胎盘早剥
1.定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为。。。
2.病因：
a.孕妇血管病变：胎盘早剥多发生在子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的
孕妇。当这类疾病引起全身血管痉挛及硬化时，子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉
挛或硬化，引起远程毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，并形成血肿，胎盘从子宫壁剥离
b.机械因素：腹部外伤或直接撞击，性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多
时突然破膜或双胎分娩时第一胎娩出过快，使宫内压骤减，子宫突然收缩而导致胎
盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘从子宫壁剥离
c.子宫静脉压升高：仰卧位低血压综合症时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子
宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂而发生胎盘早剥
d.其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥，不良的生活习惯，如吸烟、酗酒及吸食
可卡因也是国外发生率增高的原因，胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥
3.病理变化：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥
离，如剥离面小，血液很快凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大的胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，变现为外出血，称为显性剥离。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，故无阴道流血，称为隐性剥离。由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，可致宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，即为混合性出血。有时胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水
胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂及变性，称为子宫胎盘卒中，当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处明显，偶尔血液也可渗入阔韧带，输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。
严重的胎盘早剥，剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循后激活凝血系统，而导致DIC，在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，DIC 继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，大量产生纤维蛋白降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。由于凝血因子的大量消耗及高浓度FDP的生成，最终导致严重的凝血功能障碍4.临床表现：分类：国外：sher1.2.3度
中国：轻、重型
a.轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状
为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查子宫
软，无压痛，或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎
位清楚，胎心率多正常，部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血
块及压迹而得以确诊
b.重型：常为内出血或混合型出血，剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎
盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明
显，子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状
态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，如剥离面超过胎盘面积的1/2，
由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克，
肾功能异常及凝血功能障碍
5.诊断与鉴别诊断：
前置胎盘：无诱因无痛性阴道流血
先兆子宫破裂：应与重型胎盘早剥相鉴别，可有子宫瘢痕史，常发生在产程中，由于头盆不称，梗阻性难产等使产程延长或停滞，子宫先兆破裂时，患者宫缩强烈，下腹疼痛拒按，胎心异常，可有少量阴道流血，腹部可见子宫病理性缩复环，伴血尿
6.并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾衰、胎儿宫内死亡
7.处理:a.纠正休克：立即面罩给氧，快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子以保持血
细胞比容不小于0.3，尿量大于30ml/h
b.了解胎儿宫内安危，胎儿是否存活
c.及时终止妊娠
8.胎盘早剥应急预案：
A凡有胎盘早剥者，应立即住院治疗
B纠正休克，如患者入院时处于休克状态者，应立即纠正
建立静脉通道、补液
输血，以新鲜血最好，并根据纤维蛋白原，定量输入有关凝血因子
C胎盘早剥一旦确立，考虑立即终止妊娠
轻型：如宫口开大，可在短期内分娩者，可经阴道分娩
重型：剖宫产
剖宫产时如发现子宫浆膜面有青紫区域者，显示子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐消退者，可保留子宫，如子宫收缩不好，用多种宫缩剂出血仍多，应在输入新鲜血的同时，切除子宫
D防止产后出血及感染
E发生DIC时：除输血外，应注意凝血因子的补充，包括输注冷凝沉淀物、浓缩血小板、纤维蛋白原等
F应密切注意尿量及了解有无急性肾功能衰竭，如尿量小于30ml/h，可静脉注射呋塞米20-40mg，并可重复使用，必要时可行人工透析
DIC:弥散性血管内凝血是一个综合征，不是一个独立的疾病，是在各种致病因素的作用下，在毛细血管、小动脉、小静脉内广泛纤维蛋白沉积和血小板聚集，形成广泛的微血栓。导致循环功能和其他内脏功能障碍，消耗性凝血病，继发性纤维蛋白溶解，产生休克、出血、栓塞、溶血等临床表现。
新生儿APgar评分的内容：
评分失分顺序:皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率
恢复顺序：心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好
