心血管系统——第十章休克
休克
概述
一、定义
休克是机体有效循环血量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。
本质：氧供不足和需求量增加
特征：产生炎症介质
二、分类
三、病理生理
（一）微循环改变
1.微循环收缩期：“只出不进”
--心跳加快、心排出量↑；收缩外周和内脏小血管
--少灌少流，灌少于流
2.微循环扩张期：“只进不出”
无氧代谢、能量不足、乳酸类产物蓄积
释放舒血管物质（组胺、缓激肽）
--少灌少流，灌多于流
3.微循环衰竭期：
细胞内溶酶体膜破裂→溶酶体释放→细胞自溶
不灌不流，血液高凝
（二）内脏器官的继发损害
肺：毛细血管内皮和肺泡上皮受损，表面活性物质↓
肾：入球动脉痉挛，有效循环容量↓→少尿
脑：脑缺氧→脑细胞肿胀，脑水肿、颅内压↑
心：心肌损伤，微循环血栓→局灶性缺血坏死
胃肠道：肠系膜上动脉血流量↓70%
肝：破坏肝的合成和代谢，肝小叶中央出血、肝细胞坏死，单核-巨噬细胞受损休克在微循环衰竭期最突出的情况是
A.血管内高凝状态
B.后括约肌收缩状态
C.代谢性碱中毒
D.前括约肌收缩状态
E.毛细血管内“可进可出”
『正确答案』A
四、表现
分期程
度
神志口渴皮肤脉搏血压尿量失血量
休克代偿期表现不包括
A.血压下降
B.兴奋
C.过度通气
D.烦躁
E.舒张压升高
『正确答案』A
男，35岁。1小时前车祸外伤出血，出血量约为1000ml。查体：BP 100/70mmHg，体重70kg，面色苍白，心率125次/分。该患者受伤后机体首先发生的反应是
A.外周血管阻力降低
B.循环血液中儿茶酚胺减少
C.外周血管阻力不变
D.脑和心脏的血管收缩
E.外周血管阻力增加
『正确答案』E
五、监测
--精神：脑灌注和全身循环
--皮温、色泽：体表灌注
--血压
--休克指数：脉率/收缩压，0.5→无；1～1.5→有；2→严重
--尿量：＞30ml/h→改善
--中心静脉压（CVP）：5～10cmH2O，最常用
①低于5cmH2O→血容量不足
②高于15cmH2O→心功能不全
③高于20cmH2O→充血性心力衰竭
休克监测中最常用的项目是
A.心脏指数
B.血气分析
C.肺动脉楔压
D.中心静脉压
E.心排出量
『正确答案』D
男，50岁。门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血，给予三腔管压迫止血及快速输血输液治疗，出血停止。此时，心率150次/分，血压90/70mmHg，中心静脉压20cmH2O，提示该病人最可能是
A.血容量不足
B.肝性脑病
C.心功能不全
D.容量血管过度扩张
E.容量血管过度收缩
『正确答案』C
六、治疗
--一般：处理原发病、休克卧位、用药
--补充血容量：纠正组织关注不足和缺氧的关键，首选平衡盐
--纠正酸碱失衡
--血管活性药物
①血管收缩剂：多巴胺、间羟胺、NE
②血管扩张药物：酚妥拉明（α）、阿托品（抗胆碱）
③强心药：多巴胺、西地兰等
④原则：血管扩张剂配合扩容，必要时收缩血管（小、短）
--治疗DIC：肝素
--感染性休克、顽固性休克、其他严重休克：皮质类固醇
休克指数的计算方法是
A.收缩压和舒张压之比
B.心率与收缩压之比
C.脉率与舒张压之比
D.脉率与脉压之比
E.脉率与收缩压之比
『正确答案』E
休克
共同病理特点：有效血量↓，组织灌注不足
病生与表现：
1.收缩期（代偿期）：“只出不进”→＜800ml，苍白、湿冷、细速，收缩压↑
2.舒张期（抑制期）：“只进不出”→发绀、神志不清、70～90mmHg
3.衰竭期：“不出不进”血液高凝→DIC、昏迷、淤血、瘀斑
监测：神志、温度、尿量＞30ml（好转）、血压
CVP 5～10cmH2O（＜5 血容量不足、＞15 心功能不全、＞20充血性心力衰竭）
低血容量性休克
【概述】
常因大量出血或体液丢失，或体液积存于第三间隙，导致有效循环血量降低
主要表现
①CVP↓、回心血量↓、CO↓→低血压
②神经内分泌→外周血管收缩、血管阻力↑、心率↑
③微循环障碍→器官损害
④失血性休克：迅速失血＞20%→休克
【治疗】
--原则：补充血容量+制止出血，同时进行
--补充血容量
①首选平衡盐
②血红蛋白＞100g/L，不必输血；小于70g/L，浓缩红细胞
③血压+CVP→指定补液
补液实验
--血压↑、CVP不变→血容量不足
--血压不变、CVP↑→心功能不全
男，29岁，左下胸受压，伴腹痛、恶心、呕吐入院。检查：面色苍白，四肢湿冷，脉搏120次/分，血压80/60mmHg，腹腔穿刺抽出不凝血液。应采取正确的处理原则是
A.直接送手术室手术
B.大量快速输液，纠正休克
C.积极抗休克，同时迅速手术
D.休克好转后再手术
E.抗感染、止血
『正确答案』C
男，55岁。出车祸后6小时。6小时来未排尿，导致导尿管导出黄色尿液50ml。查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 28次/分，BP 65/50mmHg，意识模糊，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部膨隆，四肢冰冷。最可能的诊断为
A.轻度休克，神经源性休克
B.重度休克，神经源性休克
C.重度休克，低血容量性休克
D.中度休克，低血容量性休克
E.中度休克，神经源性休克
『正确答案』C
女，64岁。大量呕血1天。给予禁食、外周补液治疗。查体：P 100次/分，BP 90/60mmHg，CVP 5cmH2O，10分钟内静脉输入等渗盐水250ml后，测得BP 110/70mmHg，CVP 5cmH2O。提示病情最可能的情况是
A.创伤反应
B.心力衰竭
C.血容量不足
D.血容量相对过多
E.容量血管过度收缩
『正确答案』C
感染性休克
【病因】
革兰氏阴性菌（主），如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻等
【表现】
低动力型（冷休克）：外周血管收缩→皮肤湿冷、脉搏细速、脉压＜30mmHg、尿量＜25ml/h
高动力型（暖休克）：外周血管扩展→神志清楚、皮肤潮红、脉搏慢而清楚、脉压＞30mmHg、尿量＞30ml/h
【治疗】
--原则：抗休克同时治疗感染
--抗休克：首选平衡盐
--抗感染：广谱抗菌药物，头孢他啶（3代）、青霉素
--纠正酸碱平衡
--心血管活性药物
--激素治疗：早期、大量，维持时间不超过48h→胃黏膜损害
男，13岁，学生。持续畏寒、发热1周，神志不清半天，病前有右足刺伤史。查体：T 39.5℃，P 123次/分，BP 65/45mmHg，右足跟部红肿。血常规：WBC计数24.3×109/L，N占比0.89，L占比0.11。致本病最可能的病原体是
A.革兰阴性菌
B.真菌
C.革兰阳性菌
D.病毒
E.寄生虫
『正确答案』A
感染性休克的临床特点是
A.暖休克病人神志淡漠或嗜睡
B.冷休克病人皮肤色泽淡红或潮红
C.暖休克病人，每小时尿量大于30ml
D.冷休克病人脉搏慢，搏动清楚
E.暖休克病人毛细血管充盈时间延长
『正确答案』C
过敏性休克
【诊断】接受（尤其是注射后）抗原性物质/药物/蜂类叮咬+临床表现
【治疗】
--脱离过敏原
--立即皮下注射肾上腺素0.5～1mg
男，22岁。咳嗽伴发热3天，给予青霉素静滴抗感染治疗，用药后患者突然出现气急、胸闷、烦躁不安。查体：体温38.5℃，脉搏140次/分，呼吸37次/分，血压75/40mmHg，面色苍白，大汗淋漓。两肺可闻及喘鸣音。身体多部位红色皮疹。最可能的原因是
A.急性左心衰竭
B.哮喘急性发作
C.过敏性休克
D.急性呼吸窘迫综合征
E.感染性休克
『正确答案』C