运行病历的监控重点及方法
医保办
一、病案质量监控的重点是——书写质量监控
1、病历质量监控的目的：
牢固树立以病人为中心的服务理念，追求社会效益,维护群众利益,保证医疗质量和医疗安全,构建和谐医患关系，提高医疗服务质量,降低不合理医疗费用。
2、病历质量监控工作的定位：
实施病历书写全过程的质量监控，及时纠正在诊疗过程中影响医疗质量和医疗安全的因素，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。
3、病历质量监控的原则：
严格执行法律法规
遵循医学伦理学原则
培养临床医师的临床思维
突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
4、病案质量监控的依据：
《中华人民共和国执业医师法》
《医疗机构管理条例》
《医疗事故处理条例》
《病历书写基本规范》
《医疗机构病历管理规定》
5、病历书写质量包括：
急诊留观病历
门诊病历
病房运行的住院病历
终末出院病案
二、监控内容
监控的主要内容应放在落实医疗核心制度，确保提高医疗质量与患者安全，依法规范医务人员病历书写，加强诊疗服务等环节质量控制。运行病历质量检查，主要针对病历中反映的医疗过程、医疗行为并与医疗质量安全密切相关的内容进行检查督促，内容包括：
1、医疗核心制度落实情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等是当前医院医疗管理的基础措施，也是医疗质量控制的关键环节。
2、法律法规：
患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件。
输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。
3、诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程，疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全，围手术期管理程序等。临床路径及单病种管理。
4、住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难
重症的鉴别与诊治等。
三、运行病历的书写要求
1、时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成
2、内容：全面、真实、准确，规范。
3、资料完整：检验报告等资料保存完整。
4、诊疗操作程序严谨、规范。
（一）入院记录
【监控重点】
1、主诉：
主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。
2、现病史：
(1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。
(2)重点要突出，主线清晰。内容要求全面、完整、系统。
(3)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。
(4)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。
3、体格检查：
记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
（二）病程记录
【监控重点】
首次病程记录
1、时限:
首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。
2、监控重点
(1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。
(2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。
(3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。
(4)诊疗计划要具体。
日常病程记录
1、时限：
日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
(1) 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。
(2) 抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。
(3) 交接班记录于交接班24小时内完成。
(4) 阶段小结：患者住院一个月应写阶段小结，交接班记录可以替代阶段小结。
(5) 会诊记录按急、平、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。
2、监控重点及要求：
(1)由住院医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。
(2)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果。
(3)对重要的治疗应做详细记录。
(4)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。
(5)辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施。
(6)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。
(7)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死亡原因、抢救治疗经过。
(8)出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
3、上级医师查房：
1、时限：
(1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
(2)主任医师或副主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完。每周应查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。
2、监控重点及要求：
(1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。
(2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现
出当前国内外医学发展的新水平。
(3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地记录全体意见。
4、知情同意书:
【监控重点】
1、在进行特殊检查、治疗、各类手术(操作)前,应向患者/家属告知该项手术或检查、治疗的风险,须签署知情同意书。
2、在患者诊治过程中医师需向患者/家属具体明确的交待病情、诊治情况、使用自费药物等事项，并详细记录，同时记录他们对治疗的意愿。
3、自动出院者、放弃治疗者须有患者/家属签字。
4、记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。
5、各项知情同意书必须有患者/家属及有关医生的签名。
四、住院病历四级管理办法
1、一级管理：
（1）病房主治医师检查每份病历;（2）病房主任定期抽查住院病历;（3）科护士长检查护理记录。重点是运行病历的实时监控。
2、二级管理：
医院病案质量监控小组定期下病房检查正在病房运行的病历。
3、三级管理
医院病案质量监控小组每天检查已出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）
4、四级管理：
医院病案委员会定期检查部分出院病历（医疗、护理、医技文书的书写）
五、单项检查：
1、医保办：监控医疗保险制度的落实，如医保用药指征、大型仪器使用指征等。
2、医院感染办：监控医院感染发生情况及医院感染报告制度的执行情况
3、医务冬检查：教学病历的检查
4、输血科监控：输血及输血制品的指征
2016-11-25
医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理
制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责
病案室安全防护制度 病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。 一、病案室工作人员日常安全职责分工 （一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。 （二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。 二、病案室防盗管理 （一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙； （二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控； （三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。 三、病案室防火管理
（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。 （二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。 四、病案室防水/防潮管理 （一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备； （二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上； （三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围； （四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。 五、病案室防虫、防尘管理 （一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁； （二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。 六、病案室各类信息安全管理 （一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统
为认真贯彻落实《中华人民共和国侵权责任法》、 《医疗机构病历管理规定》等 法律法规，提高病历书写质量，保障病历（案）安全，特制定本规定。 一、病历（案）管理的重要性 病历是有关病人健康情况的文献资料，包括患者本人或他人对其病情的主观描 述，医疗人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程、转归情况的记录与 之相关的具有法律意义的文件。 病历是病情发展的记录， 是确认医疗机构诊疗措 施是否正确，有无医疗过失的重要依据。同时，病历在健康保险、遗产继承、伤 残鉴定、伤害索赔等民事、刑事案件的诉讼中，是一种非常重要的书证材料。作 为如此重要的书证材料， 病历的书写要符合严格的规定， 才能具有科学性和真实 性。 《中华人民共和国侵权责任法》第 61 条规定：“医疗机构及其医务人员应当按 照规定填写并妥善保管住院志、 医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、 病理资料、 护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。 二、病历质量控制与评价 病历质量的监督和质控以医疗核心制度为中心、病历质量考评为标准。 （一）为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的 病历，并加强病历的内涵质量管理， 重点是住院病因的环节质量监控， 为提高医 疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 （二）医务处向每一位临床医师发放 《病历书写基本规范》 ，并定期组织学习 《病 历书写基本规范》；书写的电子病历符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子 病历基本书写规范》。 三）各临床科室每月对病历质量进行检查与评价达 100%。 （四） 患者出院后，住院病历在 2个工作日之内回归病案室达》95%在7个工 作日内西安市第 病历管理规定 医院
病案室病历管理工作制度 一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二、观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 七、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九、病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 十、病案室管理人员职责 1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 十一、管理流程 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
病历管理制度内容
关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 院病案管理委员会。 （一）成员如下： 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任
2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任 施。 （1 （2 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短 （4 （5 病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。
2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成， 并送达病案管理部门，两者须有移交记录。 6 7 9 2 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目 不予复制。
病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度
1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。
病案室安全管理制度示范 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
病案室安全管理制度示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。 二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁 在科室内吸烟。 三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌 握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。 四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线 须及时维修和更换。 五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病 案资料混存。 七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检 查，切断电源，关好门、窗，才能离开。
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病案室 第四章病案管理................................................................ 参照三院病案管理工作制度........................................................ 参照三院封存、启封病历管理规定.................................................. 参照三院病案管理委员会成员名单及职责............................................ 参照三院住院病历借阅制度........................................................ 参照三院医院病案复印制度........................................................ 参照三院病历回收管理规定........................................................ 参照三院医院医疗保险管理规定参照三院 病案管理工作制度 一、目的 本规定促进病案管理正规化、信息化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计 报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后5个工作日内（死亡病历7个工作日）全部收回到病 案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行 病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及 时回收交出院处使用。
嘉祥县第三人民医院病历管理规定 一、病历回收交接制度： 1、患者出院后，各科室必须将病历送交至医务科。 送交时间 每月5日每月15日每月25日 （下午3点前） 出院时间上月21-30或31日本月1-10日本月11-20日 2、严格执行院内病历交接制度，病房工作人员与医务科工作人员交接查收后签名。 3、定期统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 4、病案回收情况纳入科室考核内容。 二、运行病历管理制度 1、患者住院期间，病历由病房管理，负责病历质量及安全管理，要保持病历整洁、完整，防止破损和残缺，不得丢失。 2、患者转科、会诊或到其它科室检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 3、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 4、患者或亲属、司法机关需要查阅病历、复印或者复制病历资料时，应当在医务人员按规定时限完成病历后，由主管医师与医务科联系后，病房指定专门工作人员携带病历，和患者一起复印。 5、患者出院后，主管医师应按规定在24小时内填写出院记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否
齐全，补充完善后签字，并在病案首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在“质控护士”栏签字。 6、病房主管人员应在患者出院后按时将住院病历送交医务科，各病房建立出院病人登记本，严格执行院内病历回收交接制度。 7、患者出院后，病历在病房短暂存放期间，由病房科主任（副主任）、护士长、当日值班医师、护士负责保管并交接病历，确保病历不丢失，不经医务科批准备案，任何人不准将病历资料提供给他人，不得擅自从病房直接复印、复制病历，不得扣留病历资料，未经过许可不得将病历带离医院。 8、各科室主任（副主任）、护士长为运行病历管理第一责任人，值班医生、护士为直接责任人，一旦出现病历丢失情况，按照给医院造成的损失大小、责任程度，给予直接责任人、科室主任（副主任）、护士长进行处罚。 9、本规定未尽事宜，参照《山东省病历书写基本规范》（2010年版）有关规定执行。 嘉祥三院医务科 2013年1月1日
病历管理制度 1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号），注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。
管理制度编号：LX-FS-A97156 病案室安全管理制度标准范本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
病案室安全管理制度标准范本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 一、管理人员应严格遵守各项安全操作规程。 二、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。 三、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并经常维护保养。 四、电器设备和供电线路经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。 五、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。 六、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。
七、工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源，关好门、窗，才能离开。 请在该处输入组织/单位名称 Please Enter The Name Of Organization / Organization Here
医院病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小组。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三)会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长
内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
医院病历管理制度 （一） 定义: 病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 基本要求 1.医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。 2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。 实施细则 1.医疗机构应当建立完善的住院及门、急诊病历管理制度及病历质量控制制度。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。医疗管理部门应定期抽查，根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估，并将检查结果通报，与考核管理挂钩，并提出具体整改意见，做好监督和定期反馈。 2.医疗机构要严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，主要包括但不限于以下规定：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书
写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》、《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》和《电子病历系统功能规范（试行）2010版》等对医疗文书书写的相关要求，恪守保密规定，保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的以《要点》为准。 3. 医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （1）记录患者客观存在的信息； （2）记录的信息与实际发生的一致； （3）及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写； （4）要对诊疗活动全过程相关信息进行记录； （5）医学术语应用规范、得当，记录顺序符合逻辑。 4.病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 5.医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查
门诊病历管理制度 （一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 （二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 （四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不
得泄漏患者隐私。 （五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 （六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 （七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。 （八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
病案管理
目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表
深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。
（6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日
各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。
临床科室管理规章制度
根据国家卫生方针与政策，结合本院工作实际，制定本制度，望大家遵照执行。 一、规范门诊日志及处方书写，门诊日志编号与处方编号一致，14 岁及以下儿童必须填写家长姓名。日志和处方编号不吻合或有逻辑错误的扣20 元，不进行编号的每张处方扣 1 元，以此类推，住院病人要按时登记住院日志（住院登记薄），并进行编号，住院日志编号与相应的病历住院号一致，不按要求编号的扣50 元，住院日志缺项漏项者每项扣 2 元。 二、严格执行传染病报告制度，传染病、发热、腹泻等病人必须登记在相应的登记本上，发现传染病必须及时向防保组报告，报告率达100%，传染病漏登漏报 1 例扣责任人50 元。三、按规定对入院病人进行病史采集和简要的体格检查，病人入院后8 小时内完成首次病程 记录，24 小时内完成住院记录，严禁编造病历。不按规定时间完成病历书写的，每例扣 5 元，一年累计病历书写及时率达不到80%，病历合格率达不到90%或编造病历情节严重者年 终考核不能评为合格等次。 四、住院病历书写完整、规范并整理装订整齐，当月病历限于次月 5 日止交护士长收集，然 后统一交本院合医科，合医科初审后上交镇合医办审核报账，次月 5 日未交住院病历的，每份扣10---15 元，因报账材料不全、病历缺项漏项较多，被合医局退回的，视为不合格病历，一年累计不合格病历达10%的按第四条处理。退回病历务必在 5 天内将病历整改完毕，否则每拖延 1 天每份加扣 1 元，丢失病历则按该份病历所损失的医疗费用金额扣责任人的津贴或年终奖金。 五、加强医疗护理质量控制，处方、医嘱和护理记录符合规范，处方中的药名应使用规范的中文名称或英文名称书写。不得使用缩写或代号，必须有剂量（规格）、用法、用量，不能使用遵医嘱、自用等含糊不清的字句，处方、医嘱和护理记录不规范的每张扣 2 元。 六、每天所有出入院的病人结账必须登记清楚，漏登 1 例扣责任人20 元、每天所有处方、治疗单必须整理装订保存，漏整理装订1天处方、治疗单扣30 元。 七、严格执行各项医疗护理工作制度以及三查七对制度，住院病人至少实测生命体征二次，分别是入院时一次、出院前 1 次，危重病人增加测量次数。 八、落实医务人员之间有效沟通，遵循书面医嘱规定，落实就诊患者身份识别和诊疗核查制度，确保医疗安全。九、认真落实无菌操作规程及消毒制度，严格执行一次性医疗器械的管理
住院病历、处方管理制度实施方案 设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。 前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人；奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者！劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。 实施方案： 处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。 一、调整： 各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。对拒不执行科主任的工作 安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。 二、罚则： 1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处 方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。 2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。 3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。 4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局（药师）1.00元/张处方，病案管理员 5.00元/个病历。 5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。
病 案 管 理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表
2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05 号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下： 主任： 副主任： 委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员
召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。 （1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。 ⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
运行病历管理制度（试行） 一、临床科室成立运行病历管理小组，由科室负责人、质控员、业务骨干组成，科主任、护士长是运行病历管理的责任人，负责病区的病历质量及安全管理，做到依法执业、规范行医。 二、经治医生及护理人员应认真及时书写相关记录，保证各种记录的规范、及时、准确、客观。上级医师要及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录并签名确认，确保记录客观有效。 三、按诊疗常规开具医嘱，每项医嘱应有明确的开具或停止时间；医嘱内容应当清楚、完整、规范；病程记录与医嘱开具内容时间要一致。 四、有完善的三级查房记录，各级医生在规定时间内进行查房，加强危重及特殊患者管理，严格执行准入制度和手术审批制度，规范及时书写会诊记录、危重患者的抢救记录和疑难重症病历讨论记录。对病情复杂需要多学科协同解决的应及时向医务科申请，由医务科组织全院会诊。 五、辅助检查合理，检查报告单与开具医嘱的内容一致；检查报告单粘贴规范及时，对异常结果的化验单用红色笔进行标识；对诊断、治疗有重要价值的辅助检查和异常结果进行分析记录并进行相应处理。 六、切实做好知情告知，各类《知情同意书》填写规范、及时。手术前、麻醉前、各种创伤性检查、穿刺治疗前做好谈话签
字，病理活体组织检查、尸检、输血、化疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》；医用植入材料的告知内容应详尽，保护医患双方的合法权利。 七、运行病历记录内容实行满页打印（尽量双面打印），按运行病例排序要求进行排列。 八、运行病历在护士站统一保存，不得借出，病历架应常锁。因医疗活动需要把病历带离护士站时，不得离开医护人员视线，用完立即归还并做好交接。医护人员应熟悉病历复印的相关规定，除出院记录外，禁止将任何病历资料打印给患者及家属，遇到医疗纠纷时应及时上报，严禁私自将病历提供他人查阅、复制。 九、患者出院后经管医师及时完成整理工作，当日交护士整理排序，次日完成医疗护理质控，科主任审核。确保72小时上交病案室，病案室应做好回收病历登记。 十、医务科定期对运行病历进行监控，发现的问题，现场反馈给科室，将缺陷落实到当事人，立即整改，杜绝医疗安全隐患，检查结果与科室绩效考核挂钩。
医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。