银屑病住院患者病情严重程度量化评价表
一般情况
姓名：性别：男□女□年龄：
首次发病时间：复发加重时间：
病程：年月入院时间：
主诉：
既往治疗：1中药□ 2外用激素□ 3外用卡泊三醇□ 4外用维甲酸□5外用其他□ 6黑光□ 7系统维甲酸□ 8系统激素□
9氨肽素□ 10维生素□ 11抗生素□ 12甘草酸苷□
13偏方□ 14自制药□ 15其他
既往史：
1心脑血管疾病□2代谢性疾病□3免疫系统疾病□4感染性疾病□
5精神神经系统疾病□6肝肾疾病□7呼吸系统疾病□8消化系统疾病□
9肿瘤病史□10血液病□11传染病□12其他皮肤病□
过敏史：家族史：1有□2无□
入院情况
PASI评分：皮损部位摄片：是□否□
中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿
舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿
舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无裂纹 1有 2无瘀斑 1有 2无
舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿
脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
医师签名: 记录日期：年月日
出院情况
出院时间: 住院天数：
治疗方案：
）评分
银屑病面积和疾病严重程度指数（PASI
中医辨证：1血热证□主证：□皮损色红□新疹不断出现或原有皮损扩大
2血燥证□主证：□皮损色淡□无新发皮损或原有皮损部分消退 3血瘀证□主证：□皮损色暗□浸润肥厚经久不退
兼证：1挟毒2挟湿3挟瘀4挟热5挟风6其他＿＿＿
舌象：
舌质 1淡红（正常） 2红 3紫/暗 4淡白 5绛 6其他＿＿＿
舌苔 1薄白（正常） 2薄黄 3白腻 4黄腻 5少苔 6其他＿＿＿
舌体 1胖 2瘦 3适中
齿痕 1有 2无裂纹 1有 2无瘀斑 1有 2无
舌下络脉 1青紫或粗张/迂曲 2无明显异常 3其他＿＿＿
脉象：1滑脉 2数脉 3细脉 4涩脉 5沉脉 6弦脉 7其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
医师签名: 记录日期：年月日
住院患者病情评估表
住院患者病情再评估表
的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
006111 7 栏目中药药物评价>>非临床安全性和有效性评价 标题银屑病药效学动物模型及其在中药新药研究中应用的思考 作者韩玲 部门 正文内容 审评一部韩玲 摘要：本文综述了银屑病药效学动物模型的进展，对治疗银屑病中药新药 药效学研究方面存在的问题进行了分析，提出了应结合银屑病发病机制的 研究进展完善药效学方法学研究的建议。 银屑病是一种慢性复发性皮肤病，其发病机制复杂，至今尚未明了。可能是一种具有基因遗传特性的疾病，也与感染、内分泌机能障碍、免疫功 能紊乱等有关。中医学认为以风湿毒邪内侵为标，血虚、血燥为根源，血 热、血虚、血瘀是本病的基本病机，故清热解毒、凉血、活血化瘀、祛风 除湿成为治疗本病的基本法。 银屑病的组织病理学主要表现为角质形成细胞过度增生、炎症细胞聚集和真皮乳头部血管增生扩张三大特征，从而出现角化过度、角化不全、颗 粒层消失、棘细胞层增厚等。尽管许多不同的动物模型能复制银屑病的某 个方面的病理特征，并能解释部分病因，但长期以来仍缺乏一种能够研究 所有有关的潜在因素的动物模型。即-缺乏理想的动物模型。 一、银屑病药效学动物模型 银屑病动物模型是根据银屑病的特征，人为建立的一种与之相似的模型。 有人总结了银屑病动物模型的建立过程，包括以下4个不断完善的阶段： 1．诱发性动物模型 该模型是通过工方法在动物，如豚鼠、大鼠等皮肤上诱发银屑病样增生。
其方法包括紫外线照射、化学刺激剂外涂或药物外涂、缺乏必须脂肪酸的饲料喂养等。这些方法均为过度增殖模型，可引起表皮增生加快。但这些方法仅是针对表皮损伤的一种迟发反应，持续时间较短。 如缺乏必须脂肪酸饲料喂养的大鼠模型，因缺乏必须脂肪酸，故可使大鼠皮肤逐渐出现角化过度、棘层肥厚、基底细胞有丝分裂加快，DNA合成增加等变化，表皮细胞呈慢性增生状态，与药物诱发的急性表皮增生相比，其与银屑病更为相似。 如心得安诱导银屑病动物模型，是利用心得安特有的药理作用，即心得安可阻断角阮细胞的β-肾上腺能受体而降低了细胞内cAMP水平所致。应用后可出现动物表皮角化过度、角化不全和棘层肥厚等类似银屑病的组织病理改变，其皮损并非是刺激性皮炎。黄畋[1]和Gaylarde[2]等分别用心得安成功地在豚鼠背部和耳部皮肤上制备了银屑病样皮肤模型，并发现药物可抑制其所致的表皮异常角化与增殖、角化不全等。 已有研究[3-4]发现IL-20是与银屑病密切相关的细胞因子，在体外可明显促进角质形成细胞增殖；IL-20的转基因鼠可出现皮损，其组织病理学改变与人类银屑病有相似之处；此外，IL-20受体在银屑病皮损处有高表达。有人在心得安造模的基础上，利用原位杂交等方法检测了动物皮损中IL-20 及角蛋白的K14,K16，K17表达水平的变化情况，发现正常皮肤IL-20的表达仅限于基底层，且为低表达，但模型动物皮损中基底层及棘层均有高表达，且显著高于正常组。应用IL-20反义寡核苷酸外涂皮肤后，可使其明显好转。也观察到皮损中角蛋白K14,K16表达水平明显增高。提示心得安所致的豚鼠银屑病样动物模型不仅在组织病理学，而且在分子水平上与人类银屑病皮损一致。从而在分子水平上证实了此动物模型的可行性。 上述这些方法的优点是可在短时间内复制出某些方面与银屑病相似的动物模型，方法简便、易行、重复性较好，可用于表皮增殖动力学、药物筛选等研究，但这些模型只是模拟了银屑病中的部分组织病理特征，在许多方面与诱发或自然产生的疾病毕竟存在差异。 2．裸鼠-皮损移植模型 该模型是将银屑病人皮损组织移植到裸鼠背部。其具体方法是，选择经组织学证实，2周内未经任何治疗的寻常型银屑病患者的典型皮损，麻醉后取全层皮肤，裸鼠背部麻醉后切除部分圆形皮肤至肌肉筋膜，将皮损间段缝合到移植点。因裸鼠是先天性无胸腺小鼠，其免疫缺陷，在一定情况
住院病人病情评估表科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注：
氧化苦参碱对银屑病样小鼠模型氧化应 激的拮抗作用 (作者：___________ 单位： __________ 邮编：____________) 【摘要】目的研究氧化苦参碱对银屑病样小鼠模型氧化应激的拮抗作用，探讨其防治银屑病的机制。方法采用注射雌激素刺 激小鼠阴道上皮组织增生的方法复制银屑病小鼠动物模型，同时给予 不同剂量的氧化苦参碱干预，实验10d后，取小鼠血清测定超氧化物歧化酶(SOD)总抗氧化能力(T-AOC)、丙二醛(MDA)谷光甘肽(GSH) 及一氧化氮(NO)水平的含量，并观察氧化苦参碱对小鼠阴道上皮细胞有丝分裂的影响。结果氧化苦参碱80、40和20mg? kg-1均可抑制小鼠阴道上皮的有丝分裂(P0.01);氧化苦参碱80mg - kg-1可升高雌激素周期小鼠血清SOD和T-AOC的含量(P0.05，P0.01)，降低MDA GSH和NC含量(P0.01);氧化苦参碱40mg?kg-1可降低雌激素周期小鼠血清MDA和NC 含量(P0.05，P0.01)。结论氧化苦参碱对实验性银屑病具有保护作用，该作用可能与其抑制表皮细胞增殖并降低血清 MDA GSH及NO含量，升高SOD和T-AOC的含量有关。 【关键词】氧化苦参碱；银屑病;有丝分裂指数；超氧化物歧化酶；丙
二醛;谷光甘肽 氧化苦参碱（Oxymatrine , OMT是苦豆子生物碱的一种，具有抗炎、抗增殖、改善机体免疫功能等作用［1］。银屑病（psoriasis）是一种以皮肤组织为主要病理改变的慢性炎症性皮肤病。近年来研究表明，银 屑病患者体内释放大量的超氧阴离子自由基，对生物膜的结构造成广 泛损伤，引起皮肤炎症的发生［2-3］。作者通过给小鼠注射己烯雌酚的方法复制银屑病样小鼠模型［4］，观察氧化苦参碱对银屑病小鼠血清超氧化物歧化酶（SOD）总抗氧化能力（T-AOC）、丙二醛（MDA）谷光甘肽（GSH）及一氧化氮（NO）水平及阴道上皮组织细胞有丝分裂的影响，探讨了其防治银屑病的机制。 1材料与方法 1.1实验材料 1.1.1实验动物昆明种雌性小鼠，体重18?22g，宁夏医科大 学实验动物中心提供，合格证SYXK （宁2005- 0001）。 1.1.2药品氧化苦参碱（宁夏制药厂，批号64041201）;甲氨蝶呤（Methotrexate ，MTX浙江海正药业股份有限公司，批号080903A）; 己烯雌酚（Diethylstilbestrol ，DES上海通用药业股份有限公司，批号090203）;秋水仙碱（Colchicin ，CLC昆明制药厂，批号841201）。 1.1.3 试剂和主要仪器SOD MDA GSH T-AOC和NO测试盒（南 京建成生物工程研究所，批号20091115）;752N紫外可见分光光度计（上海精密科学仪器有限公司）。
