中国肺癌的当前科学认知和诊疗范式
肺癌是中国癌症发病率和死亡率最高的癌种之一，同时，针对肺癌的预防、筛查和治疗方法，也积累了长足的进步。近日，在知名医学期刊《胸部肿瘤学杂志》（Journal of Thoracic Oncology，JTO）上，中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷院士团队发表重要文章，从流行病学、筛查、诊断、手术、放疗和全身治疗多个环节，概述了中国肺癌防治领域当前的科学认知和诊疗范式。
肺癌发病、死亡和主要危险因素
根据中国国家癌症登记处统计数据，2015年新诊断肺癌共约为
78.7万，相当于每天新诊断出2100多例肺癌，约占所有癌症诊断的20%。肺癌年龄标准化发病率约为35.92例/10万人，在男性和女性中，分别为48.87例/10万人和23.52例/10万人。40岁以下的肺癌发病率较低，40岁后急剧上升，在80至84岁年龄段达到峰值。
2015年约有63.05万例肺癌患者死亡，相当于每天死亡1700多人，约占所有癌症死亡的27%。肺癌年龄标准化死亡率约为28.02例/10万人，在男性和女性中，分别为40.11例/10万人和16.54例/10万人。不同年龄组肺癌死亡率的趋势与发病率趋势相似。
▲2014年中国城乡男性和女性特定年龄段肺癌发病率（左）和死亡率（右）。（图片来源：参考资料[1]）
中国大多肺癌发病和死亡可归因于吸烟，男性吸烟也是癌症死亡的首要可预防原因。根据《全球成人烟草调查》，中国成人目前的吸烟率约为26.6%（男性50.5%，女性2.1%）。
肺癌筛查：高危人群检出率1%，机会性筛查发现多为早期
低剂量螺旋CT（LDCT）筛查是降低肺癌死亡率的最有效方法。过去几十年中，中国也在肺癌筛查方面做出了巨大努力。
比如，2010年启动的大规模农村高危人群筛查项目，已覆盖六个省，通过LDCT评估约13,000名高危个体，肺癌检出率为1%。各地医院开展的机会性筛查（有可疑症状或体征时进一步检查）也提高了肺癌的早期发现率。中国医学科学院肿瘤医院与国际早期肺癌行动项目的合作发现，在4690名40岁及以上的无症状个体中，肺癌检出率为0.6%，其中76%仍属早期（I期和II期）。
目前，假阳性率是肺癌筛查的一大挑战。2019年，中国国家癌症早筛试验（肺癌和结直肠癌）启动，这是中国首个基于人群的癌症筛查随机对照试验，目前已招募超过1万人。这项研究将明确在中国高风险人群中LDCT筛查能否降低肺癌死亡率，并探索最佳筛查间隔。
肺癌诊断：影像学、病理学、随访并驾齐驱
目前，肺癌诊断中最重要的技术是高分辨率计算机断层扫描（CT），相比普通CT，尤其有助于发现早期肺癌，观察肺结节随时间的微小变化。高分辨率CT的另一个优势是能够重建肺部三维图像，这
对于复杂的切除术而言至关重要。
其他影像技术则在不同的针对性评估中具有各自的特定优势。比如增强CT适用于大多数中央型肺癌，纵隔淋巴结肿大肺癌和三维重建。PET-CT（正电子发射计算机断层显像）应用也正在迅速增加，PET-CT可用于全身评估，特别是潜在的远端转移，对于一些难以通过普通CT诊断的病变也富有价值。此外，骨扫描可用于评估骨转移，超声检查通常用于检查锁骨上区淋巴结转移。X线胸片因只能显示较大的肿瘤，已经很少使用。磁共振成像（MRI）偶尔用于侵袭胸壁和纵隔的特殊肿瘤检查。
病理检查是确诊肺癌的“金标准”，对于后续治疗非常重要。支气管镜检对于中央型肺癌检查具有很高的价值，通过细胞学刷检和组织学活检可以明确95%以上的病变。对于出现周围病变或不耐受支气管镜检的患者，则采用CT引导下经皮肺穿刺活检。超声引导下淋巴结抽吸术用于可疑锁骨上或颈部淋巴结转移的检查。纵隔镜检查是淋巴结分期诊断的经典方法，现在大多以微创方式进行。
对可疑患者进行随访也是重要的一环。如CT检测到结节并高度怀疑是恶性肿瘤，建议至少3个月随访一次。如果外周病变> 1 cm 而且位置适合穿刺，则建议采用CT引导下经皮肺穿刺活检。
经过诊断，符合条件且能够耐受手术的患者将接受以手术为基础的
多模式治疗。
手术：切口越来越小，术式越来越复杂
对于合适的I-II期肺癌患者，手术是治疗的关键。肺叶切除术是大多情况下的标准手术方法，解剖型局部肺叶切除术则是最近不断发展的术式，如肺段切除术。
对于可切除的IIIA期患者，手术时机则根据围术期疗法有所不同。新辅助（术前）或辅助（术后）治疗均可将5年生存率提高5%。全身治疗和手术的常见间隔为4至6周，如果全身治疗中包括放疗，则间隔还需延长2周。近年来，新型酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）
和免疫检查点抑制剂药物在围术期的应用也显示出了对生存结局的改善。
外科手术通常不用于IV期肺癌，除了部分可切除的转移灶以及控制良好的原发肿瘤。在中国的大型医院中，转移性病变的手术尽管不多（总手术量占比低于10%），但为适合手术的晚期患者带来了可观的生存获益。
过去二十年来，中国的肺癌手术技术发展迅速。在大多数省级或地区性医疗中心，电视胸腔镜手术（VATS）等微创方法已经广泛应用于常规病例。例如，2008年-2014年，中国国家癌症中心的所有胸外科手术中，VATS占比增加30%以上；2014年-2019年甚至增加高达80%。外科手术切口正在变得“越来越小”，而切除手术却变得“越来越复杂，越来越快”。此外，由于改善了手术观察视野和操作角度，机器人辅助胸外科手术（RATS）也是在肺癌治疗中有所应用的新兴技术，但尚未普及，主要用于一些复杂手术。
放疗：先进技术走入大多放疗中心
在肺癌的多学科治疗中，放疗主要适用于早中期非小细胞肺癌（NSCLC）。立体定向放射治疗（SBRT）是无法手术早期患者的标准放疗方法，根治性放疗联合化疗主要用于局部疾病患者。与欧美国家相比，接受同步放化疗的中国患者更少，潜在原因包括中国患者对放射性肺炎更易感。因此，中国肺部放疗的推荐剂量也更低。对于晚期NSCLC患者，放疗主要起到姑息治疗作用，以改善生活质量。对于局限期小细胞肺癌（SCLC）患者，放疗同样具有重要地位。
从技术发展来看，目前中国有超过1400个放疗中心。三维适形放疗、调强放疗（IMRT）这两类先进技术已经分别进入86.2%和67.4%的中心。包括四维CT、调强放疗（IMRT）/容积旋转调强放疗（VMAT）、影像引导放射治疗（IGRT）、呼吸运动控制等在内的更先进技术也已经在全国范围内广泛用于肺癌治疗。
尽管放疗应用日益普遍、技术不断发展，但医疗资源不足仍然是挑战之一。据中国放射肿瘤学会的一项调查，需要放疗的患者只有不到一半真正获得了治疗。根据规划，未来还将增加对中国医院放疗
设备的投入，包括将质子加速器增加到10台。
全身治疗：靶向治疗和免疫治疗扮演重要角色
超过三分之一的肺癌患者在确诊时已经发生转移或为晚期，全身治疗是治疗策略的重要组成部分，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。治疗策略的选择将基于肿瘤的组织学和分子病理学，以及患者的年龄、体能状态和偏好。初步形态学诊断后，强烈建议进行分子分型检测。对于非鳞癌，尤其是腺癌，建议检测EGFR突变，ALK或ROS1重排以及BRAF V600E突变；对于鳞癌，仅建议从不吸烟者，腺鳞状混合癌或小标本鳞癌患者进行检测。
相当一部分患者无法提供足够的高质量肿瘤组织用于分子检测。液体活检作为一种补充方法，为更多患者提供了靶向治疗的指导。尽
管单基因检测是目前临床实践中最常用的技术，但是基于二代测序的多基因检测已变得越来越普遍。
EGFR突变是肺腺癌中最常见的突变，在中国患者中突变率尤其高，约为50％。文中特别指出，这是中国肺癌的重要特征，因此，针对EGFR突变的液体活检和耐药基因的监测也较为普遍，并推动了基因检测技术和靶向药物的研究。
对于携带EGFR突变（外显子20插入除外）的非鳞癌，EGFR TKI 是首选一线治疗，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼和奥希替尼。
在FLAURA研究中，奥西替尼显示出优于吉非替尼的无进展生存期和总生存期，但EGFR外显子21 L858R突变的患者亚组缺乏总生存期获益证据。
无论外显子19 DEL还是外显子21 L858R突变，贝伐单抗与厄洛替尼联合用药的无进展生存期优于厄洛替尼单药。该组合可作为一线选择。
含铂化疗联合EGFR TKI通常仅在患者需要快速缓解肿瘤症状时使用，因为联合用药会增加毒副作用，且缺乏生存获益。不过也有证据开始提示，某些亚组患者可受益于联合疗法，比如EGFR 21 L858R突变人群。
一旦患者病情进展，建议进行活检并检测EGFR T790M突变和其他潜在靶标。EGFR T790M突变和广泛进展患者可选择奥希替尼；没有T790M突变且出现多病灶的进展患者，含铂化疗联用或不联用贝伐单抗是最主要策略；病灶有限或中枢神经系统转移，继续使用原EGFR-TKI，并对病灶做针对性局部治疗（如放疗或手术）。
靶向ALK（克唑替尼和艾乐替尼）或ROS1（克唑替尼）重排的药物则是相应突变患者的最佳一线治疗。色瑞替尼和艾乐替尼已在中国获批作为克唑替尼治疗失败后的二线药物。根据病灶多寡和进展情况，后续治疗也可考虑含铂化疗联合或不联合贝伐单抗，或TKI
联合局部治疗。安罗替尼被批准用于前序TKI和化学疗法失败后的三线治疗。
针对其他针对罕见分子驱动突变，靶向药物则由于疗效不确定性而很少被作为一线治疗，含铂双药化疗是常见选择。
而对于没有分子驱动或鳞癌患者，含铂化疗联用PD-1/PD-L1抗体是可选治疗方案；含铂化疗联用贝伐单抗也可用于非鳞癌患者。目前pembrolizumab获批用于一线治疗，nivolumab获批单药用于二线治疗，不论PD-L1表达或EGFR / ALK状态如何。
对于广泛期SCLC，依托泊苷加铂类化疗已经应用了数十年，最近获批的阿特珠单抗为一线治疗带来了新的选择。
结语
过去十年来，中国肺癌治疗中外科手术、放疗和全身疗法得到了充分发展，肺癌多学科治疗理念也已深入二、三线城市，这推动了肺癌标准化治疗的发展，并改善了患者结局。同时，临床治疗仍然需要更多创新药物。随着对中国肺癌患者临床和遗传特征认识的不断
深入，以及各领域专家推进不同防治环节的研究，相信更多挑战将被攻克。
2015 中国原发性肺癌诊疗规范 内容： 一、概述 二、病理诊断评估 三、分期 四、治疗 五、姑息治疗 （一）前言 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的19.59%（男性23.03%，女性14.75%）。 肺癌发病率为35.23/10万（男性49.27/10万，女性21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率为27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。 在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现85% 的I期周围型肺癌，术后10 年预期生存率达92%。 美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。
美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。 风险状态分3组：(1)高危组：年龄55-74 岁，吸烟史≥30包年，戒烟史<15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。(2) 中危组：年龄≥50 岁，吸烟史或被动吸烟接触史≥20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄<50 岁，吸烟史<20包年。NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。 为进一步规范我国肺癌的诊疗行为，提高医疗机构肺癌的诊疗水平，改善肺癌患者的预后，保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2010 版）》的基础上进行了更新，制订了本规范。 （二）临床表现 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
第二讲：社会科学研究范式（1） 所谓研究范式是在一定研究方法论基础上形成的研究的原则和方法体系。我们主要介绍四种典型的社会科学研究范式：科学主义研究范式（实证主义研究范式）、人文主义研究范式、社会批判研究范式、复杂系统研究范式。这四种研究范式各具优势和弊端。目前，整个社会科学研究范式的发展呈现出综合化和辩证化的趋势。 作为一个专门术语，“范式”是美国著名的科学哲学史家库恩(Thomas kuhn，1922-1996)《必要的张力(The Essential Tension)》(1958年)一文中首先引用的，后经其经典著作《科学革命的结构(The Structure of Scientific Revolutions) 》的出版而广为流传并逐渐应用于各门学科的研究中。什么是范式?范式的本质究竟是什么?这是我们首先应明确的一个概念。 “‘范式’一词的原文是Paradigm，原意是‘词尾变化’。在语法书中，词的变化是有规则的，库恩借用语法上的Paradigm这个词来说明范式具有‘范例’、‘模型’、‘模式’等意义。’范式尽管是库恩首创，但他并没有对范式下过定义，但从他的使用上看，这一概念与科学家集团或“科学共同体”这个概念密切相关。“范式就是指科学共同体用基本一致的思考方式来研究同一领域的特定问题，是常规科学研究所赖以运作的理论基础和实践规范。简言之，范式代
表了一种近乎固定的问题和解题方法。范式不是理论，但它对理论的形式起着很大的作用。 它主要包括三个方面的内容：（1）共同的基本理论、观点和方法；（2）共有的信念；（3）某种自然观（包括形而上学假定）。 在库恩看来，科学发展就是从一种科学研究传统过渡到另一种科学研究传统，常规科学的研究活动是由范式来指导的，科学革命其实就是范式的“格式塔转换”。虽然库恩有关“范式”的这个概念最初指涉的是自然科学的理论基础和实践规范，是对自然科学史进行研究时提出来的，但是近年来西方社会科学界对这个概念的借用十分广泛。 （一）科学主义研究范式 科学主义研究范式产生于近代。又可称作唯科学主义研究范式、实证主义研究范式。作为一般的科学研究范式，它产生于培根的经验哲学和牛顿—伽利略的自然科学方法。该范式在自然科学研究中取得了卓著成就，随之对社会科学产生深刻影响。通过孔德等的努力，科学实证分析逐渐成为社会科学研究的一种范式。对于教育教学研究来说，则主要通过冯特、桑代克等人在普通心理学和教育心理学中的努力，并取得巨大成就后，而逐渐确立了一种注重实证和分析的研究范式。
