜欢□一般□不喜欢□ 手风琴：非常喜欢□一般□不喜欢□ 古筝：非常喜欢□一般□不喜欢□ 竹笛：非常喜欢□一般□不喜欢□ 二胡：非常喜欢□一般□不喜欢□ 吉他：非常喜欢□一般□不喜欢□ 篮球：非常喜欢□一般□不喜欢□ 足球：非常喜欢□一般□不喜欢□ 乒乓球：非常喜欢□一般□不喜欢□ 体操：非常喜欢□一般□不喜欢□ 健美操：非常喜欢□一般□不喜欢□
武术：非常喜欢□一般□不喜欢□ 棋类：非常喜欢□一般□不喜欢□ 2、你参加过哪些兴趣班的培训，有收获（专业提高）吗？ （）有收获□（）没有收获□ 3、你喜欢在哪个时间段参加兴趣班活动? 周末早8：00—12：00□下午放学后1小时□周末下午□4、你喜欢参加社会实践活动吗？ 喜欢□一般□不喜欢□ 5、你觉得开展课间班文体活动有必要吗？ 有必要□没必要□ 6、这个暑假你准备到活动中心来参加兴趣班吗？ 一定会□不一定□不会□ 7、你希望暑假兴趣班的学习时间是（每周1—周5参加活动，周末照常休息）： 10天□15天□20天□ 8、你喜欢你的指导老师吗？他（她）是谁？知道的可填在（）里。喜欢（）较喜欢（）不喜欢（）9、爸爸妈妈不让你参加兴趣班活动的原因是： 交通不方便□经济情况不好□选报的专业意见不统一□没有时间□觉得学不到什么□ 其它原因：
高血压知识、信念和行为的调查问卷 亲爱的朋友： 您好！ 高血压是我国患病人数最多的一种慢性疾病，对人们的健康与生活产生了重大的影响。为了帮助更多的高血压患者,我们需要收集一些您对高血压知识、态度和行为的看法,希望得到您的支持和协助。填写本问卷大约需要占用您5分钟左右的时间，请认真如实的填写每一个问题,我们会对您的个人资料绝对保密。 感谢您对我们工作的支持与帮助! 海南医学院国际护理学院 请在您想选择的答案上打（√）。 一般情况 1、性别: ①男②女 2、年龄岁 3、职业：①公务员②专业技术人员③商业、服务业人员④农、林、牧、畜、水利业生产人员⑤生产、运输设备操作人员 4、学历: ①文盲/小学②初中③高中/中专/中技④大专及以上 5、婚姻状况: ①未婚②己婚③离婚④丧偶⑤分居 6、有无高血压病史：①有(年) ②无 7、平时的血压水平mmHg 8、医疗费用支付方式: ①公费②医保/社保③自费 9、家庭人均月收入: ①1000元以下②1000--2000元③2000元以上
10、体重kg 身高cm 知识（如没有注明则为单选） 1、高血压是终身性的疾病吗? ①是②不是③不知道 2、我国高血压诊断标准中,血压值(高压/低压)应大于等于多少? ①150/100mmHg ②140/90mmHg ③130/90mmHg ④不知道 3、您认为患上高血压需要到医院就诊，由医生开药吗？ ①是②不是③不知道 4、您是否知道不同程度的高血压服用不同的高血压药品 ①是②不是③不知道 5、您认为高血压同时有其他疾病的人需要服用不同的治疗高血压药 ①是②不是③不知道 6、您是否知道抗高血压药物需要定时服用 ①是②不是③不知道 7、您认为高血压患者可以自己增减药品的用量或者改变药品种类吗？ ①是②不是③不知道 8、您认为高血压与下列哪些因素有关？（可多选） ①高盐饮食②超重或肥胖③酗酒④身体活动不足 ⑤吸烟⑥遗传⑦不知道 9、您知道高血压会有哪些并发症吗？（多选） ①心血管疾病②脑血管疾病③肾病④高血压眼病
小学生调查问卷 学校年级性别年龄父母文化程度：父母父母职业：父母 1，在家里，你最喜欢的人是（）A爸爸 B妈妈 C爷爷 D奶奶 E哥哥（弟弟） F姐姐（妹妹） G叔叔 H姑姑 你喜欢他是因为他（）A品德好，会做人 B有本事 C兴趣，爱好广泛 D脾气好 E会给我东西 F会与我在一起 2，在家里，你最喜欢与谁一起玩，交谈（）A爸爸 B妈妈 C爷爷 D奶奶 E哥哥（弟弟） F 姐姐（妹妹） G叔叔 H姑姑 请你根据你与家人的关系的亲疏程度评分，关系最好者给1分，较好者给2分，一般者给3分，较差者给4分，最差者给5分（缺少的亲人可以不评分） 亲人得分亲人得分 爸爸哥哥 妈妈弟弟 爷爷姐姐 奶奶妹妹 4、你和父母（或祖父母）是否经常在一起交流？（） A、经常 B有时 C不会 5，你的父母（或祖父母）怎样对待你？A有事与我协商 B强迫，命令 C对我百依百顺 D 对我不管不问 6，你的父母（或祖父母）是否回打吗你？