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提高护理文件书写合格率（持续改进案例）
一、发现问题阶段：
护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单
三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为
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护理文件书写不合格
率评估
合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析
1、20PP 年1月-3月质控资料:
(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)
时间 检查份数 不合格份数
不合格率(%
20PP 年1月 54 0 0 20PP 年2月 54 3 5.6 20PP 年3月
54 3 5.6 总计
1 -------------------------------------
162
6
1
3.7
护理文件书写不合格率评估
图1护理文件书写不合格率趋势图
(2) 存在问题:
根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图: