寄料小学入学(转学)儿童预防接种证查验登记表
(2017年)
学校名称:汝州市寄料镇寄料小学 班级:
注:此表由学校协助当地预防接种机构填写,复验完成后交学校存档;查验儿童预防接种证和接种记录:用“√”表示有、是,“×”表示无、否。学校负责人签字: 当地预防接种机构负责人签字: 登记人签字: 登记验收时间:
复验人签字:复验时间: