缺血性卒中的神经保护剂研究进展
钱海蓉;王鲁宁
【期刊名称】《中国药物应用与监测》
【年(卷),期】2006(003)001
【摘要】本文首先介绍了脑缺血性卒中神经元损伤的病理生理基础,进而简要介绍目前神经保护剂的研究和临床应用情况,以及部分神经保护剂的特点.
【总页数】5页(30-34)
【关键词】缺血性卒中;神经保护剂;研究进展
【作者】钱海蓉;王鲁宁
【作者单位】解放军总医院南楼神经科,北京,100853;解放军总医院南楼神经科,北京,100853
【正文语种】中文
【中图分类】R971
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内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
脑卒中后的认知功能障碍 北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。 二、认知功能及认知功能障碍
中药对急性脑卒中的神经保护作用研究 进展 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】中药；神经元保护；脑卒中 【关键词】中药；神经元保护；脑卒中 急性脑卒中是威胁人类健康的主要疾病，死亡率、致残率极高，目前主要治疗手段是溶栓和神经保护，其中神经保护剂的研究已取得较大进展，尤其是与溶栓药联合应用，可在改善脑缺血的同时，保护脑组织尽可能少受各种代谢毒物的损害，从而改善预后［1］。近年来大量的中药实验和临床研究从多方面阐明了中药神经保护的药理作用机制，现就其研究综述如下。 1 脑缺血后的迟发性神经元坏死和再灌注损伤 脑梗死的发生取决于脑血流量（CBF）下降的程度及缺血持续时间。动物实验证实，全脑缺血和局灶性脑缺血的CBF的变化不同。全脑缺血时，神经元坏死主要发生在选择性易损脑区，如海马cal区、小脑蒲肯野细胞和大脑皮层Ⅲ~Ⅳ层等，表现为缺血后2~7 d 才出现的迟发性神经元坏死（DND）。局灶性脑缺血时，在梗死的中
心坏死区（Core）外，存在缺血半暗带（Ischemic penumbra,IP），此处CBF处于电衰竭［15~18 ml/（100gmin）］与能量衰竭［10~12 ml/（100gmin）］之间，神经元的损伤为程序性死亡（PCD）或称凋亡（apotptosis）。在一定时间内，即再灌注时间窗（reperfusion window）内（25~3 h），尽快恢复脑血流，缺血半暗带内部分可逆性受损组织可恢复其功能，但这种恢复的血流也可导致损伤组织的进一步损伤，这种使损伤细胞继续死亡的作用，称再灌注损伤［2］。 2 脑缺血后神经元损伤和坏死的影响因素 21 兴奋性氨基酸（EAA）的毒性作用脑缺血缺氧时大量兴奋性氧基酸（EAA），尤其是谷氨酸（Glu）的暴发性释放，N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体过度激活，突触后神经元过度兴奋、溃变、坏死，形成所谓的“兴奋毒性”。 22 细胞内Ca2+超载缺血时，电压依赖性Ca2+通道开放，引起损伤性Ca2+内流，指细胞外大量Ca2+内流入细胞内，此时的Na+流出细胞外，同时激活PKC、PLC和PLD途径，导致花生四烯酸堆积［3］。 23 自由基生成增加氧自由基生成过多造成组织损伤。能量耗竭后，缺血脑组织局部代谢的酸性产物增加，产生大量氧自由基（OFR）。自由基是指最外层电子轨道上含有一个或多个未配对电子的物质。可分为两类：①由氧诱发的自由基称为氧自由基，包括OH-、O2-和NO；②氧自由基与多聚不饱和脂肪酸作用后生成的中间代谢产物是脂自由基，系含烷的产物二烷自由基L.、烷氧自由基LO.、烷
抗抑郁治疗对脑卒中后神经功能康复的疗效分析目的对采用抗抑郁类药物对患有脑卒中的患者进行神经康复治疗的效果 进行对比研究。方法抽取68例患有脑卒中的临床确诊患者病例，将其分为A、B两组，平均每组34例，A组采用常规治疗与护理，B组在此组基础上加用抗抑郁类药物进行治疗。对两组患者治疗后的CSS、ADL、HAMA评分结果，复发情况，睡眠情况进行对比分析。结果B组患者治疗后的CSS和HAMA评分明显低于A组患者；ADL评分明显高于A组患者；出现复发和睡眠障碍的人数明显少于A组患者。结论采用抗抑郁类药物对患有脑卒中的患者进行神经康复治疗的效果令人满意，并能够有效控制复发现象的出现。 [Abstract] Objective To compared the treatment effects of antidepressant drugs in the treatment of neurological rehabilitation on stroke patients. Methods Sixty eight cases of clinically diagnosed patients with stroke were divided into groups A and group B, each of 34 cases. Patients in group A received conventional treatment and care, and patients in group B received antidepressants based on conventional treatment. The CSS, ADL, HAMA score results, recurrence, sleep between two groups were analyzed. Results The CSS and HAMA scores after treatment of group B were significantly lower than those in group A; the ADL score of group B was significantly higher than group A; the recurrence and sleep disorders in group B were significantly less than group A. Conclusion The effect of antidepressant drugs on patients suffering from neurological stroke rehabilitation is satisfactory, and it can effectively control the recurrence phenomenon. [Key words] Antidepressants; Neurological rehabilitation treatment; Stroke; Curative effect 脑卒中患者由于突然而意外的变化会出现不同程度的持续性神经功能缺损症状、使机能障碍进一步加重的并发症现象、生活能力明显减弱等表现，使该病患者在家庭和社会之间的角色发生根本性的改变，这可能会导致患者出现许多的心理、情感和行为方面的障碍，抑郁是其中最为常见的一种[1]。为了对采用抗抑郁类药物对患有脑卒中的患者进行神经康复治疗的效果进行对比研究，为临床找到今后对脑卒中患者进行全面治疗的理想方法，使患者在治疗的过程中能够保持相对理想和健康的心理状态，使其临床治疗效果更加理想，笔者组织进行了本次研究。在研究的整个过程中，笔者抽取在2007年3月~2011年3月来本院就诊的68例患有脑卒中的临床确诊病例，将其分为两组，分别采用常规治疗与护理或在常规治疗与护理基础上加用抗抑郁类药物进行治疗。对两组患者治疗后的CSS、ADL、HAMA评分结果，复发情况，睡眠情况进行对比分析。现将分析结果报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料
·专题· 缺血性脑卒中与认知功能障碍 张卫1，恽晓平1,2 [摘要]本文从缺血性脑卒中后认知障碍的流行病学、发病机制以及影像学指导下病灶与认知障碍之间的相关分析等方面进行综述。 [关键词]缺血性脑卒中；认知功能障碍；认知康复；综述 Ischemic Stroke and Cognitive Impairment(review)ZHANG Wei,YUN Xiao-ping.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,the Department of Rehabilitation Evaluation,Beijing Charity Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing100068, China Abstract:This paper reviewed the epidemiology,pathogenesis of post-ischemic-stroke cognitive impairment and the correlation analy-sis between the lesion and cognitive impairment under imaging guidance. Key words:ischemic stroke;cognitive impairment;cognitive rehabilitation;review [中图分类号]R743.3[文献标识码]A[文章编号]1006-9771(2011)06-0540-03 [本文著录格式]张卫，恽晓平.