实验动物行政许可
（生产）
申请书
申请单位（盖章）：
申请事项：□新申请□延续联系人：
联系电话：
广东省科学技术厅制
二〇一六年
附件1： 食品生产许可证申请书 （示范文本） 申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601（发证、换证、迁址、扩项） 申请人名称全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书严格一致。有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人签名） 生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 联系人×××××× 联系电话×××（固定电话及移动电话）传真×××××× 电子邮件（没有电子邮箱的,可以不填） 申请日期（请按实际提交申请的日期填写）年月日 首次申请□延续换证□变更□
注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到××、月产量可以达到××、年产量可以达到××。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：×× ××年××月××日
实验动物使用许可证 申请书 申请单位：（盖章） 申请日期：年月日联系人：联系电话： 受理单位： 受理人： 受理日期：年月日检测单位： 检测时间：年月日检查验收单位： 检查验收时间：年月日发证时间：年月日许可证号：SYXK(吉) -
填报说明 1、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。 2、同一单位不在同一地点或不同级别的实验动物设施，需分别申领许可证。 3、新建或改建设施需在试运行后正式启动之前申领许可证。 4、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： （1）所用实验动物来自有许可证单位的证明（与动物来源单位的协议等）； （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告； （3）无主管部门的独立法人民营企业应有工商营业执照复印件并加盖单位公章； （4）申请单位如为非独立法人单位，法人一栏可填写法人委托的负责人（但应有法人单位证明）； （5）设施平面图复印件； （6）其它相关证明材料。（见国家和省《实验动物许可证管理办法》等有关规定） 5、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 6、空格不够填写时，可另附加页。 7、本申请书同样适用于增加适用范围。
1.单位基本情况 2.申请项目情况 2.1一般动物实验设施 2.2特殊动物实验设施
3.产品质量保障情况 3.1主要人员（包括设施管理、动物饲养、动物实验人员等） 3.2主要仪器设备
3.3主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等） 附件1 实验动物部门主要负责人简历表
食品生产许可证申请书 （示范文本） 申请食品品种类别及申证单元饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水）】0601（发证、换证、迁址、扩项） 申请人名称全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书严格一致。有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人签名） 生产场所地址福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 联系人×××××× 联系电话×××（固定电话及移动电话）传真×××××× 电子邮件（没有电子邮箱的,可以不填） 申请日期（请按实际提交申请的日期填写）年月日 首次申请□延续换证□变更□
注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到××、月产量可以达到××、年产量可以达到××。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：×× ××年××月××日
附件1： 实验动物生产许可证 申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人：联系电话： 受理单位：受理日期：
填报说明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。 3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： （1）符合规定的实验动物种子来源的证明； （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告； （3）其它相关证明材料。 7．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 8．空格不够填写时，可另附加页。 9．本申请书同样适用于增加适用范围。
1．单位基本情况 单位名称： 单位地址：邮政编码：联系电话：联系人： 法定代表人：动物设施负责人： 设施地点： 2．申请项目
3．产品质量保障情况 3.1主要人员（包括主要生产管理人员、兽医、质量检测人员等） 3.2主要仪器设备（或标准物质） 3.3主要规章制度（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等）
申报材料内容 各单位在申报实验动物生产、使用许可证时需填写以下材料，全部以A4纸打印，按以下顺序装订。 1.实验动物生产、使用许可证申请书（见附件1）。 2.委托检测协议书（见附件2）。 3.本单位从事实验动物生产、设施人员名单及培训记录（见附件3）。 4.本单位实验动物生产、设施平面布局图。 5.本单位实验动物及设施自检报告。 附件1： 实验动物生产许可证 申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人：联系电话： 受理单位：受理日期：
填报说明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、屏障系统、隔离系统等）。 3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： （1）符合规定的实验动物种子来源的证明； （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告； （3）其它相关证明材料。 7．用钢笔或计算机（四号宋体）填写，字迹工整清楚。 8．空格不够填写时，可另附加页。 9．本申请书同样适用于增加适用范围。 1．单位基本情况
实验动物生产许可证 申请书 申请单位（盖章）： ___________________________________ 法定代表人（签字）： ________________________________ 申请日期： ___________________________________________ 联系人： ___________________ 联系电话：_______________ 受理单位： ___________________________________________ 受理日期： ___________________________________________
填报说明 1、本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF 猪等）。 2、本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定“设施分类及技术要求” （如：普通环境、屏障环境、隔离环境等） 3、凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、 鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 4、同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 5、新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 6、本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以 受理： ⑴ 符合规定的实验动物种子来源的证明； ⑵ 省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实 验动物质量检测报告； ⑶ 其它相关证明材料。 7、用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。 8、空格不够填写时，可另附加页。 9、本申请书同样适用于增加适用范围。
附件3 食品生产许可申请书 （示文本） □√食品□食品添加剂 □首次□√变更□延续 申请人名称（签字、盖章）：省****食品 申请日期：2016年10 月8日
注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人
设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。
局《关于公布食品生产许可分类目录的公告》（2016年第23号）中的《食品生产许可分类目录》。 2.申请食品许可，同一大类食品涉及多个类别名称或多个序号的品种明细的，每个序号的品种明细应当分栏分别填写；“品种明细”填写“其他”的，还应当在备注中填写具体产品名称。同一类别名称的多个序号的品种名细产品，加工工艺、执行标准相同的，可以合并在同一栏填写。 3.申请食品添加剂许可，类别编号为“3201”的，如涉及多个品种食品添加剂，每个品种分栏分别填写；类别编号为“3202”的，按液体、乳化、浆(膏)状、粉末(拌和、胶囊)进行归类，并分栏分别填写；类别编号为“3203”的，按配方分栏填写。 4.申请需注册、备案的产品时，备注栏需填写相应的注册批准文号或者备案登记号。
注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。 2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。
注：1.本表的填写与产品信息表对应，信息表的每一栏应当分别填写一本表。 2.本表所填工序必须覆盖审查细则、产品标准规定的各工艺要求，并按照工艺顺序填写。
食品生产许可证申请书范本 食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 企业名称 (盖章) 注册地址 生产地点 邮政编码 联系人 联系电话传真 电子邮件 申请日期年月日 国家质量监督检验检疫总局监制 填写说明 1、填写要实事求是，不得弄虚作假。 2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3、企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致。 4、产品名称及其品种按照《食品生产许可证实施细则》或相应审查细则的有关规定填写。 5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6、按照《加强食品质量安全监督管理工作实施意见》要求，附齐以下所需材料: (1)企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证复印件各1份; (2)企业厂区布局图、生产工艺流程图(需标注关键设备和参数)各1份;
(3)经质量技术监督部门备案的企业产品标准1份; (4)企业质量管理文件1份。 7、填写附件时如纸张不够，可自行附页。 8、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 9、该申请书一式两份(公章复印无效)。质检总局、省局各存1份。 10、该申请书用于首次许可证申请和期满换证申请。 企业名称 食品生产许可证 编号期满换证申请时填写 法人代表经济性质或企业负责人 营业执照编号卫生许可证编号企 企业代码建厂时间业 企业总人数专业技术人员数基 22占地面积米建筑面积米本 固定资产(现值) 万元流动资金万元情 年产总值万元年销售额万元况 年缴税金额万元年利润万元 主导产品名称 是否通过HACCP是否取得出口食品卫体系认证、验证生注册证、登记证(证(证书号) 书号) 产品名称 及其品种 申
注：蓝颜色文字为提示性说明，正是文稿中不应出现其内容。 红颜色文字为示例 食品生产许可证申请书 （示范文本） 申请食品品种类别及申证单元大米 申请人名称上海×××食品有限公司（与企业名称预先核准 通知书或营业执照中企业名称严格一致，此处加盖公章）生产场所地址（具体生产地点的详细地址） 联系人××× 联系电话021-××××××××传真021-×××××××× 电子邮件（申请者无电子邮箱的,可以不填） 申请日期20××年××月××日 首次申请□√延续换证□变更□
注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式2份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经□√预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件2份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各2份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图2份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件2份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）2份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件2份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表2份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各2份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料2份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到×吨、月产量可以达到××吨、年产量可以达到×××吨。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：××× 法定代表人签字（拟设立企业由相关负责人签字） 20××年××月××日
如何组织实验动物许可 证验收 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
实验动物许可证验收和管理问答 河北省实验动物中心刘福英 为了配合我省各有关单位在申请实验动物许可证验收时更好的了解国家有关政策、组织好验收资料和相关准备工作，特编写了本专题问答。 本问答参考了我国最近出台和现行的实验动物相关法规、文件以及国家标准。问答分为三章，第一章为我国实施实验动物许可证的法律依据和国家实验动物管理体制简介，第二章主要介绍如何组织实验动物许可证验收资料，第三章介绍有关取得实验动物许可证以后的实际运行和年检相关问题。本文主要引用了国家和我省有关实验动物许可证管理的文件条文，同时针对实际工作中遇到的具体情况对有些问题加以说明。有些评论解释，可能存在理解不同或错误，对于存在的错误和不当之处希望读者、同行给予批评指正。 第一章实施实验动物许可证的法律依据和 国家实验动物管理体制 一、为什么要实行“实验动物许可证”制度 在生命科学研究和生物医药产业飞速发展的今天，实验动物已经成为产品质量检验、科学研究和技术创新的重要支撑条件，实验动物的质量则关系到公众的健康和社会安全。依法管理实验动物的生产供应和科学应用，是适应科技进步、社会发展、经济建设的需要，也是规范实验动物市场的必要措施。实行“实验动物许可证”制度是国家依法管理实验动物工作的根本要求。
二、发放“实验动物许可证”的法律依据是什么 经国务院批准，于1988年10月31日由国家科学技术委员会发布的《实验动物管理条例》第六条规定：“国家实行实验动物质量监督和质量合格认证制度。具体办法由国家科学技术委员会另行制定。” 国家科学技术委员会和国家技术监督局根据《实验动物管理条例》，并在广泛征求意见的基础上，于1997年12月11日发布了《实验动物质量管理办法》。其第三章第九条规定：“实验动物生产和使用，实行许可证制度。实验动物生产和使用单位，必须取得许可证。” 为做好实验动物许可证的发放和管理，科学技术部、卫生部、教育部、农业部、国家质量监督检验检疫总局、国家中医药管理局和中国人民解放军总后勤部卫生部于2001年12月5日，又联合发布了《实验动物许可证管理办法（试行）》。 三、从事何类活动需要领取“实验动物许可证” 《实验动物许可证管理办法（试行）》第三条规定：“实验动物许可证包括实验动物生产许可证和实验动物使用许可证。实验动物生产许可证，适用于从事实验动物及相关产品保种、繁育、生产、供应、运输及有关商业性经营的组织和个人。实验动物使用许可证适用于使用实验动物及相关产品进行科学研究的组织和个人。” 四、没有取得“实验动物许可证”的单位或个人能否进行动物实验 《实验动物许可证管理办法（试行）》第十七条规定：“未取得实验动物生产许可证的单位不得从事实验动物生产、经营活动。未取得实
行政许可申请书 申请人（单位名称/ 姓名）：XXXX（企业名称或申请人姓名） 法定代表人（负责人）：XXX 电话：XXXXXXX 住（地）址：企业注册详细地址 委托代理人：XXX 身份证号码：XXXXXXX 工作单位：据实填写电话：XXXXXXX 行政许可申请事项：计量标准器具核准 行政许可申请的事实和理由：因××需要（原因），准备建立本单位使用的计量标准器具，我单位已具备××条件（人员、场地、设备），现申请计量标准器具核准许可。 申请人签名（公章）：XXX 委托代理人签名（公章）：XXX 年月日年月日 注：1、本申请书有行政许可实施机关免费提供。 2 、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实 质内容真实性负责。 - 1 -
