常用的物质滥用及相关障碍评估量表
（一）GAME问卷
该问卷一共有四道题，其中被试若有三道题回答“是”，则就很有可能有酒精或药物依赖的问题，若只有一两道题回答“是”，也有一定的酒精或药物滥用的可能性。
（二）酒精使用障碍识别测验
该测验共10道题，每道题共有5个选项，每个选项的分值范围为0—4，被试的得分超过8分或8分以上则与有害的或危险的饮酒有关，若女性的得分在13或13分以上，男性的得分在15或15分以上则表明可能有酒精依赖。目前AUDIT是唯一用于筛查危险饮酒和有害饮酒的量表, 此量表在世界进行过多中心的信度、效度测定,证明可靠性较高，已在世界上广泛应用。
（三）密执安酒精依赖筛选表
该量表是由赛尔泽1975年编制的，主要用途是在人群中筛选出可能有酒精滥用及酒精依赖问题的对象。MAST共25道问题，要求回答“是”“否”，可以自评也可以他评。 MAST有两个作用：一是测量与饮酒有关的问题，二是用于诊断及筛选。Skinner曾对MAST用大样本做过广泛的临床研究，发现MAST的内部一致性为0.90,不同的计分系统的一致性为0.93—0.99，JacoDson也做过类似的研究，认为MAST有较好的一致性和真实性。
（四）法克斯特朗烟碱依赖量表
该量表是目前公认的评价个体对烟碱依赖程度的量化评定方法。该量表包括6个问题，最终根据分数来判定被试对烟碱是属于轻度依赖、中度依赖还是重度依赖。该量表还可以作为选择治疗手段的参考。
（五）心理健康评定量表—物质滥用
该量表由童辉杰教授编制，有一定的信度和效度。他是在一年内对131名大学生进行了多种测量，从而取得聚合效度与区分效度资料。物质滥用分量表与MMPI中的变态、精神衰弱、精神分裂、轻躁狂；与CPI中的自我控制、好印象、内外向；特质焦虑；贝克抑郁测验；特质应对方式问卷；EPQ中的各分量表进行了相关系数的比较。
卒中患者运动功能评估量表MAS 从仰卧位到健侧卧位 1.自己牵拉侧卧(起始位必须仰卧,不屈膝,患者自己用健侧手牵拉向患侧卧,用健腿帮助患腿移动) 2.下肢主动横移且下半身随之移动(起始位同上,上肢留在后面) 3.用健侧上肢将患侧上肢提过身体,下肢主动移动且身体随其移动。(起始位同上) 4.患侧上肢主动移动到对侧，身体其他部位随之运动。(起始位同上) 5.移动上下肢并翻身至侧位，但平衡差。(起始位同上，肩前伸，上肢前屈) 6.在3s内翻身侧卧。(起始位同上，不用手) 从仰卧位到床边坐 1.侧卧，头侧抬起，但不坐起(帮助患者侧卧) 2.从侧卧到床边坐。(帮助患者移动，整个过程患者能控制头部姿势) 3.从侧卧到床边坐。(准备随时帮助将患者下肢移至床边) 4..从侧卧到床边坐。(不需要帮助) 5..仰卧到床边坐。(不需要帮助) 6..在10s内从仰卧到床边坐。(不需要帮助) 坐位平衡 1.必须有支持才能坐帮助患者坐起 2.无支持能坐10s（不用扶持，双膝和双足靠拢，双足可着地靠拢） 3.无支持能坐，体重能很好的前移，且分配均匀（体重在双髋处能很好的前移，头胸伸展，两侧均匀持重） 4.无支持能坐并能转动头和躯干向后看（双足着地支持，不让双腿外展或双足移动，双手放在大腿上，不要移动到椅座上） 5.无支持能坐且向前触地面并返回原位（双足着地，不允许患者捉住东西，腿和双足不要移动，必要时支持患臂，手至少必须触到足前10cm的地面） 6.无支持能坐在凳子上，触摸侧方地面并返回原位（要求姿势同上，但患者必须向侧位而不是向前方触摸） 从坐到站 1.需要别人帮助站起（任何方法） 2.可在别人准备随时帮助下站起（体重分布不均，用手扶持） 3.可以站起（不允许体重分布不均和用手扶持） 4.可以站起，并伸直髋和膝维持5秒（不允许体重分布不均） 5.坐—站—坐不需别人准备随时帮助（不允许体重分布不均，完全伸直髋和膝） 6.坐—站—坐不需别人准备随时帮助，并在10秒内重复三次（不允许体重分布不均） 步行 1.能用患腿站，另一腿向前迈步（负重的髋关节必须伸展，可准备随时给予帮助） 2.在一个人准备随进给以帮助下能行走 3.不需帮助能独立行走（或借助任何辅助器具）3m 4.不用辅助器具15s内能独立步行5m
中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名：年龄：性别：床号：科室：住院号：联系电话： 临床诊断：影像学诊断：发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病__________________ _ □认知障碍 □手术史________________________ □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它________________________ 病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有 症状的发生:□突然□逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差□进食液体差□疲劳时差□口腔期出现症状□导致体重减轻□其它________________________ 客观资料(O): 意识水平：□清醒□嗜睡□昏迷 认知－语言情况：□需更进一步评估□不需评估 口腔/颜面检查 呕吐：□完整□缺失 咳嗽：□强烈□弱□缺失 咳嗽反应时间：□马上□推迟 清嗓：□强烈□弱□缺失 清嗓反应时间：□马上□推迟
