施工升降机每月检查表（表F） 设备型号备案登记号 工程名称工程地址 设备生产厂出厂编号 出厂日期安装高度 安装负责人安装日期 检查结果代号说明√=合格○=整改后合格× =不合格无=无此项 检查项目 标志 基础和维护设施 金属结构件序号检查项目要求检查结果备注1统一编号牌应设置在规定位置 吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮 2警示标志及其他危险处应有醒目的警示标志， 施工升降机应设限载和楼层标志 地面防护围应装机电联锁装置，吊笼位于底部规 3栏门机电联定位置地面防护门才能打开，地面防锁 保护装置护围栏门开启后吊笼不能启动 4 地面基础上吊笼和对重升降通道周围应 防护围栏设置防护围栏，地面防护围栏高≥ 当施工升降机基础下方有施工作业 5安全防护区区时，应加设防对重坠落伤人的安全 防护区及其安全防护措施 6电缆收集筒固定可靠电缆能正确导入 7缓冲弹簧应完好 8 金属 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 结构件外观 9螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠 10销轴连接销轴连接定位可靠 架设高度 h(m)垂直度偏差（ mm） H≤ 70≤(1/1000)h 70＜h≤100≤70 11 导轨架100＜h≤150h≤90 垂直度150＜h≤200h≤110 h＞ 200h≤130 对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差 应≤ 1000)h
检查项目 吊笼及层门 传动及导向 附着装置 安全装置 续表 F 序号检查项目要求检查结果备注12紧急逃离门应完好 13 吊笼 应完好 顶部护栏 14吊笼门开启正常，机电联锁有效 15层门应完好 16防护装置 转动零部件的外露部分应有防护罩 等防护装置 17制动器制动性能良好，手动松闸功能正常 18 齿轮齿条齿条应有 90%以上的计算宽度参与 啮合啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为 ~ 19 导向轮连接及润滑应良好，导向灵活、无明 及背轮显倾侧现象 20润滑无漏油现象 21附墙架应采用配套标准产品 22附着间距应符合使用说明书要求 23自由端高度应符合使用说明书要求 24 与 应牢固可靠 构筑物连接 25防坠安全器应在有效标定期限内使用 26放松绳开关应有效 27安全钩应完好有效 安装位置：提升速度 v＜（ m/s）时， 28上限位留有上部安全距离应≥（ M）, v ≥ （m/s）时，留有上部安全距离应≥ + （ M） 极限开关应为非自动复位型，，动作 29上极限开关时能切断总电源，动作后 须手动复位才能使吊笼启动 30下限位应完好有效 31越程距离 上限位和上极限开关之间的越程距 离应≥ 32下极限开关应完好有效 33 紧急逃离门 应有效 安全开关 34急停开关应有效 续表 F
施工升降机 1 施工升降机检查评定应符合现行国家标准《施工升降机安全规程》GB 10055和现行行业标准《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ 215的规定。 2 施工升降机检查评定保证项目应包括：安全装置、限位装置、防护设施、附墙架、钢丝绳、
滑轮与对重、安拆、验收与使用。一般项目应包括：导轨架、基础、电气安全、通信装置。 3 施工升降机保证项目的检查评定应符合下列规定： 3.1安全装置 1）应安装起重量限制器，并应灵敏可靠； 2）应安装渐进式防坠安全器并应灵敏可靠，应在有效的标定期内使用； 3）对重钢丝绳应安装防松绳装置，并应灵敏可靠； 4）吊笼的控制装置应安装非自动复位型的急停开关，任何时候均可切断控制电路停止吊笼运行； 5）底架应安装吊笼和对重缓冲器，缓冲器应符合规范要求； 6）SC型施工升降机应安装一对以上安全钩。 3.2限位装置 1）应安装非自动复位型极限开关并应灵敏可靠； 2）应安装自动复位型上、下限位开关并应灵敏可靠，上、下限位开关安装位置应符合规范要求； 3）上极限开关与上限位开关之间的安全越程不应小于0.15m； 4）极限开关、限位开关应设置独立的触发元件；5）吊笼门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 6）吊笼顶窗应安装电气安全开关并应灵敏可靠。 3.3防护设施 1）吊笼和对重升降通道周围应安装地面防护围栏，防护围栏的安装高度、强度应符合规范要求，围栏门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 2）地面出入通道防护棚的搭设应符合规范要求； 3）停层平台两侧应设置防护栏杆、挡脚板，平台脚手板应铺满、铺平； 4）层门安装高度、强度应符合规范要求，并应定型化。 3.4附墙架 1）附墙架应采用配套标准产品，当附墙架不能满足施工现场要求时，应对附墙架另行设计，附墙架的设计应满足构件刚度、强度、稳定性等要求，制作应满足设计要求； 2）附墙架与建筑结构连接方式、角度应符合产品说明书要求； 3）附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度应符合产品说明书要求。 3.5钢丝绳、滑轮与对重 1）对重钢丝绳绳数不得少于2根且应相互独立； 2）钢丝绳磨损、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 3）钢丝绳的规格、固定应符合产品说明书及规范要求； 4）滑轮应安装钢丝绳防脱装置并应符合规范要求； 5）对重重量、固定应符合产品说明书要求； 6）对重除导向轮、滑靴外应设有防脱轨保护装置。 3.6安拆、验收与使用1）安装、拆卸单位应具有起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证； 2）安装、拆卸应制定专项施工方案，并经过审核、审批； 3）安装完毕应履行验收程序，验收表格应由责任人签字确认； 4）安装、拆卸作业人员及司机应持证上岗； 5）施工升降机作业前应按规定进行例行检查，并应填写检查记录； 6）实行多班作业，应按规定填写交接班记录。 4 施工升降机一般项目的检查评定应符合下列规定：
塔吊安全检查记录表 被检查单位：检查部位：
吊车吊装作业的安全注意事项 一、吊装作业前的注意事项。 1、检查各安全保护装置和指示仪表应齐全。 2、燃油、润滑油、液压油及冷却水应添加充足。 3、开动油泵前，先使发动机低速运转一段时间。 4、检查钢丝绳及连接部位应符合规定。 5、检查液压是否正常。 6、检查轮胎气压及各连接件应无松动。 7、调节支腿，务必按规定顺序打好守全伸出的支腿，使起重呈水状态，调整机体使回转支承面的倾斜度在无载荷时不大于1/1000（水准泡居中）。 8、充分检查工作地点的地面条件。工作地点地面必须具备能将吊车呈水平状态，并能充分承受作用于支腿的力矩条件。 9、注意地基是否松软，如较松软，必须给支腿垫好能承载的木板或土块。 10、支腿不应靠近地基按方地段。 11、应预先进进行调查地下埋设物，在埋设物附近放置安全标牌，以引起注意。 12、确认所吊重物的重量和重心位置，以防超载。 13、根据起重作业曲线，确定工作台半径和额定总起重量即调整臂杆长度和臂杆的角度，使之安全作业。 14、应确认提升高度。根据吊车的机型，能把吊钩提升的高度都有具体规定。应预先估计绑绳套用钢丝绳的高度和起吊货物的高度所需的余量，否则不能把货物提升到所需的高度。应留出臂杆底面与叫货之间的空隙。 二、吊车起吊作业注意事项 1、起升或下降 （1）严格按载荷表的规定，禁止超载，禁止超过额定力矩。 在吊车作业中绝不能断开全自超重防止装置（ACS系统），禁止从臂杆前方或侧面拖曳载荷，禁止从驾驶室前方吊货。 （2）操纵中不准猛力推拉操纵杆，开始起升前，检查离合器杆必须处于断开位置上。 （3）自由降落作业只能在下降吊钩时或所吊载荷小于许用荷的30%时使用，禁止在自由下落中紧急制动。 （4）当起吊载荷要悬挂停留校长时间时，应该锁住卷筒鼓轮。但在下降货物时禁止锁住鼓轮。 （5）在起重作业时要注意鸣号警告。
文件编号：XXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期自行检查报告 （适用：无机房曳引驱动电梯） 使用单位 ________________________________________________ 使用单位地址 _____________________ 管理部门_______________ 联系人 _________________________ 联系电话_______________ 使用单位代码 _____________________ 安全管理人员___________ 维护保养单位 _____________________________________________
联系人 _________________________ 维保电话 _______________ （印制维保单位名称） 填写说明 1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带“□”可选项，可根据具体情况划「选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果； d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检” “待检” “见附表”等；有需要说明的项目，