质量技术监督 行政许可申请材料收件清单乌质监（）许收字〔XXXX 〕XXXX 号 申请单位（人）XXXX （企业名称或申请人姓名） 申请许 可事项 计量标准器具核准 申请 经办人 XXX 联系电话XXXXXX 申请材料（可续页） 序号材料名称页数份数 1 计量标准考核（复查）申请书 2 1 2 行政许可申请材料单8 1 3 计量标准技术报告9 1 4 计量标准稳定性考核记录29 1 5 计量标准重复性实验记录34 1 6 计量标准器检定证书复印件39 1 7 计量检定员复印件155 1 8 营业执照复印件158 1 9 组织机构代码证复印件159 1 10 法人代表身份证复印件160 1 11 委托书161 1 以上材料由本人（单位）提供，并对申请材料实质内容的真实性负责。行政许可 申请人 申请经办人（签字）：XXX 年月日 收件人员签名：XXX （行政许可专用章） XXXX 年XX 月XX 日本文书一式两份。一份送达申请单位（人），一份行政部门存档。 2
新食品生产许可证申请书范本 附件1: 食品生产许可证申请书 申请食品品种类别及申证单元产品种类(产品单元) 申请人名称填写企业营业执照上的注册名称或预核准名称 生产场所地址填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号(村)等，即:×× 市(地)×× 区(县)×××乡(镇)×××路(街道);(获证企业未发生生产地址变化的，按原证书填写) 联系人××(填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名) 联系电话填写有效的企业联系电话，包括座机和手机 传真 电子邮件×××××××××@ ×××××× 申请日期×× 年×× 月×× 日 首次申请? 延续换证? 变更? (根据实际申请的需要在?打“?”) (格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写)latest agricultural transformation of scientific research achievements in Dongping. Upgrading waste management, and increase the "eye in the sky project" social governance projects, promoting health care, environmental protection, people's livelihood, such as the transformation and application of scientific and technological achievements of energy saving, give full play to science and technology
《实验动物伦理福利审查申请书》填写指导 1.申请表须至少在实验前2个月提交。审核经过初审-修改-初审-复审过程。初 审每周审核2次，不合格提供修改意见，课题组修改后再提交，直到初审合格；复审约10-15个工作日回复意见，要求修改的直到修改合格后通过，进行编号。基本信息的中英文双语栏请填写完整。 2.实验名称：要用科学的语言描述具体科学实验课题。能合并填写的动物实验 要合并申请。例如实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验。如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。 3.项目来源及编号：项目名称编号或自选课题。 4.拟实验时间：由于实验应在伦理审查通过之后开展，而伦理申请有效期为3 年，所以建议拟实验开始时间至少在审查申请通过后（或提交后2个月），持续时间不要超过3年。 5.申请人信息：申请表填写人的信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写的 问题没办法反馈。 6.实验负责人信息：实验负责人一般指课题的负责人，信息要详尽、完备、真 实。 7.单位部门：要体现与南京医科大学之间的附属关系，即“南京医科大学……” 例如“南京医科大学第一附属医院”不要写成“江苏省人民医院”。 8.实验人员：实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。实验人可以随 着实验的持续变化，有所增加或改变，但要提交申请文件备案。 9.研究目的及科学贡献：要写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性， 实验手段、设计逻辑和拟解决的问题。首次出现英文及字母缩写需要中英文全称。 10.主要参考文献：小于5篇，文献需要涵盖动物操作与实验背景等相关知识。 11.是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编 号。 12.动物来源：繁育中心（目前繁育中心提供ICR、C57B6、Balb/c、SD四个品系， 小鼠是SPF级，大鼠是清洁级）；五台动物房（净化），基地共用平台的动物
实验动物许可证申报材料要求 一、许可证申请书 申请单位需填实验动物生产许可证或实验动物使用许可证申请书，加盖单位公章（必须填写法人单位名称，设施地点必须详细写出具体楼层方位）。 二、申请机构法人资格证明文件 提供许可证申请单位的工商营业执照或者事业单位法人证书的复印件。 三、监测报告和引种证明 （一）申请实验动物生产许可证 1、提供由省实验动物监测所出具的近期（6个月内）的符合国家标准的实验动物质量及生产环境监测报告。 2、提供国家实验动物种子中心或国家认可的保种单位、种源单位的引种证明。 （二）申请实验动物使用许可证 1、提供由省实验动物监测所出具的近期（6个月内）的符合国家标准的动物实验环境质量监测报告。 2、提供近期的实验动物质量合格证明（来源证明）复印件。 四、实验动物机构或部门的设置与职责 1、提供实验动物机构或部门的设置图（图中必须明确实验动物机构或部门的主管领导，动物室具体负责人及兽医主管、动物饲养人员、动物实验人员和设施设备维护人员的姓名）。 2、提供动物室负责人及兽医主管、动物饲养、动物实验和设施设备维护等的岗位职责。 3、提供本单位实验动物管理委员会和伦理委员会成立文件及职责。 五、饲料、饮水、垫料等动物用品的来源与质量控制 1、提供近期（3个月内）的实验动物饲料质量合格证明（来源证明）复印件。 2、提供近期（3个月内）的实验动物饮水和垫料的检测报告。 六、实验动物专业技术人员和质量检测能力 （一）实验动物生产许可证 1、提供实验动物生产从业人员（包括直接从事实验动物工作的管理人员、实验动物生产技术人员、实验动物质量检测人员、饲养员和兽医）的专业培训证书（不少于40学时）复印件。 2、提供近期（3个月内）的实验动物质量的自检报告（含国家