A经常打骂 B有时打骂 C从不打骂 如果你的父母（或祖父母）打骂了你，你会恨他吗？A很恨 B有点恨 C不恨 7，如果你有兄弟姐妹，你觉得你的父母（或祖父母）对你你们兄弟姐妹公平吗？ A很公平 B教公平 C不公平（偏心） 8，你觉得你的父母（或祖父母）对你怎样？A很好 B较好 C不太好 D很不好 9，你对你的父母（或祖父母）怎样？A喜爱 B厌恶 C崇拜（敬佩） D轻视 10，你认为你的父母（或祖父母）素质（品德，才华，学识，心理品质等）如何？ A很好 B较好 C一般 D较差 E很差 11，你对你的父母（或祖父母）满意吗？ A很满意 B教满意 C不满意 12，你觉得在家里生活的幸福吗？A很幸福 B较幸福 C不幸福（很痛苦） 13，你喜欢你的父母（或祖父母）搂抱你吗？ A很喜欢 B较喜欢 C不喜欢（讨厌） 14，你愿意与父母（或祖父母）一起睡觉吗？ A愿意 B不愿意 C不知道 15，你张大后将怎样对待父母（或祖父母）？ A孝敬 B不理他们 C报复他们 有兴趣的人可以去玩一下 关于小学生课余生活的调查问卷 性别：年级： 1、放学后能自由支配的时间有（）
家校沟通问卷调查表 学校教育、家庭教育是孩子成长教育的两个严重组成部分，相当于是两股强大的力量，如何使两者的劲使到同一处，使教育的合力达到最大、出现最佳的效果，是每位家长和教师都急迫关心的问题。为此我们设计以下关于家庭与学校沟通的调查问卷，请根据实际情况认真填写，它将有利于我们工作的改进与协调，加强家庭教育与学校教育的融合，促进孩子的个人发展。 1、您认为加强家校联系，把学校教育与家庭教育结合起来对学生进行教育的作用是（）A作用很大B、作用大凡C、作用不大D、没有作用 2、您觉得加强家校联系，以下哪种方式你适合你：（） A、家访 B、电话访 C、信访 D、家长会 E、家长到校面谈 F、其它 3、您是否主动到校找老师面谈，了解或反映子女的情况：（） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 4、您是否主动打电话给老师了解或反映子女的情况：（） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 5、您对子女在校的作息时间是否了解：（） A、很清晰 B、不太了解 C、不了解 6、您对子女参加学校组织的各项活动是否了解：（） A、很清晰 B、不太了解 C、不了解 7、当与子女的意见发生冲突时，您将如何处理：（） A、他（或她）考虑事情不周到，我要替他（或她）拿主意 B、听取子女的看法后，一同协调冲突 C、为了不让子女生气，尽量满足他（或她）
D、其它 8、您认为孩子除学习外，是否要参加一些其他活动（） A、其他活动不应参加 B、课余可参加一些有益身心的活动场所 C、其它 9、对于孩子的将来，您的期望是：（） A、有很大的期望，希望其将来能出人头地，有一番自己的事业。 B、期望不大，只希望其将来能自食其力，不再需要父母的供养。 C、没什么期望，只希望其将来不要学坏，做违法乱纪的事。 10、在教育孩子过程中，你最大的苦楚是什么？孩子太贪玩，不自觉学习。
学生问卷调查表 亲爱的同学： 我们正在进行的一项调查需要你的真诚帮助，希望你仔细阅读下面的问题，并如实回答。本问卷是不写姓名的，所以本次调查不会对你本人及所在的班级产生任何不利的影响。 谢谢你的合作！ 1、你所在的班级： 2、你班的同学都能按时完成作业吗？ 3、Ａ都能Ｂ大多数Ｃ少数人 3、做作业时，你班学生有抄袭行为吗？ Ａ多数有Ｂ少数有Ｃ没有 你认为你班的哪些科任老师批改作业认真? (请在相应科目下打“√”。) 语文数学英语思品历史物理化学科学美术地理生物 你认为哪些老师的责任心强?(请在相应科目下打“√”。) 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 6、哪些老师有对学生体罚或变相体罚的现象?(请在相应科目下打“√”。) 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 7、哪些教师上课经常有迟到、早退、无故不上课等现象？ 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 8、你比较喜欢听哪些老师讲课? 语文数 学 英 语 思 品 历 史 物 理 化 学 科 学 美 术 地 理 生 物 体 育 音 乐 信 息 9、上课铃响后，你班的教室里能很快安静下来吗？ A、能 B、不能 10、上课铃响后，你班学生一般在干什么？ A、与同学交谈 B、准备学习用品 C、坐在座位上等候上课 D、和同学打闹 11、上课时，你是否坚持做笔记？ A、是 B、否 12、你班同学是否有佩戴诸如耳环、项链等装饰品、以及染发、烫发、留长发（指