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道 Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2012年3月23日 （以下正文中蓝体字为1号单内容，红体字为2号单内容，黄底加删除线为2号单删除内容） （本文件并非正式发布版本，仅供参考）
目录 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1) 附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7) 附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20) 附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27) 附件D 特种设备检验意见通知书 (33)
电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 第一条为了加强自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理监督检验和定期检验。 前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、修理、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验机构，应当遵守本规则规定。 第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。 监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。自动扶梯与自动人行道生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定；检验机构出具检验报告中的检验结论，是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量的判定。 第四条如果出现了有关自动扶梯与自动人行道生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。 第五条实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大修理的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准
附 录 A （资料性附录） 电梯定期自行检查记录表 表A.1 乘客电梯、载货电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 机房、滑轮间清洁，门窗完好，照明正常。 2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置。 3 曳引机运行时无异常振动和异常声响。 4 轿厢照明、风扇、应急照明工作正常。 5 轿内报警装置、对讲系统工作正常。 6 轿内显示、指令按钮齐全、有效。 7 轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）功能有效。 8 厅轿门开启和关闭工作正常。 9 轿厢平层精度符合标准。 10 层站召唤、层楼显示齐全、有效。 11 层门地坎清洁。 12 底坑环境清洁，无渗水、积水，照明正常。 13 消防开关面罩完好。 14 安全注意事项、警示标志张贴醒目完好。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日
表A.2 自动扶梯、自动人行道电梯定期自行检查记录表 使用单位： 设备内部编号： 序号 检查项目、内容 检查结果 备注 1 梯级或踏板表面完好、清洁。 2 设备运行状况正常，没有异响和抖动。 3 梳齿板完好无损，梳齿板梳齿与踏板面齿槽、导向胶带啮合正常。 4 运行方向显示工作正常。 5 扶手带表面无毛刺，无机械损伤，出入口处居中，运行无摩擦。 6 扶手带运行速度正常。 7 扶手护壁板牢固可靠。 8 扶手防攀爬设置合理且完好。 9 上下出入口处的照明工作正常。 10 上下出入口和扶梯之间保护栏杆牢固可靠。 11 防护挡板设置合理且完好。 12 防夹装置牢固可靠。 13 急停开关工作正常。 14 出入口安全警示标志齐全，醒目。 15 《电梯使用标志》张贴醒目完好，且在有效期内。 检查人员：日期：年月 日 发现问题： 处理结果： 使用单位安全管理人员：日期：年月日 注：符合要求可在检查结果栏内用“√”表示，无此项可在检查结果栏内用“/”表示，不符合要求可在检查结果栏内用“×”表示，并在发现问题栏内简要说明发现的问题。
