到案方式为口头传唤/投案/移送/扭送的违法嫌疑人填写以下内容：
到案时间 2011年 11月07日11时00分违法嫌疑人签名：
离开时间 2011年 11月07日时分违法嫌疑人签名：
询问笔录
第 1 次共页
询问时间年月日时分至年月日时分
询问地点湛江市公安局**派出所办公室
询问人工作单位
记录人工作单位
被询问人 ***曾用名（别名）——绰号——性别男
文化程度高中民族汉出生日期 1967 年02月07 日
身份证件名称及号码身份证、4129241**********
户籍所在地
现住址：
工作单位无
联系方式
是否是人大代表、政协委员否
是否具备阅、听、说汉语能力具备
翻译人/监护人（签名） ----- 现住址 ---------- 通知家属情况：年月日时分已通过电话通知
其。被传唤人签名确认：
问：我们是**市公安局的民警，这是我们的工作证件（出示人民警察证），你因涉
嫌 ,依据第条规定，依法口头传
唤你到**派出所，现依法对你进行询问，你明白了吗？
答：明白了。
问：你要如实回答我们的询问，对与案件无关的问题，你有拒绝回答的权利；你有权提
出对公安机关负责人、办案人民警察、鉴定人、翻译人员的回避申请；你有权对有关情
况作陈述和申辩；有权就被询问事项自行提供书面材料；有权核对询问笔录；对笔录记
载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见；如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘
密或者个人隐私，公安机关将予以保密。以上内容你是否听明白，有何要求？
被询问人：第 1 页
答：明白了，没什么要求。
问：你以前是否受过行政处罚、刑事处理、劳动教养等其他处罚？答：
问：讲一下你的家庭情况？
答：
问：讲一下事情的经过？
答：
问：还有其他情况补充吗？
答：没有了。
问：以上所说是否属实？
答：属实。
问：你看一下笔录和你说的是否一样？
答：
被询问人：执法人员：
第 2 页