推荐：吞咽困难评估量表汇总 标签：吞咽困难评估量表卒中康复分类：卒中单元2009-05-14 23:54 对于吞咽困难的评估，有9个评价量表，具体介绍如下： 量表1:吞咽困难评价标准。来自日本康复学界，分为0?10分，分数越高表示吞咽困难的 程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取为线索反应经口进食的能力，分级较细。 分数评价内容 1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食 3可进行摄食训练，但仍不能经口进食 4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 51?2种食物经口进食，需部分静脉营养 63种食物可经口进食，需部分静脉营养 73种食物可经口进食，不需静脉营养 8除特别难咽的食物外，均可经口进食 9可经口进食，但需临床观察指导 10正常摄食吞咽能力 疗效判定标准： 大于等于9分：基本痊愈；提高6?8分：明显好转；提高3?5分：好转； 1?2分：无效。 量表2:洼田饮水试验。日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多, 并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3?5级疗效判断标准： 治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上 量表3:洼田吞咽能力评定法。该表提出3种能减少误吸的条件，根据患者需要条件的多少 及种类逐步分级，分为1?6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。 1 级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽； 2 级： 3 个条件均具备则误吸减少； 3 级：具备2 个条件则误吸减少；
常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则
5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)
粗大运动功能测试量表 （一）量表基本知识 GMFM是Russell等人于1989年设计的测量脑瘫儿童粗大运动功能改变的测量工具，属于标准对照发展性量表，能有效反映脑瘫儿童运动功能改变，已成为国际上公认的脑瘫粗大运动功能测试工具。GMFM量表主要用于评估脑瘫儿童粗大运动功能，具有正常运动功能的儿童在5岁以内能完成所有项目，虽然是针对脑瘫儿童设计的，但也可使用于Down syndrome儿童，近年来也有不少研究者用来测定其它类型的运动障碍儿童的粗大运动功能。GMFM来那个表的不同版本： GMFM最初通过文献回顾和临床医师判断筛选85个项目，在经过信效度研究后，增加了3个项目，形成了GMFM-88项版本，2000年Russell等人使用Rasch分析法对GMFM量表进行了信度和效度分析，最后确立了GMFM-66项。国内任永平等将GMFM修订成80项，增加了原始反射和平衡反应等项目，同时删除了部分评估项目，但是由于没有进行严格的心理测量学特性检验，反射和反应项目的增加与原版量表以功能测试为主的目的相违，在国内未得到广泛使用。 GMFM-88结构： GMFM-88包括88个项目，分5个能区：A区（卧位与翻身）；B区（坐位）：C区（爬行与跪）；D区（站立位）；E区（行走于跑跳）。每项均采用4级评分法，其中A区总分为51分（17项）；B区为60分（20项）；C区总分为42分（14项）；D总分为39分（13项）；E区总分为72分（24项）。 GMFM-88评分标准与结果： GMFM的每一个都为4级评分，具体标准：0分：动作还没有出现的迹象；1分：动作开始出现—只完成整个动作的10％以下；2分：部分完成动作—可以完成整个动作的10％-90％；3分：整个动作可以全部完成。当无法确定分数时，按照较低的等级给分。 GMFM-88提供五种评分结果： 原始分：五个能区的原始分 各能区百分比：能区原始分与各自总分相除，乘以100％ 总百分比：五个能区原始分与各自总分相除，乘以100％之和再除以5 目标区分值：选定目标能区原始分与各自总分相除，乘以100％之和再除以选定能区数GMFM-66的特点： GMFM-66的项目由GMFM-88经过Rasch分析后，筛选出具有线性特征（项目特性线）的项目所组成，GMFM-66项目需要使用电脑程序（Gross Motor Ability Estimator,GMFM软件）输入每个项目的得分，并经分析转化后得到GMFM-66分值。与GMFM-88相比GMFM-66具有如下特点：①属于等距量表，它提高了总分和变化分数的可理解性，能够合理、客观地反映脑瘫患儿的粗大运动发育变化；②重新确立了项目难度顺序；③删除22项不适合项目后，增加了评估的单维性；④重新确定GMFM测定在脑瘫人群中信效度（比GMFM-88建立时使用的样本更大，共537例）。但是GMFM-66不能提供各个功能分区的分值，因此GMFM-88目前依然得到广泛使用。
GUSS （Gugging Swallowing Screen: Gugging 吞咽功能评估表） 1.初步检查/间接吞咽测试（患者取坐位，至少60度） 是 否 警惕 （病人是否有能力保持15分钟注意力） 1 □ 0 □ 主动咳嗽/清嗓子 (病人应该咳嗽或清嗓子两次) 1 □ 0 □ 吞咽口水： ·成功吞咽 1 □ 0 □ ·流口水 0 □ 1 □ ·声音改变 （嘶哑，过水声，含糊，微弱） 0 □ 1 □ 总计： 5分 分析： 1～4分：进一步检查1 5分：进入第二步 2.直接吞咽测试（材料：水，茶匙，食物添加剂，面包） 姓名：_______________ 日期：_______________ 时间：_______________