缺血性脑卒中与认知功能障碍[J].中国康复理论与实践,2011,17(6):540—542. 随着康复医学在我国的深入发展，脑卒中后康复的理念被神经内科医生认同并越来越受到重视。但是无论是科研还是临床，关注点一直比较集中在促进偏瘫躯体运动功能的恢复和改善语言障碍能力等方面。而脑卒中后出现的认知功能障碍，诸如注意障碍、记忆障碍、执行功能障碍以及各种知觉障碍等则长期未受到重视，一些仅仅影响认知功能的脑卒中患者甚至根本得不到任何治疗。实际上，这种治疗观念上的偏颇极大地影响脑卒中患者的康复和生活质量。 研究显示，脑卒中后认知功能障碍常常干扰患者对外界环境的感知和适应，出现生活和社会适应性障碍，还可造成焦虑、抑郁、激惹等情感障碍，影响脑卒中患者运动功能的恢复，严重影响其日常生活活动能力的提高。认知损害对生活质量的影响甚至远远超过躯体功能障碍的影响[1-2]。此外，由此而致的住院时间延长，医疗资源消耗增加，不仅加重患者家属的经济、生活及心理负担，也加重社会负担。 脑卒中后认知功能障碍的发病率较高。Hachinski等(2007)研究显示，高达64%的脑卒中患者存在某种程度的认知障碍，约1/3会明确发展为痴呆[3]。脑卒中患者发生认知障碍的风险至少是未患脑卒中患者的6~9倍，尤以脑卒中后12个月内发生认知障碍的风险更高，而且可能持续数年之久[4]。由于缺血性脑卒中占所有类型脑卒中的比例较高，西方发达国家高达85%[5]，我国为60%~80%[6]，因此对于脑卒中后认知功能障碍的研究，多以缺血性脑卒中患者为主要研究对象。Jaillard及同事研究发现，缺血性脑卒中后2周非痴呆的患者中，高达91.5%至少存在一个认知领域的障碍，而有73.4%存在多个认知领域的障碍[7]。因此，及早发现并有效治疗缺血性脑卒中后的认知功能障碍对脑卒中康复十分重要。 1认知与认知功能的结构基础 1.1认知功能及认知功能障碍认知功能指人类在觉醒状态下始终存在的各种有意识的精神活动，是大脑执行高级活动的功能。包括从简单对自己和环境的确定、感知、理解、判断到完成复杂的数学计算等[8]。它既是知识的获得、组织和应用过程，也是一个体现机能和行为的智力过程，更是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、注意、计算、时空间定向、结构能力、执行能力(计划、起始、顺序、运行、反馈、抽象、决策和判断等)、语言理解和表达及应用等方面[9]。如果其中某一个认知域发生障碍，就称为该认知域的障碍，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[10]。 1.2脑结构与认知功能研究显示，大脑额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶与认知关系密切。其中额叶，特别是前额叶区与认知功能关系最为密切，参与注意、记忆、执行、推理和抽象思维等高级认知活动[11-13]。基底核与前额叶在解剖位置上很接近，且参与前额叶相关的皮质-纹状体-苍白球-黑质-丘脑-皮质环路系统，因而基底节与额叶共同执行决策、注意选择、行为变换和语言记忆等活动[14]。顶叶参与物体的空间位置识别和加工[15]，并与额叶共同参与空间记忆、注意、计算、推理判断[16]。颞叶参与记忆、执行和语言(复述及流畅性)认知活动[17]。丘脑参与注意、语言、记忆等认知活动[18-19]。 尹义臣等的研究表明，大脑皮质和皮质下结构(皮质下白质、边缘系统、间脑神经核团、脑干核团及小脑等)共同组成神经网络或环路，参与认知活动。复杂的认知活动不是由某一脑区或神经结构单独完成，而是多个脑功能区和神经结构共同参与；不同的脑功能区或神经结构承担认知活动中不同环节的信息处理，不同的认知活动需要不同的脑功能区参与；而各种认知活动也不能截然分开，某一脑区或神经结构可能与多种认知活动有关[20]。 