[收稿日期]2010-09-30；[修回日期]2010-11-25[作者简介]李志刚（1961—），男，河北人，主任医师，学士[通讯作者]李志刚，Tel:010-********
淋巴结是机体重要的免疫器官，受到多种因素
包括各类病原微生物感染、化学药物、外来的毒物、异物、机体自身的代谢产物等刺激时，均可以引起淋巴结细胞成分（主要是淋巴细胞、组织细胞及树突和指树突细胞）的增生，从而导致淋巴结肿大[1-2]。非淋巴结部位的淋巴组织增生也可致局部肿物形成。颌面部淋巴结反应性增生或淋巴组织增生性疾病的发病率近年来已有上升的趋势，其发病病因尚不十分明确，而淋巴结肿大、淋巴组织增生的临床诊断非常困难[3-4]，常常发生误诊，需要术后病
理检查才能得出正确的诊断。本研究对10多年来北京大学第三医院收治的32例淋巴结反应性增生病例进行分析，旨在提高对颌面部淋巴源性肿块的临床病理特点的认识，为恰当处理颌面部淋巴结反应性增生提供参考。1材料和方法1.1
病例资料
选择1998年9月—2009年10月在北京大学第三医院住院治疗的32例颌面部淋巴结反应性增生患者为研究对象。32例患者中，男性19例，女性13例；年龄最小22岁，最大72岁，平均51.17岁。32例患者颌面部肿物切除术后均经病理组织形态学和免疫组织化学检查证实为淋巴结反应性增生，其中肿块位
颌面部淋巴结反应性增生的临床与病理研究
[文章编号]1000－1182（2011）02－0164-04
李志刚1王霄1潘向勇1李敏2邹士琦1
（1.北京大学第三医院口腔科；2.北京大学基础医学院病理学系，北京100191）
[摘要]
目的
分析颌面部淋巴结反应性增生的临床和病理学表现，以期为治疗提供参考。方法
对32例术后病
理诊断为淋巴结反应性增生的住院患者进行临床表现、组织形态学和免疫组织化学分析。结果32例患者的组织
形态学分别表现为淋巴滤泡增生、边缘区淋巴增生、副皮质区淋巴增生和很少的混合性增生。免疫组织化学表现：23例（72%）为以CD20阳性表达为主的B 细胞性淋巴组织增生，7例（22%）为以CD3阳性表达为主的T 细胞性淋巴组织增生，2例（6%）为以部分CD20和CD3阳性表达的T 、B 淋巴细胞和组织细胞混合性增生的淋巴组织增生。10例患者可见细胞的非典型增生。结论
颌面部淋巴结反应性增生主要是以CD20阳性表达为主的B 细胞性淋巴组织增生。
其中的非典型性增生病例有恶性变的可能性，术后应定期复查和密切随访。
[关键词]淋巴结；反应性增生；颌面部；免疫组织化学
[中图分类号]R 782
[文献标志码]A [doi]10.3969/j.issn.1000-1182.2011.02.015
Clinicopathologic study on reactive hyperplasia of lymph nodes in maxillofacial regions LI Zhi-gang 1,WANG
Xiao 1,PAN Xiang-yong 1,LI Min 2，ZOU Shi-qi 1.（1.Dept .of Stomatology ,The Third Hospital of Peking University ,Beijing 100191,China ;2.Dept .of Pathology ,Basic Medical School ,Peking University ,Beijing 100191,China
）[Abstract]Objective To investigate the clinicopatholigic features of reactive hyperplasia of lymph nodes in ma-xillofacial regions.Methods Thirty-two patients with lymph node reactive hyperplasia （LRH ）were analyzed clinicopa-thologically including pathomorphologic manifestation and immunohistochemical expression.Results
Histopathology of
32patients showed significant hyperplasia in folliculus lymphaticus,marginal zone lymph,paracortical area lymph,and seldom mixed hyperplasia.Immunohistochemical study showed that the hyperplastic lymphocytes were mainly com-posed of CD20positive B cells positive in 23cases （72%）,CD3positive T cell in 7cases （22%）,CD20positive T cell and CD3positive B cell partially as well as histiocytes in 2cases （6%）.Atypical hyperplasia was found in 10cases.Conclusion Hyperplastic lymphocytes in LRH of maxillofacial regions are mainly composed of B cells.Malig-nant transformation may occur in these patients with atypical hyperplasia.Regularity follow up is necessary for these patients.
[Key words]lymph node ；reactive hyperplasia ；maxillofacial region ；immunohistochemistry
West China Journal of Stomatology Vol．29No.2Apr.2011http：//https://www.doczj.com/doc/1817347251.html,
于腮腺区9例，颌下区16例，颏下区4例，颈部3例。发病时间为1周~半年，多数曾有抗生素治疗效果不明显史，肿块均有消长史。
1.2临床体征和检查
患者除1例入院前有发烧并伴有轻度肿痛外，其余均为无自觉症状的颌面部肿物。肿块大小为1.2cm×1.2cm~3.5cm×3.0cm；中等硬度，有的偏硬；可活动，与周围组织无粘连，压痛不明显，局部皮肤无红热改变。鼻咽部检查未见肿物或占位性病变，排除局部转移性淋巴结肿物的可能性。B超检查显示：肿物呈低回声均匀或不均匀边界清楚的影像，肝脾及其他器官未见明显异常。血液检查大多无明显异常。
初步诊断除腮腺部位的肿块外，其他部位均诊断为淋巴源性肿物，淋巴瘤或淋巴结核不能除外。
1.3治疗
32例患者都进行了手术切除肿物或局部淋巴清扫术，腮腺区肿物则进行部分腮腺切除术。术中见肿物呈淋巴样结构肿大，边界大多清楚，质地软或中等硬度，局部可见充血或血管扩张，与周围组织无粘连。
术后常规应用抗生素预防感染。肿物送病理检查，术后7d拆线。1例患者术后第5天高烧，应用抗生素和对症治疗后退烧。
2结果
2.1组织形态学检查和免疫组织化学检查
32例术后标本都进行了组织形态学检查和免疫组织化学检查。
组织形态学检查：32例标本均表现为淋巴组织增生，其中19例B淋巴细胞增生呈滤泡结构，伴有明显的生发中心形成和转化；4例表现为边缘区的B 淋巴细胞增生；7例表现为副皮质区或滤泡间区的T 细胞增生形式；2例表现为T、B淋巴细胞、组织细胞无结构的混合性增生（表1，图1~3）。
免疫组织化学检查：23例（72%）为以CD20阳性表达为主的淋巴组织增生，增生细胞为B细胞，增殖指数Ki-67较高；7例（22%）为以CD3阳性表达为主的淋巴组织增生，增生细胞为T细胞，Ki-67较低；2例（6%）为以部分CD20和CD3阳性表达的T、B 淋巴细胞和组织细胞混合性增生的淋巴组织增生（图1~3）。32例标本中，10例可见细胞非典型增生，其中8例为B淋巴细胞增生，2例为T淋巴细胞增生。
2.2随访和预后
对32例患者进行术后复查和随访，其中6例失访。随访的26例患者中，25例患者无颌面部术区的肿块复发。出现细胞非典型性增生的10例患者中，有1例左颌下淋巴结T细胞非典型性增生的患者，术后1年出现了左颈部淋巴结肿大，切除活检组织形态学及免疫组织化学诊断为：（颈部）淋巴结非霍奇金淋巴瘤，NK/T细胞淋巴瘤，给予化学治疗。其他9例细胞非典型性增生患者术后均未出现局部和全身异常。
左：苏木精-伊红染色，可见以滤泡增生为主，套区明显；右：免疫组织化学染色，可见CD20阳性的B淋巴细胞，细胞分布正常。
图1以B细胞为主的淋巴结反应性增生×200 Fig1Reactive lymph node predominantly composed of B cells ×200
左：苏木精-伊红染色，可见淋巴结皮质区淋巴细胞弥漫增生，无结节形成；右：免疫组织化学染色，可见增生的细胞以CD3阳性的T淋巴细胞为主，形态较成熟。
图2以T细胞为主的淋巴结反应性增生×200 Fig2Reactive lymph node predominantly composed of T cells ×200
表132例淋巴结反应性增生的部位和免疫组织化学细胞分型
Tab1Area in the reactive lymph node section
and cell phenotype of immunohistochemi-
stry in32cases
部位n平均年龄/岁
性别
男女T B T、B
腮腺区953.9954270
颌下区1645.711063112
颏下区459.0021120
颈部342.0022130
合计3251.1719137232
免疫组织化学细胞分型
3讨论
淋巴组织增生是淋巴结或软组织常见的良性增生性疾病，其病因是多方面的。如炎症、病毒感染、疫苗接种、某些药物反应、免疫性疾病等因素都可能导致颌面部和身体其他部位的淋巴结肿大和淋巴组织增生，有些为明确的反应性增生，但有些病例增生细胞排列紊乱，异型性明显，酷似恶性淋巴瘤的病理表现。由于淋巴瘤细胞的形态是淋巴细胞分化过程中某阶段的正常改变，依据一般肿瘤细胞异型性来判定淋巴细胞的恶性几乎没有可能，所以需要借助免疫组织化学染色了解增生细胞的免疫表型、增殖活性，必要时需行基因学检测协助诊断[5-6]。因此，结合病史和全身系统性检查是十分必要的。
淋巴结的3个主要区域分别为皮质、副皮质和髓质。皮质位于淋巴结被膜下，含有大量的淋巴滤泡。髓质邻近门部富含淋巴窦和动静脉，只含有少量的淋巴细胞。皮质和髓质均代表B淋巴细胞区。副皮质是位于皮质和髓质之间的区带，为T淋巴细胞区[7]。淋巴结或淋巴组织增生可呈淋巴滤泡增生、窦组织细胞增生、弥漫性增生、混合性增生。以B 细胞增生为主的淋巴组织增生主要表现为皮质区存在大量的淋巴滤泡增生和生发中心扩大以及髓质区的淋巴细胞增生，与体液免疫反应相关[8]。以T细胞增生为主的淋巴组织增生呈弥漫性分布，是淋巴结的间质性增生，即位于间质和髓质的T细胞增生，相对淋巴滤泡较少，生发中心不活跃。其反应性增生的原因大多是由于机体受到病毒的侵袭或感染、机体接种疫苗、服用某些抗惊厥的药物所致。本研究中，19例病例的组织形态学表现为B细胞增生为主的滤泡结构，伴有明显的生发中心形成和转化；4例表现为边缘区淋巴细胞的增生，也是以B细胞为主的增生；7例表现为淋巴结的副皮质区或滤泡间区的淋巴细胞增生，以T细胞为主；2例表现为弥漫性的淋巴细胞、组织细胞无结构的混合性增生。在32例患者术前的病史中均没有明确的病毒感染、药物反应以及疫苗接种等作为诱因与颌面部肿物的相关性记录。
淋巴结或淋巴组织增生常需要进行免疫组织化学检测才能得出明确的诊断。本研究32例病例中，23例是以B细胞增生为主，CD20阳性，细胞增生活性较强，Ki-67表达较高（生发中心均为阳性）。此种淋巴结反应性增生还需要与滤泡性淋巴瘤作鉴别，主要借助于免疫组织化学bcl-2的检测，如果增生结节内bcl-2阳性（增殖活性较低），可以诊断为滤泡性淋巴瘤。当然也需要结合临床的其他相关检查，如乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）水平，有无全身系统症状（如发烧、体重下降等）[9]。本研究中还有7例是以T细胞为主的淋巴组织增生，多数细胞CD3阳性，增生细胞Ki-67指数较低。此种增生形式需要与T细胞肿瘤鉴别，需要进行多种T细胞抗体的检测。对于难以鉴别的病例还可以进行T细胞受体重排检测，以获得T淋巴细胞克隆性增生的信息，明确是否诊断淋巴瘤。本研究中还有2例T、B 细胞及组织细胞的混合性增生，淋巴细胞表达CD20、CD3阳性，这种类型需要注意有无局部原发癌，以及排除病毒所致的区域淋巴结改变，同时也需要排除由于皮肤的病变而导致的淋巴结肿大（即皮病性淋巴结炎）。
淋巴组织增生需要与NK/T细胞淋巴瘤的早期不典型改变相鉴别。本研究中1例颌下淋巴结的T淋巴细胞非典型性增生的病例在术后1年出现颈部淋巴结肿大，活检证实为淋巴结NK/T细胞淋巴瘤。由此可见，颌面部的淋巴源性肿物即使得到明确的淋巴组织增生的病理诊断，也不能认为治疗完全结束。
特别是对伴有非典型性增生的病例，不能只认为是
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（本文编辑李彩）
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（上接第163页）
特异性或非特异性的炎性反应或不明原因病毒感染的结果，其也有可能是淋巴瘤的早期，临床上在切除肿物后也应该给予足够的重视，一方面寻找引起
淋巴组织增生的原因，另一方面高度警惕其复发和恶性变。目前，通过规范化和个性化的治疗，对淋巴瘤可以取得良好的疗效，因此加强临床医师与病理医师之间的密切配合，正确诊断淋巴结反应性增生，及时发现早期恶性变，对于提高颌面部淋巴结反应性增生的治疗水平有重要意义。
致谢：本研究得到了北京大学口腔医学院俞光岩教授、北京友谊医院病理科主任周小鸽教授的指导和北京大学医学部病理系韩志惠老师的大力帮助，在此表示感谢。
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（本文编辑李彩）