肺癌 【范围】 1．本指南规定了原发性肺癌（简称肺癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 2．本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肺癌的诊断和治疗。 【术语和定义】 下列术语和定义适用于本指南。 （一）肺癌(lung cancer) 全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。 1．小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC) 一种特殊病理学类型的肺癌，有明显的远处转移倾向，预后较差，但多数病人对放化疗敏感。 2．非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC) 除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。 （二）中心型肺癌(central lung cancer) 生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。 （三）周围型肺癌(peripheral lung cancer) 生长在肺段支气管开口以远的肺癌。 （四）隐性肺癌(occult lung cancer) 痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。 【缩略语】 下列缩略语适用于本指南。 1．CEA：(carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2．NSE：（neurone specific enolase）神经特异性烯醇化酶。 3．CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。 【规范化诊治流程】
图1 肺癌规范化诊治流程 【诊断依据】 （一）高危人群 有吸烟史和/或肺癌高危职业接触史(如石棉)，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。 （二）症状 1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状： (1) 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。 (2) 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 (3) 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。 (4) 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。 (5) 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。 (6) 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。 (7) 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。 (8) 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。 (9) 皮下转移时可在皮下触及结节。
解读教育研究三大范式 首都师范大学教育学院潘茂明 内容摘要在教育研究的发展进程中，研究范式随着教育本身的发展而发生相应的变革，同时其他相关学科的发展也深刻地影响着它的发展。不可否认，实证主义、批判主义和解释主义这当今教育研究三大范式所着眼于教育的不同角度和层面，它们各自擅长于解决不同的问题。本文通过文献分析三大范式的特点，理顺它们的共性，旨在于使读者能理解并合理使用这三大范式。 关键词实证主义批判主义解释主义 一、前言 从古希腊时期开始的教育研究发展至今，经历了一个由不成熟到成熟、从融于哲学之中到自成体系的风雨历程，在25个世纪的历史长河中，研究范式的发展与革新始终是推动教育研究向前迈进的基础动力，而在教育科学日益分化和融合的今天，对教育研究中最基础的构成——研究范式做一番历史的回顾与未来的展望无疑有着重大的理论与现实意义。 (一)教育研究范式的界定 “范式”的形成，是一门学科成熟的标志，它是由美国科学家库恩提出的，其基本含义即为学科的科学群体所认同，学科的内容和研究要素、过程、方法等须形成基本规范和结构式的框架。教育研究作为一门具体科学研究，它的研究范式即是指教育科学的研究群体对本群体所从事的教育研究活动的基本规范和结构式的框架的共同认识。需明确的是，本文所涉及的教育研究范式是与教育研究活动相关的范式，不包含与具体学科内容有关的方面，仅对教育研究过程、方法意义上的范式进行探讨。 （二）当今三大研究范式 毋庸置疑，自西方教育教育理论经过几百年的历史发展,已取得了丰硕的成果。梳理各个时期的关于教育研究范式的观点有很多，期中最具代表性的是Popkewitz（1984）的教育研究科学研究范式分类：经验分析科学、符号科学与批判科学，这是直接受Hanbermas（1968）的认识兴趣分类的启发的结果。当代一些学者则主张从女性主义、后现代主义、新实用主义、建构主义的视角来研究教育研究范式。Cohan等人建立在人们的“知识的质疑，认识，获得途径，传播方式的研究”这一认识层面上的，等分化出:实证的，规范的，解释的，自然的及批判的这三个进行科学研究的范式。但若从形成比较系统的理论观点及影响范围来看,笔者认为教育研究范式形成至今主要有实证主义、解释主义和批判主义三个占主导地位的研究范式。 二、教育研究三大范式的特点 （一）实证主义研究范式 实证主义哲学的创始人是圣西门的学生兼秘书孔德。孔德不仅建立了实证哲学体系，而且致力于将实证的科学精神贯彻到一切知识领域之中。他主张把自然科学研究方法，诸如观察法、实验法、调查法、比较法等应用到社会科学研究中，认为只有将实证精神贯彻到人类知识的一切领域，才能为社会改造和教育奠定坚实的基础。在实证主义的推动下，从19世纪下半叶开始，教育科学研究领域也开始引入自然科学研究方法。 实证主义把自己的理论看成是统摄一切科学的“科学哲学”，主张用实证方法取代抽象思辨，认为可观察的事实是唯一不证自明的知识。这种以追求自然科学化为特征，以应用为目的的研究范式提出后，得到了广泛的认同和支持。一大批学者投身于教育实验、教育测量，使得传统的哲学——思辩的理论教育学改变为科学的教育学。实证主义研究范式，在本体论上，
肺癌治疗与预后 （一）化学治疗 化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，甚至有约1%的早期小细胞肺癌通过化疗治愈。化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段，化疗治疗非小细胞肺癌的肿瘤缓解率为40%～50%。化疗一般不能治愈非小细胞肺癌，只能延长患者生存和改善生活质量。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。化疗需根据肺癌组织学类型不同选用不同的化疗药物和不同的化疗方案。化疗除能杀死肿瘤细胞外，对人体正常细胞也有损害，因此化疗需要在肿瘤专科医生指导下进行。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌患者，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方案。化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降,可以应用粒细胞集落刺激因子和血小板刺激因子治疗。化疗分为治疗性化疗和辅助性化疗。 （二）放射治疗 1.治疗原则 放疗对小细胞肺癌疗效最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。肺癌放疗照射野应包括原发灶、淋巴结转移的纵隔区。同时要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较慢，故多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。放疗是一种局部治疗，常常需要联合化疗。放疗与化疗的联合可以视病人的情况不同，采取同步放化疗或交替化放疗的方法。 2. 放疗的分类 根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。 3.放疗的并发症 肺癌放疗的并发症包括:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纤维化和放射性脊髓炎。上述放射治疗相关并发症与放疗剂量存在正相关关系，同时也存在个体差异性。 （三）肺癌的外科治疗 外科治疗是肺癌首选和最主要的治疗方法，也是惟一能使肺癌治愈的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是： 完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈； 切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，即减瘤手术； 减状手术：适合于少数病人，如难治性胸膜腔和心包积液，通过切除胸膜和心包种植结节，切除部分心包和胸膜，治愈或缓解心包和胸膜腔积液导致的临床症状，延长生命或改善生活质量。减状手术需同时作局部和全身化疗。外科手术治疗常常需在术前或术后作辅助化
Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南(2020年版) 中国医师协会肿瘤医师分会 原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心2019年发布的数据显示，2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例，发病率为57.26/10万，位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例，发病率为73.90/10万，居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例，发病 率为39.78/10万，居恶性肿瘤第2位。2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万，位于恶性肿瘤死亡的第1位。 国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示，在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移。 因此，Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来 肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于 遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用。 近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得令人瞩目的成果。 为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国 Ⅳ期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上，组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》。 一、临床表现 Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、
2015年肺癌诊疗指南：共识和争议 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网（NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。 早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期） 共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0 切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0 切除的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可行的。 争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC 则具体规定最少清扫6 组淋巴结，其中3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。 如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功能差的患者具有更大的现实
意义。由此提出了亚肺叶切除的概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险，因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于CT 筛查技术的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除vs. 肺叶切除的荟萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机研究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。1 年、3 年和5 年生存率差别分别为0.7%、1.9% 和3.6%,虽然这些差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义。以上回顾性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超过2——3cm 的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图像表现为以GGO 为主。但若要评价在早期的ⅠA 期患者中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进行的亚肺叶切除的临床试验CALBG 140503 和JCOG0802/WJOG4607L或许能帮助我们回答这一问题。 共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。 争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议：ESMO 指南推荐：肿瘤直径>5cm 和（或）中央型肺癌，推荐进行常规放疗或者加速
教育研究的范式 范式”的形成，是一门学科成熟的标志，它是由美国科学家库恩提出的，其基本含义即为学科的科学群体所认同，学科的内容和研究要素、过程、方法等须形成基本规范和结构式的框架。教育研究作为一门具体科学研究，它的研究范式即是指教育科学的研究群体对本群体所从事的教育研究活动的基本规范和结构式的框架的共同认识。 范式决定了准则，人们借此选择和明确探究的问题及研究思路，它以一种返利的形式决定该领域研究者的科学研究方法和程序。 随着范式的不断变化发展，范式作为一个介于共同体和外部世界之间的相对稳定的有意义的系统，本身具有着丰富的文化涵义。首先，范式建构主导着科学共同体成员心理价值，使他们在探索自然的道路上不断获得成功的同时, 也使自己成为具有共同心理价值意识的群体，成为归有所属的真正的科学家；其次，范式规范着主体行为方式，尤其是规则范式中所具有的一系列规则以其既得的有效性和权威性规范着共同成员参与科学活动的行为方式；最后范式对科学家具有示范效应。例如经典著作、典型事例、教科书、已解决的难题等不仅为某种科学研究的出现提供了模型，给科学家从事某项研究提供了榜样，而且教师等做了示范作用。 因此教育研究的示范指导我们在具体的教育过程中，除了加强对各种示范类型的理解和运用还要有不断的创新和发展，才能使范式符合时代和社会的变化发展。例如科学和人文是21世纪教学的两大重点，因此在教育范式研究中还要体现时代性，研究方法的科学化和教育研究成果的客观性，坚信教育研究能够达到自然科学那样的规范水平。教育研究人文精神则强调教育研究的人文性质、教育研究成果的价值标准，坚信教育研究只有通过人文途径和方法才能规范化。二者的结合已经成为人们的共识，日益把实验室研究与现场的实情研究结合起来; 坚持把科学研究与哲学分析结合起来, 使事实与价值在研究上获得一致；强调教育研究过程中理性因素与情感因素结合，无论研究者还是被研究者, 都以完整的“人”进人研究情境和过程，以求研究成果更合乎实际情境中的人。
临床上手术，放化疗都是肺癌常见的治疗方法，一般早期肺癌患者主治医生都会建议患者采用手术治疗，中晚期放疗，化疗，靶向药治疗等综合治疗。作为常见的临床治疗肺癌的手段，什么样的肺癌采用放射治疗？放疗有哪些禁忌？下面药代邮给大家简单介绍一下。 肺癌什么情况下需放疗？ 通常放疗是综合治疗中的局部强化治疗的有效手段之一，可作为肺癌的根治性治疗方法。 一、拒绝手术或有手术禁忌症如器质性心脏病而不能手术的早期（I期,II期）病人。 二、不能手术的中期（局部晚期即不能手术的IIIA与IIIB期）肺癌病人。 三、对晚期病人的转移灶放疗则为姑息性治疗手段，可减轻或控制症状，提高生活质量和延长生存期。 放疗禁忌症 一、中心型肺癌。 二、严重感染、贫血、白细胞或血小板过低的病人等。 三、病灶过于广泛的病人，胸膜广泛转移伴胸水的病人。 四、心、肺、肾和肝实质脏器等基础疾病伴功能不全者。 五、老年慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病、肺结核等疾患的病人。 特别注意：接受纵隔放疗的病人，常合并有放射性食管炎，应给予流食或半流食，以避免损伤食管。 放疗是局部治疗 对于早期进行肺癌手术切除的患者，最近多年的调查发现，其5年生存率仍停留在15%以内。临床上肺癌在确诊时不足1/3的患者可行手术切除，一半以上在就诊时即为局部晚期，这些不能手术治疗的患者通过放疗仍有治愈的可能。 放射治疗就是肺癌疗效确切的局部治疗，肺癌所需放射治疗的比例80%左右。 临床上一般在手术治疗后，根据病情的需要，要进行放化疗来巩固治疗的效果，或作为晚期肺癌的局部治疗手段，延长肺癌患者的生存期。药代邮认为患者应听从医嘱，正确认识放射治疗；在治疗过程中应积极配合，争取最佳的治疗效果。
研究范式 一、范式的提出及其基本含义 “范式（paradigm）”一词，原是指语法中的“词形变化表”一词，它的原意是表示磁性的变化规则。作为一种专门术语，“范式”是美国著名的科学哲学史家库恩（T.Kuhn）在《必要的张力（The Essential Tension）》(1959)一文中首先提出的：“教科书只是提出专业人员作为范式而接受的具体阶梯，然后要求学生………解题，这些问题无论在方法上还是在实质上都十分接近于教科书或相应的讲课给以引导的题目。”但是，这一术语的广泛传播以及被人们普遍的接受，还是与库恩的经典著作《科学革命的结构》（1962）有关。这本书的出版史仅有172页的小册子，但却引起了哲学、自然科学乃至社会科学各界的巨大震动。在这本书中，库恩使用最多的一个术语就是“范式”。据英国学者马斯特曼（Masterman,M.）统计，库恩在这本书中至少以21种意思使用“范式”。通过分析，可以把这21种含义划分为三类：第一，形而上学范式，也叫元范式，如把“范式”当做一种有效地形而上学思辨，一种新的观察方式、一张地图、一种统帅知觉的条理化规则等；第二，社会学范式，如把“范式”定义为一个普遍承认的科学领域，象一套正当制度、司法裁决等；第三，人工范式或构造范式，即以更具体的方式来使用“范式”，把它作为典型的问题和解答、一本实用的教科书或经典著作、实用的仪器设备、一个语法规范、一些供给的工具。把库恩的各种观点综合起来，他把“范式”解说为理论体系、研究规则和方法的“结构”，并认为它规范着研究者的价值取向和观察世界的角度，决定着问题的提出、材料的选择、抽象的方向、合理性标准的确立以及问题的解决，新旧范式的交替是科学发展的主要标志。 在库恩看来，范式有两个特点或标准：一是能够把一些坚定的拥护者吸引过来；二是它能够知道这些拥护者进行解难题活动，所以范式对科学研究者既有心理上的定向作用，又有实际上的指导作用。 由此可见，所谓范式，是指从事同一个特殊领域研究的学者所持有的共同的信念、传统、理论的方法。范式代表了一种近乎固定的问题的解决方式。范式不是理论，但他对理论的形成起了很大的作用。由此推及到课程与教学的研究范式，可以把它看做是课程研究者在研究课程问题时所持有的共同的信念、传统、理论和研究形式、研究策略。 二、当今教育领域三大研究范式 自西方教育教育理论经过几百年的历史发展,已取得了丰硕的成果。梳理各个时期的关于教育研究范式的观点有很多，期中最具代表性的是Popkewitz（1984）的教育研究科学研究范式分类：经验分析科学、符号科学与批判科学。当代一些学者则主张从女性主义、后现
第四讲社会学研究的主要范式 库恩的“范式”概念：科学家集团的基本研究假设、理论视角、概念术语、解题模式、研究方法的综合 一、瑞泽对社会学研究范式的划分（70年代） （一）.社会事实范式：实证主义方法论。特点：定量研究、结构功能主义、组织社会学、宏观研究 （二）社会行为范式：实证科学方法论。特点：把人作为动物，运用刺激反应、理性选择模式（扩展到经济学）。由微观到宏观研究。 （三）社会定义范式：人文社会科学方法论。特点：关注人的主观意识、行为意义、文化、宗教、价值观念。从理解个人和集体的文化观念、语言、动机来阐释社会行动和社会现象。 社会事实范式：外因——行为、社会现象 社会定义范式：观念——行为、社会现象 社会行为范式：社会生物学、经济学的出发点 个人本能、需求、利益——行为、社会现象 瑞泽的范式只是反映了西方70年代的研究倾向，并且忽视了在马克思主义方法论指导下的批判性社会研究。 二、佩里90年代对社会研究的五种范式的划分：实证范式、社会定义、社会机制、社会生态、社会创造范式。 前三种与瑞泽的范式类似。 社会生态范式强调在研究中注重社会与环境、社会各组成部分（城乡、区域、男女、种族、群体之间）的协调，结合自然科学、其他学科的方法。
社会创造范式类似社会批判理论的研究假设，强调人的能动性、创造性，认为研究者应当对未来发展提供创造性建议，在研究中结合哲学思辩和人文学科的方法。 三、范式的特点与互补性 ①影响研究范式的因素：(1)、科学发现。(2)、社会、政治、经济因素。(3)、社会结构变迁、如美国40-50年代研究范式发生很大转变：市场舆论调查、抽样调查盛行。委托人是大企业、政治家、政府部门。80、90年代世界性的比较研究、文化研究兴起，以及与语言学转向相联系的意义研究、交往研究、网络研究都反应了社会结构的变化。 ②多元性并存：社会人文科学中存在着多种范式并存的状态，这与社会科学研究对象的复杂性、研究目的的多重性有很大关系。哈贝马斯认为，社会科学研究的目的不仅仅是对社会进行技术性控制，而且还包括人与人的相互理解、包括对社会的批判、反思。 研究目的： 自然科学：技术控制社会科学：1.技术控制 2.相互理解 3.批判、反思 实证研究有助于技术控制(如:人口.犯罪等客观因素的实证研究)。 社会定义范式有助于理解，但并不排斥实证研究，各种范式是互补关系。 ③范式的规范性与科学性： 范式应有一定的学术规则和客观标准，如实证研究中的价值中立。规范是为了保证学术研究的质量 规范性-----学术规则科学性----客观标准. 阅读： Peile, Colin, 1995， The Creative Paradigm: Insight, Synthesis and Knowledge Development Aldershot: Avebury 袁方：《社会研究方法教程》第三章 1997 参考书目: 库恩：《科学革命的结构》，1962 瑞泽：《社会学：一门多重范式的学科》，1975邱仁宗编：《科学发展模式》人民出版社。1987 鲁德纳：《社会科学哲学》三联 1983 第五讲社会研究范式案例 一、《自杀论》(1898)是实证研究范式的典范，是自然科学的因果分析在社会科学中的运用 研究步骤：第一步：界定概念、确定问题、提出假设。 第二步：收集资料、对各种解释进行验证。
公共政策科学研究中的“问题”范式 2012年12月26日15:21 来源：《西北师大学报：社会科学版》2012年5期作者：张润君任伊扬字号 打印纠错分享推荐浏览量 109 【内容提要】公共政策科学总以特定的政策问题为其研究对象，并在特定的社会环境下，确定政策目标，选择政策工具，解决政策问题。政策源于问题又回归于问题，从问题就是“心中的一种理想、期盼与现实之间的差距”这一定义出发，可以阐发出一种将理想追求与现实分析有机结合的政策科学研究范式，即“问题”范式。 【关键词】公共政策科学“问题”范式政策问题 一、问题的提出 21世纪，人类社会面临更多、更为复杂的难题，如环境、人口、健康、能源、交通、教育、疾病、贫困、犯罪等。社会的急剧变化和发展对公共政策的制定与执行提出了更高的要求，也为公共政策科学的逐渐成熟和发展提供了重大机遇。建国初，我国人均GDP不足100美元，2003年达到100美元，2008年，首次突破3000美元大关，五年涨了两倍。[1]2011年已达到5432美元，居世界87位。许多国家的发展经验表明，在人均GDP处于1000美元至3000美元的发展阶段，是整个现代化进程中一个非常关键的阶段，也往往是社会矛盾较为严重的时期，热点难点问题以及群体性事件增多，是经济容易失调、社会容易失序、社会伦理需要完善的重要时期。[2](P40) 政策是一个古老的话题，政策科学和政策分析则是一个全新的领域，它的出现被誉为当代西方社会科学发展过程中的一次“科学革命”(德诺尔、里夫林)、当代西方政治学的一次“最重大的突破”(冯贝米)以及“当代公共行政学的最重要的发展”(罗迪)[3](P1)，公共政策科学已经成为当代社会科学中发展速度最快、最富有研究活力的学科之一，并逐渐形成了一整套日趋完善的理论和方法体系。[4](P37)公共政策科学从拉斯维尔的奠基到德罗尔的发展，再到政策过程研究的展开，已形成了一系列丰硕的成果和特定的研究途径以及研究范式，如政治学研究途径、经济学研究途径、伦理学研究途径。政策科学和政策分析在其发展过程中呈现以下特点： 第一，政策科学和政策分析的发展是伴随着社会经济、政治和文化的变迁而发生的，古代和中世纪政策研究角色的分化和专门化与城市文明的产生、发展及复杂化有关；近代政策研究程序的改变则与工业革命、启蒙运动和实验自然科学的产生密切相关；当代政策科学的产生和发展则特别反映了第二次世界大战后人类所面临的复杂问题及政府组织的迅速成长。[3](P12) 第二，政策科学经历了半个多世纪的发展，已经将初创时期内涵的各个要素和内在张力充分表现了出来。政策科学已经并不是由单一的维度构成，其间存在工具理性和价值理性的内在紧张。德罗尔曾呼吁通过综合哲学基础与构建本体理论，引入现实主义研究方法与开创宏观公共政策分析，改进元政策制定系统对公共政策进行理论建构。[5](P23) 第三，我国政策科学研究与实践步入正轨较晚，公共政策科学的重要性和学科的独立性还没有得到足够的重视，政策分析方法和技术落后，定量分析手段缺乏，对现实政策问题研究不深等现状，与当前我国
2020肺癌脑转移放射治疗方式及进展（完整版） 2019年，美国有176.2万新确诊的癌症病例，并有60.7万人死于癌症或其相关事件。肺癌的发病和死亡人数最高，占癌症死亡人数的1/4。约30%～50%的肺癌在病程中出现脑转移，在小细胞肺癌(SCLC)中甚至超过了50%。随着诊断技术及综合治疗水平的提高，患者的生存期延长，肺癌脑转移的发生率也在上升。肺癌脑转移预后极差，自然平均生存时间仅1～2个月。近年来随着靶向以及免疫治疗药物相继研制成功，肺癌原发灶局部控制率得以提升，因此对其脑转移的治疗更加关注。现将肺癌脑转移放射治疗(以下简称放疗)方式及进展进行综述。 01 全脑放射治疗 全脑放疗(WBRT)是脑转移最为基础的放疗方式。对于多发脑转移患者(通常指病灶数＞3)，WBRT可以使中位生存期延长至3～6个月，并有10%～15%的患者生存时间超过1年。WBRT使约60%颅内肿瘤退缩，并改善了患者的神经系统症状及预后。 WBRT最常用的分割形式为30Gy/10f。Meta分析得出，高于30Gy/10f 的生物剂量不会改善患者的总生存率(OS)、症状控制率和神经系统功能(NFI)，而小于此生物剂量则会使患者的OS和NFI获益减少。对于递归分隔分析(RPA)分期高、分级预后评估(GPA)评分低的预后较差的患者，
20Gy/5f的分割方式在临床上可以作为次选方案(n=333，其中肺癌211例，占63.4%)。 Aoyama等报道在脑部病灶立体定向放射外科(SRS)/立体定向放疗(SRT)后联合WBRT较单纯的SRS/SRT虽然可以获得更好的颅内局部控制率，但OS无差异，亚组分析仅在GPA评分高、预后好的患者中带来生存获益，且神经认知功能损伤发生率增加。为了降低WBRT对患者神经认知功的影响，Gondi等利用调强放疗(IMRT)行保护海马的WBRT(HA－WBRT)。HA－WBRT比WBRT减少了神经干细胞80%的照射剂量，并使其余脑实质所受剂量不变。HA－WBRT不影响患者生存时间和低剂量区复发率，但减少了神经认知功能的损伤，提高患者近期和远期的生活质量。此外，容积旋转调强放疗(VMAT)和自动治疗计划系统(aTPS)具有进一步减少海马区的照射剂量、提高其余脑实质所受剂量的均匀性、减少在正常脑组织中产生不必要的热点(hot spot)等诸多优势。目前HA－WBRT还未被常规推荐，但VMAT和aTPS的出现将显著提高HA－WBRT在临床上的地位，并有望成为新的标准治疗。 以美金刚(memantine)和多奈哌齐(donepezil)等为代表的各种药物对改善WBRT造成的神经认知功能障碍的临床研究正在进行。一项随机双盲对照实验得出，在WBRT前和期间服用美金刚可以推迟患者神经认知功能下降发生的时间，延缓记忆能力、执行能力和处理信息能力下降的速度。有学者将乙酰胆碱酯酶抑制剂－多奈哌齐用于脑部放疗后的患者，使患者认知功能障碍出现的几率降低。美金刚联合普通WBRT或HA－
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺癌中医诊疗规范 肺积（肺癌）肺积相当于现代医学肺癌，是当前世界最常见的恶性肿瘤之一，并且发病率呈上升趋势，在我国城市男性肺癌占恶性肿瘤死亡的38.06%，女性占 16.1%，列为肿瘤之首。 一、疾病诊断： 诊断标准： 参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性肿瘤针织规范、第六分册、原发性支气管肺癌》。 1、病理诊断： 无明显可确认之肺外原发灶，必须符合下列各项之一者，方能确立病理学诊断： （1）肺手术标本经病理、组织学证实者；（2）行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜采得肺或支气管活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；（3）颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临床上又能排除其他器官原发癌者。 2、细胞学诊断痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见符合肺癌细胞标准者，诊断可以确立。 需注意除外上呼吸道甚至食管癌肿。 3、符合下列各项之一者，可以确立临床诊断： 1 / 6
（1） X 线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、分叶和细毛刺状，并在短期内（2-3 个月）逐渐增大，尤以经短期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性疾病者；（2）节段性肺炎在短期内（一般为 2-3 个月）发展为肺不张，或肺叶不张在短期内发展为全肺不张者（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者，如： 邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上腔静脉压迫综合症、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。 肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断肺癌金标准。 （二）证候诊断： 1.肺脾气虚证： 久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、浮肿便溏、舌质淡、苔薄、边有齿痕、脉沉细。 2.气滞血瘀证： 咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。 3.气阴两虚证： 咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干发热、午后潮
肺癌是临床上比较常见的一种恶性肿瘤疾病，它的发病率和死亡率都比较高，对人们威胁比较大，需要采取合理的措施进行治疗。放射治疗是常见的治疗方法，但是放射治疗会杀伤正常的细胞，带来一系列的副作用，那么肺癌放射四大后遗症。 肺癌放射四大后遗症 1、全身反应：全身反应主要表现为消化道症状，患者会出现食欲、白细胞计数下降等症状，这些症状只需要进行对症处理就可以缓解情况，不会影响到放射治疗的进程； 2、放射性脑反应：肺癌患者发生脑转移后，常行全脑或脑局部放射线照射，以达到控制脑部转移的目的。但在经全脑或脑局部放射线照射后可引起脑水肿、颅内高压，主要表现为头痛、恶气呕吐等。 3、放射性肺纤维化：放射性肺纤维化的主要症状有气短、干咳等，若有继发性感染时，还可有发热，黄痰等症状。此外，放射性肺纤维化常在肺癌足量放疗后的数月内出现。 4、放射性肺炎：急性放射性肺炎大多发生在剂量在40Gy以上，系放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应，轻者多无症状，炎症可自行消退;而重者由于肺部发生广泛纤维化，可出现咳嗽、胸痛、气短发热甚至是呼吸衰竭等。 以上几方面就是肺癌放射治疗的副作用，有些副作用会在几周后消失，但是有些副作用会长时间存在，有的甚至会伴随终生，同时建议在放疗的时候一定要做好护理工作，给予充足的营养补充，以更好的治疗。此外放疗的时候应该及时配合中医药进行治疗。 中医药可增强放疗敏感性，减少放疗毒副作用，并且还具有抵抗化疗药物的免疫抑制作用，提高患者的免疫力，保证化疗的效果。具有免疫调节和体细胞修复的作用，可以减轻患者在放化疗期间出现的消化道症状，恢复患者的精神状态和体力，让患者的生存质量得到提高。 中医药是治疗肺癌最常见的治疗方法，既能用在手术前后能降低复发和转移的几率，促进伤口的愈合，提高手术成功率。用在放化疗中能起到增效减毒的作用。对于晚期患者来说，也能起到改善症状，延长生命的作用。 总之，中医是治疗癌症重要的方法，不应该成为患者最后的救命稻草，应该尽早的贯穿于治疗的始终。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 王兴旺，肺癌晚期，男，68岁，南阳市南召县人。2010年8月在河南省门诊部，确诊为肺癌晚期。门诊部专家告诉他存活时间为4-6月，后来北京301门诊部会诊，门诊部专家再次告诉他，存活时间6-8月。2010年十一月17日来到郑州希福中医肿瘤医院治疗，袁希福根据其病情以中药“三联平衡疗法”为原则中药治疗，停止西医治疗。两年时间过去了，王兴旺在郑州希福中医肿瘤医院服用中药约130副，2012年5月做ct检查显示肿块大小稳定。2016年5月份，袁希福院长协同工作人员看望了王兴旺老人，老人病情稳定、饮食正常、精神体力很好，还帮儿子打理着花圃。 通过上述介绍希望对大家有帮助，放疗虽然是常见的治疗方法，但是副作用
