医务科第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.1.3.1
临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省
级卫生行政部门规定
的标准。【B】
1、有省级卫生行政部门批准的临床医学领先学科。□有□无×5
1、资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。□有□无×3
【A】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。□有□无×10 1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。专业技术水平与质量处于本省前列。
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.1.4.1
医技科室服务能满足
临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政
部门规定的标准。【C】
1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准：
⑴科室设置★是□否
1、资料查阅：查看相关资料。
⑴医技科室设置名录
⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
2、实地访视：现场核查科室设置情况。
【B】
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理。□是□
否×3
2.实地访视：查看医院信息系统（电脑），了解
资源共享情况。
3. 医技科室实验室项目可完全实现资源共享。□是□否
4.有省级质控中心。□有□无×3
5.有省级重点实验室□有□无×5
【A】1.有国家级临床质控中心。□有□无×8
1.资料查阅：查看卫生行政部门批文。
2.有国家级重点建设专科。□有□无×10
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.2.1.1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】
2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：
⑶诊疗规范★有□无⑷技术操作规程★有□无
⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理
控制诊疗费用的相关制度与具体措施。★有□无
2.资料查阅：查看相关资料。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床
路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点【C】
1.有本院临床路径实施方案★有□无
1.资料查阅：查看相关资料。
2.有单病种质量管理实施方案★有□无
3.有诊疗指南★有□无×3
4.有诊疗规范★有□无×3
5.有医疗质量管理方案□有□无× 3
项目。
【B】1.有专门部门和人员管理：
⑴诊疗规范★有□无⑵临床路径★有□无
⑶单病种★有□无
2.对诊疗规范定期检查，有：
⑴记录□有□无⑵分析□有□无
⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否
3.对临床路径定期检查，有：
⑴记录□有□无⑵分析□有□无
⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否
4.对单病种定期检查，有：
⑴记录□有□无⑵分析□有□无
⑶反馈□有□无⑷持续改进□是□否
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
【A】1.开展临床路径试点工作符合：
⑴专业数≥15个。★是□否×5
⑵病种数≥60个。★是□否×5
至少包括以下病种：
①心血管介入★有□无②神经血管介入★有□无
③骨关节植入治疗★有□无④肿瘤性疾病★有□无
⑶符合进入临床路径患者入组率≥50%。□是□否×5
⑷入组后完成率≥70%。□是□否×5
2.实行单病种规范管理的病种有：
⑴心肌梗死★是□否⑵心衰★是□否
⑶脑梗死★是□否⑷肺炎★是□否
⑸髋、膝关节置换术★是□否⑹冠状动脉旁路移植术□是□否
3.单病种有完整的管理资料。□是□否
4.有信息化支持临床路径管理。★是□否×3
5.有信息化支持单病种管理。★是□否×3
1.资料查阅：
⑴查看职能管理部门的相关统计资料。
⑵查看单病种相关管理资料。
⑶抽查临床路径及各类单病种病历各3份。
2.实地访视：随机抽查临床科室，查看信息系统，
了解临床路径及单病种管理执行情况。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.2.4.1
提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院
天数。【C】
2、对以上调研结果制定相应措施。□是□否
1.资料查阅：查看调研资料（调研报告）。
3、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。□有□无
4、对以上调研结果制定相应措施。□是□否
5、缩短患者诊疗等候时间的措施。□是□否
6、缩短患者住院天数的措施。□是□否
【B】
1、缩短患者诊疗等候时间和住院时间的管理手段：
⑴有多部门协调机制□有□无
⑵落实整改措施□是□否
⑶优化服务流程□是□否
1.资料查阅：查看相关资料。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.3.1.1
将对口支援县医院和
乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院【C】
1.支援下级医院工作：
⑴纳入院长目标责任制管理□是□否
⑵有计划□有□无
⑶有实施方案□有□无
1.资料查阅：查看相关资料及证明
材料。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。□有□无×2
长目标责任制与医院
年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）
3.针对受援医院的需求：
⑴有重点扶持计划□有□无
⑵按计划组织实施□是□否
⑶有重点扶持的2～3个一、二级专业□有□无
⑷实施系统的技术指导□是□否
⑹进行管理帮扶□是□否
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。□是□否×2
【B】
1.主管部门对以下工作有监管：
⑴医院管理□是□否⑵学科建设□是□否
⑶医疗质量与安全□是□否
1.资料查阅：查看相关资料及证明
材料。
2.定期对以上监管有：
⑴记录□有□无⑵总结□有□无
3.帮扶效果得到提高。□是□否
【A】
1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
□是□否
2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得
显著成效。□是□否
1.资料查阅：查看相关证明资料。
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
评价标准评价要素检查方法自评结果1.3.3.1
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急【C】
9.门诊：
⑴有传染病预检、分诊制度。□有
□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行
初诊
1.资料查阅：
⑴查阅确定专门部门或者人员承担传染病管理
工作的文件。
⑵查阅医院原始文件：有传染病防治工作组织负
责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
□是□否
10.儿科：
⑴有传染病预检、分诊制度。□有
□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行
初诊
□是□否
11.急诊：
⑴有传染病预检、分诊制度。□有
□无
⑵对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行
初诊
□是□否
12.对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措
施：
□有□无
13.有为结核病、艾滋病等特定对象提供医疗救助服务的资料。
□有□无
⑶查阅对发现的法定传染病患者、病原携带者、
疑似患者的密切接触者采取必要治疗和控制措
施的相关资料。
⑷查阅对特定传染病的特定人群实行医疗救助
的相关制度和保障措施。
2.实地访视：
⑴随机抽查2个临床科室对传染病污染的场所、
物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置情况。
3.个案追踪：追踪病例，查看对结核病、艾滋病
等患者的医疗救助情况。·
【B】 4.传染病诊疗规范。□是□否 1.资料查阅：查看登记信息。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.3.4.1
建立院前急救与院内
急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【C】
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
□有□无
1.资料查阅：查看相关资料
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准。□有□无
3.有急诊与住院连贯的医疗服务流程。□有□无
【B】
1.有保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗多部门、多科室的
协调机制。
1.个案追踪：急诊多发伤、复合伤、疑难病例
追踪。
2.资料查阅：查看相关资料。
3.实地访视：
2.有“绿色通道”病情分级相关规定。□有□无
3.有危急重症优先诊治的相关规定。□有□无
4.有保证急诊手术流程畅通的措施。□有□无
5.有妥善处理如下患者的工作流程：
⑴特殊人群□有□无⑵特殊病种□有□无
⑶群体性（3人以上）伤、病、中毒□有□无
【A】
1.有主管职能部门定期督导检查，有记录。□有□无
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.持续改进。□是□否
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
评价标准评价要素检查方法自评结果
1.3.6.1
在国家医疗保险制度、
【C】 1.有双向转诊制度。□有□无×2 1.资料查阅：查看相关资料及记录。
新型农村合作医疗制
度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度
与相关服务流程。
2.有双向转诊的流程。□有□无
3.有双向转诊的协议。□有□无×2
4.有完整的双向转诊相关资料。□有□无
【B】
1.主管部门对双向转诊结果有：
⑴追踪随访□有□无⑵结果总结□有□无
⑶分析□有□无⑷效果评价□有□无
1.资料查阅：查看相关资料及记录。【A】
1.定期召开联席会□是□否×3
1.资料查阅：查看会议记录及持续改进相关
证明材料。
2.持续改进□是□否
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
评价标准评价要素检查方法自评结果2.1.3.1建立与挂钩合
作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】
1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有预约转诊服务措
施。□有□无
1.资料查阅：
⑴查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流
程等）。
⑵查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务
的协议。
⑶查看预约转诊服务的具体病例。
2.有预约转诊服务流程。□有□无
3.有与基层医疗机构预约转诊协议。□有□无
4.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。□是□否
5.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。□是□否
【B】1.有提高转诊质量的相关培训，有：
⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷评价□有□无
1.资料查阅：查看培训和指导资料。
2.实地访视：到病房查看信息系统。
2.对基层医疗机构有提高转诊质量的相关指导。□有□无
3.信息系统支持病历资料协同传输。□是□否×2
【A】1.对预约转诊情况有:
⑴分析□有□无⑵评价□有□无
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.持续改进。□是□否
三、急诊绿色通道管理
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.3.3.1
根据重大突发事件应
急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【C】
2.相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应
急医疗救援中的角色和岗位职责。□是□否×2
2.调查访谈：抽查2－3名相关人员进行访谈。【B】
1.大规模抢救有：
⑴抢救登记□有□无⑵总结分析□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看相关记录与资料。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.4.1.1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制
度和标准，改进服务流程，方便患者。【C】
1.制定并执行下列制度：
⑴留观制度□有□无⑵入院制度□有□无
⑶出院制度□有□无⑷转科制度□有□无
⑸转院制度□有□无
1.资料查阅：查看相关资料。
2.个案追踪：应用追踪法实地考查相关制度落实
情况。
3.实地访视：现场查看便民措施。
2.制定下列服务流程：
⑴留观服务流程□有□无⑵入院服务流程□有□无
⑶出院服务流程□有□无⑷转科服务流程□有□无
⑸转院服务流程□有□无
3.有部门间协调机制。□有□无
4.有专人负责部门间的协调。□有□无
5.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。□是□否
6.有各种便民措施。□有□无
7.当科室没有空床或医疗设施有限时：
⑴有处理制度□有□无⑵有处理流程□有□无
⑶向患者告知原因□是□否⑷有处理方案□有□无
【B】
1.有对员工进行服务流程培训的相关制度。□有□无
2.对员工进行服务流程培训，有：
⑴培训计划□有□无⑵讲义或课件□有□无
⑶签到□有□无⑷评价□有□无
3.当服务流程变更时对相关人员进行再培训。□是□否
4.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看职能部门的各类工作记录。【A】
1.持续改进有成效。□是□否
1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.4.2.1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入
院手续。【C】
1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度。□是□否
1.资料查阅：查看相关资料。
2.个案追踪：抽查病例进行追踪。
2.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。□是□否
3.对危重患者能够做到及时抢救：
⑴接诊后5分钟开始处置。□是□否×2
⑵院内急会诊10分钟内到位。□是□否×2
4.有住院指征的及时办理入院手续。□是□否
【B】
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看相关资料。【A】
1.持续改进急诊入院服务。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.4.
3.1
加强转诊、转科患者的
交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【C】
1.有转诊或转科流程。□有□无
1.资料查阅：
⑴查看转诊或转科流程。
⑵抽查相关病例，查看病历；
2.抽查考核（提问）：随机抽查3－5名相关医务
人员进行考核。
2.对转诊或转科患者实施评估,有评估记录。□有□无
3.履行知情同意手续：
⑴经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜
的转诊、转科可能导致的后果。□是□否
⑵获取患者或近亲属的知情同意。□是□否
4.有病情和病历等资料交接制度。□是□否
5.有保障诊疗连续性的措施。□是□否
6.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓率≥90%。
□是□否
【B】1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看相关资料。
【A】
1.持续改进转诊转科服务。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.4.4.1
加强出院患者健康教
育和随访预约管理，提高患者健康知识水平
和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。【C】
1.有出院患者健康教育相关制度。□有□无
2.对出院患者进行健康教育，有记录。□有□无
3.有出院患者随访制度。□有□无
4.对出院患者进行随访，有记录。□有□无×2
5.有出院患者预约诊疗制度。□有□无
6.有出院患者预约诊疗记录。□有□无×2
1.资料查阅：查看相关资料。
【B】
1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
□是□否
1.调查访谈：随机抽取当日出院患者进行访谈。
2.资料查阅：查看相关资料。
2.开展多种形式（至少两种）的随访。□是□否
3.随访率不断提高。□是□否
4.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
【A】
1.持续改进健康教育工作。□是□否
1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.持续改进随访工作。□是□否
3.持续改进预约诊疗工作。□是□否
六、患者的合法权益
2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（★重点）
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.6.1.1
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情
选择的权利。医院有相关制度保证医务人员
履行告知义务。（★重点）【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度。□有□无
1.资料查阅：
⑴查看相关资料。
⑵调阅病历。
2.调查访谈：抽查3－5名医务人员进行访谈。
2.保障患者合法权益的相关制度得到落实。□有□无
3.医务人员尊重患者的知情选择权利。□是□否
4.能提供不同的诊疗方案。□是□否
5.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：
⑴知情同意与选择权□是□否⑵隐私权□是□否
⑶身体健康权□是□否⑷申诉权等□是□否
⑸有授权委托权□是□否
【B】
1.医务人员向患方充分告知其合法权益。□是□否×2
1.调查访谈：对2-3名患方进行访谈。
2.资料查阅：
⑴查看病历资料。
⑵查看职能部门工作记录。
2.在病历中体现。□是□否
3.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
【A】 1.持续改进。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.6.2.1
向患者或其近亲属说
明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。【C】
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：
⑴病情和医疗措施□是□否⑵需要实施手术□是□否
⑶特殊检查□是□否⑷特殊治疗□是□否
⑸医疗风险□是□否⑹替代医疗方案□是□否 1.资料查阅：
⑴查看相关资料。
⑵查看病历资料。
2.调查访谈：对2－3名医务人员进行访谈。
2.上述诊疗活动中应当：
⑴取得其书面同意□是□否⑵说明内容应有记录□是□否
3.相关人员熟悉并遵循上述要求。□是□否
【B】
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看相关资料。
【A】 1.工作得到了持续改进。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.6.
3.1
对医护人员进行知情
同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【C】
2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟
通。□是□否
1.资料查阅：
⑵查看病历等资料了解履行书面知情同意手续
的情况。
2.调查访谈：询问患者了解医务人员沟通能力。
3.对下列项目履行书面知情同意手续：
⑴手术□是□否× 2 ⑵麻醉□是□否×2
⑶高危诊疗操作□是□否× 2 ⑷特殊诊疗□是□否×2
⑸输血、使用血液制品□是□否×2
⑹贵重药品或自费药品、高值耗材□是□否×2
【B】
1.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶反馈□有□无⑷改进措施□有□无
1.资料查阅：查看相关资料。
【A】 1.持续改进有成效。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.6.4.1
开展实验性临床医疗
应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。【C】
1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。□有□无
1.资料查阅：
⑴查看相关制度与程序。
⑵查看全程管理的相关资料。
⑶调取病历，查看知情同意书。
2.有开展实验性临床医疗的审核程序。□有□无
3.对实验性临床医疗实行个案全程管理。□是□否
4.与患者签署知情同意书。□是□否×2
【B】
1.患方充分参与诊疗决策。□是□否
1.调查访谈：与患者及近亲属进行交流。
2.资料查阅：
⑴查看开展实验性临床医疗管理的相关文件。
⑵查看监督部门的督查记录。
2.有监督部门。□有□无
3.监督部门对其进行全程监督，并有：
⑴督查记录□有□无⑵督查反馈□有□无
【A】
1.有完整的档案资料；□有□无
1.资料查阅：
⑴查看档案资料。
⑵查看监督部门的监管评价与整改措施。
⑶查看工作得到持续改进的证明材料。
2.监督部门对监管情况有：
⑴监管评价□有□无⑵整改措施□有□无
3.持续改进。□有□无
2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.6.5.1
保护患者的隐私权，尊【C】
1.保护患者隐私权，有：
⑴相关制度□有□无⑵具体措施□有□无
1.资料查阅：
⑴查看保护患者隐私权的相关制度及具体
重民族习惯和宗教信仰。
2.尊重民族习惯和宗教信仰，有：
⑴相关制度□有□无⑵具体措施□有□无
措施。
⑵查看尊重民族习惯和宗教信仰的相关制
3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗
教患者的不同习惯。□是□否
度及具体措施。
2.调查访谈：对2－3名医务人员进行访谈。
4.无未经患者本人同意将其隐私向他人泄露患者情况。□是□否
【B】
1.能尽量满足患者特殊合理的需求；□是□否
1.资料查阅：
⑴查看相关的协调机制。
⑵查看相关的监督记录。
2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。□是□否
3.有主管职能部门监督检查，有记录。□有□无
【A】
1.主管职能部门有对监管情况有：
⑴分析评价□有□无⑵整改措施□有□无
1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。
2.持续改进。□是□否
七、投诉管理
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管
理办法（试行）》，实行
“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一
接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★重点）【C】
1.有专门部门统一受理、处理投诉。□有□无
1.资料查阅：查看相关的材料。
2.有投诉管理相关制度。□有□无
3.明确的处理流程。□有□无
4.有明确的投诉处理时限；□有□无
5.严格按时限规定进行投诉处理。□是□否
【B】1.落实“首诉负责制”。□是□否
1.资料查阅：
⑴查看投诉管理相关文件。
⑵查看职能部门的各种工作记录。
2.实地访视：现场查看。
2.科室、职能部门处置投诉的职责明确。□是□否
3.有完善的投诉协调处置机制。□有□无
4.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。□有□无
5.职能部门对上述工作进行督导，有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无
【A】
1.持续改进。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。（★重点）【C】
1.有医疗纠纷的界定范围。□有□无
1.资料查阅：
⑴查看相关文件；
⑵查看1～2例医疗纠纷事件处理的完整资
料；
⑶查看法律顾问、律师提供相关法律支持的
证明材料。
2.调查访谈：对相关人员进行访谈。
2.有医疗纠纷的处理制度。□有□无×2
3.有医疗纠纷的处理流程。□有□无×2
4.能够妥善处理医疗纠纷。□是□否
5.有法律顾问、律师提供相关法律支持。□有□无
6.相关人员熟悉流程并履行相应职责。□是□否×2
【B】
1.对员工进行医疗纠纷案例的教育,有：
⑴培训计划□有□无⑵培训签到□有□无
⑶培训讲义或课件□有□无⑷效果评价□有□无
1.资料查阅：
⑴查看医疗纠纷案例教育的相关材料。
⑵查看职能部门对医疗纠纷案例教育督查
2.职能部门对上述工作进行督查，有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无
的相关材料。
【A】1.建立发言人制度□是□否
1.资料查阅：查看相关材料。
2.执行该制度□是□否
3.持续改进。□是□否
2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。【C】
1.以多种形式在显要地点公布：□是□否
1.实地访视：现场查看。
2.资料查阅：查看完整的投诉登记材料及投
诉处理的程序。
2.公布内容包括：
⑴投诉管理部门□有□无⑵投诉地点□有□无
⑶接待时间□有□无⑷投诉电话□有□无
⑸上级部门投诉电话□有□无
3.有完整的投诉登记。□有□无×2
4.有规范的投诉处理程序。□有□无
【B】
1.有完整的投诉档案资料，包括：
⑴书面档案资料□有□无× 2 ⑵音像档案资料□有□无×2
1. 资料查阅：查看完整的投诉档案资料。【A】
1.定期对投诉资料进行：
⑴归类整理□是□否⑵分析□是□否
⑶提出改进建议□是□否⑷反馈□是□否
1. 资料查阅：查看相关证明材料。
2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.7.4.1
对员工进行纠纷防范
及处理的专门培训，有记录。【C】
1.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，