电梯安全每日巡视检查记录表 检查项目检查日期检验 合格 标志 乘客 须知 平层精 度轿、厅 门 呼梯 按钮 防止门 夹人装 置 报警 装置 报警电 话及通 话装置 轿箱 卫生 其 它 检查 人 年月1日 年月2日 年月3日 年月4日 年月5日 年月6日 年月7日 年月8日 年月9日 年月10日 年月11日 年月12日 年月13日 年月14日 年月15日 年月16日 年月17日 年月18日 年月19日 年月20日 年月21日 年月22日 年月23日 年月24日 年月25日 年月26日 年月27日 年月28日 年月29日 年月30日 年月31日 填表说明：1、《检验合格标志》应在检验合格有效期内；2、乘客须知要向乘客告知乘梯过程中注意事项；3、平层精度在±15mm；轿厅门开启无阻碍；4、呼梯板各按钮齐全有效；5、防止门夹人装置工作有效6、警铃有效；7、轿箱内要公示报警电话并能与外联系；8、轿箱内不充许粘贴
与电梯运行无关的广告，并保持清洁卫生；9、表内未尽其它事宜。 电梯安全每月检查记录表 检查项目检查日期机房 门锁 机房 照明 救援 工具 救援程 序说明 曳引绳色 标与楼层 显示图 钢丝绳 上楼层 标示 通话 装置 灭火 装置 其它 检查 人员 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 填表说明：1、机房门应向外开启并上锁；2、机房应有足够照明亮度；3、应急救援工具齐全并放置在方便操作位置； 4、靠近曳引机墙上张贴电梯应急救援程序和曳引绳色标与楼层显示图； 5、机房与轿箱、轿顶、底坑、值班室通话有效；（2010年4月前生产的电梯要求机房、轿箱、值班室） 6、机房内应放置灭火器工具并有效。 7、表内未尽其它事宜。
施工升降机月度检查记录表 工程名称检查时间 生产厂家规格型号SC200/200 安装高度设备编号 检查项目检查内容及要求 检查结果 左笼右笼 电梯结构部分吊笼钢结构无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 笼门开启是否灵活，各部绳轮、门轮及轴有无破损现象。 围栏是否整齐无破损，外龙门开关灵活。 吊杆钢丝绳有无断丝、断股、扭结及严重锈蚀现象，卡扣安装应符合要求。 马道与吊笼双开门距离是否符合安全生产运行要求。 传动部分传动机构运行时是否平稳，有无异常响动，齿顶间隙是否符合设计要求。 传动大板与吊笼联结螺栓是否坚固，有无松动现象。 减速机与各部连接螺栓是否坚固，有无漏油、高温、异响等现象。电机各部连接螺栓是否坚固，制动部分是否灵敏有效。 滚轮、背轮转动灵活，安装间隙是否合格，是否达到报废标准。 安全装置吊笼单、双门限位开关应齐全，灵敏、有效、可靠。 吊笼顶部活板门限位灵敏有效。 极限开关是否灵敏有效。上、下极限碰铁、极限臂安装位置是否符合要求。* 急停按钮是否灵敏、可靠、有效，安全防坠器是否每年定期检测。* 超重限位开关是否灵敏、可靠、有效。* 限位开关是否灵敏、可靠，上、下限位碰铁安装位置是否符合要求。* 吊笼安全钩安装是否齐全。* 外笼门机电联锁是否齐全有效。 电气装置电气系统各个操作开关是否齐全有效。 各部电器元件压线螺丝及接线端子螺丝是否松动。 重复接地电阻≤10Ω，各设备、电线、电缆绝缘电阻≥0.5MΩ，漏电保护动作灵敏可靠。
绳轮系统外笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 吊笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 绳轮及滑轮组防脱槽装置是否齐全有效。 标准节及附着架结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 导轨架及附墙架标准节联结螺栓是否坚固。齿条螺栓是否坚固，齿条是否有咬齿、断齿现象，是否达到报废标准。 附着架联结螺栓及穿墙螺栓是否坚固。 各部位润滑状况。 润滑系统 轨道齿轮及齿条是否缺油、干涩。 变速器及油刹系统油量是否低于正常范围。 现场管理电梯司机基本操作技能掌握情况，含各不安全装置的应知应会。现场询问解答。 电梯外笼、内笼卫生状况，一次线的铺设是否符合要求。（应使用木板将电缆支起，不得没入水中，埋入渣土中）。 其它 检查人安全员“*”为重点项，有一项不合格视为电梯管理不合格。
塔式起重机日常维护保养记录 工程名施工单 称位 安装单检查人 位员 机械型检查日 号期 序验收项验收要求检查结果号目 1连接、销轴齐全到位，有可靠轴向止动，正确使用 紧固件开口销。螺栓连接齐全、紧固牢靠，均有防 松措施，高强螺栓按要求预紧，螺栓高于螺 母0~3扣 2钢丝绳无严重损伤、变形，固结合理，如磨损应更 及换 其固结 3滑轮及转动自如，润滑良好，并设防跳绳装置，且 滑轮组性能灵敏可靠 吊防脱钩装置完好，表面无破口、孔穴、裂纹、 4 钩凹陷等，不得补焊，挂绳处断面磨损应小 于原高度 10%，无永久变形