申请书示范文本 行政许可申请书 行政许可申请人名称/单位： 法定代表人/身份证号码： 工作单位： 住址： 委托代理人：联系电话： 行政许可申请事项： 申请的事实和理由： 行政许可申请人： 委托代理人： （公章） 年月日
行政许可申请材料清单
申请编号：受理编号： 申请时间：受理时间： 城市排水许可证申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填表日期 申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕 南昌市水务局监制
填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 行政许可条件 1、如实提供有关污水排放情况和资料； 2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求； 3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准； 4、已按规定建设相应的污水处理设施； 5、已在排放口设置专用检测井； 6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度； 7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。 行政许可需提交材料 1、《城市排水许可申请表》（原件一式两份）； 2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料； 3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）； 4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）； 5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）； 6、其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH、CODcr、SS和氨氮能力及检测制度的证明文件（原件一份）。 核发范围 核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、居民服务和其他服务。（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置条件。）
食品生产许可证申请书示范文本- 食品生产许可证申请书食品生产许可证申请书 (示范文本) 产品类别及申证单元食用植物油,半精炼、全精炼～ 企业名称全称(应与营业执照严格一致,盖章。不盖章、复印章无 效～ 住所 (与营业执照上登记注册的住所一致～ 生产地点(具体生产地点的详细地址,有多个的要全部列出～ 邮政编码×××××× 联系人××× 联系电话×××××× 传真×××××× 电子邮件 (申请企业没有电子邮件的,可以不填～ 申请日期×××× 年×× 月×× 日 国家质量监督检验检疫总局 填写说明 1.填写要实事求是～不得弄虚作假。 2.用钢笔填写或打印～要求字迹清晰、工整～不得涂改。填写附件时如纸张不够～可自行附页。 3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6. 申请书封面须加盖企业公章～企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。
7.企业提交申请书时～应一式3份,公章复印无效,～同时提交以下材料: ,1,有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证,不须办理代码证的除外,的复印件各3份, ,2,企业法定代表人或负责人身份证复印件3份, ,3,企业生产场所布局图复印件3份, ,4,标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份, ,5,企业质量管理文件复印件1份, ,6,企业标准文本复印件1份,执行企业标准的企业,, ,7,已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册,登记,证的～提供证书复印件3份, ,8,审查细则要求提供的其他材料。 8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。 企业声明 1( 本企业对申证产品的生产许可证换,发,证实施通则、细 则已充分理解, 2( 本申请书所填信息及附件均真实可靠～若有虚假愿承担一 切后果及有关法律责任, 3( 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备～随时可接受 生产条件审查和产品抽样检验。 企业法人代表,负责人,签名 ,单位公章, 企业名称应与营业执照登记的企业名称一致 扩项申请、重新核查申请和期满换证申请时填写,首次食品生产许可证
食品生产许可证申请书(示范文本)
食品生产许可证申请书 （示范文本） 产品类别及申证单元食用植物油（半精炼、全精炼） 企业名称全称(应与营业执照严格一致，盖章。不盖章、复印章无效） 住所（与营业执照上登记注册的住所一致） 生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 邮政编码×××××× 联系人××× 联系电话××××××传真×××××× 电子邮件（申请企业没有电子邮件的,可以不填） 申请日期××××年××月××日
国家质量监督检验检疫总局
