病例讨论
病例讨论（一）病历摘要：
患者王××，男，25岁，干部。因发热1周，气促2天入院。1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。右第5肋间以下触诊语颤减弱。叩诊浊音。听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：
1．本例异常体征有哪些？
2．解释本例异常体征的产生机理？
3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？
4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？
5．试述一侧液气胸的异常体征？
6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？
7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？
9.本例诊断依据是什么？
10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？
答案
1.本例异常体征：
⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，
⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；
⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中
上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。心脏：心尖搏动向左移位；
2.本例异常体征产生机理：
⑴发热：本病例为感染性疾病
⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少
⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；
⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致
⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强
⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强
3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；
4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；
肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；
5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸
音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；
6.胸积液的常见病因及发病机理：
⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；
⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；
⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；
⑷淋巴引流障碍和外伤；
7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格
8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除
9.诊断依据：
⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；
⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；
⑶存在典型的右胸积液体征；
10.为完善诊断还须作进一步检查：
⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；
⑵作PPD皮肤试验；
⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；
⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；
⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；
⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
病例讨论[二] 病历摘要：
患者黄××，女，65岁。因反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天入院。每年冬季咳嗽加重，3天前受凉后出现发热，咳黄色痰，量少，呼吸困难。
体格检查：T38.2℃，R26次/分，P98次/分，BP135/82 mmHg。桶状胸；双肺触觉语颤减弱；叩诊双肺过清音，双肺下界下移,听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在的干、湿性啰音。心脏浊音界缩小，肝脾无肿大，双下肢无水肿。血常规检查：HB150g/L，WBC13×109/L，N 88%，L 12%
思考：1．本例异常体征有哪些？
2．解释本例异常体征的产生机理？
3．咯血与呕血的鉴别诊断？
4．呼吸音包括哪些？请说出它们的产生机理、部位及特点。
5．异常呼吸音的定义？
6．干、湿性啰音产生的机理及特点？
7．胸膜摩擦音与胸膜摩擦感的关系及它们的特点。
8．如何应用检体诊断鉴别肺气肿及气胸？
9．本例诊断是什么？
10．本例诊断依据如何？
11．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？
答案
1.异常体征：T 38.2度，呼吸26次/分，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊
双肺呼吸音减低，双下肺有散在干、湿啰音。心脏浊音界缩小。
2．“双下肺有散在干、湿啰音”的产生机理是呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，空气吸入呼出时产生涡流发出干啰音，空气经过分泌物时，产生水泡破裂的声音称之湿啰音。
“桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小”的产生机理是反复呼吸道感染使支气管粘膜充血水肿和分泌物增加，引起支气管管腔狭小，后期支气管粘膜萎缩，
支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气。
3．咯血与呕血的鉴别：
4．呼吸音包括
5．异常呼吸音是指正常的肺泡呼吸音性质发生改变或在正常肺泡呼吸音部位听到支气管或支气管肺泡呼吸音。6．湿啰音产生的机理为吸气时气体通过呼吸道内分泌物如渗出液、痰液等，形成的水泡破裂所产生的声音。其特点为时呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续数个出现，与吸气时或吸气末最明显，有时也出现在呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
干啰音产生的机理是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出是发生湍流所产生。其特
点是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，吸气及呼气均可听到，但以呼气时为明显，强度和性质易变，部位也易变，在瞬间内数量可以明显增减。
7．当胸膜有炎症时，纤维蛋白沉着与两层胸膜之间，使其表面变得粗糙，呼吸时脏层壁层胸膜互相摩擦，用手感觉到的称为胸膜摩擦感，用听诊器听及时称为胸膜摩擦音。前者常在胸廓的下前侧部触及，于呼、吸气两相均可触及，有如皮革互相摩擦的声音。后者亦呼、吸气两相均可听及，象用一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在吸气末呼气初较明显，屏气时消失，深呼吸或在听诊器上加压时，强度可增加。
9．诊断是慢性阻塞性肺病合并急性感染 10．诊断依据：
1）老年女性，慢性病程，急性发作。
2）反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天。
3）反复咳嗽每当冬季加重，3天前受凉后出现发热，黄色痰及呼吸困难。
4）查体：体温38.2℃，呼吸26次/分，双下肺有散在干、湿啰音;桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊双肺过
清音，双肺下界下移，听诊双肺呼吸音减低，心脏浊音界缩小。 5）血常规检查：白细胞13×109
/L(N 88%,L 12%) 11.完善诊断，还应行胸部X 片检查。
病例讨论[三] 病历摘要
患者郑××，男，20岁，学生。因反复心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1日入院。于3年前无明显诱因出现心悸、气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，当地诊断为“心脏病”，未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去常扁桃腺发炎和关节痛。
体查：T 36.5℃，R 28次/分，P 86次/分，BP 90/67mmHg 。半坐卧位，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm ，范围约3cm ，呈抬举性搏动；心浊音界如下：
听诊：心率108次/分，心律绝对不规则，脉律86次/分，脉搏短绌。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖部有雷鸣样舒张晚期杂音和3/6级吹风样收缩期杂音。双肺呼吸音粗，双下肺闻多量小水泡音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm ， 质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾未触及，下肢轻度水肿。 锁骨中线至前正中线距离为9cm
思考：
右cm 肋间 左cm 3 II 3 3.5 Ⅲ 5 4.5 Ⅳ 7 Ⅴ 11.5
VI
12
1．本例异常体征有哪些？
2．解释各种异常体征产生机理？
3．心脏听诊的内容。
4．如何鉴别功能性与器质性心脏杂音？
5．何谓Austin Flint 、Graham Steell杂音？
6．本例的完整诊断。
7．诊断依据如何？
8．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？
答案
1．本例异常体征有哪些？
①R 28次/分；
②心脏：心尖博动左移，范围增大，呈抬举性博动；心浊音界向左下扩大；HR 108次/分，房颤心律，心尖
部S1增强；P2亢进，心尖区雷鸣样舒张晚期杂音和3/6级吹风样收缩期杂音。
③肝在右肋下2.5cm，有压痛；肝颈征阳性；下肢轻度水肿。
2．解释各种异常体征产生机理：
①R 28次/分，呼吸过速，主要原因为体循环瘀血所致，其发生机制为：⑴右心房和上腔静脉压升高，刺激
压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；⑵血氧含量减少，乳酸，丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。
②心尖搏动左移，呈抬举性搏动，心浊音界向左下扩大，P2亢进，心尖区3/6级吹风样收缩期杂音。以上的
体征提示：由于二尖辨关闭不全，收缩期左室射出的部分血流通过关闭不全的辨膜口反流到左心房，产生心尖区3/6级吹风样收缩期杂音，并使左心房充盈度和压力均增加，导致左心房扩张，同时也因左心房流入左心室的血量较正常增多，致使左心室肥厚和扩大，导致心尖搏动左移，呈抬举性搏动，心浊音界向左下扩大；持续的负荷过重，造成左室心肌功能衰竭，左室舒张未压和左房压明显升高，最终而发生肺动脉高压和右心衰竭，出现P2亢进。
③心尖区雷鸣样舒张晚期杂音，心尖部第一心音增强，这些体征提示：由于二尖辨狭窄，血流通过狭窄部位
时则产生漩涡而呈现杂音，辨膜口狭窄可使心室充盈量减少，充盈速度减慢，故心室收缩时二尖辨位置低垂使心室收缩时左室内压上升加速和收缩时间缩短，造成辨膜关闭振动幅度大，因而S1亢进。
④肝在右肋下2.5cm，有压痛，肝颈征阳性；下肢轻度水肿，这些体征是体静脉与淤血的表现。由于二尖辨
关闭不全和狭窄造成左心室。心房扩大，肺动脉高压，持久的心肌负荷加重，心肌发生结构和功能改变，而致发生右心功能衰竭。
⑤房颤心律：由于二尖辨狭窄，左室充盈减少，合并二尖辨关闭不全，收缩期血液反流入心房，致心房内压
增大，心房收缩力减弱，心房内异常自律起搏点同时活动；或由于心房肌不应期长短差别显著时，发生的冲动在房内传导可环行运动或多处微型折返而产生房颤。
房颤听诊的特征：1、心律绝对不规则； 2、第一心音强弱不等； 3、脉搏短绌。
3．心脏听诊的内容：
心率；心律；心音；心脏杂音；额外心音。（详见《诊断学》P146-157）
4．如何鉴别功能性与器质性心脏杂音？
（详见《诊断学》P155表2-5-12 ；P155表2-5-13；
5．何谓Austin Flint ，Graham Stell Gibson 杂音？
Austin Flint杂音——是由于二尖辨相对性狭窄时所产生的舒张期杂音。当二尖辨与扩张的左心室相比呈相对狭窄的状态时，血流经过此处而可发生舒张期杂音。杂音的特征：心尖部舒张中晚期雷鸣样“隆隆”杂音。
Graham Stell杂音——由于肺动脉扩张肺动脉辨相对关闭不全时，而产生的舒张期杂音。杂音的特征：肺动脉辨区舒张期柔弱吹风样的杂音。
Gibson杂音——是由于在心脏搏动的整个周期中，血流不断从主动脉经过未闭的动脉导管注入肺动脉，产生注漩涡和震颤而致两期性（收缩期和舒张期）连续性菱形杂音。杂音的特征：在胸骨左缘第二、三肋间可听到两期连续性粗糙的机械样杂音，杂音可向左上胸，胸骨上窝及左肩胛部传导。
6．本例的完整诊断：
风湿性心脏病（风湿活动期）
二尖辨狭窄+关闭不全
全心扩大
心房纤颤
心功能Ⅳ级
7．诊断依据：
1、既往史：过去常伴扁桃腺发炎和关节痛史，一个月前感冒后症状体征加重；
2、临床表现：
①症状：青年男性，反复心悸，气促3年，一个月前“感冒”后到症状加重，不能平卧，咳嗽，咯粉红
色泡沫痰，尿量减少。
②体征：
☆R 28次/分，半卧位；
☆有心脏阳性体征（详见病例体查中心脏部位）
☆肝在右肋下2.5cm ，有压痛，肝颈征阳性，下肢轻度浮肿。
8．完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？
1、胸X、超声心动图、心电图
2、肝功能4项、生化11项、血沉
病例讨论[四] 病历摘要
粱××，女，28岁，农民。因反复心悸、心前区不适5年，加重伴气促1周入院。
体查：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP120/60mmHg ，半坐卧位。双肺底可闻水泡音。心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外1.5cm，范围直径2cm ，触及抬举性心尖搏动；心浊音界向左下扩大；心率96次/分，律齐。第一心音无亢进和减弱，主动脉瓣听诊区第二心音减弱，未闻开瓣音。心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，柔和，2/6级；主动脉第二听诊区听到叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘向心尖传导。可见毛细血管搏动征，触及水冲脉，腹部无异常体征，下肢无水肿。
X 线检查见心界向左下扩大，心腰凹陷，呈靴形心。双肺野纹理增粗。
思考：
1、本例异常体征有哪些？
2、解释各种异常体征产生机理？
3、诊断及诊断依据如何？
4、完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？
答案
1．本例异常体征有哪些？
1．呼吸26次/分；
2．半坐卧位，双肺底可闻水泡音；
3．心尖搏动向左下移位，触及抬举性搏动，心浊音界向左下扩大，心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，柔和，2/6级，主动脉第二听诊区听到叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘向心尖传导；