大脑皮层及皮质下结构有着不同来源的血液供应，其主要来自颈内动脉系统中的脉络膜前动脉、大脑前动脉及大脑中动脉3支动脉和椎-基底动脉系统中的大脑后动脉。某一皮层或皮质下结构也不完全由同一支动脉供血，例如基底核区就由大脑前、中、后动脉的中央分支及脉络膜前动脉发出相应分支提供血液；而某一支动脉也可能供应多个大脑皮层或皮质下结构，例如大脑中动脉就供应大脑半球背外侧面的额叶、颞叶、顶叶 作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院康复评定科，北京市100068。作者简介：张卫(1975-)，男，河北邯郸市人，硕士研究生，主要研究方向：康复评定和认知康复。通讯作者：恽晓平。
神经保护药物治疗缺血性脑卒中的最新进展 广州医学院第二附属医院神经内科徐恩教授缪学琼李雯 [摘要] 神经保护药物主要作用于脑缺血引发的细胞毒性机制，在脑缺血瀑布启动前使用此类药物能更好地减轻缺血性脑损伤。本文对谷氨酸受体拮抗剂、自由基清除剂、γ-氨基丁酸（GABA）激动剂、胞二磷胆碱、炎症反应抑制剂、雌激素、促红细胞生成素等作了简要介绍。 [关键词] 神经保护药物；缺血性脑卒中 缺血性脑卒中约占全部脑卒中的70%，由于脑血流供应障碍引起缺血、缺氧，导致缺血中心的坏死和缺血周边的半暗带。抢救缺血半暗带的关键是超早期溶栓治疗，减轻再灌注损伤的核心是积极采取脑保护措施。近年来人们致力于研究急性缺血后的损伤级联反应，已发现了很多具有神经保护作用的药物，本文选取某些热点药物作介绍。热点的神经保护药物 1.谷氨酸受体拮抗剂 谷氨酸是中枢神经系统内常见的兴奋性神经递质，在缺血性脑损伤时，脑组织内产生了大量谷氨酸，通过刺激N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）、 2-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）、红藻氨酸（KA）等不同类型的受体兴奋突触后神经元，使细胞内钙离子浓度增加，继而使蛋白酶、磷脂酶和蛋白激酶激活最终致胞内成分溶解，细胞死亡。阻断谷氨酸受体可降低钙内流从而减轻神经元损伤。赛福太（Selfotel）是一种竞争性NMDA受体拮抗剂，结合在谷氨酸受体的NMDA位点阻止谷氨酸所致兴奋性毒性。在动物实验中该药被证实有神经保护作用，但是一项随机、双盲、安慰剂平行对照的临床试验表明，在急性缺血性脑卒中发病6小时内静脉使用赛福太（1.5 mg/kg）并无益处，治疗组躁动、幻觉等副作用的发生率远较对照组高，结果显示该药可能存在神经毒性作用，由此被提前终止[1]。另一种谷氨酸受体拮抗剂——加维斯替奈（gave-stinel）对NMDA受体的甘氨酸位点有高度亲合力和高度选择性，临床前试验显示较低剂量即能阻断NMDA介导的去极化。但一项Ⅲ期临床研究表明，在急性缺血性脑卒中起病后6小时内给药并未显示有神经保护作用[2]。 2.自由基清除剂 自由基在再灌注阶段能与NO反应生成过氧亚硝酸盐,表明自由基及其相关的氧化应激在缺血半暗带的病变中具有重要作用，故给予自由基清除剂是一种可行的治疗脑梗死的方案。NXY-059[N-（叔丁基）-α，2，4-二磺酸基苯基硝酮二钠盐]是一种硝酮类化合物，具有较强的捕获自由基的能力。 Marshall等在狨猴大脑中动脉完全闭塞4小时后给予NXY-059治疗，实验结果显示，NXY-059在灵长类动物大脑中动脉完全闭塞4小时后使用，仍有积极有效的神经保护作用，能明显改善运动功能和空间忽视现象，减少皮层、白质和皮层下的梗死体积。一项用于评价NXY-059的安全性和耐受性的多中心的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床试验证实急性缺血性脑卒中患者对NXY-059有良好的耐受性。 近年来，一种新型自由基清除剂——依达拉奉受到了高度重视。该药通过清除自由基而抑制脂质过氧化作用，减少血管内皮细胞损伤，减少羟自由基（·OH）产生和缺血半暗带的面积，抑制迟发性神经细胞坏死，减轻神经功能障碍，对缺血后脑水肿亦有抑制作用。一项用来评估依达拉奉对发病72小时内的急性缺血性脑卒中患者的治疗作用的Ⅲ期临床试验显示，在治疗组中神经功能有显著改善（P=0.038 2），并且对起病后24小时内用药的患者所进行的亚组分析显示两组之间的差异更明显。 3.钙通道拮抗剂 钙通道拮抗剂是第一个被用于急性缺血性脑卒中研究的神经保护剂，其中研究最多的是尼莫地平。早期研究报告该药能减少缺血性卒中的死亡率，提高神经功能评分，以后的研究却未能肯定此结果。