按下面的顺序： 1→ 2→ 3→ 糊状食物★液体食物★★固体食物★★★ 吞咽： ·不能 ·延迟（?2秒，固体?10秒） ·成功吞咽 0 □ 1 □ 2 □ 0 □ 1 □ 2 □ 0 □ 1 □ 2 □ 咳嗽（不由自主）：（在吞咽前，时，吞咽后-- 3分钟后） ·是 ·否 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 流口水 ·是 ·否 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 声音改变：（听病人吞咽之前和之后的声音，他应该说“O”）·是 ·否 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 0 □ 1 □ 总计： 5分 5分 5分 1～4分：进一步检查1 5分：继续用液体1～4分：进一步检查1 5分：继续用固体 1～4分：进一步检查1 5分：正常 总合计（直接和间接吞咽测试）： _______（20分） ★首先给予病人1/3～1/2勺半固体（类似布丁的食物）。 如果给予3～5勺（1/2勺）没有任何症状，则进行下面的评估。 ★★3,5,10,20毫升水--如果没有症状继续给50毫升水.50ml水应以患者最快速度进食(Daniels等2000年，Gottlieb等1996年) 评估和调查时得出 的一个标准。 ★★★临床：一小片干面包，重复5次。10s钟时间限制包括口腔准备期。 内镜：蘸有色液体的干面包 1 使用透视做吞咽检查（VFES） 使用内镜做吞咽检查（FEES） GUSS--评价
w o f运动功能评价量表集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
郭铁成,卫小梅,陈小红.改良A s h w o r t h量表用于痉挛 评定的信度研究[J].中国康复医学杂志,2008,23(10): 906-909 wo1f运动功能评价量表（WMFT）评价项目 项目号项目内容 1前臂放到桌子(侧面) 2前臂由桌子放到盒子f侧面) 3在桌面上伸肘(侧面) 4在桌面有负荷伸尉(侧面) 5手放到桌子(正面) 6手由桌子放到盒子(正面) 7在桌面屈肘拉回O．45kg的物体 8拿起易拉罐到嘴边 9从桌面上拿起铅笔 10从桌面拿起曲别针 11叠放3个棋子 12翻转3张纸牌 13在锁中转动钥匙 14叠毛巾 15提1．35kg篮子到旁边桌子上 WMFT由15个项目组成．1—6为简单的关节运动．7一15为复合的功能动作(表1)。对所有动作当场进行计时和动作质量打分(O一5分，6个分级)，目前该量表的评价手册还没有进行汉化，以下是评测项目和评分标准。WMFT功能能力评分： 0分：所测试的上肢没有尝试参与测试 1分：所测试的上肢没有功能性的参与但试图参加．在单侧动作的测试中．未被测试的上肢有可能帮助测试上肢。 2分：所测试的上肢参与测试并完成任务．但需要未测试上肢的帮助．如小的调整或变换位置．或需要2次尝试才能完成任务．或完成任务非常慢。在双侧任务中，被测试上肢功能损害非常严重。只能作为辅助。 3分：所测试的上肢参与测试并完成任务．但是动作受到协同运动的一些影响。或动作完成较慢及需要努力才能完成 4分：所测试的上肢参与测试并完成任务，动作接近正常．但是完成速度轻度变慢，或缺乏精确度．良好的协调和流畅性。 5分：所测试的上肢参与测试并完成任务．表现为正常动作。以健侧上肢动作为正常标准。
吞咽障碍的评估 正常吞咽是一个流畅协调的动态连续过程，在上述肌肉和关节、神经协调作用下完成。吞咽过程一般分为五期，口腔前期（所需时间不定），口腔准备期（视食物而定），口腔期（1秒），咽期（1秒），食管期（0.75秒） 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难 吞咽障碍对脑卒中患者的影响： 引发和加重某些并发症如营养不良、肺部感染、脱水、窒息等 阻碍神经功能康复 增加死亡率 吞咽障碍临床表现： 口腔期：咳嗽、吞咽前呛咳，食物粘附在口中，进食缓慢，以固体食物最糟糕 咽期：食物在舌根堆积阻塞感、食物未向下推进将食物咳出，咳嗽或梗呛，吞咽后咽异物感，食物反流，嗓音嘶哑 食管期：进食后呕吐、鼻腔反流、胸痛、胸部阻塞感、慢性烧心感 吞咽障碍评估：
（一）临床检查 包括患者相关既往史、高级脑功能和意识状态，主观上吞咽异常的详细描述，如吞咽困难发生时间及持续时间、频率、加重和缓解的因素、症状、继发症状；观察是否存在气管套管、鼻饲管或胃造瘘以及目前的进食方式与食物类型，了解患者目前的营养状态 （二）与吞咽有关的口颜面功能评估 1、直视观察：观察口腔分泌物状况，唇、颊、舌、硬腭、软腭等结构完整性及粘膜完整性，腭弓形状及是否存在舌肌萎缩 2、量表评定：常采用Frenchay构音障碍评定表中吞咽部分项目评定，包括下颌位置、唇运动、舌运动、软腭运动以及喉运动，每项最低1
分，最高5分 （三）吞咽功能筛查 1、反复唾液吞咽试验 2、饮水试验 （四）特殊检查 1、吞咽造影检查 2、电视内窥镜吞咽功能检查 3、测压检查 4、放射性核素扫描检查 5、超声检查 6、肌电图检查
一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
