公路路政行政许可申请书
公路路政行政许可申请材料接收凭证
赣寻路政许接（2010）012号寻乌县桂竹帽镇人民政府：
你（单位）向本机关提交的关于在公路用地范围内设置非公路标志的公路路政行政许可申请材料清单如下：
收件人（签章）：申请人或者其代理人（签章）：
（注：收件为复印件的，应加盖“与原件核对无误”印章；并在“备注”标明。）
（印章）
二0一0年八月十三日（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可受理审查意见书
赣寻路政许受审（2010）012号
公路路政行政许可申请受理通知书
赣寻路政许受（2010）012号寻乌县桂竹帽镇人民政府：
你（单位）于2010年8月13日向本机关提出的关于在公路用地范围内设置非公路标志的路政行政许可申请。经审查，符合受理条件，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，决定予以受理，本机关将在10工作日内作出行政许可决定。
特此通知。
（印章）
二0一0年八月十三日
联系人：凌林泉
联系电话：0797—
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可核查笔录
第页共页时间：2010 年8月14日15时2分至8月14日15时40分
地点：寻茅线K17+300M左右侧，寻茅线K26+100M左侧
事由：在公路用地范围内设置非公路标志
核查人员：曾龙飞、凌林泉记录人：凌林泉
所在单位：赣州市公路管理局寻乌分局
被核查人（单位）：寻乌县桂竹帽镇人民政府
身份证号码（个人）法定代表人王珍生
地址：寻乌县桂竹帽镇人民政府邮编：342200电话：
核查人员：我们是赣州市公路管理局寻乌分局工作人员曾龙飞、凌林泉现就公路路政行政许可事项进行实质性核查，这是我们的工作证件，请核对一下。
经现场实地勘查验证, 寻茅线K17+300M处左右侧和寻茅线K26+100M左侧在公路用地范围内设置非公路标志不影响交通安全；不会对正常的养护工作造成影响。
（照片、绘图附后；不够可续页）
被核查人意见及签章：
核查人签章：
公路路政行政许可事项核查意见书
公路路政行政许可审查意见书
公路路政行政许可决定书
赣寻路政许决（2010 ）012 号寻乌县桂竹帽镇人民政府：
你（单位）于2010 年8 月14 日向本机关申请的在公路用地范围内设置非公路标志公路路政行政许可。经审查，申请材料齐全，符合《中华人民共和国公路法》第五十四条、《江西省公路路政管理条例》第二十一条、第二十二条规定的条件、标准，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十四条第二款、第三十八条第一款的规定，决定准予行政许可，准予你依法从事下列活动：寻茅线K17+300M处左右侧和寻茅线K26+100M左侧在公路用地范围内设置（高3M，长6M）非公路标志壹块。
本机关将在作出本决定之日起10日内向你颁发、送达证件。
路政行政许可机关（印章）
二0一0年八月十四日
（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可文书送达回证
1、如受送达人不在场的，可交其同住的成年家属签收，并且在备注栏中写明与受送达人的关系。
2、受送达人已经指定代收人的，交代收人签收，受送达人为单位的，交单位收发室签收。
3、受送达人拒绝签收的，送达人应当邀请有关基层组织的代表或其他人员在场，说明情况，并在备注栏中写明拒收事实和日期。送达人在备注中签字。
路政管理协议
路政管理部门(下称甲方)：赣州市公路管理局寻乌公路分局
路政管理相对人(下称乙方)：寻乌县桂竹帽镇人民政府王珍生为切实维护公路路产路权，保障公路完好安全和畅通，依据《中华人民共和国公路法》、《中华人民共和国公路管理条例》及其《江西省公路路政管理条例》等有关法律、法规的规定，甲、乙双方就乙方申请在寻茅线K17+300M地段左右侧和寻茅线K26+100M地段左侧占用公路用地设置非公路标志牌一事达成协议如下：
一、甲方同意乙方占用公路用地设置非公路标志牌三块（高：3m，宽：6m），占用时间为2010年8月14日至2013年8月13日。
二、甲方按《公路法》等法律法规规定，公益性广告免收费用。
三、乙方设置标牌时不得侵占公路路面，不得损坏公路设施，确保交通安全畅通。标牌设置后，乙方应加强对标牌的安全进行经常性的检查，因乙方施工和占用期间倒塌等所引起的任何事故由乙方负责，甲方不负任何责任。
四、因公路建设和管理需要时，乙方保证按甲方要求按期无偿自行拆除。
五、许可期满后，乙方应及时拆除该标牌，并确保交通安全畅通。逾期不拆者，甲方将强行拆除，费用由乙方承担。
六、到期后需要继续保留的，由乙方于到期前十五日内向甲方提出申请，按审批程序另行办理许可证。
七、本协议一式二份，甲方二份、乙方一份，自双方签署之日起生效。
甲方(盖章) 乙方(盖章)
甲方代表：乙方代表：
年月日年月日
编号：赣寻路政许[2010]字第012号路政管理许可申请表
申请单位（个人签章）：寻乌县桂竹帽镇人民政府申请时间：2010年8月13日
受理单位：赣州市公路管理局寻乌分局
填表须知
一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无
效。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填
写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理
