产科专业
医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01）
（一）剖宫产率（OB-CSR-01）。
定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。
计算公式：
剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。
（二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。
定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。
计算公式：
初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数
同期初产妇总人数
× 100%
意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。
指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。
计算公式：
阴道分娩椎管内麻醉使用率=
阴道分娩产妇
实施椎管内麻醉人数
同期阴道分娩产妇总人数
× 100%
意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。
指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03）
（一）早产率（OB-PB-03）。
定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。
计算公式：
早产率=
早产产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。
（二）早期早产率（OB-EPB-03）。
定义：单位时间内，早期早产（孕周在 28～33+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。
计算公式：
早期早产率=
早期早产产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：早期早产率与新生儿远期不良结局密切相关。
指标四、巨大儿发生率（OB-MS-04）
定义：单位时间内，巨大儿（出生体重≥4000g）人数占同期活产数的比例。
计算公式：
巨大儿发生率= 巨大儿人数
同期活产数
× 100%
意义：反映孕期体重管理的质量情况。
说明：活产数是指妊娠满28 周及以上或出生体重达1000 克及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、肌张力 4 项生命体征之一的新生儿数。
指标五、严重产后出血发生率（OB-PPH-05）
定义：单位时间内，发生严重产后出血（分娩 24 小时内出血量≥1000ml）的产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28 周)总人数的比例。
计算公式：
严重产后出血发生率= 严重产后出血产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：严重产后出血为妊娠严重并发症，反映产科质量的重要结果指标。
指标六、严重产后出血患者输血率（OB-PPT-06）
定义：单位时间内，发生严重产后出血（分娩 24 小时内出血量≥1000ml）实施输血治疗（含自体输血）人数占同期发生严重产后出血患者总数的比例。
计算公式：
严重产后出血患者输血率= 严重产后出血输血治疗人数
同期严重产后出血患者总数
× 100%
意义：反映严重产后出血的发生情况及输血治疗的实施情况。
指标七、孕产妇死亡活产比（OB-MMR-07）
定义：单位时间内，孕产妇在孕期至产后 42 天内因各种原因造成的孕产妇死亡人数占同期活产数的比例。
计算公式：
孕产妇死亡活产比= 孕产妇死亡人数
×
同期活产数
100000
100000
意义：反映医疗机构对严重母体疾病的处理及应急能力。
说明：（1）活产数是指妊娠满28周及以上或出生体重达1000 克及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、肌张力 4 项生命体征之一的新生儿数。
（2）本指标仅适用于提供分娩服务的医疗机构。
指标八、妊娠相关子宫切除率（OB-HYS-08）
定义：单位时间内，妊娠相关因素导致实施子宫切除人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28 周)总人数的比例。
计算公式：
妊娠相关子宫切除率= 妊娠相关子宫切除人数
×
同期分娩产妇总人数
100000
100000
意义：产科子宫切除的实施多用于为了挽救致命性的产后出血，反映医疗机构处理严重产后出血的能力。
说明：（1）妊娠相关因素包括产前/产后出血、子宫破裂及感染等妊娠早期、中期和晚期出现的产科相关因素，不包括妇科肿瘤及其他妇科疾病相关因素。
（2）本指标仅适用于提供分娩服务的医疗机构。
指标九、产后或术后非计划再次手术率（OB-ROP-09）
定义：单位时间内，产妇在同一次住院期间，产后或术后因各种原因导致患者需重返手术室进行计划外再次手术
（含介入手术）的人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。
计算公式：
产后或术后非计划再次手术率=
产后或术后发生非计划再次手术人数
同期分娩产妇总人数
100000 × 100000
意义：反映医疗机构对于分娩过程处理及干预的有效性。
指标十、足月新生儿 5 分钟Apgar 评分＜7 分发生率（OB- NA-10）
定义：单位时间内，足月新生儿（分娩孕周≥37周）出生后 5 分钟 Apgar 评分＜7 分人数占同期内足月活产儿总数的比例。
计算公式：
足月新生儿5 分钟Apgar 评分＜7 分发生率=
足月新生儿5 分钟Apgar 评分＜7 分人数
同期足月活产儿总数
× 100% 意义：反映新生儿窒息高危因素的产前识别及产时复苏能力。
说明：（1）足月活产儿是指妊娠满37周及以上，娩出后
有心跳、呼吸、脐带搏动、肌张力 4 项生命体征之一的新生儿。
（2）Apgar 评分具体标准为：
1）皮肤颜色：评估新生儿肺部血氧交换的情况。全身皮肤呈粉红色为 2 分，四肢末梢呈青紫色为 1 分，全身呈青紫色或苍白为 0 分。
2）心率：评估新生儿心脏跳动的强度和节律性。心搏有力大于 100 次/分钟为 2 分，心搏微弱小于 100 次/分钟为 1 分，听不到心音为 0 分。
3）呼吸：评估新生儿中枢和肺脏的成熟度。呼吸规律为2 分，呼吸节律不齐（如浅而不规则或急促费力）为 1 分，没有呼吸为 0 分。
4）肌张力：评估新生儿中枢反射及肌肉强健度。肌张力正常为 2 分，肌张力异常亢进或低下为 1 分，肌张力松弛为0 分。
5）反射：评估新生儿对外界刺激的反应能力。对弹足底或其他刺激大声啼哭为 2 分，低声抽泣或皱眉为 1 分，毫无反应为 0 分。
产科质量控制方案-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
产科质量控制方案 实行产科质量控制是保证母婴安全的重要环节，为保障母婴安全，根据中华人民共和国《母婴保健法》及《助产技术服务基本标准》精神，结合我院实际，制订本方案。 一、质控评估内容 (一)产科建设标准 依据《助产技术服务基本标准》进行产科建设达标考核。 (二)产科工作制度 各助产医疗保健机构要按照产科规范化建设标准，制定相应的产科制度，包括产科管理制度、产科工作制度等，要求制度完善并成册，重点制度上墙，并严格执行。通过查阅病历记录、了解日常工作运行状况、现场访谈医师等方式，掌握各项制度落实及执行情况。 (三)产科工作人员职责 各助产医疗机构要制定本单位产科各级工作人员职责并认真履行，包括产科主任职责、产科主任(副主任)医师职责。重点检查各级各类人员是否明确各自的职责并认真履行。 (四)产科技术水平 严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎儿疾病的诊断及监护、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。 各级助产医疗保健机构要加强人员业务能力的培训，不断更新知识与技能，提高产科工作人员业务素质。每年选派人员到上一级医疗机构进修学习、组织人员业务培训。 (五)管理程序加强孕产妇系统管理，进一步完善产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道，加强医院产科急救中心建设。严格执行孕产妇三级转诊分级分娩制度，村级应做好孕妇摸底宣教，动员早孕建卡工作；一级医疗机构具备助产资质的单位要认真做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;市级以上医疗保健单位要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。 (六)产科登记
医 疗 质 量 管 理 目录 一、妇产科医疗质量监督员职责 二、医疗质量管理制度 三、医疗质量管理方案 四、妇产科医师医疗工作质量核标准 五、医疗质量经济管理方案
六、月医疗质量自查记录及整改措施 七、季度医疗质量管理总结 八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 九、医疗缺点、差错事故登记表 十、妇产科医疗缺陷评定标准 十一、妇产科医疗缺陷登记表 医疗质量管理目标 表1、病区医疗质量管理目标
表2、门诊科室医疗质量综合管理目标
妇产科医疗质量监督员职责 一、妇产科医疗质量监督员名单 二、职责 1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。 2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。 3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。 4、监督检查妇产科合理用药情况。 5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。
科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 质控员职责 1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。 2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量
妇产科质量控制实施方案 为保障母婴安全，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定，为加强我院医疗保健机构产科建设与管理，规范产科服务，根据《中华人民共和国母婴保健法》规定结合我院的实际，制定产科质量控制方案。 一、质量控制内容 （一）产科设置标准与条件 开展产科技术服务的医疗保健机构必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。 （二）产科人员配备 严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。 产科人员能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎心窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。 （三）功能与任务 1、依法开展母婴保健技术服务； 2、承担孕前、孕期保健，正常分娩及产褥，高危孕产妇的抢救等工作，做好产前咨询及产前筛查工作； 3、开展母乳喂养宣传活动，倡导自然分娩，实施母乳喂养； 4、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询； 5、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析合上报工作 6、配合完成卫生局下达的指令性调研工作； 7、在卫生局的领导下，配合妇幼保健所对辖区内孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。 8、做好产科质量网络化管理及新生儿疾病筛查工作。要健全区、乡、村信息网络，进一步加强信息网络管理，通过信息的收集、汇总、分析、上报、反馈，掌握辖区内产科工作现状，针对性制定干预措施，不断提高产科工作质量。配备专人进行产科质量报表管理。 （四）急救程序 加强孕产妇系统管理，成立产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道，加强产科急救能力建设。严格执行孕产妇三级转诊分级制度。 二、质量控制指标 1、母婴保健专项技术服务机构准入率100%
2019年妇产科医疗质量与安全管理工作计划 一、加强学习,提高认识,认真履行职责,提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神,熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识,牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理,提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理,通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医护人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设,发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设,加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查,及时将检查情况反馈,做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用,及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议,将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心,认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心,做到对病人骂不还口,打不还手,为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度,如:首诊负责
制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度,始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。 五、加强“三基三严”训练,不断提高医护技术质量。 加强医护人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能;严肃的态度、严格的要求、严密的方法;加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。 六、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。 七、正确对待家属同意治疗意见的签字。 《知情同意书》的签订实际上是双向性的,一方面是使患者理解临床医学的风险,另一方面医生要针对这些风险,做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险,但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权,保密患者隐私权。 八、严格科室技术准入,加强医疗质量考核。 科室应加强对开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险
禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％ 2.巨大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 3.完成政府指令性任务比例100％ 4.入出院诊断符合率≥95％ 5.急危重症抢救成功率≥80％ 6、治愈好转率≥90％ 7、院急会诊到位时间≤10分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复技术培训率100% 10、儿科抢救药品配备率≥98% 11、儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院母乳代用品推销为0 16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率<8‰ 18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％
20、院孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％ 24、处方合格率≥95％ 25、平衡住院日≤15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率≥30％ 28、医院感染率≤10% 29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90% 31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80% 32、住院病历5日回收率100% 禹州市妇幼保健院 产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率≥90% 2、三日确诊率≥95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 4、入院诊断与出院诊断符合率≥90% 5、治愈好转率≥90% 6、急救物品完好率≥100%
7、危重病人抢救成功率≥80% 8、病房抢救成功率≥84% 9、常规器械消毒合格率100% 10、院感染率≤10% 11、仪器、设备完好率≥100% 12、病床使用率≥65% 13、服务质量投诉率为0 14、手术前后诊断符合率≥95% 15、无菌手术甲级切口愈合率≥97% 16、无菌手术切口感染率≤0.5% 17、住院产妇死亡率≤0.2% 18、活产新生儿死亡率≤0.5% 19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100% 21、按需哺乳率达100% 22、除医学指征外院纯母乳喂养率达100% 23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95% 25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象 26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100% 禹州市妇幼保健院
妇产科医疗质量管理制度 为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。 一、职责分工 1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。 2、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。 3、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。副护士长负责产房工作。 4、科室医疗质量管理小组由全面负责，负责组织医疗技术、医疗安全方面的检查督促。负责妇产科医疗文书的书写及质量检查，负责麻醉科医疗文件书写，负责护理安全、护理文件的书写及质量检查。负责科室质量管理小组与医院质量管理小组的联络。 质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。 二、劳动纪律 1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。迟到或早退超过30分钟以旷工论处，30分钟以内每次扣1.5分。
2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。 3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣2分。 4、三年以下的住院医师实行24小时负责制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必须在病房，特殊情况向科主任请假。 三、医疗管理 用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。违反者一次扣2分，出现纠纷赔付时由责任人承担。 四、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。违者扣2分。 2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣5分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。收到表扬信、点名表扬奖5分。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。 4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣2分。 五、奖励制度 1、科室鼓励搞科研，写论文。发表论文奖标准为：国家级奖500
刘集镇卫生院 妇产科医疗质量管理方案 刘集医院 二0一一年元月
刘集镇卫生院妇产科医疗质量管理方案医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。针对我院妇产科重点科室现制定出以下管理方案： 1、自觉履行好岗位职责。必须严格自觉履行好岗位职责，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。自觉接受院领导检查，科室要经常开展履职教育。 2、抓好妇产科质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急救药品等。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，
按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。 医疗质量控制的职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 （3）、科主任对科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。 医疗质控的方法： （1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （3）、科主任通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到
产科质量控制方案 实行产科质量控制是保证母婴安全的重要环节，为保障母婴安全，根据中华人民共和国《母婴保健法》及《助产技术服务基本标准》精神，结合我院实际，制订本方案。 一、质控评估内容 (一)产科建设标准 依据《助产技术服务基本标准》进行产科建设达标考核。 (二)产科工作制度 各助产医疗保健机构要按照产科规范化建设标准，制定相应的产科制度，包括产科管理制度、产科工作制度等，要求制度完善并成册，重点制度上墙，并严格执行。通过查阅病历记录、了解日常工作运行状况、现场访谈医师等方式，掌握各项制度落实及执行情况。 (三)产科工作人员职责 各助产医疗机构要制定本单位产科各级工作人员职责并认真履行，包括产科主任职责、产科主任(副主任)医师职责。重点检查各级各类人员是否明确各自的职责并认真履行。 (四)产科技术水平 严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》，业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》，人员准入率100%。能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎儿疾病的诊断及监护、终止妊娠、新生儿疾病筛查、新生儿窒息复苏等产科技术，并达到相应的技术水平要求。 各级助产医疗保健机构要加强人员业务能力的培训，不断更新知识与技能，提高产科工作人员业务素质。每年选派人员到上一级医疗机构进修学习、组织人员业务培训。 (五)管理程序加强孕产妇系统管理，进一步完善产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道，加强医院产科急救中心建设。严格执行孕产妇三级转诊分级分娩制度，村级应做好孕妇摸底宣教，动员早孕建卡工作；一级医疗机构具备助产资质的单位要认真做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;市级以上医疗保健单位要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。 (六)产科登记
妇产科医疗质量管理方案 目前，医疗形势日益严峻，妇产科竞争更为激烈，各家私营医院纷纷崛起，医疗质量成为我们最重的竞争砝码，如何提高医疗质量，确保医疗安全，优化医疗服务，强化科室管理是摆在我们面前严峻的课题。质量就是生命，要想以质量取胜，在市场竞争中立于于不败之地，就必须狠抓医疗质量管理。经过我们全科中层领导认真组织讨论，制订以下管理方案：一．病历书写质量管理 病历作为法律性文件，代表着我们的医疗技术水平，更是我们在法庭上的有力证据，要抓好病历质量，必须从基础质量、环节质量、终末质量着手，尤其是基础和环节质量，具体措施如下： 1．让全科医护人员充分认识到病历的重要性，通过晨会、科周会定期讲述病历书写规范，法律知识及相关政策法规。 2．质控小组定期组织活动，实施三级动态监控，并与个人月考核挂钩。 质控小组分医疗组和护理组，三级动态监控如下： ①．一级为书写者自查，责任医师护士严格按照“病历书写评价标 准”自查，做到从我做起，自负其责。 ②．二级为各医疗主管每周至少一次将所有住院病历逐一审查，将 发现的问题如实记录，出现两次以上同样的错误即扣责任医生及护 士的分，并与月考核和奖金挂钩。 ③．三级为科主任不定期抽查，如发现医疗主管未发现的问题，则 按相应标准扣医疗主管的分，与月考核及奖金挂钩。 3．开展病历书写基本功训练，尤其对新毕业的医生护士。 二．查房质量管理 查房是医生在诊治疾病过程中最基本最重要的医疗活动之一，查房质量的高低直接关系到病人的治疗及预后，具体措施如下：