⑴每年至少一次□是□否⑵培训计划□有□无
⑶培训签到□有□无⑷培训讲义或课件□有□无 1. 资料查阅：查看培训的相关资料。
2.有完整的培训资料。□有□无
【B】 1.开展典型案例教育。□是□否 1. 资料查阅：查看典型案例教育相关资料。【A】 1.有培训效果评价。□有□无 1. 资料查阅：查看评价资料。
八、就诊环境管理
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
评价标准评价要素检查方法自评结果
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】
1.有私密性良好的诊疗环境。□有□无
2.在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
□是□否×2
1.实地访谈：现场查看。
【B】
1.多人病室各病床之间有间隔设施。□有□无
1.实地访谈：现场查看。
2.资料查阅：查看职能部门的各种工作记录。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。□是□否×2
3.职能部门对上述工作进行督查，并有：
⑴督查记录□有□无⑵工作总结□有□无
⑶督查反馈□有□无⑷改进措施□有□无
【A】
1.持续改进。□是□否 1.资料查阅：查看相关证明材料。
第六章医院管理一、依法执业
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点）
6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（★重点）
评审标准评价要素检查方法自评结果
6.1.3.1
在医院执业的卫生技【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。□有□无 1.资料查阅：
⑴查看相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，并注册地点在本院；
评审标准评价要素检查方法自评结果
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点）【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。□是□否
1.实地访视：现场查看。
2.资料查阅：
⑴向当地卫生行政主管部门调查。
⑵查看技术准入及监督管理的相关制度。
2.无违法、违规的诊疗活动。□是□否
3.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。□是□否
4.卫生行政部门督查中未发现违法行为。□是□否
5.对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
□是□否
6.无违规行为。□是□否
7.有医疗技术准入相关制度。□有□无
8.有监督管理的相关制度。□有□无
【B】
1.无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录。□是□否 1.资料查阅：向当地卫生行政主管部门或医学
会调查。（事先由医管处统一调取相关资料。）
2.未发生一级主责以上医疗事故。□是□否
【A】
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：
⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无
⑶改进措施□有□无
1.资料查阅：查看职能部门的相关管理记录。
6.1.2.2
医院开展法律法规教育，有教育评价。【C】
1.进行法律法规培训，有相关资料。□有□无 1.资料查阅：
⑴查看相关培训资料。
⑵查看岗前培训及考核相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。□有□无
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。□是□否
【B】
1.主管职能部门对培训教育有效果评价。□有□无 1.资料查阅：查看相关资料。
2.抽查考核（提问）：随机考核3－5名工作
人员。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。□是□否
【A】 1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。□是□否×2
1.抽查考核（提问）：参照B条考核。
医院评审汇报材料 加强医院综合管理 提高医疗服务质量 ——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报 襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。XX年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIP（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型c臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。 近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生
部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：一、加强医院管理，完善管理体系。 襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。 医院现有职工 名，各类专业技术人员
二甲医院评审资料之医务 科工作 Prepared on 22 November 2020
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
二甲医院评审资料之医 务科工作 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
目录 医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研
1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）开展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果 二、医院服务 优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷 （1）入院与出院 （2）诊断与治疗
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 （六）各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可） ㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实；
