人民医院
县人民医院
使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白
知情通同意书
姓名：科室；床号：床住院号：
告知人：（医师）
姓名：刘双林科室：内二科职务：医师
被告知人：
姓名：性别：年龄：岁与患者关系本人
告知内容：
患者因病需行使用静脉用丙种球蛋白和人血白蛋白，对此，告知人明确告知被告人
1目前诊断：
2拟施治疗：静脉用丙种球蛋白□人血白蛋白□注：请在□内打√
3治疗目的：纠正低蛋白血症
4,实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况
（1）静脉用丙种球蛋白，人血白蛋白属于血液制品，可能存在出现血液源性传染性产疾病如艾滋病﹑梅毒﹑肝炎（乙肝﹑丙肝）等﹑巨细病毒或EB病毒﹑疟疾等。
（2）不良反应如发热等
（3）大剂量使用静脉丙种球蛋白后6—9月内禁止接种疫苗：如腮腺炎疫苗等
（4）其它难以预料的意外情况
5，如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）
同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
不同意实施该治疗，并愿意承担相应风险
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
时间：年月日
《预防性服药知情同意书[五篇材料]》 预防性服药知情同意书 结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发的通知》（卫办疾控发〔xx〕133号）文件的要求，结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。 您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构（定点医疗机构）出具的证明后方可复学。因此，建议您进行抗结核药物预防性治疗。 在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。 如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案，并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。 自愿预防性治疗者签字：日期：年月日 不愿预防性治疗者签字：日期：年月日 家长签字：日期：年月日 医生签字：日期：年月日 内容仅供参考
人血白蛋白说明书 【药品名称】 人血白蛋白 【成份】 用乙型肝炎疫苗免疫的健康人血浆，经提取，灭活病毒制成。 【用法用量】 用量由医师酌定。冻干制剂可用5%葡萄糖液或灭菌注射用水溶解，液量据需要而定。一 般根据瓶签所载蛋白量加入适量溶解液使成10%（g/ml）白蛋白溶液，可在15分钟内溶解完 毕。当需要获得20%～25%（g/ml)高浓度白蛋白时，则溶解时间较长。一切稀释、注射操作， 均应按严格的消毒手续进行。输注方法一般采用静脉滴注，宜使用有滤网的输液器。滴注速 度以每分钟不超过2ml(约60滴）为宜，但在开始的15分钟内，速度要缓慢，以后逐渐增加 至上述速度。 药理作用本品具有很强的亲水活性，血浆中70%的胶体渗透压靠它维持，输入本品后提 高胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环，并补充蛋白质。也可作为低蛋白血症的替代疗法。 每5g/20ml白蛋白可维持机体渗透压的能力，相当于100ml血浆或200ml全血。 【适应症】 本品对增加循环血容量和维侍血浆渗透压起主要作用。每5g白蛋白溶解后，在维持机体 胶体渗透压方面，约相当于100ml血浆或200ml全血的功能。用于治疗因失血、创伤及烧伤 等引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致的脑压增高，防治低蛋白血症以及肝硬化或肾病引起 的水肿和腹水，有良好疗效。 ①低血容量性休克和急性脑水肿，大脑损伤的颅内压增高； ②某些疾病如肝硬化、肾病和吸收不良等引起的低蛋白血症及所引起的水肿、腹水、心 包积液等。静注、静滴，使用剂量及浓度视病情定。 【不良反应】 ③发现药液混浊、沉淀、异物，不得使用。本品不得与含有蛋白水解酶或酒精的注射液 混合使用，以免蛋白沉淀。 【规格】 注射剂：5g/20m1，10g/50m1。 【注意事项】 （1）本品不得分次用，或用后再给第二人输用。 （2）有不良反应时，应立即停用。 （3）人胎盘血白蛋白与此同。 【有效期】 36个月 【批准文号】 注册证号s2******* 【生产企业】 zlb behring gmbh 更多相关资讯请看另外，如对药物有任何疑问，或需要更多的安全用药指导，可拨打康 德乐大药房(原：百济健康商城)全国统一免费服务热线：400-168-0606，药 师将为您竭诚服务。祝您健康!篇二：人血白蛋白使用说明书 人血白蛋白使用说明书 [药品名称] 通用名：人血白蛋白
病历号： 正畸知情同意书 姓名：性别：年龄：联系电话： 治疗方案： 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。 2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。 3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。 4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。若发现带环松脱。弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。 5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。 6)需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 7)尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 8)患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治
口腔正畸治疗知情同意 书 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