1．主管大夫必须保证每日查房，上下午各一次，如有特殊情况必须交班。 2．查房前要了解患者心理，与患者进行有效沟通，以赢得患者信任，科室定期组织学习“医患沟通艺术”这门课程。 3．夜班大夫至少查房一次，以全面了解住院病人的病情，作到心中有数。 4．由护士长负责护理业务查房 5．严格执行三级医师查房制度，每周六为主任查房时间。 6．查房时查体认真全面，态度和蔼，并将对病情分析、病情变化如实记录在病历记录中 以上各条如不能作到，与个人月考核挂钩。 三．手术质量管理 1．严格执行手术审批制度，各级医师按规定手术范围实施手术，不允许越级手术，上级医师要起到“传、帮、带”作用。 2．对疑难重大手术，坚持术前讨论，全面分析术中可能出现的并发症，把手术风险降到最低。 3．重视术前谈话。 一位资深妇产科专家说过一句话：术前谈话比手术更重要。我把这句话告诉全科人，术前与每个病人及家属行充分的沟通，并完善相关签字手续，术中有特殊情况再谈话，履行必要的手续。 4。开展新技术新项目必须由科主任参与。 5。术中认真操作，严格按各种手术操作规范手术。 6．24小时内完成手术记录。 7．医护人员作好术后治疗护理，尤其是全麻术后更应密切监测生命体变化。 8．合理使用抗菌素。
产科质量控制方案 保障母婴安全,提高出生人口素质是产科服务的宗旨,提高产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以及社会的和谐稳定,为加强我院产科建设与管理,规范产科服务,根据《中华人民共和国母婴保健法》规定结合我院的实际,制定产科质量控制方案。 一、质量控制内容 (一)产科设置标准与条件 房屋设置与设备配备必须符合《山东省省助产技术服务评审标准》的要求。开展产科技术服务的医疗保健机构必须具有《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务许可证》。 (二)产科人员配备 严格执行母婴保健技术服务许可制度及准入制度。机构取得《母婴保健技术服务执业许可证》,业务人员取得《母婴保健技术考核合格证》,人员准入率100%。 产科人员能掌握助产、产科危重病人的监护、处理、胎心窒息复苏等产科技术,并达到相应的技术水平要求。产科主任必须具有妇产科主治医师以上职称并具有5年以上妇产科工作经历。 (三)功能与任务 1、依法开展母婴保健技术服务; 2、承担孕前、孕期保健,正常分娩及产褥,高危孕产妇 1 的抢救等工作,做好产前咨询及产前筛查工作; 3、开展母乳喂养宣传活动,倡导自然分娩,实施母乳喂养; 4、为孕产妇提供卫生、营养、心理等方面的医学指导与咨询; 5、依法做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析合上报工作
6、配合完成卫生局下达的指令性调研工作; 7、在卫生局的领导下,配合妇幼保健所对辖区内孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析,提供资料和进行评审,并提出相应的干预措施。 8、做好产科质量网络化管理及新生儿疾病筛查工作。要健全乡、村信息网络,进一步加强信息网络管理,通过信息的收集、汇总、分析、上报、反馈,掌握辖区内产科工作现状,针对性制定干预措施,不断提高产科工作质量。配备专人进行产科质量报表管理,实现全院产科信息计算机网络化管理全覆盖。 (四)急救程序 加强孕产妇系统管理,成立产科抢救组织及孕产妇及新生儿抢救绿色通道,加强产科急救能力建设。要认真做好高危孕产妇的初筛、转诊及平产的接产工作;要做好高危孕产妇的监护和抢救工作。 二、质量控制指标 1、母婴保健专项技术服务机构准入率100% 2、母婴保健专项技术服务人员准入率100% 3、产科医护人员“三基三严”考核合格率≥80% 4、产科基础服务设施设备合格率100% 5、新生儿窒息复苏技术培训率100% 6、孕产妇保健管理率城市85%,农村60% 7、高危孕妇专案管理率100% 8、孕妇产前两种疾病检查率≥80% 9、孕产妇艾滋病抗体检测率≥80% 10、产科抢救药品配备率≥98% 11、产科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100% 13、常规器械消毒灭菌合格率100%
检查项目 检查方法与评分标准 扣分依据 实得 分 医疗质量 1. （5分）科室医务人员在自己职责范围内，认真履行告知义务，认真签订各种诊疗协议书。加强医患沟通，未告知或告知不全一次扣 1分。使用高值 管理目标 医用耗材、贵重药品要签协议书，少签 一例扣 1分。扣完为止。（查阅病历资料及病房调查） 责任制 2. （10 分）要熟练掌握首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难病历讨论制度、会诊制度等十三项核心制度。每月不定期抽查，未落实核心制度一项 （100 分） 扣1 分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣 除当月 10分。 产科 3. （5分）强化证据意识，按规定做好各种医疗文书的保存归档工作。未按规定做好，出现差错一次扣 1 分，由此导致医疗纠纷者 全扣。 4. （10 分）各科室要认真进行各种医疗文书书写，要求客观、真实、及时，字迹清晰，严禁 涂改，违者每次扣 1分。要严格执行三级医师负责制，三 级查房要详细记录，要求 要达到 100%。三级查房制度不完善每次扣 1分。扣完为止。 5. （10 分）门诊登记书写合格率 100%。每月抽查门诊登记，合格率 100%。每下降1%扣0.5分。辅助检查申请单书写合格率 98%。每下降1%扣0.5 分。扣完为止。每份住院在夹病历，必须有门诊病 历，少一次扣 1 分。 6. （6分）按规定时间完成各项医疗文书书写，医疗文书书写及时率要求达到 100%，未能及时完成每次扣 1分。扣完为止。并能抓好病历书写质量。 （新参与值班住院医生必 须书写 5份完整住院病历上交医务科，认定合格后才能参与值班工作）。 