XX科住院病人护理记录模板
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护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。 （参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。 （五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签
名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生
1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
中医护理文件书写规范 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及内容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单内容包括姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项. 1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间内填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第
一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。 1.2.11 脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝“×”外划红“○”表示。 1.2.12 当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率以红“●”表示，并分别连线，两曲线之间用红斜线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。 1.2.13 呼吸用红笔记录，相邻两次呼吸次数应上下错开、先上后下填写。 1.2.14 大便用蓝笔记录24小时内大便次数，“0/E”表示灌肠1次无大便。“1/E”表示灌肠后大便一次。*表示大便失禁并有假肛。“*/E”表示清洁灌肠后大便多次。若记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录单 The latest revision on November 22, 2020
CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左
中医护理文件书写规 1.护理文件书写要求 1.1一般要求 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管. 1.1.1护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整，保持动态连续性。文字简明扼要，使用医学术语。时间记录到分钟. 1.1.2因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间. 1.1.3护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确. 1.1.4表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生。 1.1.5度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位. 1.1.6书写过程中若需要修改时，应在需修改的原记录上用双线标识并签名，以保证原记录清晰可辨，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹. 1.2体温单书写要求及容 1.2.1体温单为表格式. 1.2.2体温单容包括、科室、床号、住院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、住院周数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、特殊治疗等项.
1.2.3眉栏、表格栏均用蓝黑钢笔或碳素笔填写. 1.2.4“日期”栏第一项第一日应填写年、月、日，从第二页注明月、日. 1.2.5手术当日用红笔在相应时间填写“手术”，手术次日为手术后第一日，连续记录14天。如在第一次手术后14天实施第二次手术，则第二次手术的日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天. 1.2.6在40℃以上的相应时间格用红钢笔纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、急诊手术、请假、分娩、呼吸心跳停止等项目，要求一字一格，竖破折号占用两个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，要求具体到分钟. 1.2.7体温用蓝铅笔绘制。腋温以蓝×表示，口温以蓝●表示，肛温以蓝○表示，两次体温之间以蓝线相连。 1.2.8 患者请假或因故离院，须经医师批准，履行相应手续后，护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录。 1.2.9 物理降温半小时后加试体温，用红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连线。若体温不升，则在35℃横线下相应时间栏用蓝笔纵向填写“体温不升”。 1.2.10 测量体温的频率，常规每日1次，新入院及手术后体温正常者每日3次、连测3天。若体温在37.5-38.5℃之间者每日3次，大于38.5℃以上者每日4次，连续3天体温正常后改为每日1次。