口腔正畸治疗知情同意书 正畸治疗是一个医疗技术较为复杂、疗程较长的过程，疗效的好坏与你的配合程度有关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗过程中，你需要了解和注意以下问题： 一、矫治疗程错位牙齿矫正是一个较长的生物改建过 程。恒牙期的治疗需2年左右，疑难病例需要更 长时间。矫正结束后，为保持疗效，还需要戴用 保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至 终生保持，以防复发。 二、矫正费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器 种类、患者使用程度、年龄、疗程的不同而有所 差异，请咨询主诊医生。 三、矫正治疗中必须注意的问题 1、初戴矫治器或每次复诊加力后，牙齿可能出 现轻度的反应性疼痛或不适、口腔粘膜轻度 溃疡等症状，成人患者反应较大，一般一周 后可减轻或消失。如疼痛持续甚至加重，或 出现其它异常情况，请及时复诊。 2、戴用固定矫正器后要注意口腔卫生。进食后 必须将牙面上软垢和食物残渣仔细刷洗干 净，否则容易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱 矿（白垩色）或龋齿，影响矫治进程及口腔
健康。矫治期间不宜怀孕，否则容易加重牙 周症状及牙齿松动。对于不能保持口腔卫生 的患者，为了不影响口腔健康，我们将考虑 终止治疗。 3、在固定矫正器治疗过程中，不能吃过硬、过 粘的食物，以防矫正器损坏。若发生颊面管 托槽松脱、弓丝折断等情况，应及时复诊。 4、矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般每月 复诊一次，保持期间每3-6月复诊一次。若 不按时复诊，将延误疗程甚至影响矫正效 果。凡连续四个月不能按时复诊者，将视为 自动放弃治疗，若须继续治疗，则按初诊患 者程序重新收费。 5、活动矫正器 6、 7、 8、正畸患者的颞下颌关节病（TMD）发病率与 普通人群TMD的发病率相同，常规正畸治疗 既不会引起也不会阻止TMD的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症 状，请向您的主治大夫咨询治疗中可能出现 的问题。
肺结核防治知识篇1:结核病防治核心信息及知识要点（2016年版） 结核病防治核心信息及知识要点 （2016年版） 一、肺结核是长期严重危害健康的慢性传染病 （一）结核病又叫“痨病”，由结核杆菌引起，主要侵害人体肺部，发生肺结核。 （二）肺结核在我国法定报告甲乙类传染病中发病和死亡数排在第2位。 （三）得了肺结核如发现不及时，治疗不彻底，会对健康造成严重危害，甚至可引起呼吸衰竭和死亡，给患者和家庭带来沉重的经济负担。 二、肺结核主要通过呼吸道传播，人人都有可能被感染 （一）肺结核是呼吸道传染病，很容易发生传播。 （二）肺结核病人通过咳嗽、咳痰、打喷嚏将结核菌播散到空气中，健康人吸入带有结核菌的飞沫即可能受到感染。 （三）与肺结核病人共同居住，同室工作、学习的人都是肺结核病人的密切接触者，有可能感染结核菌，应及时到医院去检查排除。 （四）艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、尘肺病人、老年人等都是容易发病的人群，应每年定期进行结核病检查。 三、咳嗽、咳痰2周以上，应怀疑得了肺结核，要及时就诊 （一）肺结核的常见症状是咳嗽、咳痰，如果这些症状持续2周以上，应高度怀疑得了肺结核，要及时到医院看病。 （二）肺结核还会伴有痰中带血、低烧、夜间出汗、午后发热、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等症状。 （三）怀疑得了肺结核，要及时到当地结核病定点医疗机构就诊。县（区、旗）、地市、省（区、市）等区域均设有结核病定点医疗机构。 四、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时掩口鼻，戴口罩可以减少肺结核的传播 （一）肺结核病人咳嗽、打喷嚏时，应当避让他人、遮掩口鼻。
（二）肺结核病人不要随地吐痰，要将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里，不方便时可将痰吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里。 （三）肺结核病人尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当佩戴口罩。 （四）居家治疗的肺结核病人，应当尽量与他人分室居住，保持居室通风，佩戴口罩，避免家人被感染。 （五）肺结核可防可治。加强营养，提高人体抵抗力，有助于预防肺结核。 五、规范全程治疗，绝大多数患者可以治愈，还可避免传染他人 （一）肺结核治疗全程为6-8个月，耐药肺结核治疗全程为18-24个月。 （二）按医生要求规范治疗，绝大多数肺结核病人都可以治愈。自己恢复健康，同时保护家人。 （三）肺结核病人如果不规范治疗，容易产生耐药肺结核。病人一旦耐药，治愈率低，治疗费用高，社会危害大。 （据卫计委网站） 肺结核防治知识篇2:肺结核的预防常识 肺结核的预防常识 一、主要症状。当你有原因不明的低烧、消瘦、乏力、咳嗽、盗汗，又没有查到其他病因等症状，并持续３周以上时，应迅速到医院查检、确诊，最好到结核防治机构就诊检查。 二、在我国高感染率的情况下，应对以下特殊人群或重点对象进行药物预防，这样可以减少结核病的发生。 １．人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染者。２．与传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性的幼儿和青少年。３．未接种卡介苗、５岁以下结核菌素试验阳性的儿童。４．糖尿病病人、矽肺病人、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者、接受免疫抑制疗法者。５．Ｘ线胸片有非活动性结核病变而又没有接受过抗结核治疗的人。６．结核菌素试验强阳性者。 三、预防措施 （一）、管理传染源
正畸知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
正畸治疗知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 为保证治疗效果,需拔除 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下： 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期 不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无 故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致 疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引 面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治 疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要 另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿 上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸 治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反
人血白蛋白处方点评标准(讨论稿) 为规范人血白蛋白的临床使用,降低药品费用,改善人血白蛋白短缺现状,促进人血白蛋白的合理使用,开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此,药剂科综合参考《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等,结合我院临床实际,制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。 【点评标准】 1.适应证不适宜; 2.用法、用量不适宜; 3.遴选的药品不适宜; 4.药品剂型或给药途径不适宜; 5.联合用药不适宜; 6.重复给药; 7.有配伍禁忌或者不良相互作用; 8.其它用药不适宜情况; 【点评细则】 1.适应证不适宜:“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定 为适应证不适宜。 ?严重失血、创伤与烧伤等引起的休克; 纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》(简称UHC,下同)[1]中提到:对于出血性休克,晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量,成人患者输入4L晶体液后2h无效,可考虑非蛋白胶体液,当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用
5%白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中,对于病死率、并发症发生率的结局指标,不同种类的胶体液并未显示出明显差异。 ?脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高; 人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压,将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿,降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风与头部创伤引起的血管痉挛,应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险,应使用高浓度白蛋白(25%)胶体液维持脑灌注压【1】。 ?新生儿高胆红素血症; 新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症,白蛋白能与血中胆红素结合,阻止胆红素通过血脑屏障,促进胆红素排泄。光疗在过去的50年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法,机制就是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化与光致异构退化,成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言,这两种方法在治疗中可以互补,同时使用两种方法可有协同作用,但UHC的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。 ?中毒性虚脱,重度感染综合性; ?肝硬化或肾病引起的水肿或腹水; 欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出,肝硬化腹水就是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的,治疗以限钠利尿为主,只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗,未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗,合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意见书:《肝硬化患者合理使用白蛋白》【3】强调上述治疗指征,但肝硬化患者非SBP的细菌感染、肝性脑病与感染性休克目前证据还不充分。
牙周基础治疗及手术知情同意书 姓名：性别：年龄：电话： 诊断： 1.牙周炎患者在治疗前应该去向医生告知自身的系统性疾病，否则治疗可能引起疾病加重，诱发不易控制的全身并发症等 2. 牙周病的病情诊断一般需先进行详细问诊和牙周检查以及 x 片检查（包括全景片和根尖片），再拟定初步治疗计划。 3. 治疗前须如实告知医师自身健康状况和系统性疾病及过敏史，以减少治疗风险和术后并发症 4. 牙周病治疗通常需要就诊多次，拔除无保留价值的患牙是获得良好疗效的前提，自我口腔保健和维护至关重要并需贯穿终身，否则牙周病很容易复发 5. 普通牙周洁治术能使牙齿清洁，但不能增白牙齿，不能去除其它原因（如胃病）引起的口臭。 6. 普通牙周洁治术不包括去除牙面烟斑色素，如有要求须预约进行其他治疗如喷砂洁牙术，但咬合面及牙面的窝沟点隙等处的色素不可能被完全清除。 7. 牙周治疗期间可能出现轻度牙龈疼痛和出血，牙周治疗后可使牙龈炎性肿胀消退(常表现为牙龈退缩)，牙根暴露后可能出现牙齿冷热等敏感症状，多数患者都能逐步自行缓解，必要时需进一步检查治疗。 8. 牙周治疗后，由于牙石被清除以及牙龈炎消退，可能会出现牙缝增大，牙齿松动度暂时性增大，食物嵌塞增多等情况，但可彻底遏制牙周病的继续破坏进展。 9．牙周治疗不能解决因牙根暴露，楔状缺损及龋病，牙周牙髓联合病变，不良充填体等引起的冷热敏感，疼痛，牙龈红肿等症状，此类疾病需另行牙体牙髓诊治。 10．正规的牙周治疗并不会对您的正常牙体组织，充填体，修复体，种植体和正畸装置产生直接损害。 11．基础治疗只是控制牙周炎症，无法修复已经破坏的组织，个别牙位可能需要牙周手术治疗。 12. 个别患者龈下刮治，根面平整需要进行多次，牙周治疗周期长。 13. 若您在牙周手术治疗过程中使用了麻醉药，提前告知麻醉过敏史，过程中可能引起一些不适症状应及时跟医生沟通，麻醉效应（通常 2～3 小时）后方可进食，以避免不必要的创伤 14．医师将对您进行个性化的口腔卫生指导，遵守医嘱是获得最佳疗效的基础 15．如未能按约就诊，又未提前与医师联系者，将视为自动放弃治疗。医师将无法向您保证疗效。 患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我已详细阅读并完全知晓上述内容，理解医师介绍的牙周治疗的目的和必要性，同意配合医师完成整个疗程并承担可能的医疗风险，接受诊治过程所需的时间并同意支付所需全部费用。 患者理解并同意上述条款，授权并同意手术。 患者签字： 监护人或患者家属签名：经治医师签名： 日期：年月日