可以加重银屑病的五种药物 银屑病俗称“牛皮癣”，是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病。根据临床表现的不同，银屑病可分为寻常型、关节病型、脓疱型和红皮病型四种类型。关于银屑病的发病原因，目前认为与遗传、感染、精神压力、免疫异常、内分泌障碍、环境、气候等诸多因素有关。在长期的临床工作中，具皮肤科吴梦平医生介绍,目前发现有些药物也可诱发或加重银屑病。已发现能够诱发或加重银屑病的药物种类有如下几种：β受体阻滞药 如心得安、心得宁、纳多洛尔等。服用此类药物，可引起类似银屑病的皮疹，并可使银屑病患者对治疗药物产生抵抗，增加治疗银屑病的难度。 抗疟药物 如氯喹、克疟喹、伯氨喹、羟氯喹等。服用此类药物，可引起皮肤色素加深，诱发红皮病、掌跖角化病等皮肤病，并可使原有的银屑病加重。 含金属锂的药物 如碳酸锂、醋酸锂、枸橼酸锂等。这些药物主要被用于治疗躁狂症。长期服用此类药物，可引起许多皮肤的不良反应，如可使皮肤出现溃疡、痒疹，可诱发红皮病、痤疮、红斑狼疮、银屑病等。在这些皮肤的不良反应中，以诱发或加重银屑病最为多见。 非甾体类抗炎药(非激素类抗炎药) 如阿司匹林、消炎痛、保泰松、布洛芬、萘普生等。服用此类药物可引起荨麻疹、光敏性皮炎、红皮病、大疱性皮肤病、中毒性表皮坏死松解症等许多皮肤的不良反应。对于银屑病患者来说，服用此类药物不仅会加重病情，还会对银屑病的治疗产生抵抗。 四环素类抗生素 如四环素、土霉素、强力霉素、米诺环素等。此类药物对皮肤有特别的亲和力，长期服用易诱发银屑病。 另外，服用地高辛、胺碘酮、碘化钾、可乐宁、复方氨基酸等药物，偶尔也会引起银屑病复发或使其病情加重。 总之，能够诱发或加重银屑病的药物有许多种。所以，银屑病患者在平时用药时应慎重选择，尽可能避免使用上述药物。
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症
或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
中国银屑病诊疗指南(2018简版) 银屑病就是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导得慢性、复发性、炎症性、系统性疾病,典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块,局限或广泛分布,无传染性,治疗困难,常罹患终身。 一、流行病学 银屑病患病率在世界各地有显著差异。欧美患病率为1%～3%［1-2］;我国1984年报告银屑病患病率为0、123%［3］,2008年调查6个城市患病率为0、47%,依此推算,中国银屑病患者约在600万以上［4］。银屑病可发生于各年龄段,无性别差异。30%得患者有家族史,多数患者冬季复发或加重,夏季缓解。 二、诊疗现状 典型皮损易于诊断。若医生对疾病理解不全面或对临床体征缺乏综合分析能力,易造成误诊。银屑病得治疗以控制症状、改善生活质量为主。 三、本次指南得编写背景 中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会按照循证医学原则,在《中国银屑病治疗指南(2008版)》与《中国银屑病治疗专家共识(2014版)》得基础上［5-6］,参考国内外最新指南,并结合我国国情,邀请西医与中医领域权威专家组成指南编写委员会,制定出包括中医药治疗在内得具有中国特色得《中国银屑病诊疗指南》,指导我国银屑病诊疗行为。 四、本指南得适用范围及有关声明 本指南供皮肤科医生及其她涉及银屑病诊疗得医生使用。在编写过程中,尽可能纳入当前有循证医学证据得银屑病诊疗信息,但因取舍标准难以完全统一,指南仍有不尽人意之处。我们鼓励读者学习该指南发布后出现得新知识。 五、病因及发病机制 尚未完全清楚。西医认为病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素,通过以T淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与得免疫反应,引起角质形成细胞过度增殖、关节滑膜细胞与软骨细胞炎症发生。中医认为本病多属血分热毒炽盛,营血亏耗,瘀血阻滞,化燥生风,肌肤失养。 六、银屑病得诊断、分型与分期 西医诊断主要依据皮疹特点(包括皮疹形态、境界与分布等)与病史(包括发病情况、演变及消长规律、伴随症状与治疗反应等),结合既往史与家族史,必要时可借助组织病理与影像学技术(如皮肤镜等)明确诊断。 1、寻常型银屑病: (1)点滴状银屑病:诊断依据:①起病急,皮疹为0、3～0、5 cm大小丘疹、斑丘疹,色泽潮红,覆以鳞屑,广泛分布;②发疹前常有咽喉部链球菌感染病史;③白细胞计数及中性粒细胞比例升高,抗链球菌溶血素O升高;④经适当治疗,皮疹在数周内消退,少数转为慢性病程。 (2)斑块状银屑病:最常见得类型,约占90%。诊断依据:①皮疹基本特点为境界清楚得暗红色斑块或浸润性红斑,上附白色、银白色鳞屑;②查体见“蜡滴现象”、“薄膜现象”、“点状出血现象”(Auspitz征)与“束状发”等;③皮疹好发于头皮、背部与四肢伸侧;④伴或不伴瘙痒;⑤进行期可有同形反应;⑥皮损反复发作多数冬重夏轻。 (3)分期:①进行期,旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,有“同形反应”;②静止期,皮损稳定,无新发皮损,炎症较轻,鳞屑较多;③退行期,皮损缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。 (4)疾病严重度分类:①轻度,皮损面积< 3%体表面积(BSA),甚少影响患者生活质量,基本无需治疗,皮肤病生活质 量指数(DLQI)2～5分;②中度,皮损累及3%～10% BSA,影响生活,患者期望治疗能改善生活质量,DLQI 6～10分; ③重度,皮损面积> 10% BSA,极大地影响患者生活质量,DLQI > 10分。 2、脓疱型银屑病: (1)局限性脓疱型银屑病:①掌跖脓疱病:掌跖部位红斑基础上发生脓疱,伴或不伴其她部位银屑病皮损,病理示表皮内中性粒细胞聚集形成脓疱;②连续性肢端皮炎:指(趾)末端发生得红斑、脓疱,常有外伤等诱因,可从1个指(趾)逐渐累及多个指(趾),甲脱落、萎缩,病理同掌跖脓疱病。 (2)泛发性脓疱型银屑病:①迅速出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色浅在性无菌性小脓疱,密集分布;②片状脓湖,全身分布,肿胀疼痛;③红皮病改变、关节与指(趾)甲损害;④寒战与高热(呈弛张热型)。 3、红皮病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②疾病本身加重或由于用药不当或其她刺激诱发病情急剧加重,发生弥漫性红斑、肿胀与脱屑,皮损大于90% BSA;③有时仍可见寻常型银屑病皮损;④可伴发热等系统症状与低蛋白血症。 4、关节病型银屑病: 诊断依据:①一般有其她类型银屑病病史;②指(趾)关节、四肢大关节或脊柱及骶髂关节肿痛,可有明显“晨僵”现象; ③X线、核磁共振成像与B超等影像学检查示附着点炎,受累关节腔积液、滑膜增厚,严重者出现关节变形、关节腔狭窄或骨质破坏;④C反应蛋白升高,红细胞沉降率加快,类风湿因子常阴性,脊柱或骶髂关节受累者HLA-B27常阳性。 5、中医辨证诊断: 基本证型包括血热证(见于进行期,炎症为主)、血瘀证(见于静止期,增生为主)、血燥证(见于退行期,皮肤屏障功能障碍为主)、热毒炽盛证(见于红皮病型或泛发性脓疱型)、湿热蕴结证(见于局限性脓疱型)与风湿痹阻证(见于关节病型)。各证型间可互相转化、演变、兼夹。 七、银屑病共病 银屑病不仅就是一种皮肤病,更就是一种系统性疾病。特别就是中、重度患者,可罹患高脂血症、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病与动脉粥样硬化性心血管疾病等系统性疾病。 八、银屑病得治疗目得与原则
CASPAR——新的银屑病关节炎分类标准 摘自中国医学论坛报20070307 敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差,但特异性更高 新西兰Taylor等报告,由新西兰、加拿大等国风湿病学家组成的研究小组对目前临床应用的7种银屑病关节炎(PsA)分类标准的敏感性和特异性进行了分析比较,并制定出新的PsA分类标准——CASPAR(Classification Critetia for Psoriatic Arthritis)分类标准。该分类标准具有极高的特异性和较好的敏感性,采用该标准对明确患者疾病分类,采取合理而积极的干预措施具有重要价值。[Arthritis Rheum 2006,54: 2665] 该前瞻性研究纳入13个国家30个风湿病诊所同一时期的门诊患者,其中病例组为588例PsA患者,对照组患者共536例,包括384例类风湿关节炎患者、72例强直性脊柱炎患者、38例未分化关节炎患者、14例结缔组织病患者、其他患者28例。 对纳入者按7个PsA分类标准分别进行分类,计算并比较各分类方法诊断敏感性和特异性。 结果显示,7个分类标准中,Fournie分类标准诊断PsA的特异性和敏感性最低,Vasey标准与Espinoza标准敏感性和特异性最好,Bennett标准和ESSG标准的诊断敏感性、McGonagle 标准诊断特异性相对较差(P<0.001)。 对两组患者的临床、实验室及影像学指标分析发现,与PsA相关的独立因素包括现发银屑病、银屑病家族史、既往史、现发的指趾炎、指趾炎既往史,类风湿因子阴性及影像学关节周围新骨形成等。 与其他临床表现和病史相比,伴发的银屑病表现对PsA的诊断具有更重要的特异性。对以上PsA独立预测指标进行CART和logistic分析,最终建立CASPAR分类标准(表1)。CASPAR分类标准诊断敏感性较Vasey和Espinoza分类标准稍差(0.912对0.972),但有更好的特异性(0.987对0.960)。 由于该研究纳入患者的病程相对较长,并未解决PsA早期分类诊断的难题。因此,下一步应收集并分析整个人群或就诊于皮肤科的银屑病患者的相关资料,进一步归纳补充PsA患者炎性关节疾病特征。 ■ 点评 银屑病关节炎作为一种风湿病领域较为常见的疾病,已被风湿病学家广泛认识。但由于目前该病尚无统一的分类标准,从而给临床和基础研究带来一定的困难。寻找该病特异的临床、实验室及影像学指标,制定简单易行而又具有较好特异性和敏感性的疾病分类标准,对临床和科研工作的开展都具有一定的意义。(苏茵) 表1 CASPAR分类标准* 1. 现发银屑病、银屑病既往史或家族史的证据 现发银屑病指就诊时由风湿病医师或皮肤病医师诊断具有银屑病性皮肤或头皮病变+; 银屑病既往史指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病; 家族史指患者陈述其一级或二级亲属中曾患银屑病。 2. 就诊时可见典型的银屑病指甲改变,包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等表现。 3. 类风湿因子可用除凝胶法外的其他方法检测,但最好采用酶联免疫吸附试验或比浊法,按当地实验室检查的参考值范围,类风湿因子检查结果为阴性。 4. 具有整个指趾肿胀的指趾炎表现,或由风湿病医师记录的指趾炎病史。 5. 影像学显示为关节周围新骨形成,手足平片可见关节周围异常骨化(而非骨赘形成)。
【引文格式】黄钟洲，陈小彦，徐敏，等．咪喹莫特诱导的银屑病样小鼠模型的组织学及免疫学特征初步探究［J］．皮肤性病诊疗学杂志，2019，26（2）：61－66．DOI：10．3969/j．issn．1674－8468．2019．02．001． 通信作者：郭庆，E-mail：guoqingzsy@163．com ·论著· 咪喹莫特诱导的银屑病样小鼠模型的组织学及免疫学特征初步探究 黄钟洲，陈小彦，徐敏，艾雪忱，唐增奇，郭庆 （中山大学孙逸仙纪念医院皮肤科，广东广州510120） ［摘要］目的：研究咪喹莫特诱导的银屑病样小鼠模型的皮肤组织学及免疫学特征。方法：将20只BALB/c小鼠随机分为造模组和对照组，每组10只。所有小鼠背部剃毛后，造模组小鼠于背部皮肤及单侧耳部每日涂抹共计62.5mg的5%咪喹莫特乳膏1次，连续7d，空白组小鼠涂抹等量凡士林。每日记录小鼠PASI评分及耳部厚度，并于末次涂药24h后处死，取背部皮肤进行多聚甲醛固定，行HE 染色及Ki-67免疫组化分析。取脾脏称重，以流式细胞术检测脾脏中的Th细胞亚群。结果：造模组小鼠于第二天逐渐出现红斑、鳞屑、皮肤增厚及耳部肿胀，其PASI评分随造模时间延长而增加。造模组小鼠皮损出现银屑病样病理改变，其表皮厚度明显增加（t=15.12，P＜0.001），且Ki-67阳性率明显上升，每个高倍镜视野下阳性细胞数目明显增加（t=10.50，P＜0．001）。造模组小鼠脾脏重量和细胞计数较对照组明显增加，且Th1、Th17细胞亚群的比例及绝对计数较对照组明显上升（P值均＜0.05），Th2细胞比例及计数无明显变化（P值均＞0．05）。结论：咪喹莫特诱导的银屑病样小鼠模型可较好地模拟寻常型银屑病的临床、组织病理和免疫学特征，是一种有效的银屑病模型。 ［关键词］银屑病动物模型；咪喹莫特；Ki-67；Th1细胞；Th17细胞 ［中图分类号］Ｒ758.63［文献标识码］A DOI：10．3969/j．issn．1674－8468．2019．02．001 Histopathologic and immunological features of Imiquimod induced psoriatic mouse model HUANG Zhong-zhou，CHEN Xiao-yan，XU Min，AI Xue-chen，TANG Zeng-qi，GUO Qing （Department of Dermatology，Sun Yat-sen Memorial Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China） Corresponding author：GUO Qing，E-mail：guoqingzsy@163．com ［Abstract］Objective：To investigate the dermatopathologic and immunological features of Imi-quimod induced psoriatic mice model．Methods：Twenty BALB/c mice were grouped in IMQ-mod-el group and control group randomly，each had10mice．The IMQ-model mice received a daily top-ical dose of62.5mg of IMQ cream（5%）on the shaved back and left ear for7consecutive days．The control group mice were treated similarly with vaseline．The Psoriasis Area and Severity Index score and thickness of left ear were measured daily．The dorsal skin samples were evaluated using H＆E section and immunohistochemistry test of Ki-67．The spleens were weighed and the spleno-cyte were counted．Flow cytometry was used for detection of T-helper-cell subsets．Ｒesults：Ery-thema，scaling，skin thickening and ear swelling appeared on day2and deteriorated gradually．The cumulative score kept increasing by day7．Histologically，the skin of IMQ-model mice showed 16 皮肤性病诊疗学杂志2019年4月第26卷第2期
***医院患者病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容
银屑病遗传与基因研究进展(一) 摘要:近年来银屑病遗传和基因研究取得了很大进展，发现某些HLA抗原及HLA单倍型与银屑病关系密切，并与银屑病的发病年龄有关。通过“定点克隆”技术及全基因组扫描，已确定在染色体lq、4q、16q、17q、6q21及2、8、20上存在与银屑病易感基因相关的突变位点。银屑病是一种在临床上有特征性皮损的、炎症性、过度增生性皮肤病。在北美及北欧白人中约有2%的人患病，但在日本及北美、南美的黑人中患者相对较少1]。通过大量的人群、家族及双生子研究均表明遗传因素是构成银屑病易感性的重要因素之一。就近年来在银屑病遗传和基因方面的研究进展作一综述。 一、HLA与银屑病的相关性 银屑病的遗传特性，以及流行病学资料使人们设计研究方案来确定MHC的HLA位点是否与银屑病的遗传有关。Nair等2]在12.5cM基因组范围内扫描，提示银屑病与HLA区域连锁（Zmax=3.52,P≤0.01），在HLA位点上存在银屑病的易感性位点。Jenisch等3]应用传递/不平衡实验（TDT）及参数连锁分析的方法，发现银屑病与HLA-C，-B，-DR，-DQ边锁，其中以HLA-B，-C最为显著。 1993年，Schmitt等4]首次在DNA水平上检测到HLAⅡ类等位基因与Ⅰ型银屑病有明显的联系。他们用序列特异的寡核苷核酸探针对47例Ⅰ型（40岁前发病，有阳性家族史）及17例Ⅱ型（40岁后发病，无家族史）银屑病患者进行了基因分型，结果显示：HLA-DBR1*701/02等位基因的频率在Ⅰ型银屑病患者中为36%，在Ⅱ型银屑病患者中为15%，在对照中为13%。同时发现HLA-DQA1*0201，-DQB1*0303在Ⅰ型银屑病患者中显著增加：HLA-DQA1*0201在I型银屑病患者中的频率为37%，在Ⅱ型银屑病患者中的频率为15%，在对照组中的频率为13%，HLA-DQB1*0303的频率分别为21%、0%、5.7%。以上结果的P值均为0.0001，表明有差异显著性。作者进一步发现扩展单倍型HLA-DRB1*0701/02，-DQA1*0201，-DQB1*0303只在Ⅰ型银屑病患者中出现（频率为38%）。Ikaheimo5]在一项对70例斑块型银屑病的芬兰人的研究中，同样发现银屑病患者HLA-DQA1*0201的频率显著高于对照组：病例组的频率为40%，而对照组只有9%，同时发现在银屑病患者中最常表达的两个单倍型是：HLA-A2，B13，Cw6，DR7，DQA1*0201和HLA-A1，B17，Cw6,DR7,DQA1*0201，并已证实Cw6,DR7,DQA1*0201是银屑病危险单倍型的中心成分，而Cw6作为一个单独的基因与银屑病联系非常紧密，相反，单倍型B8，DR3，DQ2相对缺乏（124例患者中只检出2人携带，而106例对照中检出15例携带），这一发现促使人们去探究银屑病的遗传阻力因索。IKaheimo6]还进一步研究了以上两种常见单倍型两侧的区域、DQ（QAP和QBP）的URRs和TAP1、TAP2基因，以了解它们是否与银屑病的易感性有关。研究发现与对照相比，QAP2.1的频率的银屑病患者中增高（Pc=3.6×10-2,RR=5.0），而QAP4.1的频率则减少（Pc=4.2×10-2）。因此进一步得出结论：单倍型A2，B13，Cw6、DR7，DQA1*0201，QAP2.1和A1，B17，Cw6，DR7，DQA1*0201，QAP2.1是芬兰人银屑病患者中两上最常见的HLA单倍型标记，而QAP2.1也是最重要的一个银屑病危险等位基因。 为了进一步估计HLA与银屑病的相关性，Schmitt等7]通过PCR特殊序列寡核苷酸杂交及血清方法对60例Ⅰ型患者及30例Ⅱ型患者的单倍型进行了研究，146例按种族配对的供血者为对照。在Ⅰ型，根据B等位基因EH57.1命名的HLA扩展单倍型Cw6-B57-DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0303显著超表达（Pcor=0.00021）,这一特殊单倍型在Ⅰ型银屑病患者中有35%表达，而在对照中只有2%表达；EH-57.1阳性个体患Ⅰ型银屑病的危险是EH-57.1阴性个体的26倍；对三代受影响的银屑病家系进行分析表明银屑病在EH-57.1处存在联合分离。这些研究结果充分表明：家族性银屑病的一个基因与Ⅰ类HLA扩展单倍型Cw6-B57-DRB1*0701-DQA1*0201-DQB1*0303有关。综合目前国外资料显示：HLA-Cw6，-DR7，-B13，-B57，DRB1*0701，-DQA1*0201，-DQB1*0303，Cw*0602在Ⅰ型银
心理护理在红皮病型银屑病护理中的效果探究 发表时间：2018-12-19T14:23:21.417Z 来源：《健康世界》2018年23期作者：康每 [导读] 与仅应用常规护理相比，在此基础上应用心理护理的效果更加显著，患者的不良情绪得到明显的缓解，患者更加认可，进而积极的配合治疗，使治疗效果得以提高，具有临床推广应用价值。 成都市第二人民医院四川成都 610017 摘要：目的：观察探究将心理护理应用于红皮病型银屑病患者护理中的效果。方法：从2017年2月至2018年8月期间本院收治的红皮病型银屑病患者中随机抽取76例患者作为本次研究的观察对象，采用随机抽签的方式分成对照组（n=38）与实验组（n=38），前者应用常规护理，后者在前者的基础上应用心理护理。将两组患者的不良情绪与护理满意度数据进行分析与对比。结果：与对照组患者相比，实验组患者的焦虑情绪评分与抑郁情绪评分更低，实验组患者的护理满意度更高，且存在着十分显著的差异（P<0.05）。结论：与仅应用常规护理相比，在此基础上应用心理护理的效果更加显著，患者的不良情绪得到明显的缓解，患者更加认可，进而积极的配合治疗，使治疗效果得以提高，具有临床推广应用价值。 关键词：心理护理；红皮病型银屑病；效果 红皮病型银屑病是临床上常见的疾病，该疾病不仅会影响患者的身体健康，同时还会使患者的心理状态受到影响，产生自卑、焦虑、不安等情绪，影响到治疗效果，还会导致病情反复发作，针对这种情况，笔者认为在常规护理的基础上应用心理护理具有可行性，为分析效果进行了本次研究，先对研究结果进行如下汇报总结。 1.资料与方法 1.1一般资料 从2017年2月至2018年8月期间本院收治的红皮病型银屑病患者中随机抽取76例患者作为本次研究的观察对象，采用随机抽签的方式分成对照组（n=38）与实验组（n=38）。对照组中，男性患者19例，女性患者19例，年龄在23至64岁之间，平均年龄为（40.33±3.27）岁；实验组中，男性患者17例，女性患者21例，年龄在25至66岁之间，平均年龄为（41.12±3.15）岁。将两组患者的上述年龄与性别数据纳入到SPSS21.0软件中进行计算与分析，结果显示不存在显著差异（P>0.05），说明本次研究存在可比价值。 1.2方法 对照组应用常规护理，包括：病情观察、用药指导、健康教育、适当心理安慰等。实验组则在对照组的基础上应用心理护理，具体措施如下所示：①与患者进行积极的交流和沟通，掌握患者的心理状态，并采取有效且合适的方法缓解患者的不良情绪。②与患者进行交流和沟通时，态度要亲切且和蔼，使患者产生亲切感，同时积极的解答患者的疑问与问题。③指导患者养成读书、听歌等习惯，进而转移自身的注意力，同时指导患者掌握自我排解不良情绪的方法[1]。 1.3评价标准 本次研究对两组患者的不良情绪与满意度进行评价：①不良情绪：参考汉密尔顿焦虑量表与抑郁量表对两组患者的焦虑程度与抑郁程度进行评价，总分值为100分，分数越高则说明患者的焦虑程度与抑郁程度越严重[2]。②满意度：以总分为100分的调查问卷对两组患者的满意度进行调查，分数超过90分判定为非常满意，分数在80-89分之间判定为满意，分数小于80分判定为不满意。满意度以非常满意率与满意率相加之和表示。 1.4统计学方法 本次研究采用SPSS21.0软件对研究数据进行计算与分析，采用卡方检验计算护理满意度方面的数据（计数资料），并采用率（%）来表示；采用t检验计算焦虑情绪评分与抑郁情绪评分方面的数据（计数资料），并采用（?x±s）来表示。P<0.05表示研究数据之间存在着具有统计学意义的显著差异。 2.