日常监督记录表
日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 消防安全□消防通道是否堵塞或过窄；□是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足□是否按规定设置消防设施（室内外消火栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示□禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置在同一建筑物内 设备安全□裸露旋转运动部位是否安装防护罩（网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □高热部位是否安装防护措施□是否有设备设施安全操作规程 □危险设备工段有无安全警示
用电安全□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用□配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物□移动用电设备使用是否规范 劳保设施及健康监护□是否配备个人防护用品 □个人劳动防护用品使用是否正确□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 □是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 仓储、作业空间□沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高 特种作业□特种作业人员（电工、锅炉工）是否经
. 精选表格 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 项目 1 2 3 4 5 6 7 8 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯空调是否正 常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字
抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。抽查人签字并注明抽查时间。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 9 10 11 12 13 14 15 16 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯是否正常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 精选表格
巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 17 18 19 20 21 22 23 24 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯是否正常 精选表格
有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 25 26 27 28 29 30 31 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 精选表格
有无各种安全隐患 门窗灯是否正常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。精选表格
食品生产经营日常监督检查要点表
表1-3 餐饮服务日常监督检查要点表重点项(*) 7项,一般项23项,共30项
说明：1.表中*号项目为重点项，其他项目为一般项。每次检查的重点项应不少于3项，一般项应不少于7项。 2.检查结果判定方法：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不 合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 3．当次检查发现的不合格项目，应列入下次检查必查项目。 4．存在合理缺项时，一般项合格率的计算方法为：合格项目数/（检查的项目数－合理缺项的项目数）×100%。
苏州市相城区市场监督管理局食品生产经营（餐饮服务类）日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：①符合：未发现检查的重点项和一般项存在问题；②基本符合：发现检查的重点项存在1项及以下不合格且70%≤一般项合格率＜100%；③不符合：发现检查的重点项存在2项及以上不合格，或一般项合格率＜70%。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式二份，一份用于现场公示，一份留存。
保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 1 2 3 4 5 6 7 8 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯空调是否正 常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物
巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。抽查人签字并注明抽查时间。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 9 10 11 12 13 14 15 16 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯是否正常
有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 17 18 19 20 21 22 23 24 项目 巡检时间 监控设备完好情况 消防通道是否畅通 车辆停放情况
有无各种安全隐患 门窗灯是否正常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。 保安员安全巡查记录表 地点班次20 年月日期 25 26 27 28 29 30 31 项目 巡检时间 监控设备完好情况
消防通道是否畅通 车辆停放情况 有无各种安全隐患 门窗灯是否正常 有无闲杂人员逗留 是否有遗留火种、 可燃物 巡检人签字 抽查人签字 注：1、无异常打“√”，有异常打“×”； 2、检查中发现问题，要做好登记并及时上报物业主任，予以处理。 人类在漫长的岁月里，创造了丰富多彩的音乐文化，从古至今，从东方到西方，中国文化艺术，渊源流长。 我国最早的歌曲可以追溯到原始社会，例如传说中伏羲时的【网罟之歌】，诗经中的【关关雉鸠】，无论是思想内容，还是艺术形式，都已发展到很高的水平。
企业安全检查记录表 企业名称：法人代表（负责人电话： 检查结果 序号检查内容 符 不符 合 一、基础安全管理内容 1.安全生产责任制（是否建立、健全以下安全生产责任制度，并以文件形式下发） （1）是否建立主要负责人安全生产责任制。 （2）是否建立分管负责人安全生产责任制。 （3）是否建立安全管理人员安全生产责任制。 （4）是否建立岗位安全生产责任制。 （5）是否建立职能部门安全生产责任制。 2.安全管理机构 （ 1）是否设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员。 3. 组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文 件形式下发） （1）是否有安全教育培训制度。 （2）是否有安全生产奖惩制度。 （3）是否有安全会议制度。 （4）是否有安全检查制度。 （5）是否有隐患整改制度。 （6）是否有安全设施、设备管理制度。 （7）是否有作业场所是否有防火、防爆、防毒管理制度。 （8）是否有作业场所职业卫生管理制度。 （9）是否有劳动防护用品（具）管理制度。 （10）是否有事故管理制度。 是否制定岗位操作安全规程（安全操作法），以文件形式下发，并在相应岗位 （11） 上公示。 （ 12）是否有事故应急救援预案并报当地安监部门备案。 4.安全管理台帐（根据企业制定的有关安全生产规章制度，查看对应的台帐、 记录，检查企业安全生产规章制度的落实情况） （1）是否有安全会议台帐。 （2）是否有安全检查台帐。
检查结果 序号 检查内容 符合 不符 （ 3） 是否有隐患整改台帐。 （ 4） 是否有安全设施登记、维护保养及检测台帐。 （ 5） 是否有职业卫生检测台帐。 （ 6） 是否有安全费用投入台帐。 （ 7） 是否有事故台帐。 （ 8） 是否有重大危险源登记档案。 （ 9） 是否有应急救援预案演练记录。 5. 安全培训教育 （企业主要负责人、安全管理人员、相关从业人员是否进行安全培训教育，是否具备相应资格） （ 1） 主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格， 并取得安全资格证书。 （ 2） 其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格。 （ 3） 新职工入厂是否进行了三级安全教育培训。 二、企业执行与遵守安全生产行政许可和备案情况 (1) 是否定期开展安全评价；安全评价报告是否已报安监部门备案。 (2) 企业的危险化学品是否已登记。 三、现场安全管理情况 1. 总体布局 (1) 厂区围墙与厂内建筑之间的间距不宜小于 5m 。 (2) 甲、乙类生产厂房、贮存库房的耐火等级不低于 2 级。 (3) 易燃易爆、有毒物品场所应设置区域警示线、警示标识和警示说明。 2. 消防设施 (1) 甲、乙、丙类生产厂房和物品库房应根据基级别设置火灾自动报警系统。 室外地上式消火栓应有一个直径为150mm 或 100mm 和两个直径为 65mm 的栓品； (2) 消火栓的保护半径和数量及品径符合规范要求，室外消火栓的间距不应超过 120m 。 根据火灾类型和场所的危险等级确定灭火器类型的选择， 配置数量应符合规范 要求； 在同一灭火器配置场所， 当选用同一类型灭火器时， 宜选用操作方法相 (3) 且不得影响安全疏 同的灭火器； 灭火器应设置在位置明显和便于取用的地点， 散；手提式灭火器宜设置在灭火器箱内或灭火器箱不得上锁。 3. 生产区域 生产经营场所、储存场所、具有危险的区域性地段均要张贴（设置）安全标志 (1) 和警示标志（识）。
附件2 淮安市食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
季节性安全检查记录表 (冬季四防)（保安部） 部门时间年月日 检查人员审核人 序号检查项目 检查标准 检查方法检查结果 存在的主要问题 1 防火 1、消防箱内水带良好打开窗户通风或强制通风 2、消防栓良好消防箱有水带，管道有水 检查密封情况 3、灭火器外观良好，压力正常 现场检查压力表及消防箱 4、消防沙、消防毯（棉絮）备好 2 防寒 1、员工正确穿戴防护用品 现场检查使用情况 2、劳保用品的发放情况 咨询员工车间是否及 时发放到位 3 防冻 1、设备冷却水保持长流水 现场检查阀门开度大 小适中 2、室外水管保持长流水现场检查室外水管 4 防滑 1、岗位无积水、积雪查看保养情况，现场操作察看是否灵活 2、岗位无结冰及时清理结冰 3、无特殊情况杜绝用水冲、拖地面查看岗位员工执行情况 5 其它 说明：本表由酒店安全管理机构组织有关部门进行检查，冬季来临检查一次。结果若无异常，
打“√”，否则填写“不符合”。 大酒店有限公司安全生产标准化管理体系（三）安全管理表格 综合安全检查记录表（办公室） 被检部门时间年月日 检查人员 审核人 序号检查项目 检查标准 检查方法 检查结果 存在的主要问题 1 法律法规及规章制 度执行 1、较好地执行安全生产有关法律法规 及标准抽查 2、较好地执行安全生产规章制度及操 作规程 抽查 2 人员情况 1、全员经过安全培训 查培训记录 2、特种作业人员经过专业培训，持证 上岗 查特种作业证 3、员工定期进行职业健康体检查健康档案 3 房屋总体 1、房屋基础是否有异常，墙壁无明显裂纹，大梁、支撑无变形现场检查 2、房屋的采光、通风是否良好。 现场检查 3、房屋应急通道是否通畅 现场检查