新生儿呛奶窒息应急预案、抢救流程：
1.对常吐奶的新生儿，护士应加强观察，并适当抬高床头，让婴儿侧卧。哺乳或喂奶时，
都应让头位略高，之后再把婴儿抱立起来，轻拍后背，直到打嗝后再放回床上
2.夜间应定期观察婴儿，是否又发生吐奶，呼吸与睡姿如何等，以至少3小时一次为佳，
对早产婴儿及频繁吐奶的婴儿，必须特别注意
3.按需哺乳，不要等到宝宝已经很饿了再喂，那样宝宝太急容易呛到，奶的温度在40°左
右，太热容易烫到宝宝而导致呛奶，护士可以指导家属并且配合护理易吐奶或呛奶的宝宝
4.如频繁呛奶，需警惕是否存在潜在性疾病，应及时汇报儿科医生
5.一旦碰到呛奶窒息的婴儿出现颜面部青紫、无呼吸或呼吸不规则、吐出奶液或泡沫等，
此时应迅速将婴儿头低脚高位、面朝下、翻转拍背或扒开婴儿口，取出异物，促使其啼哭，如无明显好转，需快速送入新生儿病房，通知新生儿医生准备抢救
产后子宫复旧相关知识:产后当天。子宫底平脐或脐下一横指，正常子宫圆而硬，位于腹部中央，以后每天下降1-2cm，产后10天在耻骨联合上方扪不到子宫底
恶露相关知识：
恶露：胎盘娩出后，子宫蜕膜开始脱落、坏死，坏死的蜕膜组织伴随血液从阴道排出称为恶露。
分类：1.血性恶露：出现于产后最初3-4天，恶露呈鲜红色，量多，内含大量红细胞、少量胎膜和坏死的蜕膜组织，有时可有小血块
2.浆液恶露：出现于产后4日，持续10日左右，色淡红，含有少量红细胞、白细胞、较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、阴道排液，且有细菌
3.白色恶露：于产后10日出现，约持续3周干净。白色恶露颜色较白，质地黏稠，内含大量白细胞、表皮细胞、坏死蜕膜组织和细菌
疼痛评估
1.评估的内容：疼痛的部位、时间、性质、程度、表达方式、影响疼痛的因素、疼痛对患
者的影响，有无伴随症状
2.评估工具：数字式评定法、文字描述式评定法、视觉模拟评定法、面部表情测量图
3.0-5文字描述法评估疼痛：
0级：无疼痛
1级：轻度疼痛，可忍受，能正常生活和睡眠
2级：中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药
3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛药
4级：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状
5级：无法忍受，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
先兆子痫是指孕妇在妊娠20周到分娩后第一周之间发生的高血压、蛋白尿或水肿。子痫是由先兆子痫发展成更为严重的症状，引起抽搐发作或昏迷。
子痫应急预案：
安定使用注意事项：
冬眠合剂1号药物种类：氯丙嗪、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg
不典型胎盘早剥的护理 目的：了解胎盘早剥发生诱因、临床表现、诊断及母婴结局，分析早期识别胎盘早剥的临床线索及护理要点，以降低孕产妇和围产儿死亡率。方法：回顾分析我院2014年1月至2015年12月24例胎盘早剥病例资料。结果：妊高症是发生胎盘早剥的主要危险因素，腹痛、腰腹痛、阴道流血是胎盘早剥主要临床表现。B超诊断准确率为61%。及时终止妊娠后无1例产妇死亡。结论：应综合高危因素、临床表现、辅助检查，提高早期诊断率。确诊后应及时终止妊娠降低孕产妇死亡率和发病率。 标签：不典型胎盘早剥；临床表现；护理 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一[1]。胎盘早剥起病急，进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命。胎盘早剥的发病率：国外为1%～2%，国内为0.46%～2.1%[2]。但临床上胎盘早剥的症状有时并不典型，以轻型为主，诱因不明确，症状不典型，临床特征差异很大，漏诊率较高，如不能早期识别，一旦发展成典型的胎盘早剥，母婴并发症将明显增高，因此预防和早期识别胎盘早剥是降低围产儿死亡率的关键。我院2014年1月至2015年12月胎盘早剥24例，其中典型的胎盘早剥15例，不典型的胎盘早剥9例，24例胎盘早剥中剖宫产17例，阴道分娩7例。通过对这几例胎盘早剥的观察，分析其临床症状及总结护理经验，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院产科2014年1月至2015年12月胎盘早剥病例24例。年龄21岁～36岁，其中初产妇16例，经产妇8例，早产儿5例，从未产检4例，未常规产检5例。 1.2 发病诱因 24例胎盘早剥中有6例原因不明，妊娠期高血压疾病4例，胎膜早破3例，腹部外伤4例，羊水过多4例，双胎1例，子宫肌瘤2例。 1.3 临床症状与体征：见表1。 1.4 结局 病例中剖宫产17例，阴道分娩7例；无孕产妇死亡；围产儿死亡1例，新生儿轻度窒息4例，新生儿重度窒息2例。
胎盘早剥的诊断及处理 发表时间：2016-06-06T15:42:01.217Z 来源：《医师在线》2016年2月第3期作者：傅淑娜[导读] 胎盘早剥时由于低血容量休克、凝血功能障碍，易引起急性肾小管和肾皮质坏死，因此需注意尿量，预防肾功能衰竭。 傅淑娜 绍兴市妇幼保健院浙江绍兴312000 【摘要】胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急，发展快，处理不及时会危及母儿生命。特别是部分胎盘早剥孕妇失血量与阴道出血量不符，病情被掩盖，延误诊治。因此在临床工作中必须对此加以重视。【关键词】胎盘早剥; 诊断; 处理 1 胎盘早剥的诊断 1. 1 发病诱因注意有无外伤史、本次妊娠情况。胎盘早剥与妊娠高血压病、胎膜早破、早产、胎儿宫内生长发育受限、双胎等有关。 1. 2 临床症状及体征胎盘早剥有多种临床表现。轻者可仅表现为少量阴道流血，与临产见红相似，而无其他不适，无明显腹部体征，有规律宫缩，胎心音正常，常在破膜后发现血性羊水、产后检查胎盘发现胎盘母体面有血凝块压迹，才诊断为胎盘早剥［1］。重型胎盘早剥则表现为持续性腹痛、阴道流血。当胎盘早剥为隐性出血或混合性出血时，阴道流血不多或无阴道流血，与体征不一定相符，如有明显贫血貌及出血的体征: 如血压下降、脉搏增快、血色素下降、胎心率变化时，要考虑胎盘早剥的可能。笔者所在医院曾收治一位孕妇，因滑倒后，出现腹痛及少量阴道流血，入院时查体，生命体征正常、胎心正常，超声检查结论为晚孕、头位、胎盘二级，以先兆早产收入院治疗。次日早查房时患者诉入院后一直有阴道流血，查体见患者面色苍白、脉搏增快，血压下降，胎心音未闻及，查肛宫口未开，查血常规血色素为 6 g/L，行剖宫产术。术中取出一死婴，羊水为血性，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。 1. 3 辅助检查 B 超检查胎盘早剥的典型表现有胎盘后血肿、胎盘厚度增加、胎盘边缘血肿等。超声检查的准确性取决于胎盘剥离的面积、出血的部位、出血量、剥离距超声检查的时间兴长短及检查者的熟练程度。当胎盘剥离面积小、出血少，后壁胎盘，胎盘剥离为显性出血，胎盘剥离距超声检查时间较短时，超声检查的准确性下降。因此，胎盘早剥的诊断主要依靠询问病史及临床症状、体征，超声检查只是辅助手段。在临床工作中必须对此加以重视。例: 一孕妇在乘车的途中，出现下腹部持续性疼痛，到医院后作超声检查结论为“晚孕、头位、胎盘三级”以“待产”收入院。对该孕妇仅作常规产程观察，第二天作胎心监测时发现胎心减慢小于 120 次/min，考虑胎儿宫内窘迫，经吸氧、改变孕妇体位等处理后，胎心率无改善，行剖宫产术。术中取出一活婴，术中证实为胎盘早剥、子宫卒中。此例病例提示医疗工作者在临床工作中，要提高对胎盘早剥的警惕性，结合病史、临床症状及体征、超声检查、胎心监测，作出正确诊断、及时处理，确保母儿生命安全。总之，对于妊娠晚期有持续性腹痛及有或无阴道流血的患者，都必须详细询问病史，注意临床症状及体征变化，结合超声检查及胎心监测等全面考虑，切忌仅依靠超声检查结论，忽略临床症状及体征而否定胎盘早剥的诊断。 2 胎盘早剥的处理 终止妊娠的时机和方式，取决于胎盘剥离的严重程度，孕妇阴道流血、腹痛情况，是否为初产妇，宫口开大情况，是否短时间内自然分娩，孕妇生命体征，结合胎儿宫内情况、胎位、孕周等情况综合考虑决定。 2. 1 剖宫产的选择 2. 1. 1 当胎盘早剥发生在妊娠近足月或足月时，胎儿存活，短时间不能自然分娩者，需行剖宫产终止妊娠。如果孕妇病情危重，重度胎盘早剥，短时间不能分娩，胎儿不论存活或死亡，亦须行剖宫产，以抢救孕妇生命。 2. 1. 2 胎盘早剥发生在 34 周以前，母儿状况良好，可予保守治疗，促胎肺成熟，在治疗过程中，严密观察胎心情况及孕妇生命体征情况，并与家属及孕妇沟通，告知保守治疗及剖宫产可能存在的风险，在观察过程中，如出现母儿情况不良时，需及时终止妊娠。 2. 2 子宫卒中的处理一般经按摩子宫，热盐纱敷子宫，子宫肌层注射子宫收缩剂后，子宫卒中处的颜色会由暗紫色逐渐变淡，转为粉红色，且子宫收缩好，是子宫卒中好转的表现［2］。经上述处理后，子宫卒中处颜色无变化，子宫软，收缩不佳时，需作子宫切除。 2. 3 胎盘早剥是羊水栓塞的发病原因之一，因子宫卒中面的肌层有损伤，更易发生羊水栓塞及 DIC，所以在遇到胎盘早剥时，要警惕有无羊水栓塞的可能，随时观察患者的病情变化，完善相关的辅助检查，及时给予相应的处理，切忌盲目观察等待，延误抢救时机。 2. 4 产后处理注意产妇生命体征、阴道出血量、腹部切口情况。胎盘早剥，尤其是发生子宫卒中的产妇可能出现宫缩乏力，因此需加强宫缩，预防产后出血。胎盘早剥时由于低血容量休克、凝血功能障碍，易引起急性肾小管和肾皮质坏死，因此需注意尿量，预防肾功能衰竭。 3 讨论 胎盘早剥的发生率低，但对母儿生命安全影响大。在本病的预防方面，需加强产前检查及宣教，加强自我保护意识，防止外伤，注意防治妊娠高血压疾病及其他可能导致胎盘早剥的疾病及影响因素的观察。因此在临床工作中，要更加加强工作责任心，必须耐心、细致、详细询问病史，严密观察患者的症状及体征变化，胎心的监测，超声检查随访，提高对胎盘早剥的警惕性，做到及时诊断、正确处理，【参考文献】 ［1］王淑贞．实用妇产科学．北京: 人民卫生出版社，2000．［2］乐杰．妇产科学．第 7 版．北京: 人民卫生出版社，2010．
胎盘早剥试题 科室：姓名：分数： 一．选择题 1、下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（）。 A阴道流血、剧烈腹痛 B.出血量与全身症状不成正比 C.宫底升高 D.子宫板状硬 E.胎位，胎心清楚 2、胎盘早期剥离的主要病理变化是（） A胎盘边缘血窦破裂 B胎盘血管痉挛 C包蜕膜出血D底蜕膜出血 E真蜕膜出血 3、24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（） A妊娠合并急性阑尾炎 B.胎盘早剥 C.前置胎盘 D先兆子宫破裂 E.先兆早产 4、重型胎盘早期剥离的并发症不包括（） A.子宫胎盘卒中 B.凝血功能障碍 C.子宫破裂 D.产后出血 E.急性肾功能衰竭 5、下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（）。 A阴道流血、剧烈腹痛 B.出血量与全身症状不成正比 C.宫底升高 D.子宫板状硬 E.胎位，胎心清楚 6、胎盘早剥的处理下列哪项是错误的（） A．Ⅲ度胎盘早剥，不能短时间内结束分娩者行剖宫产 B．Ⅰ度胎盘早剥，胎儿存活，出现胎儿窘迫者行剖宫产 C．发现子宫胎盘卒中，立即行子宫切除术 D．破膜后产程无进展，产妇情况恶化，胎儿死亡亦要行剖宫产E．初产妇Ⅰ度胎盘早剥，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 7、下列何种情况易发生DIC：（） A、前置胎盘 B、宫外孕 C、胎盘早剥 D、先兆流产 E、羊水过多 8、胎盘早剥那项是错误的：( ) A、胎盘早剥是指在子宫下段的胎盘发生早期剥离而引起症状者 B、胎盘早剥一旦确诊应迅速终止妊娠 C、妊娠晚期出现阴道流血伴腹痛，常伴有重度妊娠高血压疾病
D.子宫板状硬 E.胎位，胎 2、 胎盘早期剥离的主要病理变化 是（ ） A 胎盘边缘血窦破裂 B 胎盘血管痉挛 C 包蜕膜出血 D 底蜕膜出血 E 真蜕膜出血 3、 24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160/IIOmmHg , 治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最 可能的诊断是（ ） A 妊娠合并急性阑尾炎 B.胎盘早剥 C. 前置胎盘 D 先兆子宫破裂 E.先兆早产 4、 重型胎盘早期剥离的并发症不包括（ ） A. 子宫胎盘卒中 B.凝血功能障碍 C. 子宫破裂 D.产后出血 E.急性肾功能衰竭 5、 下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（ ）。 A 阴道流血、剧烈腹痛 B.出血量与全身症状不成正比 C.宫底升高 D.子宫板状硬E.胎位，胎心清楚 6、 胎盘早剥的处理下列哪项是错误的（ ） A .皿度胎盘早剥，不能短时间内结束分娩者行剖宫产 B .1度胎盘早剥，胎儿存活，出现胎儿窘迫者行剖宫产 C .发现子宫胎盘卒中，立即行子宫切除术 D .破膜后产程无进展，产妇情况恶化，胎儿死亡亦要行剖宫产 E .初产妇I 度胎盘早剥，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 7、 下列何种情况易发生 DIC : （） A 、前置胎盘 B 、宫外孕 C 、胎盘早剥 D 、先兆流产 E 、羊水过多 8胎盘早剥那项是错误的：（ ） 科室: 胎盘早剥试题 姓名： 分数: 一. 选择题 1、下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是 A 阴道流血、剧烈腹痛 正比 ）。 B.出血量与全身症状不成 C.宫底升高 心清楚
A、胎盘早剥是指在子宫下段的胎盘发生早期剥离而引起症状者 B、胎盘早剥一旦确诊应迅速终止妊娠 C、妊娠晚期出现阴道流血伴腹痛，常伴有重度妊娠高血压疾病
妇产科病例9：胎盘早剥 姓名：张琳琳性别：女 年龄：32岁职业：职员 主诉：停经39周，外伤后持续性腹痛一小时。 现病史：患者平素月经规则，末次月经2006年10月01日，预产期2007年07月08日。现停经39周，一小时前步行被自行车撞至腹部，感持续腹痛、腰酸，少量阴道流血，无阴道流水，紧急来院就诊。停经早期无放射线毒物接触史，无高热皮疹史。停经四月余感胎动至今。孕中期唐氏筛查低风险。停经26周来院建卡，定期产检九次，无异常。停经中晚期无下肢浮肿，无胸闷心悸，无血压升高。近期精神睡眠好，大小便无异常。 过去史：平素体健，无心肝肾肺疾病史，无传染病史，无手术外伤输血史，无药物过敏史。月经史：13岁5/30天，生育史0-0-0-0。 家族史：否认家族遗传病史 体格检查 生命体征：体温37℃，脉搏80次/分，血压110/70mmHg。 一般情况：全身皮肤无皮疹，无黄疸，心肺查体无异常，腹部膨隆，肝脾肋下触诊不满意，双下肢水肿阴性。 产科检查 骨盆测量：髂前上棘间径23cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8.5cm。 宫高34cm，腹围100cm，宫底剑下三指，胎位左枕前，胎心156次/分，先露头定，胎膜未破，宫底有压痛，扪及不规则宫缩，胎膜未破，宫口未开。 实验室及其他检查 血常规：WBC9.6×10^9/L，GR79.8%，Hb105g/L， 尿常规：正常 粪常规：正常 凝血四项：正常 彩超：双顶径9.3cm，股骨长6.9cm，胎先露头，羊水暗区4.2cm，胎盘分级Ⅱ，S/D1.79，估计胎儿体重3000g，胎盘前壁，与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区。胎心152次/分。 初步诊断： 1.G 1P 妊娠39周待产，左枕前 2.胎盘早剥 1
·临床研究·不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断 王莉吴青青马玉庆杨文娟 【摘要】目的探讨不典型胎盘早剥超声声像图特点并分析漏诊原因。方法对19例不典型胎盘早剥患者行腹部彩色多普勒超声检查，观察胎盘内部回声、胎盘与子宫壁间的回声、彩色多普勒血流情况及胎盘厚径。结果19例中超声检出胎盘球状增厚3例，胎盘与宫壁间无回声区3例，胎盘与宫壁间低回声7例，胎盘部分增厚2例，胎盘与宫壁间窄带状低回声、胎盘与宫壁间大范围低回声、胎盘均匀增厚、胎盘与宫壁间未见异常回声并且胎盘内未见明显异常回声各1例。其中18例行急诊剖宫产手术，孕妇及新生儿预后良好，1例漏诊，剖宫产后因重度新生儿窒息而死亡。结论不典型胎盘早剥患者的超声声像图表现复杂多样，需结合临床表现仔细甄别；超声显示胎盘与宫壁间小范围的无回声、低回声、胎盘部分增厚或均匀增厚、球状增厚等多为不典型胎盘早剥表现。 【关键词】胎盘早剥；产前超声检查；鉴别诊断 The ultrasonographic diagnosis and differential diagnosis of atypical placental abruption WANG Li，WU Qing-qing，MA Yu-qing，YANG Wen-juan．Department of Ultrasound，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital，Capital Medical University，Beijing100026，China Corresponding author：WU Qing-qing，wuqingqing2000@yahoo．com．cn 【Abstract】Objective To study the ultrasonographic appearances of atypical placental abrupture and analyze the reason of missed diagnosis．Methods Nineteen cases of atypical placental abrupture were scanned by transabdominal color Doppler ul-trasonography to observate the echo of retroplacental and introplacental region，the col-or Doppler flow and the thickness of the placenta．Results The ultrasonographic ap-pearances including three cases of focal thickening placenta，three cases of anechoic retroplacental region，seven cases of hypoechoic retroplacental region，two cases of partial thickening area and other appearances in narrowly hypoechoic，mixed hypoe-choic，well-distributed thickening placenta and normally ultrasonographic appearances of retroplacental region and introplacental region．Eighteen cases were undergone cae-sarean section in emergency，one case was misdiagnosed and the baby died due to se-vere asphyxia neonatorum．Conclusions Differential diagnosis should be done with DOI：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．07．010 作者单位：100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院超声科 通讯作者：吴青青，Email：wuqingqing2000@yahoo．com．cn
胎盘早剥的临床诊断与处理规范 胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第版）胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一病情严重时可危及母儿生命。 因此早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。 目前国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据与国际上的诊疗方案有一定差异。 为此根据国外胎盘早剥的诊疗指南以及最新的循证医学证据结合国内临床工作的实际中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第版）”旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策在针对具体患者时临床医师可在参考本规范的基础上全面评估患者的病情制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。 随着相关研究结果和循证医学证据的完善本规范将不断进行更新与完善。 一、胎盘早剥的定义与分级正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离称为胎盘早剥。 胎盘早剥的病理为胎盘后出血进而出现临床症状随着剥离面增大病情逐级加重危及胎儿及孕妇生命。 在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。 见表。 二、诊断．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、
机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。 ．早期表现：常常是胎心率首先发生变化宫缩后子宫弛缓欠佳。 触诊时子宫张力增大宫底增高严重时子宫呈板状压痛明显胎位触及不清胎心率改变或消失胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。 ．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。 出血特征为陈旧性不凝血。 绝大多数发生在孕周以后。 往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。 后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛子宫压痛可不明显。 部分胎盘早剥伴有宫缩但宫缩频率高、幅度低间歇期也不能完全放松。 三、辅助检查．超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段准确率在左右。 超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。 ．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。 ．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能
胎盘早剥 1.定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为。。。 2.病因： a.孕妇血管病变：胎盘早剥多发生在子痫前期、子痫、慢性高血压及慢性肾脏疾病的 孕妇。当这类疾病引起全身血管痉挛及硬化时，子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉 挛或硬化，引起远程毛细血管缺血坏死而破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，并形成血肿，胎盘从子宫壁剥离 b.机械因素：腹部外伤或直接撞击，性交、外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多 时突然破膜或双胎分娩时第一胎娩出过快，使宫内压骤减，子宫突然收缩而导致胎 盘早剥，临产后胎儿下降，脐带过短使胎盘从子宫壁剥离 c.子宫静脉压升高：仰卧位低血压综合症时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子 宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂而发生胎盘早剥 d.其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥，不良的生活习惯，如吸烟、酗酒及吸食 可卡因也是国外发生率增高的原因，胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥 3.病理变化：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥 离，如剥离面小，血液很快凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大的胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，变现为外出血，称为显性剥离。如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间不能外流，故无阴道流血，称为隐性剥离。由于血液不能外流，胎盘后出血越积越多，可致宫底升高，当出血达到一定程度，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出，即为混合性出血。有时胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成血性羊水 胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂及变性，称为子宫胎盘卒中，当血液经肌层浸入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处明显，偶尔血液也可渗入阔韧带，输卵管系膜或经输卵管流入腹腔。卒中后的子宫收缩力减弱，可发生大量出血。 严重的胎盘早剥，剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母体血循后激活凝血系统，而导致DIC，在肺肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及功能障碍，DIC 继续发展可激活纤维蛋白溶解系统，大量产生纤维蛋白降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。由于凝血因子的大量消耗及高浓度FDP的生成，最终导致严重的凝血功能障碍4.临床表现：分类：国外：sher1.2.3度 中国：轻、重型 a.轻型：以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状 为较多量的阴道流血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查子宫 软，无压痛，或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎 位清楚，胎心率多正常，部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血 块及压迹而得以确诊 b.重型：常为内出血或混合型出血，剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎 盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明 显，子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状 态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，如剥离面超过胎盘面积的1/2，
30例不典型胎盘早剥临床诊断及分析 发表时间：2013-08-16T14:27:41.997Z 来源：《医药前沿》2013年第20期供稿作者：李裕华吴智良 [导读] 对不典型胎盘早剥患者应动态监测病情，提高早期明确诊断率，以便及时采取有效措施处理，最大限度地改善母儿预后情况。李裕华吴智良（惠州市第一妇幼保健院 516000） 【摘要】目的分析不典型胎盘早剥的临床特点、诊断方法和预后情况，以供临床工作参考。方法选择2011年4月至2013年2月我院收治的不典型胎盘早剥患者30例作为观察组，同期收治的产前明确诊断为胎盘早剥患者30例为对照组。回顾性分析其临床资料，对比两组患者母儿结局的差异性。结果对比两组母儿结局发现，观察组产妇弥散性血管内凝血、大出血发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（p ＜0.05）。观察组围产儿死亡率明显高于对照组，新生儿Apgar评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。结论对不典型胎盘早剥患者应动态监测病情，提高早期明确诊断率，以便及时采取有效措施处理，最大限度地改善母儿预后情况。 【关键词】不典型胎盘早剥临床诊断母儿结局 【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）20-0074-02 胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症之一，是指在妊娠20周后或者分娩期，原本处于正常位置的胎盘从子宫壁剥落的现象，具有起病急骤、发展迅猛、病势严峻等临床特点，如得不到及时有效的处理，可危及孕产妇和围产儿生命安全。不典型胎盘早剥常缺乏典型的临床症状和体征，部分患者即便在B超下也无明显改变，因此易造成漏诊、误诊，具有较高的危险性[1]。我院分析了不典型胎盘早剥的临床特点、诊断方法和预后情况，旨在为今后的临床工作提供参考。现将分析结果报告如下： 1.资料和方法 1.1一般资料 选择2011年4月至2013年2月我院收治的不典型胎盘早剥患者30例作为对照组，均有典型的腹痛、子宫压痛、阴道流血等临床表现，B 超显示胎盘与子宫壁间边缘存在不清楚的液性暗区，确诊为胎盘早剥。患者年龄23～34岁，平均年龄（28.46±5.12）岁；体重65～78kg，平均体重（72.46±6.35）kg；终止妊娠孕周24～40.5周，平均孕周（36.74±2.31）周；其中初产妇14例，经产妇16例；发病诱因为胎膜早破7例、子痫前期3例、脐带缠绕4例、外伤2例、催产素使用不当5例、重体力劳动5例、性交1例、无明显诱因3例。 选择2011年4月至2013年2月我院收治的不典型胎盘早剥患者30例作为观察组，其中8例出现腹痛、12例出现无痛性阴道出血现象，其余患者无典型症状，仅表现为胎动异常、产前先兆等。产后进行胎盘检查发现胎盘母面有陈旧性紫黑色血凝块或血迹者诊断为胎盘早剥。患者年龄22～35岁，平均年龄（28.51±5.36）岁；体重64～80kg，平均体重（73.82±6.24）kg；终止妊娠孕周35～41周，平均孕周（38.62±1.05）周；其中初产妇15例，经产妇15例；发病诱因脐带缠绕1例、子痫前期1例、脐带缠绕2例、外伤3例、催产素使用不当1例、重体力劳动4例、性交2例、无明显诱因16例。 对比两组患者年龄、体重、孕产次等一般资料，差异无统计学意义（p＞0.05），组间具有良好的可比性。 1.2数据处理 所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，t检验进行组间比较。计数资料以率（%）表示，卡方检验进行组间比较。p＜0.05认为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1孕产妇结局比较 观察组产妇弥散性血管内凝血、大出血发生率明显高于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。具体数据详见表1。 表1 两组孕产妇结局比较[例数（%）] 注：与对照组比较，*p＜0.05 2.2围产儿结局比较 观察组围产儿死亡率明显高于对照组，新生儿Apgar评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。具体数据详见表2。 表2 两组围产儿结局比较 注：与对照组比较，*p＜0.05 3.讨论 胎盘早剥的发病诱因较为复杂，一般认为主要与孕产妇合并血管病变有关，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、慢性肾脏功能不全、静脉压升高等均可引起胎盘血供不良，导致局部发生缺血缺氧性损伤，底蜕膜末梢毛细血管破裂，引起底蜕膜血肿，使胎盘与子宫壁发生剥离。此外，腹部外伤、性交等也可引起胎盘早剥。在临床诊断时应详细询问病史和临床症状为主[2]。 轻型胎盘早剥的临床症状与体征不典型，需进行仔细观察和分析，并借助B超检查确诊。B超检查是诊断胎盘早剥的重要辅助手段之一，胎盘早剥的经典超声影像为胎盘增厚、绒毛膜板突起，胎盘边缘、胎盘后存在液性暗区，羊水中见浮动光点或光团等[3]。但B超检查也具有一定的局限性，由于胎位、羊水、胎盘位置、胎盘剥离面积、仪器分辨率、医务人员临床经验等均可影响B超检查结果，因此不可单纯依赖B超检查结果来判断，B超检查结果阴性并不能完全排除胎盘早剥的可能性[4]。 多数不典型胎盘早剥患者无明显的发病诱因，在前期多无典型症状，仅表现为不规律腹痛症状，易与先兆早产或临产相混淆，从而漏诊或误诊，延误病情。多数漏诊者均是产后对胎盘进行检查而确诊。因此不典型胎盘早剥的危险性较典型胎盘早剥更大，提高明确诊断率对改善母儿结局具有重要的意义。对产前发生不规律腹痛症状的孕产妇需进行多次动态胎心监测，如发生阴道出血、胎心异常、高张性子宫收缩、血性羊水等情形应予以高度重视，进行动态、综合监测，在排除宫颈阴道出血、前置胎盘等因素后，应考虑是否发生胎盘早剥
胎盘早剥试题 总分100分姓名：得分： 一、名词解释（10分） 1、胎盘早剥 二、填空题（每空1.25分，共10分） 1 .胎盘早剥的并发症有、、。2．胎盘早剥从病理变化分为、、 3种类型。 3.若无临床症状，妊娠周一般不作前置胎盘的诊断。 三、选择题（每题5分，12题共60分） 1.下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（） A阴道流血、剧烈腹痛 B.出血量与全身症状不成正比 C.宫底升高 D.子宫板状硬 E.胎位，胎心清楚 2.胎盘早期剥离的主要病理变化是（） A胎盘边缘血窦破裂B胎盘血管痉挛 C包蜕膜出血D底蜕膜出血E真蜕膜出血 3、24岁初孕妇，妊娠33周，头痛6天，经检查血压160／110mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是（） A妊娠合并急性阑尾炎 B.胎盘早剥 C.前置胎盘D先兆子宫破裂 E.先兆早产 4、重型胎盘早期剥离的并发症不包括（） A.子宫胎盘卒中 B.凝血功能障碍 C.子宫破裂 D.产后出血 E.急性肾功能衰竭 5、下列不是重度胎盘早剥的临床表现的是（） A阴道流血、剧烈腹痛B.出血量与全身症状不成正比 C.宫底升高 D.子宫板状硬 E.胎位，胎心清楚 6、胎盘早剥的处理下列哪项是错误的（） A．Ⅲ度胎盘早剥，不能短时间内结束分娩者行剖宫产 B．Ⅰ度胎盘早剥，胎儿存活，出现胎儿窘迫者行剖宫产 C．发现子宫胎盘卒中，立即行子宫切除术
D．破膜后产程无进展，产妇情况恶化，胎儿死亡亦要行剖宫产 E．初产妇Ⅰ度胎盘早剥，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 7、下列何种情况易发生DIC：（） A、前置胎盘 B、宫外孕 C、胎盘早剥 D、先兆流产 E、羊水过多 8、胎盘早剥那项是错误的：( ) A、胎盘早剥是指在子宫下段的胎盘发生早期剥离而引起症状者 B、胎盘早剥一旦确诊应迅速终止妊娠 C、妊娠晚期出现阴道流血伴腹痛，常伴有重度妊娠高血压疾病 D、胎盘早剥者可有内出血和外出血同时存在 E、子宫胎盘卒中一旦发生需切除子宫 9、初产妇26岁,因妊娠36周,无痛性阴道少量流血3天来院就诊,检查:LOA,胎心140次/分,无明显宫缩,诊断为低置胎盘入院,恰当处理是: （） A.绝对卧床休息,期待疗法 B.立即人工破膜 C.静滴催产素引产 D.行剖宫产术 E.以上都不是 10、关于胎盘早剥下列哪项错误: （） A.妊娠高血压疾病患者易发生 B.主要临床症状是腹痛和阴道流血 C.出现早发性胎心减慢 D.破膜流出的羊水呈血性羊水 E.轻型以显性出血较多,重型则以隐性出血较多 11、前置胎盘的典型临床症状是下列哪项: （） A.胎位异常 B.妊娠晚期无痛性阴道流血 C.腹痛 D.B超显示覆盖子宫内口 E.胎心/胎方位不清 12、疑前置胎盘，下列哪项检查方法不当：（） A.窥器检查 B.出血时阴道穹隆扪诊 C.B超定位 D.肛门指诊 E.多普勒胎心仪 四、简答题（共20分） 1. 胎盘早剥的护理措施。（10分）
不典型胎盘早剥漏诊的临床诊治分析 作者单位：422300 湖南省洞口县人民医院 通讯作者：曾玉平 目的通过探讨不典型胎盘早剥的漏诊相关因素，为预防漏诊、早期诊断以及治疗不典型胎盘早剥提供依据。方法对本院2006年5月～2010年7月，笔者所在科收治的58例胎盘早剥患者的临床资料进行分析。产前不典型的胎盘早剥患者28例为观察组，产前典型的胎盘早剥患者30例为对照组，分析其漏诊原因。结果不典型的胎盘早剥，其漏诊率为48.2%，观察组与对照组相比较,临床表现以及诱发因素均不典型，两组患者差异有统计学意义（P＜0.01）。结论产前不典型胎盘早剥超声提示阴性、医患对其警惕性低、后壁胎盘、不典型的症状与不明确的诱因构成了胎盘早剥主要的产前漏诊的原因。 标签：胎盘早剥；漏诊；临床诊治 胎盘早剥在妊娠晚期是最为严重的并发症之一，其起病急、并且进展快，甚至可危及到母儿的生命。胎盘早剥的预后关键在于临床早期的诊断与及时的治疗。但是，在早期或者比较轻度的早剥，其胎盘早剥的出血量也不多或者其胎盘附着于子宫的后壁时，临床上常常因其症状不够典型，其体征不太明显，而延误诊断。本文将2006年5月～2010年7月笔者所在科收治的58例胎盘早剥患者的临床资料，进行分析。产前不典型的胎盘早剥患者28例为观察组，产前典型的胎盘早剥患者30例为对照组。对患者产前不典型胎盘早剥的漏诊原因进行分析。报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料收集2006年5月～2010年7月笔者所在科收治的58例胎盘早剥患者的临床资料。产前不典型的胎盘早剥患者28例为观察组，产前典型的胎盘早剥患者30例为对照组。58例患者中，30例患者经产前检查，确诊为胎盘早剥。漏诊患者28例，其漏诊率为48.2%。两组患者中，在产次、孕周、年龄上的差异，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法根据患者产后或者其术中对胎盘进行检查，有压迹以及凝血块就能够确诊为胎盘早剥。经过产后检查患者其胎盘剥离的面积分为，小于1/3为轻度，大于1/3为重度。 1.3 统计学处理应用SPSS软件进行统计学处理，数据用（x±s）表示,计量资料应用t检验和q检验，计数资料应用χ【sup】2【/sup】检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果
胎盘早剥的识别及处理 一、胎盘早剥是由什么原因引起的？ 1、血管病变 2、机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击或摔倒腹部直接触地等)、行外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈、在分娩过程中胎先露部下降，均可能促使胎盘早剥。此外，双胎妊娠的第一胎儿娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流 出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，也可导致胎盘自子宫壁剥离。 3、子宫静脉压突然升高 二、胎盘早剥早期症状有哪些？ 1.轻型，以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。若发生于分娩期则产程进展较快。 腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部(胎盘早剥处)压痛。
产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。有时症状与体征均不明显，只在产后检查胎盘时，胎盘母体面有凝血块及压迹，才发现胎盘早剥。 2.重型，以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。 主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。严重时可出现恶心、呕吐，以至面色苍白出汗、脉弱及血压下降等休克征象。可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符。 腹部检查：触诊子宫如板状有压痛，尤以胎盘附着处最明显。若胎盘附着于子宫后壁，而子宫压痛多不明显。子宫比妊娠周数大，且随胎盘后血肿的不断增大，宫底随之升高，压痛也更明显。偶见宫缩，子宫处于高张状态，间歇期不能很好放松，因此胎位触不清楚。若胎盘剥离面超过胎盘的1/2或以上，胎儿多因严重缺氧而死亡，胎心多已消失。 三、胎盘早剥的治疗 1.纠正休克；
胎盘早剥的护理常规 一、定义： 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。 二、临床特点： 1、妊娠晚期突然发生的持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。 2、根据胎盘剥离面的大小和出血量的多少可分为两型。轻型—以外出血为主，胎盘剥离面积不超过1/3。重型—以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面积超过1/3，多见于重度妊娠期高血压疾病。 （一）轻型 1、胎盘剥离面一般不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。 2、主要症状为阴道流血。出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛。 3、腹部检查：子宫软，其大小与妊娠月份相符合。腹部压痛不明显或仅有轻度局限性压痛。胎位、胎心音清楚，但如果出血量较多，则胎心率可有改变。（二）重型 1、胎盘剥离面超过胎盘的1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。 2、主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰痛。疼痛的剧烈程度与剥离面大小、胎盘后积血多少有关。胎盘剥离面积越大、胎盘后积血越多，则疼痛越剧烈。严重时还出现可恶心、呕吐，甚至出冷汗、脉弱、血压下降等休克症状。患者可不出现阴道流血或只有少量的阴道流血。 3、腹部检查：子宫常硬如板状，且体积大于妊娠月份。腹部有压痛，尤以胎盘附着处最为明显。随着病情的发展，胎盘后血肿不断的增大，压痛也更加明显。 三、医疗目标： 1.积极纠正休克：输血，输新鲜血及其他支持治疗。 2.及时终止妊娠：一旦确诊立即在抗休克的同时尽快终止妊娠。方法有经阴道分娩及剖宫手术。必要时行骼内动脉结扎甚至切除子宫。 3.防止产后出血。 4.及时处理凝血功能障碍：输新鲜血，血小板、补充凝血因子、纤维蛋白原等，按病情应用抗凝剂或抗纤溶剂。 5.预防肾功能衰竭：注意尿量，必要时使用利尿剂。 6.加强支援疗法，用大量抗生素防感染，予抗贫血治疗。 四、护理目标 1、孕妇的出血得到有效控制
胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版） 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源： 2014-12-12 阅读 3834 当前评论：0条我要评论收藏旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。 胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情严重时可危及母儿生命。因此，早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。目前，国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别，我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据，与国际上的诊疗方案有一定差异。为此，根据国外胎盘早剥的诊疗指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）”，旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。 一、胎盘早剥的定义与分级 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。见表1。
二、诊断 1．高危因素：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。 2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。 3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。 三、辅助检查 1．超声检查：超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25%左右。超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。 2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。
胎盘早剥的诊断和处理 妊娠周后或分娩期正常恢复位置的胎盘在热情胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥（placental abruption）轻型胎盘早剥主要患者我要症状为阴道流血出血量一般本地较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不化验明显贫血体征不显著监督重型胎盘早剥想买主要幸亏症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈 疾病分类 显性出血型 当出血将胎膜自宫壁剥离且从宫颈口阴道流出大部分胎盘早剥属于这种一堆类型 隐性出血型 当出血未能自阴道流出而聚积在胎盘与子宫壁之间随着出血增多压力增大出血可渗入羊膜腔 混合型 隐性出血型时当出血达到一定程度血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流 发病原因安排及机制 血管病变
胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病肾脏疾病尤其已有全身血管病变者居多当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底蜕膜层形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 机械性因素 外伤（特别个月是腹部大恩直接受撞击或摔倒腹部直接影响触地等）胎位异常行外倒转术矫正胎位脐带过短或脐带绕颈在分娩很多过程中胎先露部下降均可能热情促使胎盘早剥此外双胎妊娠的第一胎儿医德娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快使子宫内压骤然降低子宫突然收缩也可导致胎盘自子宫壁剥离 子宫静脉压突然升高 妊娠晚期或临产后孕产妇长时间不够仰卧位时可发生仰卧位低血压综合征此时救命由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少血压下降而子宫静脉却瘀血静脉压升高导致蜕膜静脉床瘀血或破裂导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离 吸烟 近年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性有报道吸烟使胎盘早剥发生复查危险增加%并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险可以性也增加吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性并尼古丁对血管收缩的临床
胎盘早剥试题 科室: 姓名: 分数: 一．选择题 1、下列不就是重度胎盘早剥的临床表现的就是( )。 A阴道流血、剧烈腹痛 B、出血量与全身症状不成正比 C、宫底升高 D、子宫板状硬 E、胎位,胎心清楚 2、胎盘早期剥离的主要病理变化就是( ) A胎盘边缘血窦破裂 B胎盘血管痉挛 C包蜕膜出血D底蜕膜出血 E真蜕膜出血 3、24岁初孕妇,妊娠33周,头痛6天,经检查血压160／110mmHg,治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断就是( ) A妊娠合并急性阑尾炎B、胎盘早剥 C、前置胎盘 D先兆子宫破裂 E、先兆早产 4、重型胎盘早期剥离的并发症不包括( ) A.子宫胎盘卒中B、凝血功能障碍 C、子宫破裂 D、产后出血 E、急性肾功能衰竭 5、下列不就是重度胎盘早剥的临床表现的就是( )。 A阴道流血、剧烈腹痛B、出血量与全身症状不成正比C、宫底升高D、子宫板状硬 E、胎位,胎心清楚 6、胎盘早剥的处理下列哪项就是错误的( ) A.Ⅲ度胎盘早剥,不能短时间内结束分娩者行剖宫产 B.Ⅰ度胎盘早剥,胎儿存活,出现胎儿窘迫者行剖宫产 C.发现子宫胎盘卒中,立即行子宫切除术 D.破膜后产程无进展,产妇情况恶化,胎儿死亡亦要行剖宫产 E.初产妇Ⅰ度胎盘早剥,估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩 7、下列何种情况易发生DIC: ( ) A、前置胎盘 B、宫外孕 C、胎盘早剥 D、先兆流产 E、羊水过多 8、胎盘早剥那项就是错误的:( ) A、胎盘早剥就是指在子宫下段的胎盘发生早期剥离而引起症状者 B、胎盘早剥一旦确诊应迅速终止妊娠
C、妊娠晚期出现阴道流血伴腹痛,常伴有重度妊娠高血压疾病 D、胎盘早剥者可有内出血与外出血同时存在 E、子宫胎盘卒中一旦发生需切除子宫 A、有妊娠高血压疾病病史 B、突然剧烈腹痛 C、阴道出血与休克症状成正比 D、子宫呈板状,胎心音消失 E、仰卧时间过长 9、与重型胎盘早剥症状不相符的就是:( ) 10、前置胎盘大出血时:( ) 11、初产妇26岁,因妊娠36周,无痛性阴道少量流血3天来院就诊,检查:LOA,胎心140次/分,无明显宫缩,诊断为低置胎盘入院,恰当处理就是: ( ) A.绝对卧床休息,期待疗法B、立即人工破膜 C、静滴催产素引产 D、行剖宫产术 E、以上都不就是 12、关于胎盘早剥下列哪项错误: ( ) A.妊娠高血压疾病患者易发生B、主要临床症状就是腹痛与阴道流血 C、出现早发性胎心减慢 D、破膜流出的羊水呈血性羊水 E、轻型以显性出血较多,重型则以隐性出血较多 13、前置胎盘的典型临床症状就是下列哪项: ( ) A.胎位异常B、妊娠晚期无痛性阴道流血 C、腹痛 D、B超显示覆盖子宫内口 E、胎心/胎方位不清 14、疑前置胎盘,下列哪项检查方法不当:( ) A.窥器检查B、出血时阴道穹隆扪诊C、B超定位D、肛门指诊 E、多普勒胎心仪 胎盘早剥试题答案 EDBCB CCACC BDBD 胎盘早剥试题答案 EDBCB CCACC BDBD 胎盘早剥试题答案 EDBCB CCACC BDBD