7. （10分）严格交接班制度和危重病人登记制度。疑难危重病人及大手术当日都要有书面交接班，手术病人要连续交接班三天，新入病人酌情交接班， 书面交接班每日至少一次。交接班少一次及缺漏项一次扣 1分。危重病人抢救成功率要超过 85%。每下降1%扣1分。出院随访率 100%，每下降 1%扣0.5分。扣完为止。 8. （6 分）疑难危重、多次会诊、治疗效果不佳、死亡的病人的疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡 记录要求达到 100%。死亡病人讨论和疑难病人讨 论记录本登记认真仔细，要求达到 100％，大中等手术术前讨论要达到 100%。上述各项每少一例扣1分。扣完为止。 9. （5 分）收观察室留观超过72小时（连续静脉用药超过两天）要由收治医师书写住院病历，违者 每发现一人次扣 0.5分。 10. （10分）严格三基三严训练，组织科室医务人员认真学习基础理论和临床新知识新技术，医务、科教科组织的理论讲课，无特殊情况必须参加，组 织的考试参加人员要达到 100%，读书笔记完成率达到 100%，每少一人次扣 1分。三基考核合格率 100%。科室每月安 排业务学习一次，认真完成 医务、科教科安排的教学与讲课的任务；每月至少举行病历讨论一次，做好带教工作，要求有讲稿和记录，医务、科教科不定期检查，并将检查结 果作为科室教学评价的指标。每缺少一次扣 1分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣除当月 10分。 11. （5分）积极开展成分输血，规范管理临床用血，要求达到 100％，发现一例临床用血不合理扣 1分。扣完为止。 12. （3分）积极开展临床科研和论文书写工作：论文要求达到 3篇，缺少一篇扣 1分。扣完为止。（年度考核）
产科质量管理制度 1、实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制，按 照产科建设标准配备各级各类产科工作人员、产科设备 及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及 各种登记及抢救程序。 2、成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理员，定期 召开会议，评价产科工作。 3、实行产科行政查房制度，由分管业务院长、医务处主任 带头，每季度1-2次，协助各方关系，以及解决工作中 存在的问题，督促检查产科工作 4、严格执行产科人员和助产技术准入制度，产科人员除取 得《执业医师证》外，医生和助产（师）士还应该取得 《母婴保健技术考核合格证书》方可从事产科服务。5、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学教育管 理方法，实行学分制管理，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，提高学术水平，积极引进和推广产科服 务新技术，提高产科质量。 6、严格执行三级医师查房制度。主任医师每周查房1-2次， 住院医师坚持每天早晚查房，危重和手术病人随时巡 回，产科负责对转入儿科的新生儿母亲的查房和诊治。 7、实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇， 住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通
知后应及时赶到并指挥工作，必要时报告院产科抢救组织，以协调各科组织抢救。 8、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完 成病历书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、手术前讨论制度。做好交接班，严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。住院医师应该对孕产妇进行床头交接，二线医师对高危孕产妇要进行床头交接；特殊情况个别交接，交接时应对孕妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字，科主任对交接班情况进行检查和督促，严防医疗事故发生。 9、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守《国际母乳代用 品销售守则》。 10、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严禁擅离职守。 11、认真执行各项医疗、护理技术常规，认真做好带教实习 工作。积极开展产时服务新模式。 12、努力完成医疗质量及工作效率指标，科室每年对每个工 作人员进行一次业务考核。
产科专业 医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01） （一）剖宫产率（OB-CSR-01）。 定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。 计算公式： 剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。 （二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。 定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。 计算公式： 初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数 同期初产妇总人数 × 100% 意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。
指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。 计算公式： 阴道分娩椎管内麻醉使用率= 阴道分娩产妇 实施椎管内麻醉人数 同期阴道分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。 指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03） （一）早产率（OB-PB-03）。 定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。 计算公式： 早产率= 早产产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。
妇科医疗质量与安全管理工作计划 篇一：妇科医疗质量与安全管理工作计划 妇产科质量与安全管理工作计划 XX年是我院医务工作的关键一年，为做好工作，现将一年来工作计划汇报如下： 一、规范业务查房，提高查房效果。改变往年查房应付的局面，真正选取科室疑难病历，讨论该病的疑、难点诊断及治疗问 题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，明确诊断治疗的目的。同时，讨 论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病的诊治规范。 二、加强细节管理，培养良好的工作习惯。细节决定质量，妇产科随机性强，做科主任忙于日常事务，疏于管理，XX年将把精力 放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成 规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便 工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大 家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管
理意识，提高科室管理的效率。 三、加强业务学习，提高整体专业水平。加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症急救 及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急症抢救演练，人人过 关，提高应急能力及专科诊治水平。 四、加强健康宣教工作。设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同 时规范科室健教内容，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。 五、完成日常各项工作及质控工作。产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，XX年 产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房 的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项医疗护理质量控制与管理。一年的开始，愿意付出努力来达到更高的目标，产科工作压力大、责任心强，风险高，医疗质量控制工作贯常日常工作每一天，愿用每一天的
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 妇产科医疗质量与安全管理制 度(标准版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
妇产科医疗质量与安全管理制度(标准版) 为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。 一、职责分工 1、主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。 2、护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。 3、质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。 二、医疗管理
用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。 三、医德医风 1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。 2、不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。 3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。 4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准1:实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施:全面推行《患者病情评估制度》由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中有记录。 检查标准2:实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。 检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的
预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工 作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求全面、细致。病历中详细记载准确记录。 检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点:术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
妇产科医疗质量控制实施方案 一、管理体系 (一)妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任就是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: (1)妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长与其她相关人员组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗常规,强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。 (二)医务人员自我管理 在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,就是质量不稳定的主要因素,就是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度与病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下: 1.门诊医师 (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。 (3)行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查,以肛查代替,必要时应征得其家属同意。 (4)严格执行卫生消毒制度,有原因不明阴道流血需行妇科检查时,