Horn和Limburg收集了使用钙通道拮抗剂治疗急性缺血性脑卒中的临床研究数据并进行系统分析。结果表明，就总体疗效而言，钙通道拮抗剂治疗与安慰剂的差异无统计学意义，使用钙通道拮抗剂治疗对缺血性卒中患者的死亡率和严重致残率并无影响。Horn等所进行的另一项随机、双盲、安慰剂对照的研究也证实超早期（起病后6小时内）口服尼莫地平（30 mg/次，每天4次，持续10天）无明显疗效。 4.γ-氨基丁酸(GABA)激动剂 GABA是脑内主要的抑制性神经递质，主要生理作用是对兴奋性氨基酸递质谷氨酸起平衡作用，氯美噻唑（Clomethiazole）能增强γ-氨基丁酸（GABA A）受体活性，致神经元细胞膜超极化进而阻止谷氨酸的兴奋性毒
神经保护剂在急性缺血性脑卒中治疗中的地位 自20 世纪以来，全球178 项针对急性脑卒中对照的临床试验中仅有少数试验呈“阳性”结果。对于急性缺血性脑卒中治疗有效性的许多研究结果经META 分析明确有效的有以下几种。 组织化卒中医疗模式即“卒中单元”，对于卒中整体管理是有益的( OR 值为0.71 )。卒中单元不是一种具体的治疗方法，它是采用多学科共同参与的针对卒中患者的整体管理的一种模式，在整个模式的启动和运作中具有明确的工作操作流程、临床治疗的实施计划、病情及预后的评估标准以及康复处理的 时间、内容、方法和标准。 重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA) 溶栓治疗( OR 值为0.83 ) 1996 年11 月美国FDA 通过了对rt - PA 的临床验证，并且批准在符合适应证的急性缺血性脑卒中发病后 3 h 内使用。在国内、外无数临床神经病学工作者的努力下，在国际范围内经过数千例临床病例的应用，世界范围内组织了 3 项具有影响的临床研究，积累了许多临床经验。rt - PA 是被证明能够治疗缺血性脑卒中的药物。今天，我们对rt - PA 的临床前景更加充满信心。在国外仍有95% 的急性脑梗死患者由于治疗时间窗的问题得不到及时溶栓治疗，我国能够得到溶栓治疗的患者不到 1.0%，上海市卒中单元课题组调查结果显示：仅有 3.6% ～ 5.2% 的患者能够在3 ～6 h 入院，并接受溶栓治疗。 抗血小板( OR 值为0.95 ) 和抗凝( OR 值为0.99 ) 治疗在急性缺血性脑卒中的临床治疗中的地位主要局限在卒中的二级预防以及深静脉栓塞的预防和治疗中。 除了上述相关治疗，在急性缺血性卒中发病后的治疗中，神经保护剂在理论上应该是值得信赖的措施。但目前全世界114项卒中试验(涉及多达49种神经保护剂) 却极少有试验证实其有效性，目前仅有一种神经保护剂依达拉奉被证明对于治疗急性缺血性脑卒中是有效和安全的。尽管很多早期动物实验的结果看起来大有前途，但仍需要寻找足够的临床循证医学的依据。因此，很多神经保护剂仍局限于基础研究或临床试验。急性缺血性脑卒中的基础理论研究的瀑布(级联) 学说以及神经保护基础研究或临床试验中的 体会为我们提供了信心。 1 神经保护剂应用的理论基础 从神经细胞发生缺血到死亡虽然是极为短暂的瞬间，但是却需要经历“漫长”的生化代谢的过程，这个“漫长”的过程为我们提供了可能并可以被干预的机会，力求达到延缓神经细胞死亡的范围、程度以及时 间。 动物模型已经证实，急性缺血导致细胞能量代谢异常，并导致一系列缺血瀑布反应。在脑组织缺血后的极早期，局部神经元蛋白合成停止，膜离子转运停止，神经元发生去极化，钙离子内流导致兴奋性氨基酸- 谷氨酸大量释放，由于后者加剧钙离子内流和神经元去极化而进一步加重细胞损害；由于NMDA /AMPA 受体、代谢性谷氨酸受体和电压依赖性钙通道的损伤，大量钙离子进入细胞内，激活蛋白酶、脂酶、各种激酶、核酸酶和一氧化氮(NO) 合成酶，导致细胞自身稳定功能失调，细胞骨架、线粒体和细胞膜破坏；随后，自由基的形成和NO 合成加剧了神经元的进一步损害；此外再灌注伴随的炎症反应，白细胞黏附和浸入、细胞因子作用等将进一步加强缺血后神经细胞的破坏作用，加剧微循环障碍。最后，由于激活细胞凋亡基因导致细胞程序性死亡，使缺血性半暗带区最终与坏死融合。