结果 2.1对两组患者的不良情绪进行计算与分析，结果表明，与护理前相比，两组患者护理后的焦虑情绪评分与抑郁情绪评分更低，与对照组相比，实验组患者护理后的焦虑情绪评分与抑郁情绪评分更低，且存在显著差异（P<0.05），详细数据如下表1所示。 表1 对比两组患者的不良情绪评分 2.2对两组患者的护理满意度进行计算与分析，结果现实：对照组（n=38）非常满意13例（34.21%），满意17例（44.74%），不满意8例（21.05%），整体满意30例（78.95%）；非常满意33例（60.53%），满意13例（34.21%），不满意2例（5.26%），整体满意36例（94.74%）。与对照组相比，实验组患者的护理满意度更高，且存在十分显著的差异（P<0.05） 3.结论 红皮型银屑病的发作与患者的不良情绪有着极为密切的关系，而同时该疾病又会导致患者产生不良情绪，最终形成恶性循环，导致患者的病情进一步恶化，甚至会危及到患者的生命安全。针对这种情况，笔者认为仅采用常规护理是不够的，应在此基础上应用心理护理，根据对患者的病情与心理状态的了解，采取合适且有效的措施帮助患者改善心理状态，进而缓解患者的不良情绪，这样不仅可以减少因不良情绪造成对疾病的不良影响，同时还可以使患者更加积极的配合治疗，进而提高治疗效果，使患者得以早日康复[3]。根据本次研究的结
银屑病性关节炎与其他关节炎有何区别 ——重庆迪邦皮肤病医院-西南地区唯一专业治疗皮肤病医院—— 首先，归纳一下关节病型银屑病的诊断要点： 一.症状和体征 ⒈皮肤表现：皮肤银屑病是关节病型银屑病的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难。细致的病史、银屑病家族史、儿童时代的点滴状银屑病、检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐或肛周)和特征性放射学表现(“笔帽状”)可提供重要线索，但应除外其他疾病和定期随访。 ⒉指(趾)甲表现：顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离、变色、增厚、粗糙，横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是唯一的银屑病可能发展为关节病型银屑病一种临床表现。 ⒊关节表现：累及一个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称，关节僵硬、肿胀、压痛的功能障碍。 ⒋脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 二.辅助检查 ⒈实验室检查：本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子阴性，5％-16％患者出现低滴度的类风湿因子；2％-16％患者抗核抗体低滴度阳性；约半数患者HLA—B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。 ⒉影像学检查 周围关节炎：骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨
干绒毛状骨膜炎。 中轴关节炎：多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称性分布。 银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的关节病，具有银屑病皮肤表现和关节疼痛，肿胀，压痛，僵硬和运动障碍，病程迁延，易复发，晚期可导致关节僵硬，残废。约75%的患者关节病出现在皮肤表现之后，同时出现者约15%，其余为出现在皮肤表现之前。将关节病型银屑病分别与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及骨性关节炎作对比。 1.类风湿关节炎二者均有小关节炎,但银屑病关节炎有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的x表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主. 2.强直性脊柱炎侵犯脊柱的银屑病关节炎，脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性. 3.骨性关节炎对于仅有远端指间关节受累的银屑病关节炎需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登（Heberden）结节,布夏尔（Bouchard）结节,无银屑病关节炎的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。