方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双
方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属
临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆
除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
公路路政管理许可九个项目 勘查工作事项及要求 一、在公路两侧建筑控制区埋设管（杆）线、电缆等设施 （一）项目名称：除公路防护、养护需要的以外，禁止在公路两侧的建筑控制区内修建建筑物和地面构造物；需要在公路两侧建筑控制区埋设管（杆）线、电缆等设施的行为审批 （二）法律依据：《中华人民共和国公路法》第五十六条；《公路安全保护条例》第二十七、二十八条；《路政管理规定》第十六条。 （三）申请人提交申请材料（一式四份）： 1、申请书。对申请事项要点阐述，并做出迁移承诺。 2、《路政管理许可申请表》:⑴主要理由；⑵地点(公路名称、桩号、左右方位，以及所埋设设施与公路边沟外缘或坡脚线的距离)；⑶施工期限。 3、设计图。 4、施工设计方案、安全保障措施和交通疏导方案。 5、申请人身份证明。（申请人为单位的需要提供单位组织机构代码证书正本或企业法人证书的复印件） 6、申请人委托书，被委托经办人身份证复印件。 （四）路政勘查内容： 1、根据路政许可申请书内容做好“路政勘查记录”。“路政勘查记录”中必须详细了解以下要素，并以文字方式作具体的描述：埋设的管（杆）线、电缆涉及的公路线路、里程桩号及左右侧（幅），埋设路由与公路边沟（坡）外缘的距离（范围），埋设总长度、分段长度，利用公路桥涵、隧道等构造物的挂设长度等。 2、根据申请人提供设计图纸路由制作“勘查示意图”。以画图方
式真实记录计划施工路由，与之相交其它道路，以及埋设所利用的公路附属设施。 3、如埋设管线、电缆需越穿公路的，要详细叙述所采用的穿越方式及穿越长度，及恢复公路原技术标准的施工方案。 （五）办理时限：5个工作日。 二、跨越、穿越公路，修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施的行为（一）项目名称：跨越、穿越公路，修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施的行为审批 （二）法律依据：《中华人民共和国公路法》第四十五条；《公路安全保护条例》第二十七、二十八条；《路政管理规定》第十条。 （三）申请材料（一式四份）： 1、申请书。对申请事项要点阐述，并做出迁移承诺。 2、《路政管理许可申请表》：（1）主要理由；（2）地点(公路名称、桩号、左右方位、以及所埋设设施与公路边沟外缘或坡脚线的距离)；（3）施工期限；（4）修复、改建公路的措施或者补偿数额。 3、设计图。 4、施工方案、安全保障措施和交通疏导方案。 5、申请人身份证明。（申请人为单位的需要提供单位组织机构代码证书正本或企业法人证书的复印件） 6、申请人委托书，被委托经办人身份证复印件。 （四）路政勘查内容： 1、根据路政许可申请书内容做好“路政勘查记录”。“路政勘查记
增设路口申请表及办理流程
北京市交通委路政局行政许可申请表
提示强调：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。
提交申请材料： 1、《北京市交通委路政局行政许可申请表》，填写内容包括申请人、联系人、法人代表（申请人为单位时）、申请时间、地点、事由、申请事项具体内容、时效、施工起止时间等； 2、取得县级（含）以上规划部门意见（建设工程规划许可证，带附件和附图）; 因特殊原因不能提供的，提供乡镇以上政府的证明文件（不含高速公路）； 3、工程设计施工图（含平面图、相接道路纵断图、路面结构型式图；涉及公路排水的，提供排水设施结构图）； 4、施工方案（含施工图、降低对交通影响的交通组织和作业方案，雨季有防汛措施，冬季有冬季施工措施）； 5、安全保障方案（含保障公路及其附属设施安全和通行安全的防护及监测措施，应急准备措施）； 6、申请人如果委托代理人提出许可申请时，应提交申请人的授权委托书。 申请书示范文本
办理流程： 一、申请 （一）申请条件： 1、取得县级（含）以上规划部门意见（建设工程规划许可证，带附件和附图）; 因特殊原因不能提供的，提供乡镇以上政府的证明文件（不含高速公路）； 2、工程设计施工图（含平面图、相接道路纵断图、路面结构型式图、排水设施结构图）； 3、施工方案（含施工图、降低对交通影响的交通组织和作业方案，雨季有防汛措施，冬季有冬季施工措施）； 4、安全保障方案（含保障公路及其附属设施安全和通行安全的防护及监测措施，应急准备措施）； 5、申请人如果委托代理人提出许可申请时，应出示申请人的授权委托书。 （二）申请条件的依据 《中华人民共和国行政许可法》第二十九条、第三十一条，《北京市公路条例》第二十八条、第三十一条，《路政管理规定》第十五条。 （三）申请方式：到市交通委路政局各公路分局
行政许可申请书 编号： 石家庄市交通运输局： 现向你单位申请穿越公路埋设管线行政许可，并提交如下申请材料： 1.申请人申请; [三份] 2.授权委托书;[ 三份] 3.被委托人身份证复印件; [三份] 4.委托人（申请人）身份证复印件; [三份] 5.委托人（申请人）法定单位身份证明复印件; [三份] 6.施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸[三份] 7.施工方案及安全保障措施。[三份] 8.路政许可申请表;[三份] 9.协议意向书；[三份] 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章）年月日 行政许可申请人名称/姓名：苏文杰职务：局长 委托代理人姓名：杨永军联系方式： 法定代表人/ 身份证号码：苏文杰/60610 工作单位：行唐县住房和城乡建设局电话： 住址：行唐县玉成大街邮编：050600 电子邮箱：
申请书 石家庄市交通运输局： 根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道（详见设计文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。不妨碍第三方利害关系人利益。 请予审批。 行唐县住房和城乡建设局 年月日
授权委托书 委托单位：行唐县住房和城乡建设局 法定代表人：苏文杰职务：局长 受委托人姓名：杨永军 工作单位：行唐县住房和城乡建设局 委托事宜：委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。委托期限自2011 年 5 月 1 日至本事宜办理完毕。 委托人地址：行唐县玉成大街17号 电话： 邮编：050600 委托人（签章）：
附件1.1 晋交路政：（）许第号 路政管理许可证 （非公路标志设置） 申请单位（个人） 发证单位（盖章） 山西省交通运输厅
附件1.2 山西省非公路标志设置许可证（正本） 许可决定书编号：晋交路政（）许〔〕号 注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.3
山西省非公路标志设置许可证（副本） 许可决定书编号：晋交路政（）许〔〕号 注：许可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.4
附件1.1
编号：（）字第号 路政管理许可申请审核表 （非公路标志设置） 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 附件1.2
填表须知 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为非公路标志设置的路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。 附件1.3 山西省非公路标志牌设置审核意见表
路政行政许可文书 1.行政许可（当场）决定书 2.不予行政许可决定书 3.行政许可申请表 4.超限运输申请表 5.行政许可受理通知书 6.行政许可赔（补）偿通知书 7.行政许可申请补正通知书 8.行政许可审批表 9.超限运输审批表 10.行政许可现场勘查平面图 11.行政许可现场勘查笔录 12.行政许可核查笔录 13.行政许可征求意见通知书 14.行政许可时限延期审批表 15.延长行政许可延期作出通知书 16.行政许可期限法定除外时间通知书 17.行政许可听证公告 18.行政许可告知听证权利书 19.申请参加听证会登记表 20.行政许可听证通知书 21.听证笔录 22.行政许可赔（补）偿复核告知书 23.行政许可证（存根）粘贴单 24.收费凭证粘贴单 25.文书送达回证 26.行政许可事项监督检查表 27.行政许可结案审批表 28.卷内目录 —1 —
行政许可（当场）决定书 〔〕号 ___________________________： 你（单位）于年月日提出________________________________申请。 经审查，你提交的申请材料齐全，符合_____________________________________规定的形式。 根据《中华人民共和国行政许可法》□第三十四条（□第一款、□第二款）、□第三十八条第□第一款、□第二款、《中华人民共和国公路法》第条第款第项、《公路安全保护条例》 第条第款第项、《重庆市公路路政管理条例》第条第款第项、《路政管理规定》第条第款第项的规定，决定准予你依法从事下列活动： __________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 本行政管理机构将在作出本决定之日起10日内向你颁发、送达许可该项申请的证件。 （单位印章） ____年____月____日 …………………………………… 装 订 线…………………………………… —2 —
公路路政管理许可
公路路政管理许可九个项目 勘查工作事项及要求 一、在公路两侧建筑控制区埋设管（杆）线、电缆等设施 （一）项目名称：除公路防护、养护需要的以外，禁止在公路两侧的建筑控制区内修建建筑物和地面构造物；需要在公路两侧建筑控制区埋设管（杆）线、电缆等设施的行为审批 （二）法律依据：《中华人民共和国公路法》第五十六条；《公路安全保护条例》第二十七、二十八条；《路政管理规定》第十六条。 （三）申请人提交申请材料（一式四份）： 1、申请书。对申请事项要点阐述，并做出迁移承诺。 2、《路政管理许可申请表》:⑴主要理由；⑵地点(公路名称、桩号、左右方位，以及所埋设设施与公路边沟外缘或坡脚线的距离)；⑶施工期限。 3、设计图。 4、施工设计方案、安全保障措施和交通疏导方案。 5、申请人身份证明。（申请人为单位的需要提供单位组织机构代码证书正本或企业法人证书的复印件） 6、申请人委托书，被委托经办人身份证复印件。 （四）路政勘查内容： 1、根据路政许可申请书内容做好“路政勘查记录”。“路政勘查记录”中必须详细了解以下要素，并以文字方式作具体的描述：埋设的管（杆）线、电缆涉及的公路线路、里程桩号及左右侧（幅），
