血液净化室质量考核标准（100分）
2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定， 按规定通道出入并更换鞋子、 帽子， 进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱 去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真， 一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清 洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》 ，透析水每月做细菌培养 1 次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各 1 次，每周 做水软化 1~2次，活性炭每月反冲 1次，反渗水桶及管道每月消毒 1 次。对 反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可 使用，并有记录。 2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的 吸头每天清水清洗， 将残留液体冲净、 擦干，如遇有血迹用 2000mg/l 消毒液 擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节 护理质量管理制度 1. 护理部每月对血透室护理质量检查。 2. 护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3. 科室质控小组每月根据检查内容进行督查。 4. 每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问 题进行分析第一章 血透室护理管理制度 第一节 血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、 半污染区、污染区。
第一章血透室护理管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。
4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度 1.严格执行医院感染管理制度与程序。 2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。 3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。 4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。 5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。 6.根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 1.每次血透结束，根据机型及厂家要求进行消毒（费森和贝朗机器用和亭C液，日机装用次氯酸钠消毒），每周日热冲洗热消毒一次。 2.每班擦拭血透机外部，有血迹用2000mg/L有效氯随时擦拭干净。 3.每台血透机每周由工程师轮番保养一次，有异常随时维修。 4.水处理系统每天正冲、反冲半小时，每月由工程师和厂家用0.2-0.3%过氧乙酸消毒一次。水处理系统每天由工程师监测总氯和余氯。确保透析用水水质达标。 5.每个月底的星期二由工程师对水处理反渗水采样，监测内毒素（送中山医院）。 第五节血液净化患者登记及病案管理制度
血液净化中心验收 一、血液净化室组织结构 1、血液净化室建立相应规章制度。 2、从业医师、护士、技师经过血液净化岗位培训且护士3个月、医师6个月并取得上岗证。至少两名医师，每台机器至少0.5个护士（有地方0.4）。 3、血液净化室负责人应具有主治医师以上专业技术职务（最好高级肾内科职称） 4、护理负责人应有护师以上专业技术职务 二、血液净化中心布局 1、布局与区域划分合理。 2、设立至少三通道，即分病人与工作人员垃圾通道（货物通道）。 3、个功能房间齐全。 4、每个透析单位应具备： ①每个透析（一床、一台机）单元占地不少于5㎡ ②照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置 ③RO水供给口、排水口、地漏 ④供氧装置，负压吸引装置 ⑤电源插座组（最好单个具有漏电保护器） 5、透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全 6、透析室空气质量监测每月进行1次符合3类环境要求。 三、透析准备室 1、准备室应具备： （1）药品柜：放置生理盐水及其它备用药等 （2）冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物（3）消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等 （4）器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品 （5）治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等） （6）抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等） 2、无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周换1次。 四、水处理间 1、水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上
2、有地漏 3、避免阳光直晒装置 4、有消毒装置 5、有空调 五、透析用水、透析液 1、透析用水符合标准。每月进行细菌培养，采样输水管的末端位置，电导率≤10us/cm2，细菌数≤100cfu/ml，内毒素含量≤0.25EU/ml 2、透析液和透析粉必须是国药准字药厂生产（内毒素细菌达标） 六、透析机及水处理机 1、透析机： （1）血液透析机购机原始资料与运行记录 （2）能平稳准确脱水，最好容量性脱水系统。 （3）设有电导率、温度、静脉压、动脉压、气泡检测等报警功能及自动消毒功能。 （4）透析消耗品为国际通用标准型号。 （5）透析机面板和各个部件于净清洁。 （6）消毒登记、使用登记、擦拭登记 2、水处理机 （6）水处理机性能材料与运行记录（最好具有热消毒）。 （7）经处理的净化水是通过医用PVC或医用不锈钢材质管道供给。 （8）水处理系统与管道每3个月消毒一次（根据厂家要求），保留记录。 七、库房 1、血液透析室应在清洁区设置干、湿库房（条件允许设置单独消毒液库房）。 2、库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境，湿库房应通风良好，安置空调，保持较低的室温，干库有货架及整理箱、湿库有垫板距地10cm以上。 3、透析器、管路、穿刺针等耗材以及布类、文件存放于干库房，物 品应分类存放；透析液或透析干粉储存于湿库房。 4、库房要有专门负责人，库房的负责人应严格各类物品的入、出库，对透析器、管路、穿刺针等耗材的入出、出库应有详细的记录。 5、定期检查各类物品的库存量，对库存量不足的物品要及时申领， 保证透析室的临床使用。 6、保持库房整洁，室内空气紫外线消毒，每月做空气培养一次。
保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分） 科室：考核人: 考核时间：合格率：\ = ％ 评价要点考核方法考核结果 √/ ×/无 存在问题 环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作 需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。 实地查看 2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看 3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设 备管理落实到人，责任明确。 实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格 人员 1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士
管理 2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实 各项工作。 查看资料 3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评 价，根据评价结果，持续改进培训工作。 查看资料 4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士 5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士 6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料 7.工作人员着装符合要求查看护士着装 本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格 质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透 析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好 透析记录。 现场查看2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看
3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中 低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士 4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看 5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测 记录。 现场查看 6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看 7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看 8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看 9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维 护与监测等）。 考核护士本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格，＜36分为不合格 安全 1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。现场查看
血透室整改措施 篇一：血透室整改方案 呵呵 血透室整改方案 （关于沈阳市卫生局联合检查血液透析室对我院检查所发现问题进行整改的具体方案） 康平县人民医院20XX-04-07 20XX年3月1日沈阳市卫生局联合检查团对我院的血液透析室进行了医疗、护理、院感等检查，发现了多方面问题为此我院非常重视，进行了多方面的软件、设施整改，但整改幅度不大，至20XX年3月18日由主管院长带队参加市局召开的“血液透析检查反馈意见”会议，我院更加深了对血液透析室格局、管理、操作等方面的重视，再度会议（医疗、护理、院感委员会扩大会议），大刀阔斧对血液透析室进行整改，专题研究并制定如下整改措施： 一、院感控制方面 1、布局整改：独立区域，血液透析室两侧封门（东厢房，南封门为患者通道，非血液透析人员禁入；北封门为医护人员通道，非工作人员禁入）；患者通道入门处设立患者候诊区；独立区域内设立医护办公室、处置室、水处理间、备用库房，治疗室准备间、患者治疗室、医护更衣室；取替了配液间，原水处理室进行了隔断，一室变两室。