学生调查问卷表 一、单项选择题（每题1分，共50分）1．行人通过人行横道，要按人行横道灯的指示通行。小明在通过人行横道线前，看到人行横道红灯亮时，应该（）。 A.迅速通过人行横道 B.在人行横道线前等待 C.缓慢通过人行横道 D.绕开人行横道通过 2. 每年的中小学生安全教育日是（） A.每年3月的最后一个星期一 B.每年3月的最后一个星期五 C.每年6月的最后一个星期一 3. 遇到交通事故，你要打的报警电话是（） A.120 B.122 C.110 D.119 4. 有人突然患病或受伤时，应该打（）电话求助 A.120 B.122 C.110 D.119 5. 我国法律明文规定禁止未满（）周岁人员进入网吧 A.12 B.16 C.18 6.据统计，因火灾亡的人中有80%以上属于（） A 被火直接烧死 B 烟气窒息致死 C 跳楼或惊吓致死 7.当打开房间闻到煤气气味时，要迅速（）。 A 开灯寻找漏气部位 B 点火查看 C 打开门窗通风 8.火场中逃生的正确做法是（） A.用湿毛巾捂住口鼻，必要时匍匐前行 B.迅速躲避在火场的下风处 C.在火场中站立、直行，并大口呼吸 9、火灾初起阶段是扑救火灾（）的阶段。 A. 最不利 B. 最有利 C 较不利 10.当身上衣服着火时，立即采取的正确灭火方法是（）A用手拍打火苗，尽快撕脱衣服。B就地打滚压灭身上火苗。C赶快奔跑，借助风力吹灭身上火苗。11．交通参与者在道路上通行时，应遵循各行其道的原则。小璐步行外出应当在（）上行走。 A.城市快速路 B.人行道 C.封闭的机动车道 D.非机动车道12．行人在横过道路时，应注意观察道路上通行的车辆。您认为在横过道路时，错误的行为是（）。 A.既不左看，也不右看 B.左看．右看．再左看 C.左右观察，确定安全 D.一站．二看．三通过13．行人在路口应当按照信号灯的指示通行，当遇到交通警察指挥手势与信号灯指示不一致时，要按照（）通行。 A.标志．标线 B.交通警察的指挥 C.信号灯的指示 D.道路交通情况14．小兵每天上班都要经过一个铁路道口，他在通过道口时应该（）。A．快速跨越铁轨B．进入道口观察后通过C．一停．二看．三通过D．在栏杆放下时抢先通过15．您在有信号灯控制的人行横道前，准备横过道路时，要等（）的时候通过最安全。 A.黄灯闪烁 B.红灯亮 C.红灯闪烁 D.绿灯亮 16.我国的道路通行原则是（）
家校沟通调查表 注: 此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源. 也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写. 1、您了解自己的孩子吗? A、很惭愧，完全不了解. B、不太了解，心里没底. C、比较了解，心中有数. 2、您觉得您的先生/ 太太了解自己的孩子吗? A、完全不了解，放手不管. B、完全不了解,经常瞎指挥,制造矛盾. C、不太了解,缺乏管理孩子的自信心,管不了孩子. D、比较了解，能做出正确的教育行为，孩子服气. 3、对孩子的评价上, 你和孩子的班主任之间差异大吗? A、没有差异,评价一致. B、有差异,我们认同班主任的评价,但没法沟通. C、有差异,但能够沟通,我也能一定程度的接受. D差异很大，我不能够接受老师对孩子的看法，希望换班主任. 4、孩子经常有朋友到家里来玩吗? A、他几乎没有朋友,他也从来不邀请到家. B、他有一些朋友, 但是不常到我家里. C、他有自己的朋友, 但是我不大喜欢让他带同学到我家里. D他有很好的朋友，经常来我家，我对他的朋友都很熟悉.