吞咽功能临床评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 临床诊断： 发病日期： 影像学诊断： 联系电话： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况： 既往言语语言病理治疗： 疼痛报告： 既往的疾病史： □ 慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □ 胃食管反流性疾病 □ 哽噎感 □ 短暂性缺血发作，脑血管意外 □ 其它神经疾病 ___________________ □ 认知障碍 □ 手术史 ________________________ □ 化疗/放疗 □ 误吸/吸入性肺炎 □ 气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □ 其它 ________________________ 病人的主诉： 目前影响吞咽功能的药物使用情况： □ 无/有 症状的发生: □ 突然 □ 逐渐：开始 __________ 接着 ________ 症状： □ 进食固体差 □ 进食液体差 □ 疲劳时差 □ 口腔期出现症状 □ 导致体重减轻 □ 其它 ________________________ 客观资料(O): 意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷 认知-语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估 口腔/颜面检查 呕吐反射： □ 完整 □ 减弱 □ 缺失 自主咳嗽： □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失 咳嗽反应时间：□ 马上 □ 推迟 自主清嗓： □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失 清嗓反应时间：□ 马上 □ 推迟 声音质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 不配合 □ 配合 流涎a b c d e 唇拢a b c d e 唇缩a b c d e 鼓腮a b c d e 下颌运动： □ 不配合 □ 配合 下垂a b c d e 咀嚼运动a b c d e 舌运动： □ 不配合 □ 配合 伸 舌a b c d e 摆 左a b c d e 舔上唇a b c d e 摆 右a b c d e 舔下唇a b c d e 软腭运动： □ 不配合 □ 配合 提 升a b c d e 咽反射a b c d e 语言： □ 构音障碍 □ 失语症 □ 无异常 □ 需进一步评估 食物选择： 进食场所： 进食体位：躯干位置 头部位置 食物选择：□ 冰块 无需检查/正常范围/损伤
住院患者营养风险筛查及干预表 年龄 住院患者营养风险筛查及干预表
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基本生活活动能力(BADL)评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号住院号
Ｂartｈel指数评定说明 4
疼痛评估护理单 科室姓名性别年龄诊断床号住院号 疼痛分类:□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛(>6个月) □伤口□手术切口 评估时机:发生疼痛或者加重时;医疗处置时,至少每班评估一次;第一次给药或相关措施后,至少间隔30分钟再次评估,若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分(1岁以下≧４分),需再次告知医师处理,并至少30分钟评估1次;评分３—4分(1岁以下2—3分),至少每班评估1次;评分＜3分(1岁以下＜2分),每天评估１次、 评估工具:根据患者疼痛情况选择合适得疼痛评估方法与工具。
疼痛部位(数字1-４5代表疼痛得部位) 疼痛强度(表1、表２用于患者自评,表3用于护士观察评估; 同一个患者最好固定采用某一种评估工 具; 多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示,如②／5) 表1、面部表情疼痛量表:适合3岁以上得儿童及成人 0 2 ４ 6 ８ 10 无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛 表2、数字评定量表(NRS):适用于6岁以上得儿童及成人 ０:无痛;1—３:轻度疼痛(睡眠不受影响);4—6:中度疼痛(睡眠受影响); 7—1０:重度疼痛(严重影响睡眠) 表3、FLＡＣC量表:适用于２个月到7岁得儿童及不能言语得成年人(各项分数相加为得分) 分值 项目 0 1 2 面部微笑或无特殊表情 偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿 交流 经常皱眉,下颚颤抖或咬紧 下颚 腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服得姿势踢脚、腿部拖动 活动 安静躺着,正常体位,轻 松活动 扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛,成弓形、僵硬 哭叫 没有哭泣(清醒或睡眠 中) 呻吟、啜泣、偶诉疼痛 一直哭泣、尖叫,经常诉疼 痛 可安慰满足,轻松 可被抚触、拥抱、谈话分散注意 力 难于被安慰 疼痛问题示例(护理人员借鉴,以供参考) 疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例 部位哪儿疼？到哪儿? 强度疼得多厉害? 加重什么会让疼痛变得更厉害? 性质就是什么样得感 觉？ 疼痛时间就是时有时无呢？还就是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢? 重症监护疼痛评估工具
粗大运动功能评估量表（GM F M-88和GMFM-66） Version 1.0翻译 儿童姓名： 编号： 评估日期： （年/月/日） 出生日期： （年/月/日）实足年龄： （年/月） 评估者： 关于研究组： Dianne Russel, CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University, Institute for Applied Health Sciences, McMaster University, 1400 Main St. W., Rm. 408, Hamilton, L8S 1C7 Tel: North America – 1 905 525-9140 Ext: 27850 Tel: All other countries – 001 905 525-9140 Ext: 27850 E-mail: canchild@mcmaster.ca Fax:1 905 522-6095 Website: www.fhs.mcmaster.ca/canchild
项目A：卧位&翻身计分NT 1、仰卧，头位于中线：旋转头部时肢体对称0□ 1□ 2□ 3□ 1 * 2、仰卧：双手位于中线，手指交叉0□ 1□ 2□ 3□ 2 3、仰卧：头抬起45°0□ 1□ 2□ 3□ 3 4、仰卧：屈曲右髋和右膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□ 4 5、仰卧：屈曲左髋和左膝到达全范围0□ 1□ 2□ 3□ 5 * 6、仰卧：右上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□ 6 * 7、仰卧：左上肢和手拿玩具穿过中线0□ 1□ 2□ 3□7 8、仰卧：自右侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□8 9、仰卧：自左侧翻身至俯卧0□ 1□ 2□ 3□9 * 10、俯卧：抬头至竖直0□ 1□ 2□ 3□10 11、前臂俯卧：头部竖直，肘部伸直，胸部抬起0□ 1□ 2□ 3□11 12、前臂俯卧：右前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□12 13、前臂俯卧：左前臂支撑，对侧上肢向前方完全伸直0□ 1□ 2□ 3□13 14、俯卧：自右侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□14 15、俯卧：自左侧翻身至仰卧0□ 1□ 2□ 3□15 16、俯卧：使用肢体自由向右翻身90°0□ 1□ 2□ 3□16 17、俯卧：使用肢体自由向左翻身90°0□ 1□ 2□ 3□17 A部分总分 项目B：坐位计分NT * 18、仰卧，检查者握住儿童双手：可以自主坐起且头部控制良好0□ 1□ 2□ 3□ 19、仰卧：翻身至右侧坐起0□ 1□ 2□ 3□ 20、仰卧：翻身至左侧坐起0□ 1□ 2□ 3□ *21、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持3秒0□ 1□ 2□ 3□ *22、坐在垫子上，治疗师支撑儿童胸部：头部直立保持10秒0□ 1□ 2□ 3□ *23、坐在垫子上，上肢支撑：保持5秒0□ 1□ 2□ 3□ *24、坐在垫子上：上肢无支撑，保持3秒0□ 1□ 2□ 3□ *25、坐在垫子上玩前方的小玩具： 0□ 1□ 2□ 3□身体屈向前方，触碰玩具后，返回上肢支撑状态
常用护理风险评估 1.巴塞尔指数评定量表 3. Barthel指数评定量表细则
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。 轻度危险：15~18分；重度危险： 分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。 5.营养 非常差 可能不足 足够 非常好 平常的食物 摄入模式 6.摩擦力和 剪切力 从来不能吃 完一餐饭，很 少能摄入所 给食物量的 1/3 ;每天能 摄入2份或 2 份以下的蛋 白量（肉或者 乳制品）；很 少摄入液体； 没有摄入流 质饮食，或者 禁食和（或） 清流质或静 脉输入〉5天 已成为问题 移动时需要 中 等量到大 量的帮助；不 可能做到完 全抬空而不 碰到床单；在 床上或者椅 子上时经常 滑落，需要在 大力帮助下 重新摆体位； 痉挛、挛缩或 躁动不安通 常会导致摩 擦 很少吃完一 餐饭，通常只 能 摄入所给 食物量的 1/2 ;每天蛋 白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食 物量，或者可 摄入略低于 理想量的流 质，或者是管 饲 可摄入供给 量的一半以 上，每天4份 蛋白（肉或者 乳制品）；偶 尔会 拒绝食 物，如果供给 食物通常会 吃掉，或者管 饲或全胃肠 道外营养 （TPN ）能达 到绝大部分 的营养所需 每餐能摄入 绝大部分食 物，从来不拒 绝食物，通常 吃4份或更 多的肉类和 乳制品，两餐 间偶尔进食， 不需要其他 补充食物 有潜在问题 躯体移动乏 力，或者需要 一些帮助；在 移动过程中， 皮肤在一定 程度上会碰 到床单、椅子 约束带或其 他设施；在床 上或椅子上 可保持相对 好的位置，偶 尔会滑落下 来 无明显问题 能独立在床 上或椅子上 移动；具有足 够的肌肉力 量，在移动时 能完全抬空 躯体；在床上 或椅子上总 能保持良好 的体位 13~14 (2)