日常安全生产检查及整改记录表检查时间 检查人员 项目 消防安全设备安全 检查内容检查结果□ 消防通道是否堵塞或过窄； □是否按规定配置应急逃生设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配置是否充足 □是否按规定设置消防设施（室内外消火 栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照明、疏散指示 □禁烟火区域有无违章动火、吸烟、明火 煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置 在同一建筑物内 □裸露旋转运动部位是否安装防护罩 （网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否 能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □ 高热部位是否安装防护措施 □是否有设备设施安全操作规程 □危险设备工段有无安全警示
□电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 □设备有无漏电保护装置或不能使用 用电安全 □配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物 □移动用电设备使用是否规范 □是否配备个人防护用品 □ 个人劳动防护用品使用是否正确劳保设施□有无通风除尘措施 □毒、尘源设置是否合理 及健康监 □是否对作业人员进行健康监护 护 □是否设置临时救护设施 □危险作业有无监护 □沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏 □作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 仓储、作业□地面有无防滑措施、有无不平或有无障 空间碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备 □仓储、生产物料是否堆放过高 特种作业□特种作业人员（电工、锅炉工）是否经
食品生产经营日常监督检查结果记录表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
附件2 省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局 食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
主要分部工程验收监督一、流程二、依据《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001 三、时效 1.监理单位在验收前3个工作日书面通知质监站； 2.监理单位在验收合格15日内将工程质量验收记录报送质监站。四、须知 1.房屋建筑主要分部（子分部）工程（以下简称为主要分部工程），系指房屋建筑中的桩基子分部、主体分部和含地下室的较大规模的地基与基础分部工程。 2.验收条件（1）完成工程设计和合同约定的相关内容；（2）施工单位向监理（建设）单位提出分部（子分部）工程验收申请；（3）工程使用的主要建筑材料、构配件、设备的进场试验报告和施工管理资料完整，需要监督抽检的主要分部工程其抽检结果已符合要求；（4）质监站等有关部门责令整改的问题全部整改完毕；（5）监理单位对工程质量控制资料等进行了审查并签署意见。 3.主要分部工程验收组由监理单位总监理工程师（建设单位项目负责人）组织施工单位（含专业分包单位）项目经理和施工单位技术、质量部门负责人和勘察、设计等单位工程项目负责人等组成。 4.验收方案应包含验收的程序、时间地点、人员组成、验收标准等内容。 5.主体责任汇报：监理（建设）、施工、勘察、设计等单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各个环节执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，监理单位（建设）单位尚应汇报工程资料的审查意见及质监站责令整改问题的完成情况。 6.分部（子分部）工程验收书面通知书应包含验收的内容、验收的时间、地点、验收组的成员名单。 7.参与工程竣工验收的监理（建设）、施工、勘察、设计等各方不能形成一致意见时，应当协商提出解决的方法，待意
见一致后，重新组织工程竣工验收。 8.质监站对主要分部（子分部）工程验收的组织形式、验收程序、执行验收标准等情况进行现场监督，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正，并将分部（子分部）工程验收的监督情况作为工程质量验收监督记录的重要内容。 一、制定实施方案、组织召开会议、制定规章制度，抓好制度建设，保证我镇农产品质量安全监管工作的有序进行。 为了贯彻落实县农产品质量安全监管工作的会议精神，安排部署我镇20xx年农产品安全监管工作，我镇於20xx年3月15号组织农产品质量安全监管的各村协管员、镇直相关单位召开了全镇农产品质量安全监管工作会议，制定了《xx镇20xx年农产品质量安全监管工作实施方案》，并向全镇16个行政村（居）下达了农产品质量安全监管责任状；专业合作社、农产品生产企业、农资经营单位、种养大户等部分代表签立了承诺书。通过以上一系列的制度的落实，确保了我镇能高效快速的开展农产品质量安全监管工作。 二、加强组织领导、明确责任分工、抓好制度建设，保证我镇农产品质量安全监管工作的正常开展。 为了把我镇农产品质量安全监管工作做得更好、责任到人，防治互相推诿，提高工作效率，我镇先将各村农产品监管村级协管员名单上报表拟好、打印，分发到驻村干部。驻村干部下乡深入村委找到村主要领导说明情况，由村委推荐一名热心又有一定能力的村干部主要负责抓此项工作，还要求驻村干部与推荐人员见面细聊，让不大愿做的放弃、让愿做的上来，有为才有位，尽
河北省市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表 编号：
填表说明： 1、编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、 2、 3、4”。 2、名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3、地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4、联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5、许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6、检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7、检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8、检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或一项以上重点项存在问题选不符合。 9、结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10、说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11、本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
新袁庄小学控烟监督巡查记录表 20 ---20 ( ) 第周 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？ 2 是否看到教师在校园内吸烟？ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？ 7 巡查范围是否看到烟头？ 8 巡查范围是否闻到烟味？ 劝导时间劝导地点吸烟者劝导效果 注：如实填写，请在“是”、“否”选项中打“√” 此表由监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：值班校领导：
太平中心校 2014年5月9日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：杨祥 太平中心校 2014年5月15日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
注：此表由各班监督员填写，每周定期不定期督查1次。 监督员（签字）：刘青艳 太平中心校 2014年5月21日 太平中心学校 控烟监督员督查记录表 序号巡查内容是（写出姓名）否 1 是否看到教师在教室、办公室吸烟？√ 2 是否看到教师在校园内吸烟？√ 3 是否看到外来人员在校内吸烟？√ 4 外来人员吸烟，是否有人劝阻？√ 5 是否看到教师相互敬烟、递烟？√ 6 是否看到教师接受敬烟、递烟？√
· 日常安全生产检查及整改记录表 检查时间 检查人员 项目检查内容检查结果 设备安全 消防安全
□ 消防 通 道 是 否 堵 塞 或 过 窄 ； □是否按规定配置应急逃生 设施 □消防器材配备是否充足 □应急灯和疏散指示标志配 置是否充足 □是否按规定设置消防设施 （室内外消火 栓、报警、喷水） □是否按规定设置应急照 明、疏散指示 □禁烟火区域有无违章动 火、吸烟、明火 煮食或燃烧香烛 □是否按规定设置安全疏散出口 □生产（经营）储存与居住场所是否设置 在同一建筑物内 □裸 露旋转运 动部位 是否安 装防护 罩 （网） □冲压剪设备有无保险装置或装置是否 能正常使用 □仪表是否损坏或定期保养、检测 □特种设备是否按规定定期检测 □ 高热 部 位 是 否 安 装 防 护 措 施 □是否有设备设施安全操作规程 □危险设备工段有无安全警示 -
· □电气装置带电部分是否裸露 □电气线路是否乱拉乱接或老化 □电气线路绝缘保护层是否破损 □临时用电操作是否规范 用电安全□设备有无漏电保护装置或不能使用 □配电箱有无防护罩 □有无安全用电警示标志 □电气装置附近是否堆放易燃、可燃物 □移动用电设备使用是否规范 □是否配备个人防护用品 □ 个人劳动防护用品使用是否正确劳保设施□有无通风除尘措施 及健康监护仓储、作业 空间
□毒、尘源设置是否合理□是否对作业人员进行健康监护 □是否设置临时救护设施□危险作业有无监护 □沟、坑、井有无盖或护栏 □高处作业平台有无护栏□作业空间是否符合规范要求 □空间照明是否充足 □地面有无防滑措施、有无不平或有无障 碍物 □通道是否通畅 □作业人员有无违章操作行为 □货物堆放是否接近电源电器、机器设备□仓储、生产物料是否堆放过高 特种作业□特种作业人员（电工、锅炉工）是否经 -
省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表
填表说明： 1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如20。生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。 2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。 3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。 4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。 5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。 6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。 7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。 8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。 9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。 10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。 11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。