广东省危险废物经营许可证申请表
申请单位 XXX有限公司（章）
单位地址广东省中山市XXX
邮编 528XXX 联系人XXX电话X
法人代表XXX申请日期XX年XX月XX日
广东省环境保护厅制
一、单位及项目情况
二、地表水及地下水功能和监测本底
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况，其平面布置如何，绘出平面布置图。平面布置图应绘出：1、设施法定边界；2、现有的及拟建设的进货和出货装置的地点；3、各个危险废物贮存、利用、处置主体设施，办公室和厂房位置。
四、厂房面积：（单位：m2）
五、设施所在地的地质结构
七、危险废物运输过程中事故应急计划和措施
1、运输工具和运输人员情况（道路运输经营许可证）
2、危险废物运输过程中事故应急计划主要措施
八、危险废物处理工艺
1、处理工艺流程
4、处理过程中防止二次污染的主要措施
九、危险废物处置工艺
1、处置工艺流程
4、处置过程中防止二次污染的主要措施
填表说明
1、申请领取广东省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写此“申请表”，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如不填写或无法填写，应详细说明理由。
2、“申请表”中如填写不下另加页并附说明。
3、“申请表”一式三份，加盖申请单位公章。
4、填表说明：
项目（设施）建设日期：填写项目立项批复那一天，若未立项且未做可研，填写环评批复那一天。
项目（设施）运行日期：填写项目（设施）建成运行第一天。
危险废物经营服务范围和经营方式：填写经营危险废物服务地域及收集、贮存、利用、处置危险废物类别和名称。
经营方式：包括收集、贮存、处理、处置。
收集，是指危险废物经营单位将分散的危险废物进行集中的活动。
贮存，是指危险废物经营单位在进行危险废物处置前，将其放置在符合环境保护标准的场所或设施中，以及为了将分散的危险废物进行集中，在自备的临时设施或者场所每批放置重量超过5000千克或者放置时间超过90个工作日的活动。贮存包括露天堆存、仓存、打包、散装、桶装等。
处理，是指危险废物经营单位对危险废物中有用物质进行回收的活动。
处置，是指危险废物经营单位将危险废物焚烧、煅烧、熔融、烧结、裂解、中和、消毒、蒸馏、萃取、沉淀、过滤、拆解以及用其他改变危险废物物理、化学、生物特性的方法，达到减少危险废物数量、缩小危险废物体积、减少或者消除其危险成份的活动，或者将危险废物最终置于符合环境保护规定要求的场所或者设施并不再回取的活动。
地表水及地下水功能和监测本底：填写环评有关数据，利用企业未做监测的可不填。
拟接受的危险废物特性分析和描述：“编号”指危险废物名录中的类别编号。
危险废物名称：按国家危险废物名录对应表填写。
危险特性：指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。
废物来源：指危险废物产生单位或提供危险废物的单位，说明单位所在地的详细地址和邮编。
鉴别标准与方法：填写标准号和鉴别方法。
设施所在地的地质结构：安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。
运输工具和运输人员情况：运输车、船等工具要说明是否达到有关规定要求，运输人员要说明现场运输司机和搬运人员培训和持证情况。
危险废物运输过程中事故应急计划主要措施：包括事故防范设施名称、数量和指挥系统人员的组成及主要的应急救援计划等。
利用工艺流程：绘制流程图并附说明。利用过程中防止二次污染的主要措施：先说明二次污染物的名称，污染物的产生量及浓度等，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。
处置工艺流程：绘制流程图并附说明。处置过程中防止二次污染的主要措施：对二次污染物产生情况进行分析，再说明对可能产生废水、废气和废渣所采取的防范设施和制度保障措施。
附件2-1 受理编号： 《药品经营许可证》（批发）申请审批表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期：年月日 受理部门： 受理日期：年月日
附件2-2 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：https://www.doczj.com/doc/237805863.html,。
排污许可证核发工作规则 一、工作流程 企业提交申请表 窗口领取相关表格 返还企业提交申请材料企业补齐 窗口受理材料不齐全有异议 材料齐全 对外公示10日 无异议 移交总量处核发排污许可证 二、申请材料受理和排污许可证送达 受理和送达地点：市行政服务中心环保窗口
三、申请材料清单 （一）新建、扩建、改建项目排污单位在试生产或试运行阶段申领A类排污许可证的，需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、试生产核准文件 5、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 6、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 （二）新建、改建、扩建项目排污单位在项目通过环境保护竣工验收后申请变更A类排污许可证时，需补充以下材料： 1、污染防治设施竣工验收合格材料 2、规范化排污口验收合格材料