卒中后认知功能障碍的评价 ——神经心理的评价，影像学的评价 北京协和医院高晶 脑卒中后的认知功能变化受到了广泛关注。大量的研究见诸各类杂志。对可贵的病人资源进行研究时注意系统的可靠的评价方法，会让我们的研究增值。 一、概述 脑卒中后认知障碍的评价的基本内容包括：执行功能，语言，视空间，以及记忆。另外还要评价情绪以及病前状态。检查项目的确定分为初级快速筛查（五分钟），临床筛查（三十分钟）以及研究应用（六十分钟）三类。 测验的基本原则仍然是环境安静，病人没有抑制性的心理，意识清楚是最基本的前提。测查用的量表要有不同年龄不同文化背景的常模，那种将国外量表翻译过来使用的方法是不恰当的。应该注意的是每个相关功能的检查应该进行2-3个不同的检测。许多神经心理检查汇同时涉及多项认知功能，常常只是侧重点不同。 二、初步筛查： 一般5-10分钟完成。MMSE有我国的常模并已经广泛应用。但是它只是一个初级筛查测验，用这项测查作研究是不合适。而且MMSE对于文化背景不同，敏感性差别很大。如：高文化的假阴性多，地文化的假阳性多。另一个，目前应用较多，更敏感的测查是MoCa测验，此项检查涉及认知功能项目多，敏感性远远超出了MMSE。但是目前在中国只是处于无本地常模状态，其中的有些项目需要根据中国的文化背景替换，如命名中的犀牛，记忆测查中的教堂，天鹅绒在我国的使用频率远不如礼堂，宾馆，丝绸等。但是此项测查可能会替代MMSE成为主要的筛查测验。这些量表可以作为门诊医生的初步诊断是筛查选择。接龙测验
也可以作为一项筛查补充测验。如果要对病人同时进行MMSE和MoCa测验，那么应该注意时间间隔，间隔最好一天，至少要一小时以上。对于血管性的认知功能障碍因为其突出的执行功能障碍，Benton视保持也可以作为一项筛查的补充测验。 三、临床检查： 一般要30分钟完场，是要得到更多更确实的认知功能问题。基本的背景要有MMSE的分数，另外顾及执行功能、视空间、语言、学习记忆，精神情绪，以及病前状态等。基本的内容应包括词语流畅性，数字符号测验（韦氏智力测查的子项目），修订的霍普金斯词语学习测验（R-Hopkins Verbal Learning Test）。在我国可以选用中科院心理所许淑莲教授的临床记忆量表中的联想学习测验。另外，抑郁的客观评价可选用CES-D。另外要通过病人的身旁人调查病人的病前状态，可以选用16项情况问卷（16-item informant questionnaire for cognitive decline in the elderly）得到信息。接龙测验A和B可以作为补充测验。CAMCOG（Cambridge Examinationg for Mental Disorder of the Elderly）也是一个比较好的临床检查项目：10个子项目涉及了认知功能的定向，语言表达，语言理解，记忆（长时的，短时的），注意，计算，运用，概念推理，以及抽象知觉等。 四、研究检查：一般要60分钟，仔细地分项测查认知功能得到尽可能详细的资料，尽可能准确的评价血管病相关的认知功能。 （一）执行功能的检查：语义性词语流畅性和字母的流畅性是最常用的检查：如60秒内或30秒内叙述动物的名字；2组不相关的三个字的复述，所选单字的应用频率应该与英文字母CFL 和PRW 相同。另外用于执行功能检查的项目是韦氏智力测验中的数字符号测验。接龙测验A接龙测验B也是重要的选择。STROOP测验，画钟测验。向前或向后的数字广度。 （二）视空间检查：Rey osterreith comples figure copy 用36点计分法。线段方向判定测验(Judgment of line orientation) 以及面孔再认都是可用的检查。视觉忽视也是视空间检查中的重要现象的检查常用线段等分测验，自由画图：华中菊花房子等，临摹，以及行为注意测验中的划消测验（Bhavioural Inattention Test）。视觉记忆的测查可供
NADPH和NOX抑制剂Apocynin（夹竹桃麻素）联用在小鼠脑卒中 模型中抗炎和神经保护的作用 目的:观察NADPH和NOX抑制剂Apocynin联用对缺血/再灌注诱导的神经炎症和神经元损伤的抑制作用。方法:采用小鼠短暂性大脑中动脉阻塞再灌注(transient middle cerebral artery occlusion/reperfusion,MCAO/R)模型观察NADPH、Apocynin单独用药及NADPH联合Apocynin用药对小鼠脑梗死体积、脑水肿含量及急性期和长期行为学症状的影响,并进行病理组织学检测。 运用DHE探针标记检测缺血大脑皮层ROS的变化及相关试剂盒检测缺血大脑皮层的rGSH和NADPH含量。运用免疫印迹法检测小鼠缺血大脑皮层NOX2、NOX4、NF-?B信号通路相关蛋白和炎症小体信号通路相关蛋白的含量变化。 应用免疫荧光法分析NF-?B的核转位及NLRP3炎症复合物、炎症因子细胞分布和表达情况。结果:小鼠脑缺血再灌注后,NOX2和NOX4的蛋白水平明显升高,在16h达到高峰。 DHE染色法检测ROS水平结果显示:NADPH、Apocynin、NADPH联合Apocynin 均可抑制小鼠脑缺血再灌后ROS水平的升高,且NADPH联合Apocynin组抑制效果最为明显。试剂盒检测NADPH和rGSH水平变化结果显示:NADPH、Apocynin、NADPH 联合Apocynin均可抑制小鼠脑缺血再灌后NADPH和rGSH水平的降低,且NADPH 联合Apocynin组抑制作用最显著。 Western blot结果显示:小鼠脑缺血再灌注16 h后大脑皮层缺血区I?B?、NF-?B p65及p-NF-?B p65含量显著升高,同样i NOS和COX2的含量也显著上升,NADPH、Apocynin、NADPH联合Apocynin均可显著降低p-IKK?、p-I?B?和 p-NF-?B p65的含量,抑制了NF-?B p65、iNOS、COX2的表达,增加了总I?B?的蛋
2020中国卒中后认知障碍防治研究专家共识 流行病学调查研究显示，2010年，全球卒中患病率为502.3/10万，年发病率为257.96/10万，病死率为88.41/10万，而我国卒中患病率为1114.8/10万，年发病率为246.8/10万，病死率为114.8/10万，且卒中已成为我国首位致死性疾病。卒中等脑血管病常导致认知损害，血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）成为仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的第二大痴呆原因。 PSCI特指卒中后发生的认知功能下降，是VCI的一个重要亚型，严重影响患者生活质量及生存时间。同AD等神经系统退行性疾病引起的痴呆相比，PSCI有其自身特点，如斑片状认知缺损、病程波动性等，其中可预防和可治疗性是PSCI的一个重要特点。2015世界卒中日宣言明确提出“卒中后痴呆是卒中医疗不可或缺的一部分”，2016年的国际卒中大会（International Stroke Conference）也倡导将卒中和痴呆整合的干预策略。 在过去30年间，国内外学者通过对VCI的临床研究，制定了一系列相关诊疗指南，如我国学者编写的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》、《中国痴呆诊疗指南》、《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》、《卒中后认
知障碍管理专家共识》（2017、2019）等。当前对我国PSCI的研究有诸多问题需要进行探讨。本次中国卒中学会圆桌会议召集从事卒中和认知障碍的同行，对我国PSCI的流行病学、发生机制、诊断标准、生物标志物、预防和治疗等方面的未来探索重点进行商讨，推动实现PSCI可防可治的目标。 1我国卒中后认知障碍的流行病学现状和挑战 我国脑血管病和痴呆的疾病负担沉重，患病率均呈上升趋势，65岁以上老年人群中，血管性痴呆（vascular dementia，VaD）的患病率为1.50％，是仅次于AD的第二大常见痴呆类型。而65岁以上老年人轻度认知障碍总体患病率为20.8％，其中脑血管病和血管危险因素所致的轻度认知障碍占所有轻度认知障碍的42.0％。目前我国尚无关于PSCI发病率的全国性大规模的流行病学调查报告。2013年国内PSCI流行病学特征系统评价表明，卒中后3个月内PSCI和卒中后痴呆（post－stroke dementia，PSD）的发病率分别为56.6％和23.2％。2015年，一项我国北京和上海社区人群的研究报道，依据MoCA量表、MMSE量表和Hachinski缺血指数量表（Hachinski ischemic score，HIS）等对患者的认知功能进行评估，结果显示，PSCI的总体患病率高达80.97％，其中PSCI非痴呆（post－stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）患者占48.91％，PSD患者占32.05％。国际上PSCI研究报道的发病率差异较大，为19.3％－96％。伴随人类寿命的延长及卒中后生存
脑卒中后认知功能障碍的危险因素 脑卒中后认知功能障碍是血管性认知损害（VCI）的最主要部分，其患病率仅次于阿尔茨海默病（AD），主要表现为执行功能受损显著，可影响多个领域的认知功能，还包括语言、记忆、注意、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等，严重影响患者的生活质量，使其对社会的适应困难，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，随着人类寿命的延长，认知损害的社会负担日益突出，急需积极防治以减轻社会负担。对于痴呆的治疗目前尚无特效的药物及治疗办法，因此脑卒中后认知功能障碍的早期识别及脑卒中后认知功能障碍危险因素的积极调控尤其重要，早期干预是预防痴呆的研究重点。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。各种危险因素的调控因人而异，强调个体化的原则，有的危险因素可以干预，有的无法干预。文章对脑卒中后认知功能障碍的各种危险因素的研究进展进行了综述。标签：脑卒中；认知功能障碍；危险因素 脑卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，是神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。而且他们不仅可引起躯体、行为以及情感障碍，还能导致认知损害[1]，包括语言、记忆、注意、执行功能、计算、学习、运用、理解判断、忽视、视空间、定向力、感知觉等各个领域。从轻度记忆障碍至严重痴呆是卒中后认知损害不同阶段的表现[2]。有资料统计，卒中发病后6个月内有44%～74%的患者合并不同程度的认知损害，其中约50%在5年内发展为痴呆[3]。严重影响患者的生活质量，最终无法从事社会工作，甚至需要生活照顾，更加重了社会和家庭的负担，其发病率高，预后差，治疗效果不佳，较躯体残疾容易忽视，而危害极大，需要临床工作和社会家庭给予高度重视，积极防治，避免不良后果发生。因脑卒中后认知功能障碍治疗效果有限，所以预防更为重要，尤其危险因素的预防及治疗，可以有效避免或减少认知功能障碍的发生，因此，脑卒中后认知功能障碍危险因素的研究尤为重要。脑卒中后认知功能障碍的危险因素包括：年龄、性别与种族、遗传因素，高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、房颤、卒中病史、脂代谢紊乱、发热与炎症、生活方式（吸烟、饮酒、饮食结构、教育、体力活动）等。现就这些危险因素的研究进展做一简要综述。 1危险因素 1.1 不可干预的危险因素 1.1.1年龄脑卒中后认知功能障碍与高龄密切相关，55～65岁以上的人群卒中后认知功能障碍明显增加，有研究显示年龄每升高5.3年血管性痴呆的患病率增高1倍[4]，脑卒中后认知功能障碍与年龄有很大的相关性。在高龄患者中，卒中后急性期更常出现特异性认知功能缺损。有些研究证实，类似的发病部位及病灶大小，在不同的发病年龄中引起认知功能障碍的患病率不同，高龄的患者有
北京协和医院神经科高晶郭玉璞 一、概述： 脑卒中因为其高发病率和致残率以及其可预防性受到了极大的关注。一方面的兴趣在于积极的预防，另一方面的兴趣在于积极的治疗。功能的恢复、认知的恢复、情绪的恢复以及生活质量共同成为评价治疗效果，影响病人生活回归和社会回归的重要指标。人们已经越来越多的重视认知功能对病人转归的影响，研究渐多。这是可喜的变化。 对于脑高级神经功能暨认知功能的认识早在19世纪就开始了，当时的代表理论是功能定位学说：代表性的例子是Broca的语言定位报告。二十世纪的重要学说是功能系统学说，代表性的例子是鲁利亚的“基本功能联合区的学说”：调解觉醒状态的联合区——脑干的网状系统为主；接受加工和保存信息的联合区——颞顶枕以及其联合区；产生意图、制定规划程序、控制调节执行的联合区——前额叶为主。二十一世纪随着研究手段的提高，人们对认知功能在脑内的结构分布有了新的认识，同时验证了鲁利亚的思想之一：高级心理活动的脑皮质定位并不是固定不变的。结合日益增多的影像以及功能影像的手段，在脑卒中的认知功能评价中得到了更多的有关认知功能与脑结构关系的新认识。比如过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。比如，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，一系列的研究显示视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。