埋设路由与公路边沟（坡）外缘的距离（范围），埋设总长度、分段长度，利用公路桥涵、隧道等构造物的挂设长度等。 2、根据申请人提供设计图纸路由制作“勘查示意图”。以画图方式真实记录计划施工路由，与之相交其它道路，以及埋设所利用的公路附属设施。 3、如埋设管线、电缆需越穿公路的，要详细叙述所采用的穿越方式及穿越长度，及恢复公路原技术标准的施工方案。 （五）办理时限：5个工作日。 二、跨越、穿越公路，修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施的行为（一）项目名称：跨越、穿越公路，修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线、电缆等设施的行为审批 （二）法律依据：《中华人民共和国公路法》第四十五条；《公路安全保护条例》第二十七、二十八条；《路政管理规定》第十条。 （三）申请材料（一式四份）： 1、申请书。对申请事项要点阐述，并做出迁移承诺。 2、《路政管理许可申请表》：（1）主要理由；（2）地点(公路名称、桩号、左右方位、以及所埋设设施与公路边沟外缘或坡脚线的距离)；（3）施工期限；（4）修复、改建公路的措施或者补偿数额。 3、设计图。 4、施工方案、安全保障措施和交通疏导方案。
公路路政行政许可申请书
公路路政行政许可申请材料接收凭证 赣寻路政许接（2010）012号寻乌县桂竹帽镇人民政府： 你（单位）向本机关提交的关于在公路用地范围内设置非公路标志的公路路政行政许可申请材料清单如下： 收件人（签章）：申请人或者其代理人（签章）： （注：收件为复印件的，应加盖“与原件核对无误”印章；并在“备注”标明。） （印章） 二0一0年八月十三日（本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可受理审查意见书 赣寻路政许受审（2010）012号
公路路政行政许可申请受理通知书 赣寻路政许受（2010）012号寻乌县桂竹帽镇人民政府： 你（单位）于2010年8月13日向本机关提出的关于在公路用地范围内设置非公路标志的路政行政许可申请。经审查，符合受理条件，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条的规定，决定予以受理，本机关将在10工作日内作出行政许可决定。 特此通知。 （印章） 二0一0年八月十三日 联系人：凌林泉 联系电话：0797— （本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可核查笔录 第页共页时间：2010 年8月14日15时2分至8月14日15时40分 地点：寻茅线K17+300M左右侧，寻茅线K26+100M左侧 事由：在公路用地范围内设置非公路标志 核查人员：曾龙飞、凌林泉记录人：凌林泉 所在单位：赣州市公路管理局寻乌分局 被核查人（单位）：寻乌县桂竹帽镇人民政府 身份证号码（个人）法定代表人王珍生 地址：寻乌县桂竹帽镇人民政府邮编：342200电话： 核查人员：我们是赣州市公路管理局寻乌分局工作人员曾龙飞、凌林泉现就公路路政行政许可事项进行实质性核查，这是我们的工作证件，请核对一下。 经现场实地勘查验证, 寻茅线K17+300M处左右侧和寻茅线K26+100M左侧在公路用地范围内设置非公路标志不影响交通安全；不会对正常的养护工作造成影响。 （照片、绘图附后；不够可续页） 被核查人意见及签章： 核查人签章：
公路路政行政许可申请表 承德市公路路政管理处： 我公司经县规委会批准，拟于卧龙镇三十家子村，国道101线北侧，拟建汽车产业园项目，按新城市路网总规划图要求，特申请于国道G101线K + 右侧，开设30米宽一处、12米宽三处平面交叉道口。我公司保证道路按要求进行硬化、美化，并遵守路政“一低四包”协议，按规定足额缴纳平面交道口赔（补）偿费及平交道口设置费，遵守路政管理规定，涉及公路行业以外的其他部门手续，由我方自行协调办理。施工时间为2天，采取白天作业，设置安全警示标志，浇筑砼路面，符合公路工程技术标准，保障公路安全、畅通要求。 申请人（单位）： 公章 2012年5月3日 增设平交道口施工方案工程简介：我公司开发的承德燕塞汽车产业园项目，位于平泉县卧龙镇三十家子村，一期建筑面积约为10万平方米，主要用于汽车维修、配件批发、汽车销售、4s店等综合服务的产业项目，计划2012年5月15日施工，2012年12月投入使用。施工过程中的道路计划使用申请的四条永久平交路口。
施工方式：砼浇筑路面 施工日期：在审批后开展施工，2天内完成。 施工要求：我方按照路政管理部门核定的路段、位置进行施工，负责增设平交道口施工期间的交通通行安全，在施工场地设置明显示警施工标志，堆放材料不占用公路和公路用地，确保公路通行安全。道口进行硬化，做到“一低四包”即一低：地面最少低于路肩10CM，四包：包修排水设施，保证排水畅通；包路口卫生，无污水、垃圾；包路口附近无摊点、无路阻路障；包路树花草和其他路产不受损失，如有损坏我方负责修缮或赔偿。工程完工后，由我方对公路用地内的施工废弃物进行清理，并及时通知路政管理部门进行验收。 申请单位： 2012年5月3日 超限超载车辆不驶出承诺书承德燕塞房地产开发公司对超限超载车辆驶入驶出车辆郑重承诺： 1、在厂区内设置超限超载警示牌； 2、严禁超限超载车辆驶入驶出。 承诺单位：承德燕塞房地产开发公司 2012年5月3日 修建施工道路的应急预案