（三）申领或申请延续A类排污许可证的已建排污单位需提交以下材料： 1、排放污染物许可证书面申请（见附表1 衢州市排放污染物许可证申请表） 2、企业依法设立文件（法人代码证，法人身份证，工商营业执照或组织机构代码证） 3、建设项目环境影响评价问价及许可文件 4、排污单位基本信息（见附表2 持证单位基本情况表） 5、污染防治设施运行操作规程和运行维护方案 6、污染防治设施竣工验收合格材料 7、污染事故应急预案和应急处理所需的设施、物资清单 8、三张图纸： （1）生产场地和排污口示意图（要求在环评上的企业平面图上注明排污口的数量、位置、编号），横向打印成A4纸大小（2）工艺流程图（包括气和水），横向打印成A4纸大小（3）废水、废气处理流程图，横向打印成A4纸大小 9、排污权有偿使用或交易凭证 10、有相应资质的环境监测机构出具的近一年环境监测报告 11、环境保护主管部门核定的年度排污申报登记材料 12、年度主要污染物排放控制情况（见附表3年度主要污染物排放控制情况表）
受理编号：药品经营许可证申请表 拟办企业名称： 隶属部门（盖章）： 法定代表人（签名）： 企业负责人（签名并按指纹）： 联系人：联系电话: 填报日期：年月日受理日期：年月日 吕梁市食品药品监督管理局制
申请人须知 1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 2、申请人填报本表时应附如下材料： （1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件；执业药师注册证原件及复印件。 （2）其他药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。 （3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件原件及复印件。 （4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。 （5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分），并注明与最邻近药品零售企业之间的最短可行进距离。 （6）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。 3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。 注：《中华人民共和国行政许可法》（节选） 第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
国家排污许可申请子系统 ——排污许可业务申报流程 1、排污单位登录“国家排污许可信息公开系统”，在申报指南栏目可下载《排 污许可证申领信息公开情况说明表》和《企业守法承诺书》模板文件，线下填写完成后扫描上传系统。 图1国家排污许可信息公开系统界面 2、点击导航栏“网上申报”按钮，进入“国家排污许可申请子系统”业务办理 平台页面。 图2国家排污许可信息公开系统界面
图3国家排污许可申请子系统 3、注册后可进行相关业务的在线申请。请注意，同一法人不同地区的分公司/ 分厂需单独申领排污许可证，注册时“单位名称”为企业总公司/总厂名称，“注册单位名称”为本次申领许可证的企业分公司/分厂名称，若没有分公司/分厂，才可填写总公司/总厂名称。 4、首次在本系统申报排污许可证，请点击“许可证申请”模块进行填报。 5、许可证在线申请业务包括5项：排污许可证新办申请、排污许可证变更申请、 排污许可证延续申请、排污许可证补办申请和信息公开。前四项业务的申报流程相同，信息公开用于排污单位发布申请前信息公开内容。 下面以排污许可证申请办理流程为例进行说明。
排污许可证申请办理流程： 第一步：排污单位点击“许可证申请”进入许可证申请页面 第二步：在许可证申请页面内点击“我要申报”按钮进入申请资料填写页面 第三步：根据填报页面左侧导航，一步一步填写许可证申请信息，一个页面填写完成后，点击页面下方的“下一步”按钮，填报下一页的内容，也可以点击“暂存”按钮，保存当前填报信息。 申请填报包括14个页面的内容，分别为：排污单位基本情况；排污单位基本情况-主要产品及产能；排污单位基本情况-主要燃料及原辅材料；排污单位基本情况-排污节点、污染物及污染治理设施；大气污染物排放信
燃气经营许可证申请书 城市新建燃气企业申请表 申请单位名称: 所属主管部门: 填表日期: 年月日 广州市城市管理委员会 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 申请单位名称法人代表 (盖章) 或负责人 所在地址 通信地址邮政编码联系人联系电话 电子信箱电传 安全负责人联系电话 安全员姓名联系电话 营业执照注册号注册资金经济性质燃气来源年使用量(吨) 劳从业人员人数人，其中:管理人员人，专业技术人员人动持证上岗运行工人，义务消防队人 就 有本科学历人，大专学历人，中专学历人业 情
有职称人员人，其中:高级职称人，中级职称人，助级职称人况 有工程系列人会计系列人经济系列人统计系列人职高级工程师人高级会计师人高级经济师人高级统计师人称工程师人会计师人经济师人统计师人人助理工程师人助理会计师人助理经济师人助理统计师人员技术员人会计员人经济员人统计员人技术充装工人焊工人电工人工种运行工人管道工人仪表工人人员验瓶工人危运品运输司机人钳工人 泵工人危运品运输押运员人送气工人 占地面积贮罐充装枪数量加气枪数量 备注 23供气 (米) (米?个) (支) (支) 设施 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 企业专业人员情况表 序号姓名技术职称(或职业技能资格) 发证部门及证书编号发证时间 说明:此页不够可复印，并附证件的复印件 showing a relatively independent form. The old town and the road network has been developed along the South, road networks are "well"-shaped grid structure. The nanxi area, the minjiang River area, dvn group and other area roads has not developed to a certain size 抢险、抢修 人员情况抢险抢
附2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —19 —
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015 年1 月1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—
产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。
核发《药品经营许可证》 申报资料 （单位名称） （日期）
申请材料目录
《药品经营许可证》申请表 企业名称： 申请人： 填报日期 受理部门： 受理人： 受理日期： 孝昌县食品药品监督管理局制
填报须知 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、所有资料必须用A4纸打印，内容应准确、完整，不得涂改，标明目录及页码并装订成册。所有复印件必须注明“此件与原件上一致”，并加盖公章。 2、申请人填企业法定代表人或企业负责人（零售连锁企业填法定代表人）。 3、所有地址要具体到门牌号。 4、经营级别：一级、二级、三级。 5、经营方式：单体零售、零售连锁。 6、所属区域：城区、乡镇 7、处方审核方式：驻店审方、远程审方。 8、经营范围：一级零售企业经营范围为非处方药；二级零售企业经营范围为中药饮片、非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、限制类抗菌药、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳除外）；三级零售企业经营范围：中药饮片、非处方药、处方药；三级零售企业申请销售二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳的需单独列明。 9、关于人员资质、面积（详见办换发药品经营许可证事指南） 10、申请人需要提交如下资料：（详见换发药品经营许可证办事指南） 11、新开办药品零售企业（含现有企业迁址），只能申办三级药店。现有药店（含改扩建）可根据自身条件申报一、二、三级药店。
企业基本情况表
企业经营设施、设备情况表 填报单位：（盖章）填报日期: 年月日 1、根据企业设施、设备的实际填写（包括办公、营业和管理用全部设施设备）。 2、表中所有面积均为实际使用面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
排污许可证申请表（试行） （首次申请） 单位名称：灵石县鑫鑫混凝土搅拌有限公司 注册地址：灵石县翠峰镇河洲村 行业类别：砼结构构件制造 生产经营场所地址：灵石县翠峰镇河洲村 组织机构代码： 统一社会信用代码：91140729MA0HKTTM5N 法定代表人：胡忠林 技术负责人：肖魁 固定电话：0354-******* 移动电话：133******** 申请日期：2018年07月23日
一、排污单位基本情况 表1 排污单位基本信息表 是否需整改否许可证管理类别简化管理 单位名称灵石县鑫鑫混凝土搅 拌有限公司 注册地址灵石县翠峰镇河洲村 生产经营场所地址灵石县翠峰镇河洲村邮政编码（1）031300 行业类别C3022 是否投产（2）是 投产日期（3）2016-03-01 生产经营场所中心经度（4）111.0°45.0′18.0 ″ 生产经营场所中心纬 度（5） 36.0°52.0′57.0″ 组织机构代码统一社会信用代码91140729MA0HKTTM5N 技术负责人胡忠林联系电话0354-******* 所在地是否属于大气重点控制区（6）否 所在地是否属于总磷 总氮控制区（7） 否 是否位于工业园区否所属工业园区名称 是否有环评审批意见（8）是 环境影响评价审批意 见文号（备案编号） 灵环管函[2012]209号 是否有地方政府对 违规项目的认定或 备案文件（9） 否认定或备案文件文号是否有主要污染物 总量分配计划文件（10）是 总量分配计划文件文 号 灵环总控函[2012]43 号 烟尘总量控制指标 （t/a） 0.16 / 氮氧化物总量控制 指标（t/a） 0.44 / 粉尘总量控制指标 （t/a） 4.69 / 二氧化硫总量控制 指标（t/a） 0.64 / 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 1 / 19