5、孩子每天花在什么上面的时间让你最不满意?（可多选）
A、总是想着玩电脑, 一玩就下不 来. B、学习过程很磨蹭, 总是浪费很多时 间 C、莫名其妙的浪费很多时间, 好像什么事也没有 做 D、其它 6、你对孩子的交往能力是否存在烦恼? A、没有烦恼, 孩子很善于交 往. B、孩子不善于交往, 为此他/她自己也很不开 心. C、我们一家都不善长交往, 因此孩子在这方面很 弱. D、爸妈挺能交往,但孩子不善 于. E、其它 7、孩子为人处事的态度, 你觉得比较符合下列哪一些? A、态度友善,情感真诚,容易被人喜爱. B、态度粗暴,比较自我,不容易被人接受. C、态度畏缩, 容易跟随, 缺乏自我和自 信. D、态度蛮横,性情暴躁, 容易与人发生矛 盾. E、态度冷淡,与世无争,性格较孤独. F、其它 8、您觉得孩子的学习习惯如何? A、比较好,在我的帮助下,自己会按排预习,复习和其他学习时间. B、不太好, 太爱 玩. C、不太好, 学习时注意力很不集 中. E、很不好, 完全没有主动学习的意识和自觉按排时间的能 力 9、当孩子的要求未得到满足时,表现如何? A、能自我调节, 过一会就好
家校联系调查问卷 白银区第九小学张建莉家庭学校是孩子学习成长的重要环境，只有双方经常沟通，才能有效的教育孩子。为此我们设计以下关于家庭与学校沟通的调查问卷，请根据实际情况认真填写，它将有利于我们工作的改进与协调，加强家庭教育与学校教育的融合，促进孩子的个人发展。 1、您认为加强家校联系，把学校教育与家庭教育结合起来对学生进行教育的作用是（） A作用很大B、作用一般C 、作用不大D、没有作用 2、您觉得加强家校联系，以下哪种方式你合适你：（） A、家访 B、电话访C 、信访D、家长会E 、家长到校面谈F、其它 3、您是否主动到校找老师面谈，了解或反映子女的情况：（） A、经常 B、偶尔 C、几乎没有 4、您是否主动打电话给老师了解或反映子女的情况：（） A 、经常B、偶尔C、几乎没有
5、您对子女在校的作息时间是否了解：（） A 、很清楚B、不太了解C、不了解 6、您对子女参加学校组织的各项活动是否了解：（） A、很清楚 B、不太了解 C、不了解 7、当与子女的意见发生冲突时，您将如何处理：（） A、他（或她）考虑事情不周到，我要替他（或她）拿主意 B、听取子女的看法后，一同协调冲突 C、为了不让子女生气，尽量满足他（或她） D、其它 8、您认为孩子除学习外，是否要参加一些其他活动（） A 、其他活动不应参加B、课余可参加一些有益身心的活动场所 C、其它 9、对于孩子的将来，您的期望是：（） A、有很大的期望，希望其将来能出人头地，有一番自己的事业。 B、期望不大，只希望其将来能自食其力，不再需要父母的供养。 C、没什么期望，只希望其将来不要学坏，做违法乱纪
糖尿病患者知信行调查问卷 编号：□□□□ （编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对糖尿病知识的掌握程度及您对待糖尿病防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。 请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。 1.姓名： 2.性别：①男②女□ 3.出生年月：_____年_____月□□□□□□ 4.职业：□ ①离退休②全职家务③商业\服务业④工人 ⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它 5.文化程度：□ ①不识字或识字少②小学③初中（高小） ④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚 6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□ ①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~ ⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~ 7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□ ①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它 8.医务人员最近一次为您测量血糖是什么时候？□ ①两周以前②两周到一个月前③一个月前 ④两个月前⑤三个月前⑥记不清了 9.您知道自己最近一次测量的空腹血糖水平吗? □ ①知道②不知道 10.如果知道，请写出空腹血糖值：mmol/l □□.□
11.您知道糖尿病患者应该把空腹血糖控制在什么范围内吗? □ ①空腹血糖值在16.7-20mmol/l范围内 ②空腹血糖值在7-16.7mmol/l范围内 ③空腹血糖值在2.8-7mmol/l 范围内 ④不知道 12.您现在是否服用降糖药或胰岛素？□ ①是②不是（跳至15题） 13.请写出药物名称，每天服药次，每次片。□/□□ 胰岛素：每日次，每次单位。□/□□ 14.您知道服用降糖药可能有下列哪种副作用吗？□ ①头晕②咳嗽③低血糖④不知道 15.您知道血糖过高可能会引发下列哪种疾病吗？□ ①类风湿性关节炎②白血病③白内障④肝癌⑤不知道 16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥 胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？ □ ①20 ②24 ③34 ④不知道 17.您认为糖尿病患者降低体重主要应采取下列哪种措施？□ ①吃减肥药②不吃主食③体育锻炼④不知道 18.您知道下列哪些食物有利于降低血糖吗？ 大米①是②不是③不知道肥肉①是②不是③不知道不甜的新鲜水果①是②不是③不知道蔬菜①是②不是③不知道□□□□ 19.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □ ①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至23题） 20.您目前每天的吸烟量为□ ①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支 21.医生是否劝过您戒烟？□ ①是②否
“家长学校——家庭教育” 问卷调查表 学生姓名性别班级 尊敬的家长： 你好！占用你百忙中的一点时间。 你的孩子能顺利地学习、成长，将来到社会上让你少操一些心，少一点烦恼，是你和我共同的心愿，也是我们共同的责任。因为受到社会发展的影响，孩子的思想教育面了我们现在工作中的重点和难点。为配合研究，制定教育你孩子的最佳办法，我们需要调查并了解学生的基本情况，麻烦你能如实填写或回答我们所列的问题（最好由家长你亲自填写），这有助于我们相互联系、相互了解、加强合作。 感谢你的合作，相信我们的合作会更有力地促进你的孩子的健康成长！！！ 1、你对学校和你孩子老师的情况 比较了解（）不太了解，希望能了解（）不太了解，也不想了解（） 2、你在空闲时间，看书看报的情况是 经常看（）偶尔看（）想看，但没有时间（） 3、你认为你的孩子每学期的花费 很高（）比较高（）一般（） 4、你在准备孩子开学时的费用感到 没大的问题，能承担起（）能承担起，但感到有困难（） 感到困难较大（） 5、你认为你的孩子现在最大的问题在于 学习问题（）思想问题（）习惯问题（）没有想过（） 6、你考虑过孩子的现在和将来吗？ 经常考虑（）偶尔考虑（）还没有考虑（）
7、学校计划举办几期有关家庭教育内容的讲座和学习，你的态度是 很想听一听（）有时间就去听（）不想去（） 8、你参加过你孩子的家长会，你认为作用 比较大（）一般化（）基本无作用（） 9、你认为五墩中学目前在学生管理方面 比较严格（）一般化，应继续加强（） 太严格，应放松一点（） 10、如果你孩子的老师喊你到学校，给你面谈你孩子的一些事情，你的感觉是 愿意前去（）不太愿意去（）很反感，不愿意去（）
小学生问卷调查表 同学： 你好！我们是南阳市第七小学校关于《增强课堂提问的有效性研究》的课题研究组，出于科学研究的需要，请大家帮忙回答下列问题。请注意，这不是考试，也不计分，我们将对你们的回答绝对保密。因此，请大家讲实话，说心里话，事实求是的填写，选出最接近自己的真实想法和真实行为的选项。 性别——年级—— 1 在课堂上，你经常举手回答问题吗？ A 经常 B 偶尔 C 从不 2 你认为老师的提问是否是面向全班同学？ A 面向全体 B 面向优等生 C 面向学困生 3 你认为老师课堂提问是直接提问多还是先创设情境再根据情境进行提问多？ A 直接提问多 B 先创设情境再提问多 4 老师提问后给学生留出思考问题的时间吗？ A 留出足够时间思考 B 不留时间，直接要求学生回答 5 你认为老师的提问是循序渐进环环相扣吗？
A 是 B 不是 6 老师的课堂提问经常出现冷场（启而不发）吗？ A 经常 B 偶尔 7 你认为老师的提问是精心设计的还是随心而发有随意性？ A 精心设计 B 随心所欲 8 你认为老师经常提问哪种类型的问题？ A 记忆型的问题 B 理解型的问题 C 应用型的问题 D 探究型的问题 9 你认为老师的提问对你理解知识点帮助大吗？ A 帮助很大 B 帮助不太大 10 老师课堂提问频率高吗？ A 高 B 不高 11 你如何看待老师的惩罚性提问，请说明理由。 A 好 B 不好 12 课堂上回答问题你喜欢集体回答还是单独回答？ A 集体回答理由是： B 思考后单独回答理由是： 13 同学回答完问题，老师在点评时使用赞美鼓励的语言吗？
A 经常 B 偶尔 C 从来不 14、一节课结束后，你对当堂内容掌握的程度是： A 基本掌握 B 80﹪以上 C 50﹪以上 D 50﹪以下 15 . 对老师提出的问题 A 很感兴趣 B 兴趣一般 16. 感觉老师提问次数： A 正好 B 提问太多，没有时间思考 17. 希望老师提的问题： A 可以在课文中找到现成答案B结合课文中的语句思考后才能回答的 18 学生回答问题正确时，希望老师 A 加以赞扬 B 赞扬并点评 C 不太赞扬也不点评 19. 当学生回答出错时， A老师打断学生发言，及时纠正错误 B 立即请他人回答 C 延长等待时间，期待学生自我修正 20 语文老师提问 A 面向全班学生 B 向成绩好的同学提问的次数多于向成绩差的同学提问的次数
孕妇饮食知信行调查问卷 第1题姓名：_________年龄：___岁 电话：____________ [填空题] 填空题数据请通过下载详细数据获取 第2题您认为孕妇是否吃得越多越好？[单选题] 选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第3题您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”？[单选题]选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第4题您是否认为新生儿出生时体重越重越好？[单选题] 选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第5题您是否认为孕期不同阶段营养需要一样? [单选题]