2、任命科主任、护士长，加强院感领导小组领导力量，履行院感控制职责。 3、B液配制取替，改原B液配制为购进B液原液。 4、配置感应水龙头、速干手消毒剂及干手物品。 5、设置物表、手、透析间、处置室、地面等各项消毒记录登记本。 6、建立了工作人员健康体检档案。 7、严格一次性医疗用品审批制度。 二、医疗方面： 1、为每位血液透析患者建立完整病志； 2、派专人监测透析用水的细菌培养、内毒素、化学污染物、纯水PH 值、残余氯、软水硬化度，并做好登记记录； 3、工作人员刺伤处理严格规范操作； 4、制定血液透析并发症应急预案、血液透析过程中停水停电应急预案、透析器破膜的应急预案。 三、护理方面： 1、抢救车内吸痰装置、简易呼吸器已经准备 就绪，除颤器正在购置中。 2、透析管道的使用已经规范化。 3、治疗室内又增设空气净化器1台。 4、室内增设兼职护理员1人，做到一人一更换床单。 5、科内组织相关知识及理论的培训及考核。 康平县人民医院
陕西省医疗机构血液透析室（中心）评审验收标准 评价项目及标准 血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 1、工作人员依法执业： ①从业医师、护士、技师持有执业证书，并经过血液净化岗位培训，考核合格， 具有血液净化从业资质； ②20台以上专职技师1人，不足20台须有兼职工程技术人员。 2、血液透析室（中心）主任（负责人）应由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专 业知识和工作经验的医师担任负责人。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室（中心）的日常工作，若有疑难问题影响上级医师汇报。护理负责人应有护师以上专业技术职务。 3、复用人员： ①必须是护士、护士助理或技术人员； ②经过培训，正确掌握操作程序。 4、配制透析液人员：经过培训的透析室护士或技术人员。 5、透析及复用知情同意书需完整。 透析室布局 6、布局与区域划分合理，符合《血液净化标准操作规程》要求，清洁区、污染区及其 通道必须分开。必须具备的功能区：清洁区，半清洁区，污染区。 候诊室：大小根据透析室（中心）实际患者数量决定。 更衣室：工作人员更换工作服、工作鞋方可进入透析治疗间和治疗室。 接诊区：患者称体重等，由医务人员分配透析单元，确定治疗方案、开具药品处方、化验单等。 血液透析治疗间: ①设立双通道，即分病人与工作人员通道。 ②每个透析单元应具备： ⑴每个透析单元（一床、一台机）单元占地＞3.2㎡； ⑵照明与通风良好，具备空气消毒装置（如空气消毒机）、空调装置； ⑶RO水供给口、排水口、地漏； ⑷供氧装置，负压吸引装置； ⑸电源插座组。 ③透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。 治疗室 ①治疗室应具备： ⑴药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等； ⑵冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物； ⑶消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布等； ⑷器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品； ⑸治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）； ⑹抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等）。 ②无菌物品与污染物品分别放置，无菌容器、器械消毒液每周更换1次。 水处理室 ①水处理室面积为水处理机占地面积1.5倍以上。
第一章血透室护理管理制度 血透室消毒隔离制度第一节 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。 （3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 科室质控小组每月根据检查内容进行督查。3. 4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度
血透室质量控制计划血透室质控架构
一、组成员分工 赖丽文：1.负责血透室全面管理工作和质量控制工作。制定质控工作计划。 2.定期查房，解决临床疑难问题。 3.监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。 4.按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程。 5.安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。 祝清秀：1. 在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室的日常医疗、教学和科研工作。落实质控工作计划，并有工作记录。 2. 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 3. 积极开展各种新技术、新疗法。 4. 严格执行医院感染管理等有关制度。 5. 贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。 6. 负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 7. 加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。 8. 若有疑难，向上级医生汇报。 喻国安：1.负责上午班。查房。 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。
5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。 何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。 曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理 江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签 清楚，符合要求。药品管理合格率95分以上，急救设备维修保养， 保证处于完好状态，管理合格率95分以上 4、工作人员手卫生，消毒隔离感染控制，职业防护培训
血透室护士长职责 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
血透室护士长职责 1、血透室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血透室的护理和行政管理工作。 2、安排、督促、指导透析护士完成维持血液透析的常规工作，了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离执行过程。 3、负责科室的临床带教计划制定，负责专业技能培训的理论和实践的考核，负责护理教学和科研工作。 4、掌握患者的思想动态和病情变化，与患者及家属沟通，鼓励患者树立对疾病的治疗信心，督促家属关心患者。 5、根据患者的治疗安排患者的透析时间和机器；参加对透析患者的健康教育活动，举行丰富多彩的肾友活动，增进医患关系。 6定期组织护理教学查房和护理学术讲座，解决护理中的疑难问题。 7、负责制定护理奖惩制度和卫生员管理制度，负责透析护士的聘用和工作安排，根据医院要求定期对护士工作质量进行考核。 8、做好透析室的各类物品保管，负责透析器材的登记和申领，协助进行血透室的成本核算和控制。 9、参加医生查房，协调医护和有关部门的关系。与工程师加强工作联系，定期进行透析机、水处理的大消毒。 10、定期督察各项规章制度的落实情况，特别是消毒隔离制度的执行情况，防止各类医源性疾病的发生。
11、注重人性化管理。 护士长在血透室的工作流程无特殊规定，主要根据本科室具体情况来制定，以完成工作职责为前提。无治疗班时代替治疗班工作，按治疗班流程完成其工作。
血透室护师职责 1、在护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。 2、参加病血透患者的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。 3、参加高危及诱导期透析患者的护理工作，及内瘘较难穿刺患者的护理操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4、协助护士长拟定本科护理工作计划，搜集整理相关资料，参与透析室管理工作。 5、参加本科护理查房、护理会诊及疑难病例讨论。主持本科的护理查房。 6、协助护士长负责本科护士和进修护士的业务培训，制定学习计划，组织编写教材并参加讲课。对护士按期进行考核。 7、负责护士临床实习的带教。 8、协助护士长制订本科的科研、技术革新计划，提出科研问题，并组织实施。 9、对本科出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
渝东北感染控制分中心血液透析室专项督查 一、基本标准： 1、资质审批：医疗机构设立血液透析室，必须经卫生行政部门批准并进行执业登记。 2、人员配置： ①至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。 ②每台血液透析机至少配备0.4名护士；每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。 ③至少有1名具有中专以上学历的技师。 ④所有人员均经过相关培训。 3、基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；还有相应的急救设备（心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车）及信息化设备（1台能上网的电脑）。 4、布局流程：应布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。 ①办公区域：医务人员更衣室、办公室、值班室等 ②工作（清洁）区域：水处理间、配液间、库房、工作（污染）区域：复用间（可选。如设置应注意：清洗消毒区域属于污染区、消毒后透析器储存属于清洁区）、清洗消毒间、医废暂存间 ③治疗区域：治疗室（相对独立）、普通透析治疗区、隔离透析治疗区、专用手术室（可选）、接诊区、候诊区 5、规章制度：至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水 质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度（包括使用及维护）、患者登记和医疗文书管理制度、人员培训制度、医务人员职业安全管理制度、还有各室（水处理间、配液间、复用间、库房等）工作制度、各种应急预案等。 6、职责明确：包括各室各类人员的工作职责。 7、流程规范：制订相关诊疗技术规范和操作规程。 8、消毒：所有正在使用中消毒剂容器上均有配制时间、配制浓度、消毒作用时间、配制人签名等标识；消毒容器加盖严密 二、分室检查：布局和流程满足工作需要，符合医院感染控制要求。