5制动制动带（块）清洁，磨损≤原厚度1/2 ，液器压油洁净，油量充足，有防护罩，制动灵敏 可靠，间隙正常 6安全防起重量限制器，调试是否灵敏有效护 装置起重力矩限制器，调试是否灵敏有效 起升高度限制器，调试是否灵敏有效 回转限制器，调试是否灵敏有效 变幅前后限制器，调试是否灵敏有效 运转结构活动件外露部分应有防护罩 变幅小车的断绳保护装置是否有效、可靠 变幅小车的防坠落装置是否有效、可靠 7结构部运转正常，润滑良好，与结构件连接牢固可 分靠。卷筒上排绳无跳槽交叠现象 8其它部 位 存在问题及处理意见： 司机（塔式起重机）：专职安全员：监理： 1、检查人员中必须有持证的安装维修工参加，检查时间每周不得少备 注于一次，遇有特殊情况应随时检查，并留有记录； 2、对检查中发现的问题必须立即整改，对不能整改的，应及时向起 重机械安装单位、和检测机构报告；在安全问题没有得到有效整改前，严禁使用塔机；
3、塔机必须在建筑起重机械司机和建筑起重司索信号工司索工同时在场并协同作业时方可使用； 4、建筑起重机械司机在塔机使用过程中发现塔机有异常情况时应立即停止使用，同时还应向专业技术人员报告，待专业技术人员到现场将异常情况排除后方可使用，在异常情况未解除前严禁使用塔机。 塔式起重机运转台班记录（附表三） 单位：编号： 工程名称： 塔吊司机： 型号： 台班记录台班记录 日共计运日共计运 作保当班负作保当班负期转台时期转台时 业修责人业修责人
文件编号：XXXXX-XXX-2010 报告编号：XXX 电梯定期检验记录 （适用：有机房曳引驱动电梯） 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 设备代码 使用登记证编号 注册代码 设备类型□乘客电梯□载货电梯 设备名称□曳引式客梯(3110)；□观光电梯(3150)；□病床电梯(3170) □曳引式货梯(3210)；□汽车电梯(3240)；其他：设备型式 检验结论□合格□不合格 检验人员校核 检验日期年月日下次检验日期年月日
陕西省质量技术监督局制 填写说明 1、本记录适用于有机房曵引驱动电梯的定期检验。由检验员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检验过程中正确、真实填写记录各个项目的检验情况及检验结果，记录应当填写齐全，不得出现空栏。 2、记录应用签字笔或钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。数据修约要求按有关文件执行。 3、当记录中出现错误时，每一错误处应当扛改：改动处应当有改动人的签名（或盖章）和日期，并将正确内容填写在其旁边。不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、记录中带“□”可选项，依据有关安全技术规范通过扛改方式在旁进行修正填写。未选取时，可留空。 5、检验信息、设备参数应严格依据申报资料、工作见证、技术文件和设备实物，按照实际情况完整、详细选取、填写。 6、“备注”、“记事”栏的填写： a、“备注”栏填写检验人员认为需要在报告中记载的事项。 b、“记事”栏填写检验人员认为需要注明但无需在报告中记载的事项。 7、检验项目“检验结果”栏的填写： 7.1、A、B类检验项目“检验结果”栏的填写： a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据； b、未要求测试数据的项目但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据要求且无需说明的项目用符号“√”表示符合检验内容要求；用符号“×”表示不符合检验内容要求；用符号“/”表示无此项； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检验结果。 7.2、C类检验项目“检验结果”栏的填写： a、当资料审查无质疑时，用符号“○”表示“资料审查符合”；用符号“/”表示无此项； b、当资料审查有质疑时，按7.1条填写。 7.3、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检验状况。 8、检验项目“检验结论”栏可以用符号“√”表示“合格”；用符号“×”表示“不合格”；用符号“／”表示“无此项”。 9、“附表”按照各自的注释要求、依表格内容填写；无需填写时，应用“/”逐表划去。 10、各栏目内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有两名检验人员签字确认。 11、本记录必须有检验、校核人员的签字。“检验日期”填写此次检验工作完成日期。检验完成日期与开始检验日期不一致时，应分别填写；一致时，可只填写“检验日期”。“下次检验日期”按有关安全技术规范要求确定。