填写说明 1.填写要实事求是，不得弄虚作假。 2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6. 申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7.企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份； （2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份； （4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份； （6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份； （8）审查细则要求提供的其他材料。 8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。
实验动物生产和使用许可证申报材料 1.实验动物生产/使用许可证申请书（见附件1）。 ⑴申请单位基本情况 ⑵申请项目 ⑶主要人员 ⑷仪器设备 ⑸规章制度 2.委托检测协议书（见附件2）。 3.从事实验动物生产和使用人员名单及培训记录（见附件3）。 4.实验动物生产/使用设施布局图。 ⑴平面布局图 ⑵设施风口布局图（仅限屏障系统） 5.本单位实验动物设施环境自检报告（按照国家实验动物设施环境标准GB-2001-14925）。 自行完成，可由设施的施工方完成，也可委托检测
附件1： 实验动物生产许可证 申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 联系人：联系电话： 受理单位：受理日期：
填报说明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通系统、屏障系统、隔离系统等）。 3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： （1）符合规定的实验动物种子来源的证明； （2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告和实验动物质量检测报告； （3）其它相关证明材料。 7．用钢笔或计算机（四号宋体）填写，字迹工整清楚。 8．空格不够填写时，可另附加页。 9．本申请书同样适用于增加适用范围。
实验动物许可证管理办法（试行） （中华人民共和国国家科学技术委员会令第2号，1988）第一条根据《实验动物管理条例》 及有关规定，为加强实验动物管理，保障科研工作需要，提高科学研究水平，制定本办法。 第二条本办法适用于在中华人民共和国境内从事与实验动物工作有关的组织和个人。 第三条实验动物许可证包括实验动物生产许可证和实验动物使用许可证。 实验动物生产许可证，适用于从事实验动物及相关产品保种、繁育、生产、供应、运输及有关商业性经营的组织和个人。实验动物使用许可证适用于使用实验动物及相关产品进行科学研究和实验的组织和个人。 许可证由各省、自治区、直辖市科技厅（科委、局）印制、发放和管理。 第四条有条件的省、自治区、直辖市应建立省级实验动物质量检测机构，负责检测实验动物生产和使用单位的实验动物质量及相关条件，为许可证的管理提供技术保证。 省级实验动物质量检测机构的认证按照《实验动物质量管理办法》（国科发财字（1997）593号）和国家认证认可监督管委员会的有关规定进行办理，并按照《中华人民共和国计量法》的有关规定，通过计量认证。 尚未建立省级实验动物质量检测机构的省、自治区、直辖市，应委托其他省级实验动物质量检测机构负责实验动物质量及相关条件的检测，且必须由委托方和受委托方两省、自治区、直辖市科技厅（科委、局）签定协议，并报科技部备案。 第五条申请实验动物生产许可证的组织和个人，必须具备下列条件： 1．实验动物种子来源于国家实验动物保种中心或国家认可的种源单位，遗传背景清楚，质量符合现行的国家标准； 2．具有保证实验动物及相关产品质量的饲养、繁育、生产环境设施及检测手段； 3．使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求； 4．具有保证正常生产和保证动物质量的专业技术人员、熟练技术工人及检测人员； 5．具有健全有效的质量管理制度； 6．生产的实验动物质量符合国家标准； 7．法律、法规规定的其他条件。 第六条申请实验动物使用许可证的组织和个人，必须具备下列条件：
行政许可申请书 申请人（单位）： 统一社会信用代码： 地址： 法定代表人：电话： 委托代理人：电话： 申请事项：注册登记 提供材料：1、统一社会信用代码或个人身份证 2、特种设备使用登记表、登记卡 3、有关安全制度的目录 4、特种设备出厂、安装资料、安装监督检验报告 5、安全管理人员及操作人员证 6、质量合格证明及数据表 7、安装质量证明资料 8、安全技术规范要求的设计文件、安装及使用维修说明，制造，安装过程监督检 验证明 9、进口锅炉安全性能监督检验报告 10、水处理方法及水质指标 11、锅炉能效测试报告 12、压力管道事故应急救援预案 13、许可申请书 14、使用单位与维保单位签订的维保合同 15、其他资料 以上申请是本人（单位）已认真学习《中华人民共和国行政许可法》等法律法规及相关办证须知，了解办理行政许可的有关要求的基础上提出并承诺如下： 1、对办理事项清楚、了解、承诺履行如实告知义务、接受你局的监督和管理。 2、承诺所提供的申请材料真实、合法、有效。 3、承诺在未获得本行政许可时、不从事法律、法规不允许的经营活动。
4、承诺在获准经营后遵守相关法律、法规、规章及规范性文件。 5、违反以上承诺的，愿承担由此产生的相应法律责任。 申请人签名：（盖章） 2017年月日办理行政许可事项授权委托书 委托人（单位名称/姓名）： 法定代表人/负责人：（注：委托人为自然人，填写身份证号） 联系电话： 受委托人：身份证号码： 工作单位（住址）： 职务：联系电话： 委托事项：
委托权限：□代为提交、更正、补充申请材料； □代为签收相关法律文书； □代为接受行政许可机关的询问并予以答复； □代为行使、履行与本许可事项相关的其他权利和义务。 受委托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。委托期限自年月日至年月日/该行政许可事项办理完结止。 委托人签字（盖章）：受委托人签字： 年月日年月日 （注：委托书后应附受托人正反面身份证复印件，复印件上应有委托人签字或公章） 准予行政许可决定审批表 九质（2017）特许号