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录模板（共通） 一、新入院记录 患者因{诊断}，于×时由{门诊/急诊}收入我科。入院方式：步行、扶行、平车、轮椅等}入病房，症状及查体（含专科情况，带入的各种管道、伤口情况、皮肤情况、入院评估、三防评分等），医疗护理措施，行入院宣教、健康指导等(如留陪护，防止跌伤，烫伤，压疮等)，病人及家属表示理解并配合。 三防评分达到高线的病员：患者入院评跌倒{分值}，压疮{分值}防导管{分值}，悬挂警示标示，报告护士长，并与家属沟通签字，做好记录，给予相应防治措施。如定时协助翻身取xx卧位，留陪伴等。患者及家属理解。 二、转出病人： 患者因“××”用平车/轮椅转至……病区，症状及查体（含专科、皮肤情况、带出管道、伤口情况及引流液颜色性质等），记录至转出时的出入量（转出时尽量倒空各种引流液及尿液），（如：3小时输液量…ml，尿量…ml，饮食…ml，大便…克等，引流液如未倒或量少时不用统计）。 三、自动出院 患者及家属要求自动出院，医生已向患者或家属解释病情及出院的风险，患者(或患者家属)仍强烈要求出院并在××上签字表示风险自已承担。主要的症状体征，未停止的医疗护理措施，行出院指导，病员及家属表示理解。 四、外出检查 外出时记录当时生命体征。记录栏记录：患者拟行××检查。（到外院检查者：医生已向患者家属解释外出病房检查的目的及存在的风险，家属签字表示同意检查并愿意承担风险。）妥善固定各管道后，由××送患者至××（地方）。 回病房后：记录生命体征。记录栏写：患者检查完毕返回病房，自诉·····，继续（心电监护，吸氧{氧流量}L/分），各管道通畅并固定于床旁。
五、PICC置管及拔管： 置管当天：给予PICC置管术，置管成功，置入导管XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖，静脉输液通畅，敷料压迫止血。 置管后连续观察3天，每班交接穿刺点有无渗血，局部有无红肿等。具体写：PICC 穿刺点无渗血，局部无红肿，输液通畅。 拔管：遵医嘱拔除PICC导管，导管长度XXcm，穿刺点无菌敷料覆盖压迫。 六、输血记录 ××时间：遵医嘱抽合血，通知患者输血，行输血前宣教。 ××时间：予生理盐水建立静脉通道或冲洗管道。（需测量生命体征） 若有输血前用药即：遵医嘱予以××，经xx与xx核对无误后，静脉输入“x”型Rh（＋/－）xxxx（什么血液制品）X（单位），血袋号xxxxxxxxxxxx，调节速度为15滴/分。 ××时间：守护15分钟后，无不良反应，调节滴数为30滴/分。 ××时间：（输血30分钟后）输血通畅进行中，无不良反应。（测生命体征） ××时间：输血顺利完成，无不良反应，予生理盐水冲洗管道，将血袋还至输血科。（测生命体征） 七、用药/处置后记录 患者主诉或体征，通知医生，给予用药或其他处置。如：患者嘴角抽动，通知医生，给予肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，ＮＳ４０ml+丙戊酸钠0.4g以3ml/h静脉微泵泵入。用药/处置后及时记录用药后的效果，如：患者嘴角未再抽动。 八、出入量的统计 根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。 1、统计时间：07:00夜班护士统计24小时总出入量，统计时间不足24小时的，按实际时间数记录。
中医护理门诊护理记录单 姓名：性别： 男 女年龄：岁健康卡号： 居住地：就诊日期：单击此处输入日期。 首诊 复诊一、四诊情况 （一）望诊 神志： 有神 倦怠 烦躁 嗜睡 其他：________ 面色： 如常 红润 两颧潮红 苍白 萎黄 晦暗 其他：____ 形态： 自如 半身不遂 步履艰难 不得平卧 双下肢活动受限 其他：____全身营养： 良好 一般 消瘦 肥胖 恶液质 其他：____ 皮肤： 正常 黄染 苍白 紫绀 潮红 溃烂 其他：_____ 舌象：1）舌质： 淡红 淡白 红 绛 暗紫 其他：_____ 2）舌苔： 薄白 黄厚 爆裂 腻 其他：_____（二）闻诊 语言： 清楚 语言低微 失语 呻吟 其他：_____ 呼吸： 正常 气促 缓慢 喘息气粗 其他：_____ 咳嗽： 无 有 咳痰： 无 有（有则填写以下选项） 1）痰色： 白 黄 铁锈色 血痰 其他：_____ 2）痰质： 清稀 粘稠 其他：_____ 3）气味： 无 有（ 臭 腥臭 酸臭 腐臭 其他：_____）（三）问诊 饮食： 正常 纳呆 消谷善饥 饥不欲食 偏嗜食物 恶心呕吐 禁食 其他：_______ 睡眠： 正常 易醒 多梦 难以入睡 睡眠浅 口腔： 正常 渴不欲饮 口干 口苦 口淡乏力 口渴喜冷饮 口渴喜热饮 口角流延 其他：_______ 排尿： 正常 频数 尿少 失禁 血尿 造瘘 其他：_______ 排便： 正常 便秘 柏油便 便溏 泄泻 失禁 其他：_______ 劳逸情况： 正常 容易疲乏 困倦乏力 腰膝酸软 动则气喘（上楼或跑步）
平时不爱活动 喜坐或躺 其他：_______ 汗出情况： 正常 易出汗 不出汗 睡时汗出 醒后汗出 手足心汗出 其他：_______ 发热情况： 正常 五心烦热 低热持续 高热不退 特别怕热 不怕热 其他：_______ 恶寒情况： 正常 恶寒 畏寒 夏天特别怕冷 冬天特别怕冷 冬季睡时双足不暖 冬季整夜双足不暖 其他：_______月经（限女性）： 正常 痛经 量少 量多 淋漓不尽、断断续续 月经提前（7天以上） 月经延后（7天以上） 其他：_______ （四）切诊 脉象： 平 浮 沉 迟 数 弦 洪 细 弱 其他：______二、目前情况 当前主要症状： 头部选择一项。 颈肩部选择一项。 腰背部选择一项。 腹部选择一项。 双膝关节选择一项。 其他：______ 证型： 虚证选择一项。 实证选择一项。 复证选择一项。 其他：_____期待改善： 胃纳 睡眠 眩晕 呼吸道症状 月经 调理 腰背痛 四肢疼痛 其他：_______ 三、处理措施 遵医嘱项目： 经络测评 自穴疗法 督脉灸 穴位注射 其他：_____适宜技术：1）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 2）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 3）选择一项。疗程：选择一项。频次：___ 4）其他：______ 疗程：选择一项。频次：___ 治疗部位： 头部 颈肩部 腰背部 腹部 上肢（ 左 右） 下肢（ 左 右） 双膝关节 其他：______ 治疗前局部皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损 治疗后皮肤情况： 正常肤色 潮红 水泡 破损 健康宣教： 饮食：注意谷类、蔬果、禽肉等营养要素均衡搭配，不要偏食偏嗜，细嚼 慢咽，勿暴饮暴食。 起居：慎起居避风寒，畅情志防外感
护理记录单书写要求 护理记录是指在病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 （一）护理记录包括一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对一般病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。 （二）护理记录单应有病人姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。时间记录首次及遇新年时，应有年、月、日、时、分，以后记录月、日、时、分，书写形式为“年—月—日—时（分）。” （三）记理记录的主要内容应反映病人的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 （1）病人的客观病情：包括病人主诉、护士观察和测量到的病人身心整体情况、病人及家属的要求、其他重要检测数据等。危重病人的护理记录还应根据医嘱或病情，记录出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等。记录时间应当具体到分钟。 （2）护理措施：是指护士根据病人病情变化及医嘱对病人实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。 （3）护理效果：是指护士采取护理措施和执行医嘱后病人的身心整体反应及效果，包括病人的主观表述和护士观察到的客观变化。
（4）住院病人不同时段的护理记录： ①入院护理记录：是指病房护士对新入院病人的护理记录，包括入院护理评估和首次护理记录两部分。入院护理评估记录必须在班内完成。a.入院护理评估须记录在入院护理评估单上。入院护理评估单是用于收集、评估新入院病人有关情况的记录单，应反映病人的健康状况、生活习惯、情绪反应、家庭情况、文化背景、宗教信仰、过敏史等内客，以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南。护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录等方法收集资料并记录，如遇病人有过敏史，必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏及变态反应的表现。对预计住院期短（少于5天）的轻病人，护士不必书写入院护理评估单，但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中。b.首次护理记录应书写在护理记录单上，内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映病人身心情况的内容，以及需要向下一班交代的主要事项等。 ②日常护理记录：是指对住院期间病人的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和病人病情情况决定记录频次。病情稳定的一般病人每周记录1-2次；遇病情有变化或不稳定时，应每班记录或随时记录；危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的病人，应根据医嘱和病情及时书写危重病人护理的记录，记录频次视病情需要而定。 ③手术前后护理记录：是指病房护士对手术前、手术后病人的护理记录。a.手术前护理记录应重点记录病人拟行手术名称、病情和心
CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/ 右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色// 肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间 断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2 天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外 科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术,卫毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离幵监护室。 自动放弃出院：患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生
护理记录单书写规范和要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进