百度文库 电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯） 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位： 自检日期：
填写说明 1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。 2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。 3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。 6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
信息表 设备品种□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号制造日期制造单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位代码使用登记证编号安全管理人员使用单位联系电话维保合同号维保起始日期维护保养单位名称 维护保养单位联系人应急救援电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 能量回馈 节能装置□有；□无 控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方式□中分门；□旁开门；□其它 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□瞬时式□渐进式 自动救援 操作装置 □有；□无 UCMP型式试验证书给出 的轿厢的移动距离范围 m I C卡系统□有；□无轿门开门限制装置□有；□无；□轿门锁下次限速器 效验日期 下次制动试验日期年 签字盖章自检结论：合格 自检人员签字： 年月日 维保单位许可证编号： 加盖公章或检验专用章电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。 使用单位（盖章） 年月日
施工升降机安装自检记录表工程名称工程地点 安装单位安装资质等级 制造单 位 使用单位 设备型号备案登记编号 安装日期初始安装 高度 最高安装高度 检查结 果 代号说 明 √=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项 名称 序 号 检查项目要求 检查结 果 备注 资料检查1 基础验收表 和隐蔽工程验收 单 应齐全2 安装方案、 安全交底记录 应齐全3 转场保养作 业单 应齐全 标志4统一编号牌应设置在规定位置 5警示标志 吊笼内应有安全操作规程，操作 按钮及其他危险处应有醒目的警示
全置 2 6 防松绳开关对重应设置防松绳开关2 7 安全钩 安装位置及结构应能防止吊笼 脱离导轨架或安全器的输出齿轮脱 离齿条 2 8 上限位 安装位置：提升机速度﹤0.8 （m/s）时，留有上部安全距离≧1.8 （m），≧0.8（m/s）时，留有上部 安全距离应≧1.8+0.12（m）2 9 上极限开关 极限开关应为非自动复位型，动 作时能切断总电源，动作后须手动复 位才能使吊笼启动 3 越程距离 上限位和上极限开关之间的越 程距离应≧0.15m 3 1 下限位 安装位置：应在吊笼制停时，距 下极限开关一定距离 3 2 下极限开关 在正常工作状态下，吊笼碰到缓 冲器之前，下极限开关应首先动作 名称 序 号 检查项目要求 检查结 果 备注 电气系统 3 3 急停开关 应在便于操作处装设非自行复 位的急停开关 3 4 绝缘电阻 电动机及电器元件（电子元器件 部分除外）的对地绝缘电阻应≧0.5M Ω；电气线路的对地绝缘电阻应≧1 MΩ 3 5 接地保护 电动机和电气设备金属外壳均 应接地，接地电阻为≦4Ω3 6 失压、零位 保护 灵敏、正确3 7 电气线路排列整齐、接地、零线分开
前言 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭 北京市海淀区特种设备检测所李赵 北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民
电梯定期自行检查报告记录表 1
文件编号:XXXX-XXX- 报告编号:XXX 电梯定期自行检查报告 (适用:无机房曳引驱动电梯) 使用单位 使用单位地址管理部门 联系人联系电话 使用单位代码安全管理人员 维护保养单位 联系人维保电话 2