1 概述
3.1 肺癌的危险因素 3.1.1 吸烟 20世纪50年代首先发现吸烟与肺癌的关系，并提出了"吸烟可导致肺癌"的重要推论。大量调查结果表明，吸烟和许多癌症发生有密切关系，尤以肺癌为甚。通常认为，吸烟与鳞状细胞癌和小细胞癌的关系相对更为密切。肺癌发生的高峰期往往滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险度越高。被动吸烟也会增加肺癌的发生。 3.1.2 环境污染 广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等可导致呼吸系统疾病上升及心肺疾病死亡率的上升。室内污染也是导致肺癌发生不容忽视的原因，例如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘，其可导致肺癌发病率升高。 3.1.3 职业暴露 长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。对于发达国家的非吸烟人群而言，氡是仅次于被动吸烟的室内致肺癌发生因素；另外，经常接触柴油废气者的肺癌发病率也会升高。 3.1.4 肺癌家族史及既往肿瘤史
这类人群往往可能携带有异常基因改变。在目前尚无可靠的肺癌基因筛查系统和公认方法时，更应关注患者的肺癌家族史及既往罹患肿瘤史。有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险度明显升高。 3.1.5 年龄 在我国，45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上人群呈现明显增加趋势。 3.1.6 其他 肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者肺癌发病率高于健康人。肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成肺癌。 3.2 肺癌的临床表现 周围型肺癌早期可无明显症状，随着病情的发展，可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。 3.2.1 原发肿瘤表现 （1）咳嗽、咳痰：咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，早期常表现为刺激性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流，可继发阻塞性肺炎。（2）痰血与咯血：由于
第三章学前教育科学研究的范式 【本章导读】 一谈到研究方法，相信马上掠过读者脑海的很有可能就是诸如访谈法、观察法之类的方法。但是研究者是如何选择以及为何选择这些研究方法而非其它？很大程度上是由研究者的本体论、认识论、方法论立场决定的。在这一章我们将挖掘隐含在学前教育研究中的范式。本章首先讨论了传统意义上，学前教育研究中“范式”的内涵以及实证主义范式、后实证主义、建构主义范式、参与—解放主义、实用主义这五大范式从本体论、认识论和方法论三方面作了阐释。同时，本章将五大范式与定量研究和质性研究进行了链接，提出了实证主义范式主要倾向于定量研究，建构主义与后结构主义主要倾向于质性研究，而混合研究主要仰赖于实用主义范式。其次，本章也介绍目前学前教育研究中的一种新范式：基于设计的研究。另外，并且立足于一项研究案例，从其定义、特征、主要观点等方面加以了阐述。 【关键词】 范式实证主义范式建构主义范式“参与-解放”范式实用主义范式DBR 新学期开学才没几天，“初生牛犊不怕虎”的D同学已经开始幻想自己游刃有余地进行研究时候的场景了。为了加快自己学会研究方法的步伐，她天天泡在了图书馆里检索、阅读相关的文献。不过，在书架上寻找所需的文献似乎还较为顺利，但阅读文献举步维艰却是意料之中的事情。一连串看似雷同或字面意思又好像一致的几个概念映入眼帘，D同学不禁有些犯迷糊了：“定量研究”、“质性研究”、“范式”、“方法”、“方法论”、“理论”、“实证主义”、“建构主义”、“实用主义”……它们的含义到底是什么？彼此之间存在着什么关系？
D同学的直觉告诉她，理解这些概念对于一项研究而言应该是极为重要的。可是，她到底该从何处着手呢？ 在上面的这则小故事中，相信D同学所遇到的问题对于其他初学者来说并不会陌生。这一系列概念——本章中即将为大家介绍的——很有可能是我们这部书中为数最多，最难理解，但同时也是最为重要的概念。它们对于任何一项学前教育研究而言，都是一座座绕不开的“高峰”。而由它们所共同组成的延绵不断的山脉，就是我们学前教育研究的哲学基础。 本章节中将给大家介绍的相关概念正是D同学学习中犯迷糊的地方，我们不禁要问：这一系列概念究竟有何含义？看似一致的名词之间又有何差别？在学前教育研究中，这些概念发挥着怎样的重要作用？我们又应该怎样操作实施学前教育研究？带着这些问题，我们将和D同学一起来学习本章的内容，帮助D同学及初学者了解学前教育研究范式，真正开始学前教育研究的旅程。 第一节范式基本问题梳理 一、概念界定 1957年，美国著名的科学史家，科学哲学家托马斯·库恩（Thomas Kuhn）在其酝酿十多年而完成的《哥白尼：西方思想发展史中的行星天文学》（The Copernican Revolution: Planetary Astronomy in The Development of Western Thought）中，他第一次提出了“范式”（paradigm）这个概念。[1]库恩虽然不是第一个在科学哲学意义上使用paradigm这一术语的学者，但他的确是赋予paradigm新的含义，并使之名声大振和广泛流行的第一人。[2]在1959年出版的《必要的张力：科学研究中的传统与变革》（The Essential Tension: Tradition and Innovation in scientific Research）中他又一次提出这一概念。不过，直至1962年出版的《科学革命的结构》（The Structure of Scientific Revolutions）一书中，他才[1] Thomas S K. The Copernican Revolution: Planetary Astronomy in the Development of Western Thought [M]. Harvard University Press, 1957.