处方病历书写培训考试试题
姓名得分
一、填空题：（每题2分）
1、 处方 是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中
为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的 医疗文书 。
2、中药饮片处方的书写，一般应当按照 君、臣、佐、使 的顺序排列。
3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称
购进药品。同一通用名称药品的品种，，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的 复方制剂 1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。
4、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3
日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延
长，但医师应当注明理由。
5、对于需要特别加强管制的麻醉药品， 盐酸二氢埃托啡 处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用； 盐酸哌替啶 处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
6、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。
7、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，组织医师首次查房记录应于
患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应
于（ 72 ）小时内完成。
8、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。
9、病历书写应遵循（ 客观 ）、（ 真实 ）、（ 准确 ）、（ 及时 ）、（完整 ）（ 规范 ）的原则。
10、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。
二、选择题（每题2分）
1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得
超过（ C ）种药品。
A、3
B、 4
C、 5
D、 6
2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医
师注明有效期限，但有效期最长不得超过（ B ）天。
A 、2 B、 3 C、 4 D、 5
3、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为（ A ）年，医疗用毒
性药品、第二类精神药品处方保存期限为（ B ）年，麻醉药品和
第一类精神药品处方保存期限为（ C ）年。
A、1
B、 2
C、 3
D、4
4、医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药
品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，专册保存期限为（ C ）年。
A 、1 B、2 C、3 D、 4
5、普通处方的印刷用纸为（ A ），急诊处方印刷用纸为( B )，
儿科处方印刷用纸为( C )；麻醉和第一类精神药品处方印刷用纸
为( D )；第二类精神药品处方印刷用纸为( A )。
A、白色
B、淡黄色
C、 淡绿色
D、淡红色
6、用药人设置仓库储存药品的，应当对仓库实行色标管理，合格药品
区为（ B ），待验药品区、退回药品区为（ A ），不合格药品区为（ D ）。
A、 黄色
B、绿色
C、白色
D、红色
E、蓝色
7、第一类精神药品注射剂，每张处方为（ A ）次常用量；控缓释
制剂，每张处方不得超过（ B ）日常用量；其他剂型，每张处方不
得超过（ C ）日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处
方不得超过（ D ）日常用量。
A、1
B、7
C、3
D、15
8、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（ C ）年。
A、2
B、3
C、1
D、5
9、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发
生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
10、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医
师查房及
会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
11、病历书写不正确的是（ E ）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写
12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
13、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
14、问诊正确的是（ D ）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
三、判断题（每题2分）
1、处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。( Y )
2、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。( Y )
3、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。( Y )
4、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。( Y )
5、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。( Y )
6、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。( Y )
7、经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地
点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。( Y )
8、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。 （ √ ）
9、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加
(“”)以示区别 （× ）
10、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试
用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（× ） 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或
具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨
论、分析的记录。 （ × ）
12、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师
向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （ √ ）
13、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病
历。 （ × ）
14、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应
重整医嘱。 （× ）
15、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。 （ √ ）
四、问答题：（每题5分）
1、药师调剂处方时“四查十对”的内容是什么？
答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数
量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊
断。
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入
院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3、出院记录内容包括什么？
入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出
院医嘱、医师签名。
4、 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括那几方
面？
答：药师对处方用药适宜性进行审核，应注意审核以下内容：① 规定
必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；② 处方用药与临床诊断的相符性；③ 剂量、用法的正确性；④ 选用剂型与给药途径的合理性；⑤ 是否有重复给药现象；⑥ 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；⑦ 其他用药不适宜情况。
处方书写规范 一、处方书写的基本原则 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（指依据中华人民共和国《执业医师法》规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权的医务人员，以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 二、处方权的获得与取消 （一）处方权的获取： 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。 1、医师处方权的授予：（1）注册执业医师（2）有明确的执业地点（3）有明确的执业类别与执业范围（4）根据个人申请，科主任签属意见，经所在医疗、预防、保健机构中的主管部门批准授予处方权。 （5）取得处方权的医师应在执业地点的相关部门签名留样或留专用签章式样。 2 、执业助理医师处方权的授与在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构工作中执业助理医师，根据医疗诊治需要，经县级卫生行政部门核准，只在注册的执业地点有处方权，获取处方权的执业助理医师应在相关部门签名留样或留专用签章式样。
3、无处方权的进修医师、试用期医师、实习医师，开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效，责任由签名医师负责。处方签名形式为：带教医师名/实习或进修医师名。 4 、执业医师经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，方可在医疗机构开具麻醉药品处方。 5、精神药品、医疗用毒性药品，放射性药品的处方权，按有关法律、法规和规章执行。 （二）处方权的取消医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。调离注册机构处方权自行取消。 各医疗、预防、保健机构必须建立医师申请，取得、取消处方权的文字档案。 三、处方规格及内容： （一）处方规格 处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为130X 245mm （二）处方内容 1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、正文：以Rp或R （拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分 列药品名称、规格、数量、用法用量。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调 配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 四、处方书写规则及书写示例： （一）处方书写规则 I、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
处方管理办法 第一章总则 第一条为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，制定本办法。 第二条本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 第三条卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理。 第四条医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。 处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。 第二章处方管理的一般规定
第五条处方标准（附件1）由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 第六条处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
门诊病历书写规范 一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。 三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 四、门诊病历书写要求： 1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、 家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完 整。 2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： 初诊病史 ①门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名 拼写无误。 ②病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴 性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特 别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。 ③体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要 阴性体征亦应记录。 ④实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果， 以资比较或引用。 ⑤诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待 证实的诊断。 ⑥处理意见：包括下列内容之一或数项。 A提出进一步检查的项目（及其理由）。 B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。 D其他医疗性嘱咐。 E病休医嘱。 ⑦医师签名：签全名或盖章。 复诊病史 1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。 2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简 化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。 3、一般复诊病史须写明： ①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 ②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。 ③记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。 ④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。 ⑤补充诊断、修正诊断或维持原由的诊断。 ⑥医师签名。
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理办法与病历书写基本规范 一、填空题 1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。 2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。 3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。 4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。 5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。 6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。 8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。 9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时
使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。 10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。 11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。 12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。 16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 18. 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.
处方书写规范处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例 (一)处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(μg)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范 15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范 (二)书写示例 [示例处方1]总量法形式 R 100ml Sig : 10ml R 胃蛋白酶合剂100ml 用法10ml 3次/日饭前
处方病历书写培训考试试题 姓名得分 一、填空题：（每题2分） 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、中药饮片处方的书写，一般应当按照君、臣、佐、使的顺序排列。 3、医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂 1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 4、处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 5、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 6、手术记录应在（24 ）小时内由( 手术者 )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（手术者）审阅后签名。 7、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。 8、交班记录应在交班前由（交班医师）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。 9、病历书写应遵循（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）（规范）的原则。 10、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（10 ）个字应重新书写。 二、选择题（每题2分） 1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（ C ）种药品。 A、3 B、 4 C、 5 D、 6 2、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过（ B ）天。
门诊处方书写要求 为进一步规范门诊处方及病历的书写要求，参照2017年北京市关于处方点评工作的相关规定，结合我院工作实际，现对门诊处方及病历的书写内容及要 求通知如下： 一、门诊处方方面： 1、单纯开具中药饮片、中医治疗操作（如针灸、火罐、艾灸等）的，若以 往该病已有明确的西医诊断，则书写西医病名、中医辨病、辨证。若无明确诊断，且不接受进一步相关检查者，则仅书写中医辨病、辨证。 2、除第一种情况外所有处方均必须有西医诊断（包括咨询、换药）；对于 不能明确诊断的，可记录为“某某疾病待查”（特殊情况如涉及个人隐私、承 担筛查任务的可由临床科室提交医务科另行商议）。 3、所有处方中包含中成药、中药饮片、中医治疗操作（如针灸、火罐、艾 灸等）的，处方中必须包含中医辨证、辨病的内容。 4、如当日单科同一患者处方中只开具西药的处方，可以不用书写中医辩证、辨病的内容。 二、门诊病历方面： 1、门诊初诊患者病历必须记录主诉、现病史、既往史、中医四诊、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等内容； 2、门诊复诊患者病历必须记录中医四诊，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断和处理意见等内容。 3、对于单纯咨询或二次换药（第一次来院即换药的患者按初诊患者执行） 的患者，病历中可以不记录中医四诊的内容，但应记录患者的一般情况、重点 咨询内容或换药时伤口的情况等。 4、患者自查（包括实验室检查、影像检查、功能检查等），在无其它任何 治疗时，或只有西医治疗（如激光、牵引、门诊手术）时，可以不用书写中医 辩证、辨病的内容。 【注】：处方全程请兼顾北京市医保政策，切勿违规。 在临床实际工作中，如出现上述规定以外的情况时，可以以书面形式，科主任签字确认后上交医务科另行商议。
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求 1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物
过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细， 便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状 的部位、性质、 持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的 敏锐程度和状态判断。③熟练全面体检，但记录要重点突出。记录患 者存在的阳性体征和与本次就诊诊治密切有关的阴性体征。 6、辅助检查
门诊病历和处方的书写规范 （门诊病历封面内容按要求需要全部填写） 1、西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。 （2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 （4）查体、辅助检查。 （5）诊断（IMP）。 （6）处理（Rx）。 （7）医师签全名并盖章。 （8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。 （2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。 （两周岁以下小儿需查指纹）。 （4）实验室检查及特殊检查结果。 （5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 （6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。 （8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或 “克”。 （9）医师签全名（右下方） 门诊复诊病历 记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
2011年药学职称考试药师：处方书写的要求（1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 （a）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。 （b）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重； （6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （13）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（《处方管理办法》）［如对乙酰氨基酚（通用名）是一种退烧药，不同药厂对它生产的制剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等。因此，必须使用通用名］
一、处方书写的基本原则 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（指依据中华人民共和国《执业医师法》规定，依法取得医师资格证书和执业证书，经所在医疗保健机构业务管理部门考核合格授予处方权的医务人员，以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 二、处方权的获得与取消 （一）处方权的获取： 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。 1、医师处方权的授予： （1）注册执业医师（2）有明确的执业地点（3）有明确的执业类别与执业范围 （4）根据个人申请，科主任签属意见，经所在医疗、预防、保健机构中的主管部门批准授予处方权。（5）取得处方权的医师应在执业地点的相关部门签名留样或留专用签章式样。 2、执业助理医师处方权的授与 在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构工作中执业助理医师，根据医疗诊治需要，经县级卫生行政部门核准，只在注册的执业地点有处方权，获取处方权的执业助理医师应在相关部门签名留样或留专用签章式样。 3、无处方权的进修医师、试用期医师、实习医师，开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
处方、病历书写规范制度 (一) 处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。 2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。 3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。 (二) 处方书写 1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。 2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。 3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。 4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。 (三) 处方限量 1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。 2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻
门诊处方书写规范及范文格式制度 （1 ）处方内容： 正文：以Rp或R （拉丁文Recipe “请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 （2）处方书写规则1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方只限于一名患者的用药。 3 、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 4 、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6 、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。8、用量。一般 应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。9 、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。10 、开
具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。11 、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。 12 、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。13 、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。14 、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（卩、g纳克（ng ）为单位；容量以升（I ）、 毫升（ml、为单位；国际单位（IU ）、单位（U、计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。15、处方一般不得超过7 日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16 、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。示例处方：［示例处方1 ］总量法形式
医院处方病历书写管理制度 第一章总则 第一条：为规范医疗行为，防范医疗纠纷，保护医护人员的权益。 依据国家卫生部《处方书写办法》及《病历书写规范》等有关规定制定本制度。 第二条：医护工作人员应当严格按照本办法的规定书写处方和病历。 第三条：一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写， 字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化 字填写。 第四条：必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间， 并由医护人员签全名。 第二章处方书写 第五条：经注册的本院执业医师具有开具处方的处方权。试用 期的医师，须经本院执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。 第六条：开具麻醉药品、精神药品、医学用毒化药品、放射性 药品的处方须严格遵守《处方管理办法》及有关法律、法规和规章的规定。 第七条：处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的， 由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过3天。
第八条：处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 第九条：处方书写规则： （一）每张处方只限于一名患者的用药。 （二）处方字迹应清楚不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 （四）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（五）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。每张处 方用药不得超过5种。 （六）西药和中成药可以分开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 第十条：药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当 使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（Ng）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（Iu）、单位（u）计算、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。 第^一条：药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认 真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者交
处方书写培训资料 为了进一步规范处方的书写，今天我们召集全镇乡村医生进行一次处方书写培训。 处方是医疗和药剂配制的一项重要医疗文书。医师开具的处方直接关系到医疗效果的好坏，一旦出现差错，将会导致十分严重的后果。 为了规范处方的书写，卫生部出了53号令——《处方管理办法》，已于2007年5月1日起实施。 《处方管理办法》中在一章总则第二条下的定义是：本办法所称处方，是指由注册的执业医师法和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 第二章处方管理的一般规定 第五条处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 第六条处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照"君、臣、佐、使"的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
一、病历书写制度 1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及
处方书写规范 处方格式 由三部分组成： 1、前记：包括医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 2、正文：以RP或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药剂人员签名。（签全名，并清晰可辨。） 基本要求： 1、处方书写要求由具有处方资格的医师书写（注册的执业医师；执业助理医师、未注册医师开具处方需由在本院注册执业医师签字，科主任负责把关），一般项目完整，字迹清晰，药品易辨认，并与病历记载相一致。麻醉处方由具有麻醉处方资格医师书写。 2、处方应用钢笔、碳素笔、圆珠笔的蓝色或黑色墨水书写。处方中修改、增加、减少之处均需医师签名及注明修改日期。每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方一律用规范的中文或英文名称书写（不得用两种文字，分子式，自编缩写或用代号，错别字）。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 4、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 5、西药、中成药处方，每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 6、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出；剂量写在右下方；数量及煎服法分别注明。
7、用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 8、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。 9、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。 10、过敏性药物根据药品说明书规定，需做皮试的一定要在处方上注明“皮试”或“续用”。 11、处方为开具当日有效，特殊情况需延长效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但最长不得超过3天。 12、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断，对暂不能确诊的病例，可用某某症状待查。 书写示例 ［示例处方1］总量法形式 R Mist.Pepsini 100ml S. 10ml t.i.d a.c R 胃蛋白酶合剂100ml 用法 10ml 3次/日饭前 ［示例处方2］单量法形式 R Tab.vit.c100mg×40 S. 100mg t.i.d 维生素C片100mg×40 用法： 100mg 3次/日 ［示便处方3］单量法形式 R Inj.kanamycin0.5×6 S. 0.5 i.m b.i.d
处方管理办法与病历书写基本规范 一、填空题 1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。 2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。 3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。 4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。 5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。 6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。 8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。 9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时
使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。 10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。 11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。 12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。 16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。 17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 18. 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.