中国康复理论与实践2018年9月第24卷第9期Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.,2018,Vol.24,No.9https://www.doczj.com/doc/228193173.html, DOI :10.3969/j.issn.1006-9771.2018.09.010·综述· 神经肌肉病运动功能评估量表的应用进展陈土容，黄美欢，曹建国 深圳市儿童医院康复科，广东深圳市518038 通讯作者：曹建国。E-mail:caojgsz@https://www.doczj.com/doc/228193173.html, 基金项目：深圳市残疾人综合服务应用研究(No.JB2017-16-3) 摘要 神经肌肉病(NMD)是一组以运动功能障碍为主要临床特征的遗传性和获得性疾病。尚无统一的标准化运动 功能评估工具。在应用较广泛的评估工具中，运动功能测试适用于所有NMD ，北极星移动评估量表和上肢功能 测试适用于杜氏肌营养不良症，汉默史密斯功能运动量表、费城儿童医院神经肌肉疾病评估量表和上肢模块测 试适用于脊髓性肌萎缩症。 关键词神经肌肉病；运动功能；评估；综述 Advance of Motor Function Measurements Applied in Neuromuscular Diseases (review) CHEN Tu-rong,HUANG Mei-huan,CAO Jian-guo Department of Rehabilitation,Children's Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong 518038,China Correspondence to CAO Jian-guo.E-mail:caojgsz@https://www.doczj.com/doc/228193173.html, Supported by Research on Shenzhen Comprehensive Services Application for the Disabled (No.JB2017-16-3) Abstract Neuromuscular disease (NMD)is a group of hereditary or acquired myopathy typically manifested as motor dysfunc- tion.There is still no consensus in the standardized tools for evaluation of motor function.Among the tools widely used, Motor Function Measure can be used in all kinds of NMD,while North Star Ambulatory Assessment and Performance of the Upper Limb can be for Duchenne muscular dystrophy,and Hammersmith Functional Motor Scale,the Children's Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders and Upper Limb Module for spinal muscular atrophy. Key words :neuromuscular disease;motor function;evaluation;review [中图分类号]R746[文献标识码]A [文章编号]1006-9771(2018)09-1043-05 [本文著录格式]陈土容，黄美欢，曹建国.神经肌肉病运动功能评估量表的应用进展[J].中国康复理论与实践,2018,24(9):1043-1047. CITED AS :Chen TR,Huang MH,Cao JG.Advance of motor function measurements applied in neuromuscular diseas- es (review)[J].Chin J Rehabil Theory Pract,2018,24(9):1043-1047. 神经肌肉病(neuromuscular disease,NMD)是一组以运动功 能障碍为主要临床特征的遗传性和获得性疾病，总体发病率约 为1/3500[1-2]。NMD 病变一般发生在运动神经元、周围神经、 神经肌肉接头和骨骼肌等部位，肌肉活检结果通常为肌营养不 良或神经源性肌萎缩[2-3]。此类疾病常导致进行性肌无力和肌萎缩，导致严重肢体功能障碍，降低生活质量。运动功能障碍是NMD 的核心症状，标准化的运动功能评估工具可为临床决策提供可靠且客观的数据。但由于NMD 涉及的年龄范围较广，不同发病年龄病情严重程度不同，目前国际上尚未形成统一的评估标准。肌力、关节活动度、6分钟步 行试验(6-minute Walk Test,6MWT)、从仰卧位站起计时测试、 四阶梯试验和10米步行/跑步测试等评估指标内容比较单一，无法综合评估NMD 患者整体运动功能情况[4-5]。国际上常用的NMD 运动功能评估量表主要有神经肌肉病的运动功能测试(Motor Function Measure,MFM)、北极星移动评估量表(North Star Ambulatory Assessment,NSAA)、汉默史密 斯功能运动量表(Hammersmith Functional Motor Scale, HFMS)、费城儿童医院神经肌肉疾病评估量表(Children's Hos- pital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders, CHOP INTEND)、上肢功能测试(Performance of Upper Limb, PUL)和上肢模块测试(Upper Limb Module,ULM)。作者简介：陈土容(1993-)，女，汉族，广东湛江市人，治疗师，主要从事儿童康复。通讯作者：曹建国(1965-)，男，汉族，山西长子县人，硕士，主任医师，主要研究方向：儿童康复。 --1043
天津蓟县海琦医院中医康复科偏瘫运动功能评定表 评 定 内 容 与 标 准
一、基本情况 姓名：性别：年龄：住址：联系方式: 临床诊断： 主要功能障碍： 二、运动功能评定 1.肌力评定 2.痉挛评定（改良Ashworth法） 改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。评定时检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况， 把痉挛分成0-4共5个级别。 改良Ashworth痉挛评定量表
3.感觉功能评定 （1）浅感觉 ①轻触觉：让患者闭目，检查者容棉花或者软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。 ②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或者尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。先检查面部、上肢、下肢，然后进行上下和左右的比较，确定刺激的强弱。对痛觉减退的患者要从有障碍的部位向正常的部位检查，而对痛觉过敏的患者要从正常部位向有障碍的部位检查，这样容易确定异常感觉范围的大小。 ③温度觉：包括冷觉和温觉，冷觉用装有5-10℃的冷水试管，温觉用40-45℃的温水试管。在闭目的情况下交替接触患者的皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉，选用的试管直径要小。管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2-3秒为宜，检查时两侧部位要对称。 （2）深感觉 ①位置觉：患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧的肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用一侧肢体模仿出相同的角度。 ②运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向，如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，患者做4-5次位置的变化，记录准确回答次数，将检查的次数做分母，准确地模仿出关节位置的次数作为分子记录（如4/5）。 ③震动觉：让患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨骼突出部位上，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位:胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，桡、尺骨小头，棘突，髂骨上棘，股骨稍隆，腓骨小头，内外踝等。 （3）复合感觉：大脑皮质（顶叶）对感觉刺激的综合，分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉，必须在深、浅均正常时，检查才有意义。 ①两点辨别觉：用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤，患者在闭目的情况下，若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间的最小距离。两点必须同时刺激，用力相等。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm，手背足背为30mm；胫骨前缘为40mm，背部为40-50mm。
吞咽困难分级量表 来自日本康复学界，分为0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示正常吞咽。该量表包含康复训练方法的选择，以营养摄取途径为线索反应经口进食的能力，分级较细。重测信度很好，评定者间信度也有统计学意义。能预测吞咽困难的患者是否发生误吸、住院期间是否发生肺炎及出院时营养状态。 表25 吞咽困难分级量表 分数评价内容 1 不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练（indirect approach）， 仍不能经口进食 3 可进行摄食训练（direct approach），但仍 不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食，但需静脉营养 5 1-2种食物经口进食，需部分静脉营养 6 3种食物可经口进食，需部分静脉营养 7 3种食物可经口进食，不需静脉营养 8 出特别难咽的食物外，均可经口进食 9 可经口进食，但需临床观察指导 10 正常摄食吞咽能力 注：≥9分，基本痊愈；提高6-8分，明显好转；提高3-5分，好转；1-2分，无效。 25．洼田氏饮水试验 洼田饮水试验是日本学者洼田提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多。并要求患者意识清楚并能够按照指令完成试验。可以预测患者是否发生误吸，但准确率为64.3%，并不高。不能预测住院期间是否发生肺炎。 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。 1级（优），能顺利地1次将水咽下；2级（良），分2次以上，能不呛咳的咽下；3级（中），能1次咽下，但有呛咳；4级（可），分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差），频繁呛咳，不能全部咽下。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3，4，5级。 26 洼田吞咽能力评定法 洼田吞咽能力评定法提出3种能减少误吸的条件，条件的多少及种类逐步分级。分 为1-6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。重测信度较好，评定者间信度达到统计 学意义。可预测患者是否发生误吸、住院期间的肺炎及出院时的营养状态。 表26 洼田吞咽能力评定法 1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽； 2级：3个条件均具备则误吸减少； 3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸； 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。 注
运动功能评定 一、肌力评定 肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉和肌群产生的最大收缩力量。肌力评定是对神经、肌肉功能状态的一种检查方法，也是评定神经、肌肉损害程度和范围的一种重要手段。及评定分徒手肌力检查和器械肌力测定。 （一）徒手肌力的检查 1、概念根据受检肌肉和肌群的功能，当受试者处于不同的检查体位，然后嘱其分别在去除重力、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力和抗阻力的情况将肌力进行分级。 2、标准国际上普遍应用的图，手机的检查方法是Lovett6级分级法。1983年，美国医学研究委员会在此分级基础上进一步细分，即MRC肌力分级法，表3-1 肌力评定标准 分级评级标准 5 肌肉抗最大阻力，活动关节达到全范围 5－肌肉抗较大阻力，活动关节达到全范围 4+肌肉抗比中等度稍大的阻力，活动关节达到全范围 4 肌肉抗中等度阻力，活动关节达到全范围 4－肌肉抗比中度稍小的阻力，活动关节达到全范围 3+肌肉抗重力时活动关节达到全范围，肌肉抗较小阻力时活动关节达到部分范围 3 肌肉抗重力，活动关节达到全范围 3－肌肉抗重力，活动关节达到最大范围的50%以上 2+肌肉减重活动关节达到全范围，肌肉抗重力活动关节达到最大范围的50%以下 2 肌肉减重活动关节达到全范围 2－肌肉减重活动关节达到最大范围的50%以上 1+肌肉减重活动关节达到最大范围的50%以下 1 可触及肌肉收缩，但无关节运动 0 没有可以测到的肌肉收缩
肢体肌群的手法肌力检查方法表3-2。 表3-2 上肢和下肢主要肌肉的手法肌力检查 肌群检查方法 1级2级3级4级5级 肩前屈肌群仰卧，试 图屈肩时 可触及三 角肌前部 收缩 向对侧侧 卧，上侧 上肢放在滑 板上，肩可 主动屈曲 坐位，肩内 旋，掌心向 下，可克服重 力屈肩 坐位，肩内旋， 掌心向下，阻 力加于上臂 远端，能抗中 等阻力屈肩 坐位，肩内 旋，掌心向 下，阻力加于 上臂远端，能 抗较大阻力 屈肩 肩外展肌群仰卧，试 图肩外展 时可触及 三角肌收 缩 同左，上肢 放在滑板 上，肩主动 外展 坐位，屈肘肩 外展90°，可 克服重力外 展 坐位，屈肘， 肩外展90°， 阻力加于上臂 远端，能抗中 等阻力 坐位，屈肘， 肩外展90°， 阻力加于上 臂远端，能抗 较大阻力 屈肘肌群坐位，肩 外展，上 肢放在滑 板上；试 图肘屈曲 同左，肘可 主动屈曲 坐位，上肢下 垂；前臂旋后 （检查肱二 头肌）或旋（ 检查肱肌）或 坐位，上肢下 垂；前臂旋（检 查肱二头肌） 或旋前（检查 肱肌）或中立 坐位，上肢下 垂；前臂旋后 （检查肱二 头肌）或旋前 （检查肱