输血记录单整理版 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
附件1:
自体输血(或放血)治疗知情同意书
附件2:
临床输血1600ml以上审批表
附件3:
贮存式自体输血申请表
附件4:
输血不良反应回报单
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5:
输血不良反应记录
附件6:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史:有无,,,输血史:有无
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态:是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日
附件8、
血液标本接收记录
附件9:
血液出库登记表
附件10:
血液入库登记表
附件11:
医院内部差错记录本
附件12:
血液退回血站记录
附件13:
仪器设备维修登记表
附件14:
仪器设备维护保养登记表维护内容
附件15:
临床合理输血评价记录
科别姓名性别:男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh
附件16:
血袋保存、销毁记录表
附件17:
冰箱水浴箱维护记录表
附件18:
贮血冰箱温定记录表
附件19:
试剂出入库登记表
附件20:临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别:男/女年龄____民族____血型_____
输血史:有/无妊娠史:有/无;过敏史:有/无
临床诊断
一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
Ag:阴性/阳性/待检 Anti—HCV:阴性/阳性/待检
HB
S
梅毒:阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量:
(1)红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml
(3)冷沉淀 _________ml (4)洗涤红细胞 ________u
(5)血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u
(7)其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项:
1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。
2、出库血一律不退不换,不允许家属自行去血站取血。
3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。
4、本申请单需在输血前一日10:30前提交输血科(急诊除外)。特殊病人使用血液成分需在当日
8:30前或前一日提交申请单。
备注 2000ml以上用血医务科审批