正畸治疗知情同意书 尊敬的： 感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容： 一、基本情况 姓名：性别：年龄：联系电话： 诊疗方案： 二、内容 1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、 双颌前突等各种错牙合畸形。 2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因 此疗程较长。一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。治疗时间长短与您的配合密切相关。 3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿 的情况，决定是否拔除少量牙齿。在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。 4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下： 1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。若长期不 复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。 2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。 3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面 具、颏兜、支抗钉、腭杆等。应按医生指导正确使用，防止受到损伤。 4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。 5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食 用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。 6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上 的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。 5.正畸治疗开始初期牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应， 一般将在短期内消失。每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失，若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其它情况，
2009-03-30 17:06 美国《白蛋白临床应用指南》指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养，治疗肾病综合征、慢性肝硬化。 以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用： ①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血)，或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。 ②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤后 24 h以内使用晶体液，而24 h后可应用白蛋白。 ③成人呼吸窘迫综合征，白蛋白与利尿剂联合应用，可使肺组织间隙液体吸收回血管，消除肺水肿以改善其临床症状。 ④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期)，重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L)，或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。 ⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。 肾病综合症的低蛋白血症是因为蛋白从尿中丢的太多。近年来，对肾病综合症患者的研究表明，给予血浆蛋白组对皮质激素治疗的反应明显慢于未用血浆蛋白制品组，而且输注白蛋白会加速白蛋白从尿中漏出，从而加重肾小管损伤。因此，肾病综合症治疗的关键是“堵漏”，加强肾脏疾病的治疗才是关键。目前认为只有在以下可给予白蛋白治疗：
1严重的低蛋白血症者≤20g/l； 2血容量不足合并低蛋白血症者； 3全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。 临床上公认的白蛋白应用输注指征有: ①大面积烧伤24 h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液置换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。
MRC早期矫治知情同意书 尊敬的家长， 感谢您带您的孩子来我们诊所咨询并接受MRC早期矫治。经过我们的检查，您的孩子有以下状况： 一、症状及表现： 二、致病因素： 三、治疗方案： 四、治疗的不利因素：
MRC早期矫治包含两个方面：佩戴矫治器和进行肌功能训练。 因为我们采用的是可以由孩子自行取出的治疗器具，所以，治疗结果的成功与否，完全决 定于孩子的意愿与配合。孩子必须破除口腔不良习惯，完全听从医嘱，良好的配合使用矫正器。矫正器必须每日清醒状态下，至少佩戴一个小时（多多益善），晚间睡觉时也要佩戴。 孩子的肌功能训练与佩戴矫治器一样重要，想要取得好的效果，必须持之以恒，每天进 行医生指定的肌功能训练练习。另外，每个孩子与生俱来的自身因素各不相同，治疗效果的显 现也各不相同。 同时，家长的提醒与监督必不可少。不能按时复诊，不按时定量戴用矫治器，不能坚 持肌功能训练，都会延长治疗的时间，影响治疗的效果。 五、保持 在治疗的最后，“保持”也是必不可少的。保持阶段的练习可以将牙齿稳定在矫 治后的正确位置上。和治疗阶段一样，孩子需要继续使用矫治器，进行必要的肌功能训 练。 破除口腔不良习惯是整个治疗成功的关键。治疗效果能否真正稳定持久，完全取决于孩 子改正不良习惯的意愿与能力。 六、注意事项： MRC早期矫治是“肌功能矫治”，我们的关注点在于改变额骨的形状和纠正肌功能，而 牙齿的排齐是颌骨生长和肌功能恢复正常的自然结果。有时，会出现牙齿没有明显改善，但是 颌骨在悄悄改建的情况，希望家长能够耐心等待。因为，这个技术不同于传统观念上的经典的“正畸治疗”，经典的正畸治疗是在现有颌骨的基础上来排齐牙齿，所以，这样排齐的牙齿有 复发的风险，可能需要终生保持。 当然，MRC早期矫治也有自身的局限性，在必要的情况下，我们仍然需要后期的固 定矫治，但是，经过MRC早期矫治，会降低固定矫治的难度和拔牙概率，增加治疗效果 的稳定性。 矫治器如果遗失或破损，我们会免费补发一个，再有遗失或破损，补发费用为元/每件，建议从孩子的零花钱里扣除。 医生签名： 日期： 我读了并了解 MRC早期矫治，我同意接受以上的治疗方案。 家长签名： 日期：
正畸治疗知情同意书 姓名性别年龄诊断费用 牙颌畸形是牙齿的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。 一、接受正畸治疗必须注意的问题 1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。 2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。 3．在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫治器破坏。若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，以确定是否处理。 4．必须按照医嘱定期复诊。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视为自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始，由此造成的损失由患者自己承担。 5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，
应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。 8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。如果患者治疗前有颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。 9．治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死；少数患者的牙齿可能由于存在难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划。 二、保持问题与矫正资料 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。 患者的病历、牙颌模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由诊室保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带走，应征得主治医师的同意，并且办理相关手续。
肺结核病人告知书 __________(家属:你好! 我们很遗憾的告诉你,经____________医院诊断,你不幸感染了肺结核病,你得的是阳性传染性肺结核病(阴性。现在肺结核病是可防可治的,为了你能及时得到治疗,早日康复,我们愿意为你提供帮助,让你了解结核病防治的基本知识及国家免费政策,希望你能配合治疗并注意以下事项: 一、肺结核是什么病?肺结核就是过去称的“痨病”。是经呼吸道感染结核杆菌引起的慢性 传染病,结核杆菌可侵入人体全身器官,但主要侵犯肺脏,因此叫肺结核。 发病时的主要症状是咳嗽、咳痰,痰中咯血,胸痛、午后潮热:体温一般38度左右,午后 逐渐升高,夜间爱出汗。疲劳、食欲减退、消瘦,月经不调等。 二、国家免费政策: 1、免费为你提供治疗抗结核病的主要药品(利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。 2、免费为你提供四次痰化验和两次照胸片:患者诊断时、服药治疗2个月后、、5个月后及 服完疗程药品(第6个月未或第8个月未共需作四次查痰化验,这四次查痰化验全部免费;诊 断时和治疗结束时需作两次照胸片,这两次照片在当地疾控中心免费;对家庭密切接触者普通检
查全部免费。国家免费政策由各县疾控中心和定点医院负责实施,患者可到当地疾控中心或定点 医院咨询。 3、在整个治疗过程中医师将对患者进行随诊和治疗指导 三、注意事项: 1、自己要承担的费用有那些?治疗前、治疗中到国家正规医院做一次肝肾功能化验,将化 验单交疾控中心或定点医院,以确保用药安全。 2、如因病症急重需住院治疗,这部份治疗费用可按“新农合”、“医保”规定报销一部份。 急重症期过后,即可出院到疾控中心领取药品完成6--8个月足疗程的治疗。 3、患者如开始服用抗结核治疗药品,必须按照医生要求连续服药6至8个月才能治愈,中 途不能断药,如中途停药,会导致耐药而治疗困难及至死亡。 4、由于你得的是传染性肺结核,要服药2周后传染性才会减少,所以为避免你的家人感染, 你的家人也要到医院做检查。 谢谢您的配合,希望你早日康复! 患者签名病人家属签名联系电话 告知人
厦门大学附属第一医院 白蛋白使用知情同意书 患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号 诊断过敏史 拟行检查/治疗/手术名称 尊敬的患者和／或患者的授权委托人 (或家属)：您好！ 一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。 二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有： 1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状； 2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等； 3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担； 4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外； 5、其他与血液制品有关的副作用。 特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。 四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。 五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果， 六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险： 七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、 2、 3、 谈话医师：谈话日期：年月日时分 谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑， (同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。今签字为证。 患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□ 授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分
口腔门诊正畸治疗知情同意书 姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号： 亲爱的患者： 欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺： 1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。 2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 3.预约复诊，合理安排时间。 然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题： 一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。 1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。 2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。 3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。费用另记。 4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。费用不予退赔。 5.大约有1/3左右的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙的间隙一般都会被关闭。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。 二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
白蛋白有哪些生理功能？输注时的注意事项有哪 些？ 白蛋白，亦称清蛋白。广泛存在于人体的血液、淋巴液和肌肉中。人血白蛋白制品是临床上常用的血浆容量扩张剂之一。它是从人血浆中分离制得的，正常人血清中每升含有40 克白蛋白，这意味着血浆蛋白成分中的60 ％是白蛋白。白蛋白的主要生理功能( l ）维持血浆胶体渗透压的恒定白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质。血浆中的白蛋白与球蛋白组成一对缓冲对，维护着血浆的胶体渗透压。白蛋白在血浆中占总蛋白50 % ，渗透压相当于全血浆的85 % ，比其他球蛋白作用大5 倍，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。血浆胶体渗透压2 . 67 帕（20 毫米汞柱）相当于白蛋白30 克／升或血浆总蛋白52 克刃升，这是一个临界值，低于此值则水分储留于组织，故应给予浓缩白蛋白及利尿剂。( 2 ）结合与运输血液中小分子物质白蛋白是血浆中重要的运输载体之一。对许多物质具有较高的亲和力，能结合金属离子、激素、胆红素、脂肪酸、尿素和药物。( 3 ）血浆白蛋白的其他生理作用血浆中白蛋白的含量远比球蛋白多，亲水作用又比球蛋白大，这使血浆中的白蛋白对球蛋白起到一种胶体保护的稳定作用。当肝脏功能障碍引起白蛋白合成不足时，可使血浆球蛋白失去胶体保护作用，稳定性下降。血浆球蛋白的稳定性下降，将严重影响这些物质在体内的代谢、利用，引起相应的症状。此外，白蛋白还是人体内一种重要的营养物质。白蛋白在血浆中也不断地进行着代谢更新，血浆白蛋白分解产生的氨基酸，可用于合成组织蛋白，氧化分解以供应能量或转变成其他含氮物质。输注时的注意事项( l ）用法采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射使机体组织脱水，可采用5 ％葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。滴注速度为每分钟不超过2 毫升（约为60滴）为宜，但在开始巧分钟内，应特别注意速度要缓慢，可逐渐加快至上述速度。( 2 ）不良反应一般不会产生不良反应，偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。( 3 ）注意事项①使用前应仔细核对药品质量，发现药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、过期失效，不得使用。②使用前口服或静脉应用抗过敏药，输注过程中密切观察有无不良应，如患儿有不适反应，应立即停止输人。③因白蛋白有高渗作用，过量注射时可造成机体脱水、循环负荷增加，严重的可造成充血性心力衰竭和肺水肿。因此，使用时应仔细观察患儿病情变化，有心功能不全或其他心脏疾病的患者应慎用。使用后可给以速尿利尿。④有明显脱水者应同时补液。⑤不宜与血管收缩药、蛋白水解酶或含酒精溶剂的注射液混合使用。输注完毕后应更换输液器。⑥开启后应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用，暴露超过4 小时不能再用。⑦运输及贮藏过程中严禁冻结。来源：安徽省医学会资料提供，版权所有,未经许可,不得转载
诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书 患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。 如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。 拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外） 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人／法定监护人签字： 与患者关系： 年月日 02 根管治疗同意书
患者姓名：性别： 年龄：病历号： 诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书