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1排污单位基本信息表 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 2 / 19
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2主要产品及产能信息表 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。 （2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。 （3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。 （4）指相应工艺中主要产品名称。 （5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。 （7）指设计年生产时间。 3 / 19
燃气经营许可证核发操作规范 一、行政审批项目名称、性质 （一）名称：燃气经营许可证核发 （二）性质：行政许可 二、设定依据 2010年11月19日公布、2011年3月1日施行的《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十五条：国家对燃气经营实行许可证制度。由县级以上地方人民政府燃气管理部门核发燃气经营许可证。 2006年9月29日广西人大常委会十届第八十七号公告发布，自2006年11月1日施行的《广西壮族自治区燃气管理条例》第十条：燃气经营实行许可制度。未取得燃气经营许可的单位和个人，禁止从事燃气经营活动。燃气经营许可分为燃气经营企业的许可和燃气供应站点的许可。燃气供应站点由取得燃气经营许可的企业申请设立。第十一条第一款：从事燃气经营的企业，应当向所在地设区的市人民政府建设行政主管部门申领《燃气经营许可证（燃气企业）》；燃气经营企业申请设立燃气供应站点的，应当向所在地的市、县人民政府建设行政主管部门申领《燃气经营许可证（供应站点）》。 三、实施权限和实施主体 根据《城镇燃气管理条例》和《广西壮族自治区燃气管理条例》规定，燃气经营许可证由县级以上地方人民政府燃气管理部门核发。 县燃气管理部门负责本行政区域内燃气供应站点燃气经营许
可证的核发。 四、审批条件 燃气供应站点 1、有固定的经营场所；燃气设施符合《城镇燃气设计规范GB50028》和《建筑设计防火规范GB50016》等国家标准和消防安全、建设质量的要求； 2、有取得燃气经营许可证的燃气经营企业为申请设立主体； 3、有经过燃气专业培训合格的从业人员； 4、有健全的安全管理和经营管理制度； 5、有事故处置应急预案及相应的抢险、抢修人员和工具、设备。 五、实施对象和范围 根据《广西壮族自治区燃气管理条例》规定，县区域内供应站点燃气经营许可证的核发对象为取得燃气经营许可证的燃气企业申请设立的燃气供应站点。 六、申请材料 燃气供应站点 1、《燃气经营许可证申请表（燃气供应站点）》4份； 2、供应站点平面布置图和外立面彩色照片； 3、供应站点负责人、安全负责人等从业人员的任职文件、岗位培训合格证书及其有效身份证件； 4、安全管理制度和经营管理制度、供气服务公约； 5、燃气事故处置、应急灭火预案； 6、消防安全设备仪器一览表； 7、县级以上燃气建设管理部门出具的《燃气供应站点安全技
编号：
广州来穗人员服务管理局广州市公安局监制
填表说明： 一、本表填表对象为居住在广州市辖内的非本市户籍流动人员（以下简称“流动人员”），每人对应填写1张登记表。此表用于流动人员办理居住登记和首次申领《广东省居住证》。 二、如果流动人员属首次来本市登记，请详实填写本表所有项目。 三、对于选择类项目，在对应项目前打“√”，并只能单项选择。 四、使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格。 五、张贴流动人员近期小一寸免冠照片。 六、“居住处所类型”是指现居住地房屋的类型，其中“亲友房屋”是指流动人员借（居）住亲戚、朋友家中的民宅； 七、“屋主（代理人）”是指房屋所属屋主，或屋主委托的代理人，或房屋所属单位。 八、“现居住地址”栏中，“街（镇）”是指居住地所属的行政街道或镇；“街（路巷）”是指详细街路巷名称；“门（楼）牌号”是指派出所编订钉挂的门牌号码；“详址（房号）”是指继门（楼）牌之后的详细地址。 例1：东风东路仁厚里89号大院五栋之一606房的填写方法为：街（路巷）：东风东路仁厚里；门（楼）牌号：89号大院五栋之一；详址（房号）：606房。 例2：萧岗花园南街34号306房的填写方法为：街路巷：萧岗花园南街；门（楼）牌号：34号；详址（房号）：306房。 九、“出租屋编号”是指出租屋管理服务中心为方便开展管理服务工作，按一定规则编排的出租屋管理序号，流动人员不需填写。 十、“联系电话”是指联系的固定电话、移动电话等号码，电话号码之间用逗号分隔。 十一、“是否承租人”，租住出租屋的填写。承租人是指与房屋出租人（屋主/代理人）签订房屋租赁合同的代表人。 十二、已婚人士必须填写“配偶姓名”、“配偶身份证号码”项目。 十三、有职业的人员必须填写“劳动情况”中“职业”、“单位联系电话”和“服务处所”栏目，如果无职业，则只需在“职业”项填写“无业”。 十四、“0－1周岁子女情况”，是指流动人员1年内出生的子女情况，无论是否随行均需填写。 十五、“随行15周岁以下非本市户籍人员情况”，是指年龄0－15周岁（含15周岁）的随行人员，由同行中关系最直接的1名成年人填写。超过2名随行人员的，其资料在“备注”栏或表格空白处填写。如随行人员需办理居住证，则按办证流程另填新表。 十六、“办理居住证情况”，是指流动人员申办《广东省居住证》的情况。流动人员首次领取居住证不收取工本费。 十七、“备注”，是指其他需要补充填写的情况。包括获县、团级以上（含县、团级）单位授予的立功受奖情况，或者被处治安拘留以上（含治安拘留）处罚情况（需要核对证明材料）等奖惩情况。 十八、“填表人”，由流动人员签名；“审核人”，由出租屋管理员签名。 十九、流动人员因办理居住变更登记、居住证延期手续的，因遗失、损坏而需补领、换领居住证的，请填写《广东省居住证补（换）领、延期及登记项目变更申请表》。
WORD格式 受理编号：《药品经营许可证》（零售） 申请表 (范本) 企业名称：xxxxx药店 申办者（签章）：徐xx 地址：xx市（县）xx路xx号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）：徐xx 申请日期：2013年11月15日 福建省食品药品监督管理局制
填表说明 1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药 店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一 份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。 3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企 业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下 列材料： （1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； （2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件； （3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。 （4）药品经营质量管理制度； （5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一 拟开办企业基本情况 企业名称xxx药店经济 性质 个体 地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100 隶属单位电话 申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx 法定代表人企业负责人徐xx 职称 (资格) 执业 药师 从药年限X年电话xxxxxxx 质量负责人李xx 职称 (资格） 药师从药年限X年电话xxxxxxx 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、药品 经 生物制品营 范 围 非药品 从总 数药 学 技 术 人 员 总 数 执 业 药 师 从 业 药 师 副 主 任 药 师 以 上 主 管 药 师 药 师 药 士 药 学 中 专 以 上 学 历 业 人 员51135 投 资情注册 资金8万元 固定 资产 5万元 流动 资金3万元 况 营业场所仓库面积（m 2）其它验收、养护设备 设施 面积 2 （m ） 温湿度调控设备总面积常温度阴凉库冷库 温湿度计 设 备 42空调无
燃气经营许可证 年检申报表 申请单位：（公章）申请日期： 填报人： 联系电话：
潮州市住房和城乡建设局制 填表说明 一、企业名称要填全称，各项情况、数字要如实填写，用钢笔或毛笔，字迹要 清楚。 二、有关栏目的解释 1、“储气场所”是指燃气储存的地址，如企业工商注册地址与燃气站地址一样 的，“储气场所”可与企业地址内容一致。 2、“投保类型”、“保额”、“保险公司名称”，是指燃气企业为提高本单位的抗 风险能力，所投保的安全责任相关保险情况。 3、“经营方式”，燃气企业根据本单位原许可的经营方式，在相应的栏目内打 “√”。 4、“主干管长度”，此栏目只要求管道供气企业填写，“主干管”是指市政中压 以上的燃气管道。 5、“上年度落实隐患整改情况”，此栏目要求燃气企业按照上年度已落实整改 的情况如实填写，表述为“整改时间，整改内容或更改设备，整改资金”。 6、“燃气储存设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写贮罐、残液罐、烃泵、 压缩机等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。 7、“消防应急设施设备情况”，此栏目要求燃气企业填写消防水池、消防水泵、 紧急切断装置等设施设备情况。设备规格或型号不同的，应分别填写。8、“应急抢险人员情况”、“应急抢险设备情况”，此栏目要求燃气企业按照本 单位应急队伍情况如实填写。设备规格或型号不同的，应分别填写。 三、随表须附上以下材料 1、《燃气经营许可证》或《燃气使用许可证》副本（原件）； 2、《营业执照》副本（复印件）； 3、《充装许可证》副本（复印件）； 4、《压力容器使用许可证》（复印件）；