选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第6题您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系？[单选题]选项小计比例 是 2 100% 否0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第7题您是否知道什么是体重指数（BMI）？[单选题] 选项小计比例 是 1 50% 否 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第8题您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系？[单选题]选项小计比例 是 1 50% 否 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2
第9题您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高？[单选题]选项小计比例 深色蔬菜 1 50% 浅色蔬菜 1 50% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第10题您认为鸡汤与鸡肉相比较，哪个更有营养？[单选题] 选项小计比例 鸡汤0 0% 鸡肉 2 100% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第11题您知道我国人民膳食中热能的主要来源是？[单选题] 选项小计比例 脂肪 1 50% 蛋白质 1 50% 碳水化合物0 0% 维生素0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2 第12题您知道下列哪种食物是铁的最佳来源？[单选题] 选项小计比例
学生调查问卷 襄阳五中2015年度学生调查问卷亲爱的同学: 你好，感谢你参加襄阳五中2015生调查问卷。此次调查由政教处组织，旨在通过问卷了解学生的思想状况。这次调查不会泄露任何关于你的填写信息，请 放心填写。 襄阳五中政教处 班级姓名 1、您所就读的年级是: A、高一 B、高二 C、高三 2、您知道感恩节是哪一天吗, A、知道，每年的11月27日 B、知道，每年11月的第四个星期四 C、知道，每年11月的最后一个星期天 D、不知道 3、您看过感动中国吗, A、看过，每年都会看 B、看过，但不常看 C、没看过，但很想看 D、没看过，这是别人的故事，跟我有什么关系 4、您觉得自己最需要感恩的对象是: A、父母 B、老师 C、社会
D、国家 E、亲朋好友 5、在听过《感恩的心》后您有什么感受, A、让我回忆起好多往事，有点小感动 B、感触颇深，衷心地想感谢身边的每一个人 C、刚开始听的时候会有点感动，但现在已经麻木了 D、没听过 6、当你在帮助别人的时候是否也想别人回报你呢, A、当然，不然帮他干什么 B、会，我总不能让我的辛苦白费吧 C、有时会，希望我的乐于助人能换回别人的感恩回报 D、从来不会 7、对于父母亲节和双亲的生日，你是如何看待的, A、父母是我们一生之本，不仅在这些日子，在平时我们也应该对他们好 B、这正是我们表达感恩的时候，应该好好的向她们表达我们的这份心意 C、道一句祝福，敷衍了事 D、都不知道是什么时候，怎么表达感恩 8、在你生日时，你是怎么度过的, A、呼兄唤弟，一起出去狂欢一番 B、和家人一起过温馨的一天 C、与母亲一起出去玩，好好的庆祝一番 D、母痛日，为母亲好好的庆祝一番 9、面对家里的家务活，你一般是怎么对待的呢, A、经常主动帮忙 B、偶尔空闲才去帮忙 C、父母催促下才帮个手 D、工作学习忙，家务与我无关 10、经历挫折能锻炼我们的能力，增长我们的才干，你会感恩挫折吗, A、经常会，挫折使我们变得更强大
小学生调查问卷 同学们： 大家好！欢迎你们参加此次的调查活动，为了大家更好地了解数学、学习数学、掌握好数学这门学科，请你们认真填写自己的真实情况和想法。本问卷答案没有对错之分，填写时不必写姓名，也不要有所顾虑，谢谢大家的合作！ 学校_黄陂区前川街道前川第四小学__ 年级_二年级________ 性别______男___ 一、请选择一个适合的选项，把选项（A、B、C或D）填写在括号内。 1．你喜欢数学这门课程吗？（A ） A喜欢B不喜欢C一般 2．你觉得数学学习（ C ） A很难，怎么学都学不好B不难，但比较枯燥，都是一些练习题 C不难，挺有趣的，是一种丰富多彩的学习活动D一般，家长和老师让学就学呗3．数学课上你是如何听讲的？（A ） A边听边想B只听不想C只想不听D不听不想 4．上课时，你愿意举手发言吗？（A ） A愿意B不愿意 为什么不愿意举手发言？（AC ）第四题选B、C选项的做此题，选A选项的不用做。 A不会B怕说错C会，但不知道怎么说D会，但不想说 5．你认为学好数学的目的是什么？( AB ) A出于兴趣B生活中能用到C应付考试D父母老师要求学好这门课 6．遇到难解的题目时，你会怎么做？（AB ） A自己想办法解决B找老师同学父母等人帮助C放弃不做D抄袭其他同学的7．你喜欢你们的数学老师吗？（A ） A喜欢B不喜欢C一般 8．你喜欢做什么类型的数学作业？（AB ） A简单题B综合题C开放题D有难度的题 9．你经常读一些关于数学的课外书吗？（A ） A经常B偶尔C没读过 10．去商店超市，你对所买的东西估价时，估价的准确性高吗？（B ）A很高，估价值与实际值相差很小B一般，估价值与实际值相差不大 C不高，估价值与实际值相差很大D我从来不对所买的东西进行估价 11．在生活中遇到问题时你是否会想到用数学知识去解决？（C ） A会B不会C有时会有时不会 二、问答 1．你在数学学习中有什么困难？ 学习的知识容易遗忘. 2．你对数学学习有什么建议和意见？请写下来。 希望每一次的学习能够运用到生活中.
心脑血管疾病知信行调 查问卷 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！ 感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。 请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！ 姓名：联系电话： 1、性别：①男②女 2、年龄：①18岁以下②18—30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁以上 3、身高：①1.60米以下②—1.70米③—1.80米④1.80米以上 4、体重：①50公斤以下②50—60公斤③61—70公斤④71—80公斤⑤80 公斤以上 5、教育程度：①小学②初/高中③大学（含专科）④硕士及以上 6、从事职业：①以体力劳动为主②以脑力劳动为主③其他（学生或退休人员） 7、工作时间：①平均每周不超过40小时②平均每周41—50小时③平均 每周51—60小时④平均每周60小时以上 8、您进行锻炼或户外运动的频率：①每天坚持运动一小时左右②每周运动一次③ 每月运动一次④几乎不运动 9、若不经常运动，原因是：
10、您平常烹饪或食用食物所用油量：①多②一般③很少 11、您平常烹饪或食用食物所用盐量：①多②一般③很少 12、你是否经常吃以下食物：(可多选) ①肉类（瘦肉，禽类等）②脂肪类（动物内脏，肥肉等）③豆制品④ 鱼类⑤蛋类⑥蔬菜⑦奶类⑧甜食 ⑨水果 13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题） ①从来不吸烟②过去吸，现在已戒③一直在吸烟 a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少： ①1年内②1—5年③6—10年④10年以上 b、您每天的吸烟量约为多少支： ①偶尔②5—10支/日③11—20支/日④20支/日以上 14、在过去一年里，你喝酒的频率是： ①每日②每周2次以上③每月小于5次④一年小于5次⑤从不 15、您觉得工作生活压力大吗：①非常大②很大③较大④不大 16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想： ①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚 17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗： ①经常主动了解②偶尔看看③从来不关心 18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂 等）：①是②否③不知道 19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）
学生问卷 亲爱的同学： 为建立良好的师德、师风，营造健康、快乐、和谐、友爱的校风正，学习浓，生机盎然的育人环境，实现学校长远发展规划，学校组织开展满意调查活动，请同学们认真如实的把自己的真实想法表达出来。（在“□”内打“ /） 1、你对任课教师在关爱学生方面的表现______ 。 A 很满意； B 满意； C 不满意； D 很不满意。 2、你认为你们班的任课教师的责任心和事业心_______ 。 A 很强； B 强； C 不强； D 很不强。 3、你喜欢或接受你的任课教师吗？ _______ A 很喜欢； B 喜欢； C 不喜欢； D 很不喜欢。 4、你最喜欢上哪个任课老师的课_____ 。 A语文；B数学；C英语；D科学；E音乐；F美术；G体育；H思品； 5、你所在班级课堂纪律好吗？_______ 。 A 很好； B 好； C 不好； D 很不好。 6、你所在班级逃课、上网、打架现象______ 。 A 很严重； B 严重； C 个别现象； D 没有。 7、你的学习成绩比以前有所_____ 。 A 很大提高； B 有所提高； C 没有变化； D 有所下降。 8、你认为学校在哪方面需要改进和提高______ 。 A 教学管理； B 生活管理； C 伙食； D 校风校纪； E 师德师风； F 校园环境。 9、你喜欢老师用哪种讲课方式？________ A 自己讲，不与学生互动 B 以讲课为主，提问为辅 C 以学生互动为主，自己讲为辅 10、在课堂上，你希望老师□ A 严厉些 B 严格，但不要太严厉 C 要求放松些 11、课堂上，你希望老师□ A 多关注你 B 不能注视你 C 无所谓 12、如果老师有一点内容没讲完，还继续拖堂，你觉得你觉得老师这种做法口
高血压患者知信行调查问卷 编号：□□□□ （编号由医务人员填写，与病历号一致）本调查主要目的在于了解您对高血压知识的掌握程度及您对待高血压防治的态度和行为，从而更好地指导社区医生对您进行相关的健康教育和治疗，以提高防治效果。 请在下面适合您的情况或您认为正确的问题号码下打“√”。 1.姓名： 2.性别：①男②女□ 3.出生年月：_____年_____月□□□□□□ 4.职业：□ ①离退休②全职家务③商业\服务业④工人 ⑤技术人员⑥干部和职员⑦农民⑧其它 5.文化程度：□ ①不识字或识字少②小学③初中（高小） ④高中／技校／中专⑤大专⑥大学本科及以上⑦不清楚 6.在过去的一年，您家每月人均收入是多少？□ ①<100元②100元~ ③300元~ ④500元~ ⑤1000元~ ⑥3000元~ ⑦5000元~ 7.目前您看病的费用是哪种报销形式？（选择报销程度最高的一种）□ ①公费②城镇职工社会医疗保险③新型农村合作医疗 ④商业医疗保险⑤完全自费⑥其它 8.医务人员最近一次为您测量血压是什么时候？□ ①两周以前②两周到一个月前③一个月前 ④两个月前⑤三个月前⑥记不清了 9.您知道自己最近一次测量的血压是多少吗? □ ①知道②不知道 10.如果知道，请写出血压值：收缩压mmHg，舒张压mmHg □□□/□□□ 11.您知道血压过高可能会引发下列哪种疾病吗？□ ①类风湿性关节炎②白血病③中风④肝癌⑤不知道
12.您知道高血压患者应该把血压控制在什么范围内吗? □ ①90/60mmHg以下 ②140/90mmHg以下 ③160/95mmHg以下 ④不知道 13.您现在是否服用降压药？□ ①是②不是（跳至15题） 14.请写出药物名称：， 用法：每天服药次，每次片。 15.您知道服用降压药可能有下列哪种副作用吗？□ ①肝功能损害②腹泻③低血糖④不知道 16.通常用体质指数［BMI＝体重（kg）／身高（m2）］来衡量人体的肥 □胖程度，您知道体质指数大于等于多少为超重吗？ ①20 ②24 ③34 ④不知道 17.您知道健康成年人每天吃多少食盐合适吗？□ ①2克②6克③15克④30克⑤不知道 18.您现在吸烟吗（每天至少吸一支烟,连续半年以上）? □ ①是（吸烟者请回答下面三个问题）②否（跳至24题） 19.您目前每天的吸烟量为□ ①≤5支②6-10支③11-20支④21-30支⑤≥31支 20.医生是否劝过您戒烟？□ ①是②否 21.您打算戒烟吗？□ ①是②否③不知道 22.过去的半年里，您因为高血压到医院看过几次急诊？□ ①没看过急诊②一次③两次④三次及以上⑤记不住 23.过去的半年里，您因为高血压住过几次医院？□ ①没住过院②一次③两次④三次及以上⑤记不住
小学家校联系问卷调查表 尊敬的家长，您好！我们正在实行关于中学生自主学习问题的问卷调查。主要是通过了解中学生与父母交流现状了解学生在家自主学习情况，交流家长对学生自主学习水平的培养方式，寻求家庭参与提升学生自主学习水平的有效方式和途径，以便为改进学校和家庭教育提供依据从而提升学生的自主学习水平，促动学生的全面发展。我们希望得到您的支持和理解,感谢您的支持！ 1、您是孩子的：（）[单选题] a父亲 b母亲 c（外）祖父/母 d其他 2、您的孩子是：（）[单选题] a男孩 b女孩 3、孩子今年：（）[单选题] a一年级 b二年级 c三年级 d四年级 e五年级 4、您了解孩子在学校的表现么？（）[单选题] a非常了解。能够熟知孩子在学校的学习及日常的行为表现 b基本了解。知道一些孩子在校的表现但不全面、不具体 c不了解。不知道孩子在校的学习及其他情况 5、您主要会通过什么方式了解？（）[单选题] a通过老师了解 b通过孩子的同学了解 c通过其它途径了解 6、您的孩子和您交流在学校的学习和生活状况么？（）[单选题] a交流很好。孩子能够把自己在校的表现详尽的告诉自己 b交流一般。孩子有时把自己在校的表现告诉自己 c没有交流。孩子基本上没有把自己在学校的表现告诉自己 7、你对孩子的期望值如何？（）[单选题] a很高。希望孩子能够出类拔萃，在各方都比较优秀 b一般。有期望但不高，顺其自然 c没有什么期望。一般不对孩子提什么要求 8、您注重孩子在家的学习情况么？（）[单选题] a非常注重。能够为孩子学习创造较好的条件和环境 b一般。有时能注重、了解孩子学习情况 c较差。基本上不注重孩子的在家学习状况 9、您的孩子在家学习表现如何？（）[单选题] a非常好。能够自觉、合理地安排自己的学习，效率高
高校学生满意度调查问卷 亲爱的同学： 您好！ 欢迎参加本次关于高校学生教育消费满意度的问卷调查。本次研究的动机是了解我校学生教育消费满意的现状，您的回答对本次研究非常重要。希望您能抽出宝贵的时间给我们提供信息，调查不记名，答案也无对错之分，只用于统计分析，我们将严格遵守《中华人民共和国统计法》中的保密原则，请您放心填写。对于您的支持，我们非常感谢！ 问卷说明：全部为单选项。 一、具体情况调查 A1 学校在高校中的声誉和地位是否令您满意？ 1. 非常满意 2.满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 A2 如有机会是否愿意继续在本校深造？ 1. 非常愿意 2.愿意 3. 一般 4. 不愿意 5. 非常不愿意 A3 是否会向他人推荐本校？ 1. 肯定会 2. 可能会 3.不知道 4. 可能不会 5. 肯定不会 A 如果给你重新选择的机会，是否会选择本校？ 1. 肯定会 2.可能会 3.不知道 4. 可能不会 5. 肯定不会 B1 专业课程设置是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B2 学科课程安排是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B3 课堂氛围是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B4 课堂知识的宽度和深度是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B5 教师的课堂准备是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B6 教师的个人修养是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B7 教师提供的学习指导是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B8 教师的服务态度是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B9 教师对学生的关爱程度是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B10 教材的选定是否令您满意？ 1. 非常满意 2. 满意 3. 一般 4. 不满意 5. 非常不满意 B11 教学设施是否令您满意？