. . . 附件1.1 晋交路政：（）第号 路政管理可证 （非公路标志设置） 申请单位（个人） 发证单位（盖章） 省交通运输厅
附件1.2 省非公路标志设置可证（正本） 可决定书编号：晋交路政（）〔〕号
注：可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.3 省非公路标志设置可证（副本） 可决定书编号：晋交路政（）〔〕号
注：可证一式四份，正本由申请人留存，副本省厅路政主管部门、省公路局、省高管局、辖区路政大队各一份。 附件1.4
附件1.1 编号：（）字第号 路政管理可申请审核表 （非公路标志设置） 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位：
附件1.2 填表须知 一、本表可申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、在填写本表时还须附有专门的设计案、图纸和相关资料，否则不予审批。 三、本表仅为非公路标志设置的路政管理可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请与管理应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达可的具体容、双的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上可发放可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
北京市交通委员会路政局行政许可申请表（A） 地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）申请人北京市XXX公司 电话： 0106964XX 邮编：101XXX 地址：（必须与本单位营业执照注册地址一致）联系人张XX 电话： 1391001XXXX 邮编：101XXX 申请时间：2014年9月2日法人代表：李XX 申请地点：市道 *** 线（路） **右侧 申请事由： 由于**大修工程需要（须与规划许可证上的申请项目的事由一致） 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： 见附图 （注：如此栏不能完全满足时可另附图）申请事项具体内容： 因由于怀长路大修工程需要，拟占用、挖掘怀长路**右侧；挖掘公路长120米、宽5米、深度8米、600平方米；埋设给水管线，管线长120米、DN1600钢筋混凝土管、是否套管，管顶至路面的深1.5米。占挖后修复拟委托道路养护单位完成，按道路原结构恢复。 （注：包括申请事项涉及公路及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时可另附书面材料。）时效：30天施工起止时间：10 月2日至11月2日 安全保障措施： 1、按照施工的具体要求，设置安全员，做好安全保证工作。 2、道路施工时不影响车辆和行人的正常通行。 3、施工过程中不破坏原有的道路现状。 提示强调：申请人应当如实提交相关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律后果。
授权委托书 本授权委托书声明：我系的法定代表人，授权委托为我单位代理人，以本单位的名义办理建设工程占用、挖掘公路、公路用地或者公路改线许可手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。 代理人无权委托。 特此委托 代理人性别身份证号： 申请人：（公章） 法定代表人：（签字、盖章） 年月日
【最新整理，下载后即可编辑】 公路路政行政许可申请表 承德市公路路政管理处： 我公司经县规委会批准，拟于卧龙镇三十家子村，国道101线北侧，拟建汽车产业园项目，按新城市路网总规划图要求，特申请于国道G101线K + 右侧，开设30米宽一处、12米宽三处平面交叉道口。我公司保证道路按要求进行硬化、美化，并遵守路政“一低四包”协议，按规定足额缴纳平面交道口赔（补）偿费及平交道口设置费，遵守路政管理规定，涉及公路行业以外的其他部门手续，由我方自行协调办理。施工时间为2天，采取白天作业，设置安全警示标志，浇筑砼路面，符合公路工程技术标准，保障公路安全、畅通要求。 申请人（单位）： 公章 2012年5月3日 增设平交道口施工方案 工程简介：我公司开发的承德燕塞汽车产业园项目，位于平泉县卧龙镇三十家子村，一期建筑面积约为10万平方米，主要用于汽车维修、配件批发、汽车销售、4s店等综合服务的产业项目，计划2012年5月15日施工，2012年12月投入使用。施工过程中的道路计划使用申请的四条永久平交路口。 施工方式：砼浇筑路面 施工日期：在审批后开展施工，2天内完成。 施工要求：我方按照路政管理部门核定的路段、位置进行施工，负责增设平交道口施工期间的交通通行安全，在施工场地设置明
显示警施工标志，堆放材料不占用公路和公路用地，确保公路通行安全。道口进行硬化，做到“一低四包”即一低：地面最少低于路肩10CM，四包：包修排水设施，保证排水畅通；包路口卫生，无污水、垃圾；包路口附近无摊点、无路阻路障；包路树花草和其他路产不受损失，如有损坏我方负责修缮或赔偿。工程完工后，由我方对公路用地内的施工废弃物进行清理，并及时通知路政管理部门进行验收。 申请单位： 2012年5月3日 超限超载车辆不驶出承诺书 承德燕塞房地产开发公司对超限超载车辆驶入驶出车辆郑重承诺： 1、在厂区内设置超限超载警示牌； 2、严禁超限超载车辆驶入驶出。 承诺单位：承德燕塞房地产开发公司 2012年5月3日
商丘市公路管理局 关于印发路政许可项目审批制度的通知 各县（市、区）公路管理局、局直属单位： 为保障公路路政许可依法实施，保护公民、法人和其他组织的合法权益，规范公路路政许可行为，依据《公路法》、《许可法》、《路政管路规定》制定本制度。 二00一0年九月二十八日 路政许可项目审批制度 一、责任单位和责任人 责任单位：市公路局路政科、路政支队、县（市、区）公路管理局路政大队。 责任人：科长、支队长、大队长、审批人员。 二、权力行使依据 (一)《中华人民共和国公路法》第八条第四款：县级以上地方人民政府交通主管部门可以决定由公路管理机构依照本法规定行使公 路行政管理职责。 （二）《路政管理规定》：第八条除公路防护、养护外，占用、利用或者挖掘公路、公路用地、公路两侧建筑控制区，以及更新、砍伐公路用地上的树木，应当根据《公路法》和本规定，事先报经交通
主管部门或者其设置的公路管理机构批准、同意。 (三)《河南省公路管理条例》：第五十条违反本条例规定，有下列行为之一的，由公路管理机构责令停止违法行为，限期改正，并给予下列处罚。 三、路政许可审批范围 （一）国道、省道公路占用、挖掘公路或者使公路改线事宜； （二）穿跨越公路修建设施、在国省公路用地范围内、国省公路建筑控制区内修建设施事宜； （三）特殊情况危及国省公路安全的作业事宜； （四）可能损害国省公路路面的机具上路行驶事宜； （五）国道、省道超过公路、公路桥梁、公路隧道或汽车渡船的限载、限高、限长标准的车辆，需要在公路上行驶事宜； （六）国道、省道公路在公路用地范围内设置公路标志以外的其他标志； （七）国道、省道公路在公路上增设平面交叉道口； （八）更新、砍伐公路树木事宜。 四、审批条件和标准 符合以下条件和标准的项目应予以批准： （一）项目申请材料齐全且真实； （二）项目无先建后批行为。 五、所需材料 （一）国道、省道公路占用、挖掘公路或使公路改线； （二）跨越、穿越公路修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线，电缆等设施；
交通局路口申请书 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
公路路政行政许可申请表 承德市公路路政管理处： 我公司经县规委会批准，拟于卧龙镇三十家子村，国道101线北侧，拟建汽车产业园项目，按新城市路网总规划图要求，特申请于国道G101线K + 右侧，开设30米宽一处、12米宽三处平面交叉道口。我公司保证道路按要求进行硬化、美化，并遵守路政“一低四包”协议，按规定足额缴纳平面交道口赔（补）偿费及平交道口设置费，遵守路政管理规定，涉及公路行业以外的其他部门手续，由我方自行协调办理。施工时间为2天，采取白天作业，设置安全警示标志，浇筑砼路面，符合公路工程技术标准，保障公路安全、畅通要求。 申请人（单位）： 公章 2012年5月3日 增设平交道口施工方案 工程简介：我公司开发的承德燕塞汽车产业园项目，位于平泉县卧龙镇三十家子村，一期建筑面积约为10万平方米，主要用于汽车维修、配件批发、汽车销售、4s店等综合服务的产业项目，计划2012年5月15日施工，2012年12月投入使用。施工过程中的道路计划使用申请的四条永久平交路口。 施工方式：砼浇筑路面 施工日期：在审批后开展施工，2天内完成。
施工要求：我方按照路政管理部门核定的路段、位置进行施工，负责增设平交道口施工期间的交通通行安全，在施工场地设置明显示警施工标志，堆放材料不占用公路和公路用地，确保公路通行安全。道口进行硬化，做到“一低四包”即一低：地面最少低于路肩10CM，四包：包修排水设施，保证排水畅通；包路口卫生，无污水、垃圾；包路口附近无摊点、无路阻路障；包路树花草和其他路产不受损失，如有损坏我方负责修缮或赔偿。工程完工后，由我方对公路用地内的施工废弃物进行清理，并及时通知路政管理部门进行验收。 申请单位： 2012年5月3日 超限超载车辆不驶出承诺书 承德燕塞房地产开发公司对超限超载车辆驶入驶出车辆郑重承诺： 1、在厂区内设置超限超载警示牌； 2、严禁超限超载车辆驶入驶出。 承诺单位：承德燕塞房地产开发公司 2012年5月3日 修建施工道路的应急预案 为保证施工期间施工安全，我公司制定应急预案如下： 1、做好保卫疏导工作，对场区内外进行有效的隔离工作和维护 现场应急救援通道畅通的工作；疏散场区内外的居民撤出危 险地带。
路政八项许可内容及办理时需提交的材料 （一）国道、省道公路占用、挖掘公路或使公路改线； （二）跨越、穿越公路修建桥梁、渡槽或者架设、埋设管线等设施，以及在公路用地范围内架设、埋设管线，电缆等设施； （三）因抢险、防汛需要在大中型桥梁和渡口周围二百米范围内修筑堤坝，压缩或者拓宽河床； （四）铁轮车、履带车和其他可能损害公路路面的机具需要在公路上行驶； （五）国道、省道公路在公路用地范围内设置公路标志以外的其它标志; （六）国道、省道公路在公路上增设平面交叉道口; （七）更新、砍伐公路用地上的树木 （八）国道、省道超过公路、公路桥梁、公路隧道或汽车渡船的限载限高、限长标准的车辆需要在公路上行驶事宜以上六项许可须提交材料: ㈠行政许可申请书； ㈡工程项目立项报告及有效批准文件的原件和复印件（由县级公路管理部门核对无误后上报复印件）；