血透室医疗质量管理制度1 血透室医疗质量管理制度 为了切实提高医疗质量，改善服务态度，确保医疗安全，减少医疗纠纷，更好的为患者服务，结合本科室的实际情况，制定本制度。 1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环 渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。 2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提 出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。 3、搞好质量信息收集工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管 理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的 每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。 5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治，医务人 员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措
施。 建立医疗质量保证体系 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。 2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 3.参加医疗质控办公室会议，反映问题，收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 实施细则 1.严格执行首诊负责制，疑难病例实行会诊制。 2.成立科室负责人负责的医疗监控网络，严格执行操作规范。 3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查，检查各项医疗制度的执 行情况。发现安全问题及时整改，并作详细记录。 4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本，由责任 人如实登记，处理医疗纠纷要有记录，有处理结果。 5.科室定期组织医护人员学习业务，加强医德教育，每年对医护人员进行 一次考核。
血透室质量控制计划血透室质控架构 赖丽文 主任医师 祝清秀副主任医师曹玲英护师 喻国安主治医师何贵珍 住院医师 江燕 护师 刘燕华 护师 邹淑珍 护师 张欢 护师 熊丹丹 护士 游佳 护师 张俊虹 护士 程清莲 护士 钱宇鸿 护士
一、组成员分工 赖丽文：1.负责血透室全面管理工作和质量控制工作。制定质控工作计划。 2.定期查房，解决临床疑难问题。 3.监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作。 4.按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程。 5.安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。 祝清秀：1. 在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室的日常医疗、教学和科研工作。落实质控工作计划，并有工作记录。 2. 负责患者透析方案的制定和调整，遵循个体化透析方案。 3. 积极开展各种新技术、新疗法。 4. 严格执行医院感染管理等有关制度。 5. 贯彻持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果。 6. 负责进修及新进入医师的培训和带教工作。 7. 加强国内外透析指南和规范学习，重视和积极参与科研工作。 8. 若有疑难，向上级医生汇报。 喻国安：1.负责上午班。查房。 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。
3.监测和评估病人的透析质量； 4.负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书。 5.负责完善登记制度并每月检查各种登记本。 6.记录统计血透室运行数据。 7.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施。 8.完善和保管质量管理资料，体现持续改进。 何贵珍：1.负责下午班，查房； 2. 经常巡视患者，及时处理各种并发症。 3.监测和评估病人的透析质量； 4.记录并保管好透析病人资料； 5.每3个月填写质量报告表（包括本单位血透室的环境卫生学监测结果；透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等）； 6.严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。 曹玲英：1、负责每月一次专科质量检查，病人护理质量管理的检查 2、负责科室固定资产管理 3、负责药品物品领取工作及耗材出入库登记 4、科室总体护理工作的安排和管理 江燕： 1、负责各种登记本的检查 2、护理安全检查 3、负责抢救车管理，每周定期对抢救车、药品物品进行检查；标签
血透透析室管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 第二节护理质量管理制度 第三节医院感染控制监测管理制度 第四节血透设备保养维修清洗消毒管理制度 第五节血液净化患者登记及病案管理制度 第六节患者健康教育制度 第七节血透室交接班制度 第八节工作人员健康检查制度 第九节工作人员学习培训制度 第十节陪客管理制度 第十一节抢救物品管理制度 第十二节血透室工作人员自身防护制度 第十三节血透室安全管理差错事故防范制度 第十四节水处理间制度 第十五节透析液配置室制度 第十六节库房管理制度 第十七节一次性医疗卫生用品及消毒器材的管理制度第十八节不良事件报告处置制度 第十九节血透室医院感染管理及防控制度 第二十节消毒隔离查对制度
第二十一节血透患者常规实验室检查制度 第二十二节HCV、HBV实验室检查制度,HCV、HBV阳性 病人登记制度 第二十三节家访谈话制度 第二十四节透析患者接诊制度 第二十五节血透突发事件技术培训
第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。 4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机
质量内容# 1 **市县级医院血液透析室建设项目评估验收评分表 督查医院： 透析机总数： 透析机型号： 复用机型号： 复用机总数： 项目 要求 验收内容及方法 分值 扣分理由 得分 一、血液净化治疗专业人员及复用人员资格及各种知情同意 （10分） 1、工作人员依法执业（医师、护士和技师应具有6个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。 医生：至少2名执业医师，至少1名具有肾脏病学中级以 上职称。5台透析机以上每增加1台透析机需配备0.2名执业医师。 0.5 护士：每个血液透析室原则上配备6名护士，5台普通血液透析机以上，每增加1台普通血液透析机至少增加0.3名护士。护士应熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作。 0.5 技师：20 台以上透析机的血液透析室应至少配备专职工程技术人员１名。20 台以下透析机的血透室，可由所在单位工程技术人员兼任。工程技术人员需要具有中专以上学历，并具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析机、水处理等主要设备的性能结构、工作原理和维修技术； 0.5 2、复用人员 护士 1 技术员 护士助理 3、复用人员是否经过培训 是√ （现场考核相关知识） 否× 1 4、配制透析液人员要求 由经过培训的血透室护士或技术员实施 1 做好配制记录，并有专人核查登记 1.5
质量内容# 2 项目 要求 验收内容及方法 分值 扣分理由 得分 5、血透病人透析及透析器复用前签署知情同意书 根据患者治疗排班表抽查当班和/或目前进行透析治疗的患者 有√ 无× 4 不完整 二、设备（5分） 6、基本设备 原则上配备5台普通血液透析机，1台床旁血液透析机，1台水处理机；配备满足工作需要的供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 1 7、急救设备 心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 2 8、信息化设备 至少配备1台能够上网的电脑。 2 三、业务用房（5分） 9、透析室面积 血液透析室业务用房至少有200平方米，每增加1个血液透析单元至少增加15平方米。 2 10、血液透析单元使用面积 每个血液透析单元使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； 2 11、护士工作站 透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； 0.5 12、水处理间的使用面积 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； 0.5 四、透析室布局 （5分） 13、血透室布局应符合卫生部《血液净化标准操作规程》血透室空间布局要求（区分清洁区、半清洁区和污染区，清洁区和污染区及其通道必须分开）。 布局合理，治疗区域与辅助区域相对独立 5 布局基本合理，需改进 布局不合理，需整改 14、血透室感染控制基本设施要求 治疗区域内为医务人员设置合格的的手卫 完善√ 1.5
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。 （4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。 （5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。 （6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。 3、医院感染管理和监测： （1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。 （2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。 （3）有医院感染紧急情况的处理预案。 （4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。 （5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。 4、血液透析机与水处理设备： （1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。 （2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。 （3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进
中山市陈星海医院血透室搬迁方案 一、血透病人管理（6月17-6月29日） 1、在搬迁前二周，6月17日开始告知全体病人： ①血透室的搬迁日期及新血透室正式启用日期。 ②新血透室的电话号码及科室负责人手机号码。 ③同时要求全部病人在搬迁期间严格控制饮食及水的摄入，避免出现紧急透析情况。如遇到紧急情况，应及时拨打旧血透室电话，安排治疗。 2、6月24日到29日期间重新安排血透病人治疗时间，争取全部病人在6月29日上午治疗完毕。 3、预留一台血滤机，安排一个护士在6月29日和30日在旧血透室值班，防止病人出现不舒服，进行紧急透析治疗。 二、搬迁工作（6月29日下午） 搬迁原则：先大后小，先整后散。杜绝污染，密封搬运。 1、科室人员先将上午常规消毒完的透析机搬移到新医院血透室，工程师进行安装调试。 2、科室人员将办公用品及科室耗材等物品搬移到新血透室，分类存放。注意对复用性透析器尤其是感染患者使用过的透析器封存搬运。对血透室进行清扫工作。 3、对水处理机器和血透机进行全面消毒处理。 4、晚上对整个血透室进行消毒处理。 三、验收检核（6月30日） 1、请医院院感负责人进行协同监督检查，消除感染源，确保安全。 2、对29日消毒处理的水处理、透析机、科室环境进行详细检查，确保各项检查要求达标。 3、血液净化间 .每个透析单元应具备： ①照明与通风良好，具备空气消毒装置、空调装置 ②RO水供给口、排水口、地漏。 ③供氧装置，负压吸引装置。 ④电源插座。透析室消毒设施（紫外线灯、消毒液）齐全。 ⑤逃生图线，我的位置（蓝色）---逃生路线（红色）---楼梯（黄色） 4、准备间 ①药品柜：放置生理盐水及其它备用药品等。 ②冰箱：放置促红细胞生成素、肝素、鱼精蛋白等低温保存的药物。 ③消毒物品柜：放置静脉切开包、无菌纱布。 ④器材柜：放置透析器、穿刺针、血路管等消耗品。 ⑤治疗车（治疗盘、消毒液、穿刺针等）。 ⑥抢救车（含必备的急救物品及药品、心电监护、简易呼吸器等 5、水处理室 ①地面应设置防水处理并有地漏。②避免阳光直晒装置。③保持干燥整洁。
等级医院评审对血透室的管理要求 广州市第一人民医院李英娜 一、三甲综合医院评价标准的基本要求 1、第一章至第六章各章节的条款分布 章节条款核心条款（★） 第一章医院坚持公益性631334 第二章医院服务833385 第三章患者安全1025264 第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927 第五章护理管理与质量持续改进530532 第六章医院管理11601076 合计6734263648 2.标准评审的性质结果特点： 评分说明的制定遵循PDCA的循环原理，P即plan，D即do，C即chenk，A即action，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗和安全的持续改进。 【D】仅有制度或规章或流程，未执行，（等级为不合格） 【C】制度流程培训落实（等级为合格） 【B】=【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（等级为良好） 【A】=【B】+督导、检查、总结、反馈、改进措施卓有成效 （全部要求有出面材料）（（等级为优秀）） 3.三甲综合医院评价标准的基本要求 ?凡事有制度、流程、指引、培训、执行、反馈、整改措施、成效. ?凡事都要有责任人、责任部门、有目标、有责任心、注意微观改变、整改要有成效 ?整改措施要有成效，能细分、有分级指标 二、血液净化管理与持续改进三甲评审细则（4.22） 共7条19款 （一）4.22.1：专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液净化透析室基本标准》，《血液净化标准操作规程（2010版）》、《血液透析室管理规范》的
要求，满足医院功能任务要求（共3款） ? 4.22.1.1血透室设置符合规范 ? 4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求 ? 4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定 （二）4.22.2：有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全（共4款） ? 4.22.2.1.有质量管理制度与岗位职责 ? 4.22.2.2.有血液透析患者登记及病历管理制度 ? 4.22.2.3.有设备的操作规范与设备维护制度 ? 4.22.2.4.有应急意外情况与并发症的紧急处理预案 （三）4.22.3：严格执行医院感染管理制度与流程有完整的监测记录与应急预案(共3款)? 4.22.3.1.执行医院感染管理的相关制度与流程 ? 4.22.3.2.患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检查 ? 4.22.3.3.医疗废物管理符合有关规定 （四）4.22.4：血液透析机与水处理设备符合要求（共3款） ? 4.22.4.1.血液透析机符合国标要求 ? 4.22.4.2.在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水 ? 4.22.4.3.各种透析耗材管理符合要求 （五）4.22.5：透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标（共2款） ? 5.22.5.1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录? 5.22.5.2.透析液配置符合要求 （六）4.22.6：执行《血液透析器复用操作规范》（共2款） ? 4.22.6.1医院对透析器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定 ? 4.22.6.2.对从事血液透析器复用的人员资质有规定 （七）4.22.7：科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度，岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点 是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续 改进。（共2款） ? 4.22.7.1.有科室质量管理与安全小组，负责科室质量与安全管理 ? 4.22.7.2.建立有完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标
上海市普陀区利群医院 1 第一章血透室护理管理制度 第一节血透室消毒隔离制度 1．血液透析室严格划分清洁区、半污染区、污染区。 2．进入血透室必须严格遵守透析室各项规定，按规定通道出入并更换鞋子、帽子，进污染区必须衣帽鞋穿戴整齐，操作时戴口罩、戴一次性手套。离开污染区应脱去衣帽鞋并消毒双手。 3．接待参观要限制人数，并事先取得联系，严禁非本室人员擅自入内。4．工作人员必须严格执行无菌操作及各项操作规程和管理要求，工作严肃认真，一丝不苟。 5．污染的隔离衣、帽、鞋、被单、被套等被服类均应做好预消毒，再送洗衣房清洗。 6．认真做好各环节的消毒工作和消毒效果质量检测。 （1）、透析水的检测与管理：按卫生部《消毒技术规范》，透析水每月做细菌培养1次，定时测定内毒素。每日清洁机房，水处理每天正、反冲各1次，每周做水软化1~2次，活性炭每月反冲1次，反渗水桶及管道每月消毒1次。对反渗水出口及透析液的入口、出口，每月采样，作细菌监测，符合要求方可使用，并有记录。 （2）、血透析机的消毒与管理：每日透析结束，透析机必须彻底消毒。透析液的吸头每天清水清洗，将残留液体冲净、擦干，如遇有血迹用2000mg/l 消毒液擦拭，清水冲洗、擦干。透析机每月维修，定期请公司保养。
（3）、透析床单：必须一人一用一更换，做好终未消毒。 （4）、透析器管路和穿刺针等血透医用物品做到一次性使用。 第二节护理质量管理制度 1.护理部每月对血透室护理质量检查。 2.护士长根据每月检查重点监控科内护理质量。 3.科室质控小组每月根据检查内容进行督查。 上海市普陀区利群医院 2 4.每季度召开护理质量讲评，护理安全会议，每月对当月护理质量检查存在的问题进行分析整改。 5．每月业务学习2次，定期对护理人员进行“三基”和专业技能培训，每月召开公休座谈会1次。 第三节医院感染控制监测管理制度 1.严格执行医院感染管理制度与程序。 2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。 3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。 4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
河南省医疗机构血液净化管理办法（试行） 第一章总则 第一条为加强血液净化工作的监督管理，保证血液净化质量，保障患者合法权益，特制定本办法 第二条血液净化是指把患者血液引出体外并通过一种装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病目的的技术。包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌注、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。 第三条本办法适用于河南省开展血液净化技术的各级各类医疗机构。 第四条省卫生厅负责全省医疗机构开展血液净化技术的准入和监督管理工作。各省辖市和巩义市、项城市、永城市、固始县、邓州市卫生局负责本行政区域内血液净化技术准入的初审及日常监督管理工作。河南省血液净化治疗质量控制中心负责全省血液净化室的质量监督管理工作。 第二章设置和验收 第五条拟设置血液净化室的医疗机构按照《河南省血液净化室基本标准》筹建血液净化室；筹建完成后，应填写《河南省血液净化室验收申请表》（见附件2），向所在地负责初审工作的卫生行政部门提出验收申请。申请验收的医疗机构应具备以下条件： （一）已取得《医疗机构执业许可证》的二级以上（含二级）医院； （二）血液净化室设置在清洁、安静的区域，布局合理（附血液净化室平面布局流程图）；（三）至少配备两台性能完好的血液透析机及相配套基础设施设备； （四）具有能够承担血液净化工作的医、护、技等专业技术人员并经过省级以上血液净化技术培训或进修； （五）具有预防和处理血液净化过程中急性并发症的能力和措施； （六）建立血液净化室管理制度和各类人员工作职责； （七）具有双路供电系统，或配置发电设备。 第六条负责血液净化技术准入初审工作的卫生行政部门应对医疗机构执业许可、医疗机构概况、血液净化室设施情况和专业技术人员的技术能力等进行审查。对初审符合条件的医疗机构，应将其验收申报资料报省卫生厅。 第七条省卫生厅对申报资料进行受理审查，符合要求的，组织专家组对申请医疗机构进行现场验收。 第八条专家组成员应严格按照《河南省血液净化室评审验收标准》进行现场验收。对验收中发现的问题如实记录。 第九条现场验收结束时，专家组应进行评审汇总，作出现场验收报告。现场验收报告须有专家组全体成员和被验收医疗机构负责人签名，并附现场验收相关资料。 被验收医疗机构对现场验收人员、验收方式、验收报告等存有异议时，可在15个工作日内向省卫生厅申诉。 第十条现场验收结束后，专家组将验收报告及专家组意见报省卫生厅，省卫生厅审核后，将审核结果书面通知申请医疗机构和所在地卫生局，对验收合格的医疗机构，予以公告。第十一条对现场验收确定需要整改的医疗机构，省卫生厅发出限期整改通知书。在规定期限内完成整改的医疗机构，可向省卫生厅提交整改报告，整改符合要求的，由省卫生厅组织专家组再次进行现场验收。限期整改的时限为6个月。 第十二条医疗机构改、迁建血液净化室须按本办法设置、验收程序进行申请审批。 第三章执业管理