7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理； 薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议 院-- 科间：每月质控员会议 临床-- 护理：如重点病人分层管理培训 临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
二甲医院评审之医务科 工作 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
目录 医院功能定位 医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实
实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 临床医学教育与科研 教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 （2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】
迎“二甲”评审 提自身水平近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。 然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。 在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。 我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差
距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。 “天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！ 医务科 2013年11月28日
二甲医院评审临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度
1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本
医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
医院评审医务科准备材料目录 一、依法执业管理： （一）卫生法律法规 （见≤医院管理手册≥上册， P105~152） （二） 临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年 （三）临床技术操作规范— — XXX 病 学分册，军医版， 2008 年 （四） XXX 科临床诊疗资 料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常 规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版） （五） 各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111） （六） 工作制度 （见≤医院管理资料汇编 ≥， 中册， P44~111） （七）医务人员档案 （证书） （八） 科室排班表 二、医疗质量持续改进管理： （一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资 料汇编≥，中册， P14~43） （二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇 编 ≥，中册， P14~108） （三）医务科医疗质量管理文件汇总册 （四）医务科检查结果及反 馈资料 （五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质 量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规 定 （六）药物不良反应登记本 三、医疗安全管理： （一）医疗事故处理条例及法规（见 《医疗法律法规手册》 ） （二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇 编》 ，中册） （三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录 本 2、 XXX 系统急危 重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册 （四）医疗投诉登 记表 （五）医疗差错、事故登记表 （六）医疗安全管理小组活动记录本 （七）医疗安 全教育记录本 （八）科室消防安全制度及培训记录 （见护理部分） 四、医院感染管 理： （一） 医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203） （二）院感管理文件及 检查结果汇总册 （三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职 责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程 （四）科 室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、 院感管理质量考核标准及整改措施 （五）传染病登记本 （六）多重耐药菌医院感染控制 登记本 （七）医院感染病例登记本 （八）输血及不良反应登记本 （九）院感考试试卷汇 总册（见科室培训资料、课件盒） （十）医院感染控制手册 五、科室医疗技术准入管理： （一）新技术、新项目相关管理制度 （二）科室新技术项目目录 （三）临床新技术、新 项目申报资料 （四）临床新技术、 新项目管理资料 （五）新技术、 新项目工作记录本 （六） 新技术不良反应记录本 六、各种病例讨论记录： （一）危重病例抢救记录 本 （二）疑难 病例讨论记录本 （三）会诊记录本 （四）死亡病例记录本 七、科室培训教学及科研： （一 ） 科室在职教育培训（医务人员学分登记表） （二）科室业务学习记录本 （三）临床教学 管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》 ，第一篇） （四） XXX 科临床实习教 学文件 1、 XXX 科临床实习大 纲 2、临床教学计划、要求、考核 （五）医疗科研管理制 度及科室项目资料 （六）实习生教学管理文件夹 八、科室管理： （一）院、科两级目标 责任制 （二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展 计划 4、医德医风
XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保
我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