5、场地使用证或租赁合同（复印件）； 6、技术、安全等主要负责人职称证书及任职文件，各类操作人员的资格证书、劳动合同（复印件）； 7、上年度燃气经营（使用）和安全生产总结（原件）； 8、《燃气经营许可证》、《燃气使用许可证》期满需要换证的，企业应提交书面申请，内容包括近三年企业经营（使用）、管理情况等（原件）。 以上资料按次序装订成册，复印件一律加盖单位公章。 一、企业基本情况
附件2 排污许可证申请表 （试行） （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 统一社会信用代码： 法定代表人（主要负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： —3—
企业盖章： 申请日期：年月日—4—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —5—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 （2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。 （6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。 （7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。 （8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。 （9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。 （10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。 （11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。 （13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。 （14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。 —6—
办理《排污许可证》指南 一、申请办理 申请办理单位按照分类要求提交相关材料： （一）试生产、试营业期间《临时排放污染物许可证》申办。 1、《排污许可证申请书》； 2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份; 3、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 （二）未达标排放者《临时排放污染物许可证》申办 1. 《排污许可证申请书》； 2. 经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3. 本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 4、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告。 5、持有污染物排放总量控制指标。 6、污染治理方案。 （三）《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》；
2、经环境保护行政主管部门批准或审核同意的建设项目环境影响评价文件批文复印件一份； 3、经验收签发的《建设项目竣工环境保护验收登记卡》复印件一份； 4、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 5、有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告； 6、持有污染物排放总量控制指标。 （四）《临时排放污染物许可证》转《排放污染物许可证》申办 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测报告，污染治理达标验收材料； 4、原申领的《临时排放污染物许可证》。 （五）《临时排放污染物许可证》或《排放污染物许可证》有效期满换证 1、《排污许可证申请书》； 2、本年度经环保部门核定的《排放污染物申报登记表》、或《排放污染物变更申报登记表》； 3、持证期间有资质的环境监测机构出具的近一年内的监测
排污许可证办理流程图 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收 报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。2、排污许可证申请表一式3份。3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。4、有效的排污申报登记表1式3份。5、污染物排放总量指标6、当地环境监察部门出具的排许许可证监察报告
排污许可证办理程序 一、法律依据 排放污染物许可证审批管理的法律依据为《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》。 二、受理范围 全县所有排放废水、废气的合法单位。 三、需提供的材 1、有关环保合法的手续。新建企业和有新建项目的企业需提供“三同时”验收报告；2000年以前建成的企业需提供达标证明或达标监测报告。 2、排污许可证申请表一式3份。 3、换发排污许可证的单位需提供工作总结1份。 4、有效的排污申报登记表1式3份。 5、污染物排放总量指标 四、企业提出申请 企业将所需申请材料报送县环保局污控科 五、环保部门审核、发证 属市局发证的企业县环保局签署初审意见，核定污染物排放量，并将初审意见及排污单位的《排污许可证申请表》一式3份报送市环保局；属县环保局发证的，县环保局污控科直接审核监测数据、申报数据，必要时现场核查，签署审核意见，办理时限期15个工作日。 六、审批原则 对于长期认真遵守环保法律法规，治理设施完善，各项污染物排放能够稳定达标，近年来没有发生重大污染事故和群众举报的企业，年审时换领正式排污许可证。 对排污单位的污水、废气不能稳定达到国家或地方规定标准（或总量指标）的，提出治理要求，治理期间发给临时排污许可证。
排污许可证申请材料清单 注：上述材料均应加盖企业公章
承诺书 宿迁市环境保护局： 我单位已了解《排污许可管理办法》及其他相关文件规定，知晓本单位的责任、权利和义务。我单位不存在依法明令淘汰或者立即淘汰的落后生产工艺装备、落后产品，对所提交排污许可证申请材料的完整性、真实性和合法性承担法律责任。我单位将严格按照排污许可证的规定排放污染物、规范运行管理、运行维护污染防治设施、开展自行监测、进行台账记录并按时提交执行报告、及时公开信息。我单位一旦发现排放行为与排污许可证规定不符，将立即采取措施改正并报告环境保护主管部门。我单位将配合环境保护主管部门监管和社会公众监督，如有违法违规行为，将积极配合调查，并依法接受处罚。 特此承诺。 法定代表人（主要负责人）：（签字） 单位名称：（盖章）
年月日
排污许可证申领信息公开情况说明表 单位名称（加盖公章）： 法定代表人（签字）：
日期： 宿迁市环保领域信用承诺书 根据《环境保护法》、《水污染防治法》、《大气污染防治法》、《固废污染防治法》、《放射性污染防治法》、《环境噪声污染防治法》、《江苏省社会法人失信惩戒办法（试行）》（苏政办发〔2013〕99号）、《宿迁市企业失信惩戒和守信激励实施办法（试行）》（宿政办发〔2014〕168号）等有关规定，在申请或办理环评审批（环保三同时验收、排污许可证、危废经营许可证、危废转移审批、辐射安全许可证、拆除或者闲置污染防治设施）的材料申请中，本人以企业法定代表人身份郑重承诺： 一、严格遵守国家法律、法规和规章，全面履行应尽的责任和义务。 二、本公司没有下列违法违规和严重失信行为： 1、擅自停运污染防治设施； 2、私设暗管偷排废水或严重超标排放； 3、拒不执行环保行政处罚决定的； 4、被环保部门下达限产、停产决定尚在整改期的。 三、本企业提供的材料所涉及的全部信息内容合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份。 四、本企业在省、市、县（区）公共信用信息系统中没有较重或严重失信记录。 五、若违反本承诺，经查实，愿意接受行业主管部门和信用管理部门的监督管理，并按照环境保护相关法律法规规定的处罚：
国家排污许可证申请表（试行） (示范文本) （首次申请□延续□变更□） 单位名称： 注册地址： 行业类别： 生产经营场所地址： 组织机构代码： 统一社会信用代码： 法定代表人（实际负责人）： 技术负责人： 固定电话： 移动电话： 申请日期：年月日 —1—
一、排污单位基本情况 （一）排污单位基本信息 表1 排污单位基本信息表 —2—
注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。 —3—
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。 （3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。 （4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。 （6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。 （8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。 （9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。 （10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须—4—
列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。 （二）主要产品及产能 表2 主要产品及产能信息表 —5—
X X市燃气经营许可证 申请表 企业名称（公章）XXXXX天然气开发有限公司法定代表人XX 填表日期20XX年9月 XX市行政审批服务局制
填表须知 一、本表适用于XX市燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。 二、本表要求用计算机打印，不得复印、涂改。 三、本表第一、第二部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。 五、本表中需要提供的材料均需提供原件、复印件，原件审核后退回，复印件留存。 六、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
企业法定代表人声明 本人：XX （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《XX市燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部内容、数据是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担一切法律责任。 （签名） （公章） 年月日
企业基本情况 企业名称XXXXX天然气开发有限公司 详细地址XX市XX区XX中路营业房 成立时间20XX.12 拟经营时间20XX.12 法定代表人XX 企业性质有限责任公司主管部门XX市燃气办开户银行及账号中行XX区分行注册资金2000万联系电话 经营范围 主营天然气销售（含民用天然气） 兼营天然气设备销售及售后、天然气工程项目施工工程 管理、天然气技术开发、市政工程 企业在册职工总数120人 管理人员 15 人，占当年在职职工人数 12 % 有技术、经济职称人数 69 人高级职称人数 3 人，中级职称人数 3 人固定资产：原值 5950 万元，净值 3926 万元 储气能力 （万立方米、吨）0.3 万方 管网总 长度（m） 8.2公里瓶装供应站数3座 气源长宁 公司 供气方式管道燃气加气站数 3 消防意见书颁发时间20XX年 压力容器检测合格证 发证时间 20XX年
新疆维吾尔自治区城镇燃气经营许可证 核发办法 （修改稿） 第一条为了规范城镇燃气经营许可行为，加强燃气经营许可管理，依据《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）和住房城乡建设部《燃气经营许可管理办法》和《燃气经营企业从业人员专业培训考核管理办法》（建城〔2014〕167号），结合自治区实际，制定本办法。 第二条自治区行政区域内城镇燃气经营许可证的核发，适用本办法。 本办法所称城镇燃气，是指管道燃气、瓶装燃气、燃气汽车加气站和其他燃气。 本办法所称瓶装燃气是指液化石油气。 本办法所称管道燃气包括门站、储备站、调压站、各级压力管网等输配系统。 第三条自治区住房城乡建设行政主管部门负责对全区城镇燃气经营许可实施监督管理。 州、市（地）、县（市）住房城乡建设行政主管部门负责本行政区域内城镇燃气经营许可的监督管理。 第四条从事城镇管道燃气、瓶装燃气储配灌装、汽车加气站经营，应当依照本办法取得《燃气经营许可证》。 企业或者个人设立瓶装燃气供气站点和代客换气点，或者工业企业设立向城镇居民供气的燃气供应站点，应当依照本办法取得《瓶装燃气经营许可证》。 储配灌装站、加气站、及其他各类气化站取得《燃气经营许可证》，确定的经营区域内设立瓶装燃气供气站点和代客换气点的，不再申领《瓶装燃气经营许可证》。
未取得《燃气经营许可证》或《瓶装燃气经营许可证》，不得从事城镇燃气经营活动。 第五条《燃气经营许可证》和《瓶装燃气经营许可证》 由市、县住房和城乡建设主管部门负责核发，并在核发《燃气经营许可证》或《瓶装燃气经营许可证》后15个工作日内，将许可情况报自治区住房城乡建设行政主管部门备案。 第六条申请办理《燃气经营许可证》，应当具备下列条件： （一）符合燃气发展规划要求。 燃气经营区域、燃气种类、供应方式和规模、燃气设施布局和建设时序等符合依法批准并备案的燃气发展规划。 （二）有符合国家标准的燃气气源。 1.应与气源生产供应企业签订供用气合同或供用气意向书。 2.燃气气源应符合国家城镇燃气气质有关标准。 （三）有符合国家标准的燃气设施。 1.有符合国家标准的燃气生产、储气、输配、供应、计量、安全等设施设备。 2.燃气设施工程建设符合法定程序，竣工验收合格并依法备案。 （四）有固定的经营场所。 有固定办公场所、经营和服务站点等。 （五）有完善的安全管理制度和健全的经营方案。 安全管理制度主要包括：安全生产责任制度，设施设备（含用户设施）安全巡检、检测制度，燃气质量检测制度，岗位操作规程，燃气突发事件应急预案，燃气安全宣传制度，事故抢险抢修预案，户外燃气管网设施巡查及隐患排查方案，配备必要的抢险抢修设备机具，其中管道燃气企业还应配备与经营规模相适应的专用抢险抢修车辆； 经营方案主要包括：企业章程、发展规划、工程建设计划，用户发展业务流程、故障报修、投诉处置、安全用气等服务制度。