(印制维保单位名称) 填写说明 1、本报告适用于无机房曵引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照<电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯>要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全,不得出现空栏。 2、本报告可由计算机打印输出,也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写,还可用印章填写。单页内各种填写方式不得混用。字迹应清晰、工整,语言应规范通顺,术语要标准,按法定的计量单位填写有关数据。 3、当报告中出现错误时允许扛改:将正确内容填写在其旁边,并在改动处由改动人签名和日期。不可涂改、刮改,不可使原字迹模糊或者消失。 4、报告中带”□”可选项, ,也可根据实际情况、依 据有关安全技术规范填写,或经过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时,应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目”检查结果”栏的填写: a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目,应在栏内记录实际测量数据,或在附表记录实际测量数据,并在栏内记录统计数据;数据填写值最少修约至标 3
准要求的最小位数; b、未要求测试数据但有需要说明的项目,应当以简明扼要的文字说明;未要求测试数据且无需说明的项目,根据检查情况分别填写”符合”、”不符合”、”/”(表示无此项); c、既有测试数据要求又有定性要求的项目,除按a款要求填写数据外,还要按b款要求填写定性部分检查结果; d、遇特殊情况,可填写”因……(原因)未检”、”待检”、”见附表”等;有需要说明的项目,用简单文字说明现场检查状况;内容过多时,可填写”见附页XX”,并增加附页填写,附页至少应有一名检查人员签字确认。 7、检查项目”检查结论”栏根据”检查结果”分别填写”合格”、”不合格”、”/”(表示无此项)。 8、”其它”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。 9、”备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。 10、本报告无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。”检查日期”填写检查工作完成日期。 11、本报告的填写还应同时符合我单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 12、本报告一式三份,由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 4
工程名称工程地址 使用单位安装单位 设备型号备案登记号 备注序号检查项目检查结论 （合格√、不合格×） 1 地基承载力 2 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm） 3 基础混凝土强度报告 4 基础表面平整度 5 基础顶部标高偏差（mm） 6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm） 7 基础周边排水措施 8 基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明的内容： 总承包单位参加人员签字 使用单位参加人员签字 安装单位参加人员签字 监理单位参加人员签字 验收结论： 施工总承包单位（盖章）： 年月日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
工程名称工程地址安装单位安装资质等级制造单位使用单位设备型号备案登记号 安装日期初始安装高 度 最高安全 高度 检查结果代 号说明 √=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项名称序号检查项目要求检查结果备注 资料检查1 基础验收表 和隐蔽工程 验收单 应齐全2 安装方案、安 装交底记录 应齐全3 转场保养作 业单 应齐全 标志4 统一编号牌应设置在规定位置 5 警示标志 吊笼内应有安全操作规 程，操纵按钮及其他危险处应 有醒目的警示标志，施工升降 机应设限载和楼层标志 基础和维护设施6 地面防护围 栏门联锁保 护装置 应装机电联锁装置。吊笼 位于底部规定位置时，地面防 护围栏门才能打开。地面防护 围栏门开启后吊笼不能启动7 地面防护围 栏 基础上吊笼和对重升降通 道周围应设置地面防护围栏， 高度≥1.8m . 8 安全防护区 当施工升降机基础下方有 施工作业区时，应加设对重坠 落伤人的安全防护区及其安 全防护措施