目录 1、1医院功能定位 １。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(１)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (２)必须设有内、外科 １.１、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (１)人员梯队配置必须达到二级水平 (２)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 １.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (１)纳入院长目标计划 (２)相关实施方案 (３)专人负责 ２、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (３)保障措施
３、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.３.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (３)专职管理人员 １。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (１)条件 (2)能力 1。３、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (４)资金支持 ２、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社
医院等级评审中与检验科有关的制度文件 一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（主体流水） 序号名称依据 1 外送项目委托协议4.16.1.1.1【C】5 2 细菌耐药报表4.16.1.1.1【A】1 3 项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.1【A】1 4 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】2 5 急诊检验服务满意度调查表4.16.1.1.2【A】2 6 危急值报告制度4.16.1.2【C】1 7 危急值报告流程4.16.1.2【C】1 8 危急值报告记录4.16.1.2【A】1 9 新项目审批制度4.16.1.4【C】1 10 新项目审批程序4.16.1.4【C】1 11 新项目征求意见表4.16.1.4【C】2 12 新项目审批申请表4.16.1.4【C】2 13 新项目跟踪调查表4.16.1.4【C】2 14 实验室安全管理制度4.16.2.1【C】2 15 实验室安全管理流程4.16.2.1【C】2 16 实验室安全准则4.16.2.1【C】2 17 实验室安全记录4.16.2.1【C】3 18 安全制度与流程管理培训记录4.16.2.1【C】4 19 安全防护培训记录4.16.2.3【C】5 20 人员健康档案4.16.2.3【A】 21 易燃易爆物品储存使用制度4.16.2.4【C】1 22 灭火器有效期检查记录4.16.2.4【C】4 23 消防安全（电）检查记录4.16.2.4【B】 24 消防安全培训/演习记录4.16.2.4【A】 25 传染病职业暴露应急预案4.16.2.5【C】 26 职业暴露培训演练记录4.16.2.5【B】 27 职业暴露处置登记记录4.16.2.5【A】 28 实验室消毒流程4.16.2.6【C】1 29 消毒用品有效性检测记录表4.16.2.6【C】2【B】2 30 标本溢洒处理流程4.16.2.6【C】3 31 消毒流程培训记录4.16.2.6【C】4 32 消毒记录4.16.2.6【B】3 33 检测结果分析改进记录4.16.2.6【A】 34 废弃物、废水处理流程4.16.2.7【C】 35 废弃物、废水处理登记记录4.16.2.7【A】 36 微生物菌种毒株管理制度4.16.2.8【C】1 37 微生物菌种毒株管理流程4.16.2.8【C】1 38 微生物样品收集、取用过程记录4.16.2.8【B】1 39 微生物管理应急预案4.16.2.8【B】2 40 化学危险品管理制度4.16.2.9【C】1
医务科评审标准实施自查 组长: 副组长： 成员： 总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。 自查结果：达到C条款69条（ 94%），达到B条款40条（ 65%），达到A条款10条（21％）。 预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。 其中： 其中： 未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、 重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与 安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：
（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想， 考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责， 对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范， 未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。
1.1医院功能定位 1、有相关功能任务幵展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设置 （2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配置必须达到二级水平 2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 2）培训方案 3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并幵展转诊服务 （1 ）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定
幵展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 3）培训条件 4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估 （1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程” “城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员 （1）参与农村医疗支援工作 2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年 （1）培训规划 2）实施方案 3）培训条件 （4）下级医疗机构进修人员》10人/年 1、有制度、经费支持幵展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果 （1）制度、经费 （2）幵展本区域常见病、多发病的调研 （3）取得成果