应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫,及时更换,严防交叉感染。白带性状异常或量多时,应取白带行相关化验检查 (5)门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。 (6)合理检查,申请单书写规范。 (7)具体用药在病历中记载。 (8)药物用法、用量、疗程与配伍合理。 (9)处方书写合格。 (10)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a、建议专科就诊;b、请上级医师诊视;c、收住院。 (11)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签字手续。 (12)按专科收治病人。 (13)行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查,以肛查代替,必要时应征得其家属同意。 (14)严格执行卫生消毒制度,有原因不明阴道流血需行妇科检查时,应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套,及时更换,严防交叉感染。白带性状异常或量多时,应取白带行相关化验检查。 (15)每日用湿布擦拭桌子、台面,抹布用后用84消毒液浸泡30分钟,洗净晾干;地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。 (16)严格执行消毒、隔离制度,防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。
妇产科医疗质量管理方案1 妇产科医疗质量管理方案 （妇产科） 质量就是生命，为提高妇产科医疗质量，确保医疗安全，优化医疗服务，强化科室管理，在医院质量管理方案的基础上，制定科室质量管理方案： 1．病历书写质量管理 病历作为法律性文件，代表着我们的医疗技术水平，更是我们在法庭上的有力证据，要抓好病历质量，必须从基础质量、环节质量、终末质量着手，尤其是基础和环节质量，具体措施如下： 1.1让全科医护人员充分认识到病历的重要性，通过晨会、科周会定期学习病历书写规范，法律知识及相关政策法规。 1.2质控小组定期组织活动，实施三级动态监控，并与个人月考核挂钩。质控实施三级动态监控如下： 1.2.1一级为书写者自查，责任医师护士严格按照“病历书写评价标准”自查，做到从我做起，自负其责。 1.2.2二级为负责主治医师和护士长每周至少一次将所有住院病历逐一审查，将发现的问题如实记录，出现两次以上同样的错误即提出警告，并与绩效挂钩。 1.2.3三级为科主任不定期抽查，如发现主治医师和护士长未发现的问题，则按相应标准与绩效挂钩。
1.3开展病历书写等“三基三严”基本功训练，尤其对新毕业的医生、护士。 2．查房质量管理 查房是医生在诊治疾病过程中最基本最重要的医疗活动之一，查房质量的高低直接关系到病人的治疗及预后，具体措施如下： 2.1主管大夫必须保证每日查房，上下午各一次，如有特殊情况 必须交班。 2.2查房前要了解患者心理，与患者进行有效沟通，以赢得患者信任，科室定期组织学习“医患沟通艺术”这门课程。 2.3夜班大夫至少查房一次，以全面了解住院病人的病情，作到心中有数。 2.4严格执行三级医师查房制度，每周六为主任查房时间。 2.5查房时查体认真全面，态度和蔼，并将对病情分析、病情变化如实记录在病历记录中。 2.6护士长负责护理业务查房。 3．手术质量管理 3.1严格执行手术分级和疑难重大手术审批制度，各级医师按规定手术范围实施手术，不允许越级手术，上级医师要起到“传、帮、带”作用。 3.2对疑难重大手术，坚持术前讨论，全面分析术中可能出现的并发症，把手术风险降到最低。 3.3重视术前谈话。术前必须与每个病人及家属行充分的沟通，并完善相关
（妇产科） 质量就是生命，为提高妇产科医疗质量，确保医疗安全，优化医疗服务，强化科室管理，在医院质量管理方案的基础上，制定科室质量管理方案： 1．病历书写质量管理 病历作为法律性文件，代表着我们的医疗技术水平，更是我们在法庭上的有力证据，要抓好病历质量，必须从基础质量、环节质量、终末质量着手，尤其是基础和环节质量，具体措施如下： 1.1让全科医护人员充分认识到病历的重要性，通过晨会、科周会定期学习病历书写规范，法律知识及相关政策法规。 1.2质控小组定期组织活动，实施三级动态监控，并与个人月考核挂钩。质控实施三级动态监控如下： 1.2.1一级为书写者自查，责任医师护士严格按照“病历书写评价标准”自查，做到从我做起，自负其责。 1.2.2二级为负责主治医师和护士长每周至少一次将所有住院病历逐一审查，将发现的问题如实记录，出现两次以上同样的错误即提出警告，并与绩效挂钩。 1.2.3三级为科主任不定期抽查，如发现主治医师和护士长未发现的问题，则按相应标准与绩效挂钩。 1.3开展病历书写等“三基三严”基本功训练，尤其对新毕业的医生、护士。 2．查房质量管理 查房是医生在诊治疾病过程中最基本最重要的医疗活动之一，查房质量的高低直接关系到病人的治疗及预后，具体措施如下： 2.1主管大夫必须保证每日查房，上下午各一次，如有特殊情况必须交班。
2.2查房前要了解患者心理，与患者进行有效沟通，以赢得患者信任，科室定期组织学习“医患沟通艺术”这门课程。 2.3夜班大夫至少查房一次，以全面了解住院病人的病情，作到心中有数。 2.4严格执行三级医师查房制度，每周六为主任查房时间。 2.5查房时查体认真全面，态度和蔼，并将对病情分析、病情变化如实记录在病历记录中。 2.6护士长负责护理业务查房。 3．手术质量管理 3.1严格执行手术分级和疑难重大手术审批制度，各级医师按规定手术范围实施手术，不允许越级手术，上级医师要起到“传、帮、带”作用。 3.2对疑难重大手术，坚持术前讨论，全面分析术中可能出现的并发症，把手术风险降到最低。 3.3重视术前谈话。术前必须与每个病人及家属行充分的沟通，并完善相关签字手续，术中有特殊情况再谈话，履行必要的手续。 3.3开展新技术新项目必须由科主任亲自主持。 3.4术中认真操作，严格按各种手术操作规范手术。 3.5必须在术后24小时内完成手术记录。 3.6医护人员作好术后治疗护理，尤其是全麻术后更应密切监测生命体变化。 3.7严格执行卫生部抗菌药物管理办法，合理使用抗菌药物。 4．门诊质量管理： 4.1门诊病历书写，落实首诊负责制，病历本要逐项填写，不能缺项漏项。 4.2作好门诊登记。