㈢申请人的资格证明（身份证、机构代码证、经营许可证等）的原件及复印件（由县级公路管理部门核对无误后上报复印件）； ㈣勘察笔录，勘察图以及申请单位设计图和施工图； ㈤施工方案（包括安全防护措施）、施工说明等文件和资料； ㈥公路修复、改建方案。申请材料一式三份。 ㈦公路管理机构与申请人协议；、 （七）更新、砍伐公路用地上的树木须提交材料： 1、地（市）、县（市）对申请采伐路树的意见； 2、申请病虫害采伐路树有当地林业部门对病虫害路树的鉴定意见； 3、申请路树工程施工采伐需发改委立项批复、工程开工报告； 4、路树林权证； 5、路政管理许可申请表； 6、申请林木采伐许可呈报表； 7、路树所在地GPS坐标点； 8、当地林业部门开具的路树采伐量计算表； 9、路树采伐后竞标方案； 10、路树补植计划； 11、路树变价款使用说明；
路政管理许可申请表(空表)海南省
编号：[ ] 字第号路政管理许可申请表 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位：
许可申请栏 法人代表：电话： 申请人： 地址： 联系人：地址：电话： 申请地点： 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： 注：如此栏不能完全满足时可另付图） 申请事项具体内容： （注：包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的
要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料。） 时效：申请实施起止时间： 安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 许可审批栏 现场勘验审定项目 项目数量单位时间收费标准金额勘验或经办人：年月日 市（县）路政管理部门意见： 经办人：年月日负责人：年月日上级行业主管部门意见： 负责人：年月日
领导意见： 年月日 备注： 填表须知： 一、本表许可申请栏部分由申请人逐项如实真写，不得弄虚作假，否则，本表无效。 二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本 表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则予审批。 三、本表仅为路政管理许可的立项工作文字。申请事项在实施前，申请方与管理方应 根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。 四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时 性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。 五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。 六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。 七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
山东省公路路政许可实施办法 鲁路路一〔2005〕12号附件 第一章总则 第一条为进一步加强公路路政管理，规范公路路政许可行为，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国公路法》及交通部《交通行政许可实施程序规定》、《路政管理规定》等，结合我省实际，制定本办法。 第二条本办法所称公路路政许可，是指依据法律、法规和规章的设定，由县级以上公路管理机构实施的行政许可。 实施公路路政许可，应当遵守《行政许可法》和有关法律、法规及本办法规定的程序，遵循公开、公平、公正、便民、高效的原则。 第三条各级公路管理机构应当将法律、法规、规章规定的路政许可事项、类别、依据、条件、程序、期限、收费标准以及申请办理路政许可所需提交的全部材料的目录和申请书示范文本等在办公场所公示。 向申请人提供的路政许可格式文本，不得收取费用；路产损害（占用）赔（补）偿费、勘验费等依法按照规定标准收取。 第二章许可类别及权限 第四条公路路政许可依照交通部《路政管理规定》分为： （一）涉路工程（包括占用、利用、穿越、跨越、挖掘公路、公路用地、公路两侧建筑控制区、开设平交道口等）； （二）设置非公路标志； （三）超限运输车辆和铁轮车、履带车以及其他可能损害公路路面的特殊机具行驶公路；（四）行道树更新砍伐。 第五条路政许可实行统一领导、分级负责，其管理权限分别为： （一）涉路工程：涉及两市（含两市）以上的路政许可，由省厅公路局负责，其他的由市公路局负责； （二）设置非公路标志：其单面版面面积大于30m2的，由省厅公路局负责，单面版面面积小于30m2的，由市公路局负责; （三）超限运输车辆和铁轮车、履带车以及其他可能损害公路路面的特殊机具行驶公路： 1.几何尺寸超限但轴载和车货总重不超限的一市（设区的市）办理，全省通行； 2.轴载不超限但车货总重在40T至60T之间的，由所在市（设区的市）公路管理机构颁发通行证，全省有效。收取赔（补）偿费后，按规定路线行驶； 3.上述两种情况之外的由省厅公路局办理； 4.铁轮车、履带车以及其他可能损害公路路面的特殊机具行驶公路，由所在市（设区的市）公路管理机构办理；涉及两市以上的，由所在市（设区的市）公路管理机构商有关市公路管理机构办理。 （四）行道树更新砍伐。按照省交通厅《关于下发山东省绿化管理办法的通知》（鲁交绿〔2002〕1号文件）执行。 第三章路政许可程序 第六条路政许可申请。 （一）公民、法人或其他组织，依法需要取得公路路政许可的，应当事先向公路管理机构提交书面申请书（附件1、2、3）、有关证件、设计图、施工方案等法定资料。 （二）公路管理机构应当一次向路政许可申请人告知应提交的申请材料和有关内容。 第七条路政许可受理。 县级以上公路管理机构接到公民、法人或其他组织提交的路政许可申请书，应当按下列情况分别做出处理：（一）申请事项依法不需要取得路政许可的，应即时告知不予受理； （二）申请事项不属于本机构职权范围的，应即时做出不予受理的决定，并告知申请人向有关机关申请； （三）申请材料存在可以当场更正的错误的，应当允许申请人当场更正； （四）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或在5日内出具《公路路政许可补正材料告知书》（附件4），一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理； （五）申请事项属于本机构职权范围且申请材料齐全、符合法定形式，或者申请人按照本机构的要求，提交全部补正申请材料的，应当受理； （六）申请人的申请事项涉及公共安全、公共利益，需要进行现场勘察、调查、核实的，公路管理机构应于
重庆市公路路政管理行政许可 管理办法 第一条为保护路产路权，加强路政行政许可管理，根据《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国公路法》、《路政管理规定》、《重庆市公路路政管理条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条本办法所指路政行政许可内容包括： （一）占用、利用、挖掘公路或使公路改线许可； （二）跨、穿越公路以及在公路用地范围内架设、埋设管（杆）线、电缆等设施许可； （三）因抢险、防汛需要在大中型公路桥梁和渡口周围二百米范围内修筑堤坝、压缩或者扩宽河床许可； （四）铁轮车、履带车和其他可能损害公路路面的机具需要在公路上行驶许可； （五）超过公路、公路桥梁、公路隧道或者汽车渡船的限载、限高、限宽、限长标准的车辆行驶公路许可； （六）在公路及公路两侧设置公路标志以外的其他标志许可； （七）在公路上增设交叉道口许可； （八）在公路两侧控制区内埋设管（杆）线、电缆等设施许可； （九）更新、砍伐公路行道树及公路用地内树木许可。
第三条根据《重庆市公路路政管理条例》第十二条的规定，在国道上设置立交、平交道口，以及在国道用地范围内埋设管道、杆线、电缆；砍伐国道、省道和县道行道树在二十株以上的和跨越区县（自治县）行政区域的超限运输等特定事项的路政行政许可机构为市公路管理机构。 第四条路政行政许可机构为区县（自治县）的路政管理机构和实施综合执法改革区县（自治县）的公路管理机构。 按照《重庆市公路路政管理条例》第十三条的规定，路政行政许可机构许可在省道及县道设置立交、平交道口，以及在省道或县道用地范围内埋设管道、杆线、电缆，砍伐国道、省道和县道行道树在二十株以下的，需报市公路管理机构备案。 第五条路政行政许可机构应当将《重庆市公路路政管理行政许可指南》、申请书示范文本和收费依据等在办公场所公示。 第六条公民、法人或者其他组织需要取得路政管理行政许可的，应当向许可机构提出申请。 第七条公民、法人或者其他组织应依据《重庆市公路路政管理行政许可指南》的提交材料目录如实提交相关材料。 第八条路政行政许可实施程序如下： （一）收件受理；
公路路政行政许可申请书 申请人 姓名/名称 地址/邮编 法定代表人联系方式 委托代理人姓名/名称联系方式 申请事项及内容 申请材料目录 申请日期年月日申请人（代理人）签章 注：1.本申请书由路政行政许可实施机关负责免费提供； 2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
公路路政行政许可申请材料接收凭证 赣路政许接（）号： 你（单位）向本机关提交的关于 的公路路政行政许可申请材料清单如下： 序号材料名称份数页数备注 1 2 3 4 5 收件人（签章）：申请人或者其代理人（签章）： （注：收件为复印件的，应加盖“与原件核对无误”印章；并在“备注”标明。） 路政行政许可机关（印章） 年月日 （本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）
公路路政行政许可受理审查意见书 赣路政许受审（）号 许可事项接收时间 申请人基本情况姓名民族身份证号码 单位 名称 法定代表人 (负责人) 地址委托代理人 是否受理适用 的法律依据 审查 情况 及审 查意 见承办人员： 年月日部门 负责 人或 首席 代表 审核意见签章： 年月日 单位 负责 人审 批意 见签章： 年月日备注
公路路政行政许可申请补正告知书 赣路政许补告（）号： 你（单位）于年月日向本机关提出的 公路路政行政许可申请，经审查，所提供的申请材料不齐全(和/或)不符合法定形式，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（四）项规定，请在年月日前对申请材料作如下补正，逾期无正当理由未补正的，视为撤回该申请： 1、 2、 3、 4、 特此告知。 路政行政许可机关（印章） 年月日 联系人： 联系电话： （本文书一式两份，一份送当事人，一份存档）