4．可见毛细血管搏动征，触及水冲脉。
2．解释各种异常体征的产生机理？
脉搏96次/分，呼吸26次/分：左心衰，机体供氧不足的代偿；血压120/60：主动脉瓣关闭不全，舒张期血液反流使脉压增大；半坐卧位：心功能不全缺氧时坐位可便于辅助呼吸肌参加呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担；双肺底可闻水泡音：左心衰致肺淤血；心尖搏动在第六肋间左锁骨中线外1.5cm，抬举性心尖搏动，心浊音界向左下扩大：左心室增大，并使心尖搏动向左下移位；心率96次/分：左心衰，机体为维持一定的心输出量而代偿性心率增快；心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，柔和，2/6级：主动脉瓣关闭不全使左室舒张期容量负荷增加，二尖瓣相对性关闭不全（Austin Flint杂音）；主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘向心尖传导：主动脉瓣关闭不全，舒张期血液反流回左心室；毛细血管搏动征，水冲脉：主动脉瓣关闭不全使脉压差增大。
3．诊断及诊断依据如何？
主动脉瓣关闭不全，左心室增大，急性左心衰。（考虑风湿性心脏病？）
主动脉瓣关闭不全：患者为年轻女性，反复心悸、心前区不适5年；体检脉搏增快，脉压差增大，主动脉第二听诊区叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘向心尖传导，心尖部Austin Flint杂音，可见毛细血管搏动征，触及水冲脉；左心室增大：心尖搏动在第六肋间左锁骨中线外1.5cm，抬举性心尖搏动，心浊音界向左下扩大；急性左心衰：近1周来气促，脉搏、呼吸增快，半坐卧位，双肺底可闻水泡音，心率96次/分。主动脉瓣关闭不全常见病因为风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性心脏病等，由于患者28岁，病程5年，不支持先天性；无持续发热，不支持感染性心内膜炎；故考虑可能为常见于年轻人的风湿性心脏病。
4．完善诊断还需进一步作哪些辅助检查？
血ASO、抗DNA酶B、咽拭子细菌培养：检查链球菌感染；血沉、CRP：了解有无风湿活动；心电图：诊断房室增大，有无合并心律失常；超声心动图：诊断心脏形态、瓣膜病变，以及心脏射血功能。
病例讨论[五] 病历摘要
陈ｘｘ，女，40岁，工人。因乏力、纳差5年，腹胀1个月入院。患者5年前开始劳累后乏力、纳差，饭量由每餐4两减为2两，厌油腻，腹胀，餐后尤甚，腹围未增加，休息或服肌苷片后症状可缓解。近2年上述症状程度加重，性质未变，逐渐消瘦，体重下降5Kg。1月前腹胀明显加重，持续性，腹围渐增加，平卧时觉气促、胸闷，需取高枕卧位。半月前发现双踝关节对称性水肿，渐延及双膝关节以上，同时尿量减少，约少2/3以上，无尿急、尿痛、尿频。多家医院诊断为“乙肝肝硬化”，中西医结合治疗不佳。4天前觉全腹隐痛，以上腹重，持续性，无进行性加重，与体位、饮食无关。发热，体温波动于37.4～38.5℃，以午后重，盗汗，热前畏寒，无寒战。病程中精神欠佳，睡眠一般，常牙龈出血，鼻衄，大便2～3次/日，不成形，无黏液、脓血及里急后重，无咳嗽、咯血、恶心、呕吐。10年前患“无黄疸型乙肝”，无烟酒嗜好，无血吸虫疫水接触史。
体格检查：T37.8℃，R20次/分，P90次/分，BP105/60mmHg。营养差，神志清晰，慢性肝病面容，轮椅送入病房，高枕卧位。全身皮肤轻度黄染，头颈及上肢可见数个蜘蛛痣，见肝掌，无皮下出血，颜面部无水肿，睑结膜稍苍白，巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺下界上移1肋间，双肺呼吸音清，未闻啰音，心界不大，心率90次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹部膨隆呈蛙腹，腹围83cm，腹壁静脉曲张，血流方向脐以上血流由下向上，脐以下血流由上向下，全腹稍紧张，轻压痛，有反跳痛；肝肋下未及，剑下3cm，质硬，无压痛，表面光滑，边钝。Murphy征（-）；脾肋下4cm，质中，轻压痛，表面光滑，无摩擦感，液波震颤（+）。肝上界在右锁骨中线上第4肋间，叩击痛（+），移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢膝关节以下对称
性凹陷性水肿。
思考：
1、本例的异常体征有哪些？请写出异常体征的机理。
2、写出本病例的诊断。
3、诊断依据如何？
4、要了解该患者腹水的性质须进一步作哪些辅助检查？
5、如何鉴别是漏出液还是渗出液？
6、肝硬化腹水形成机理？
7、本例哪些表现提示有门脉高压？
8、本病例哪些表现提示有肝功能损害？
9、请说明该病人腹痛的原因。
答案
1、(1)本例的异常体征：低烧，营养差，慢性肝病容，高枕卧位，皮肤和巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，双肺下界上移，腹膨隆呈蛙腹状，腹围83cm，腹壁静脉曲张，全腹稍紧张，轻压痛，有反跳痛，肝剑突下3cm(质硬，边钝，表面光滑，无压痛)，脾肋下4cm(质中，轻压痛，表面光滑)，液波震颤(+)，肝上界在右锁骨中线上第4肋间，叩击痛(+)，移动性浊音(+)，双下肢膝关节以下对称性压陷性浮肿。
(2)主要异常体征的机理：
①低烧，全腹稍紧张，轻压痛，有反跳痛---腹水合并自发性腹膜炎。
②皮肤巩膜黄染---肝细胞性黄疸。因慢性肝损害，肝细胞对胆红素的摄取、结合、转运及排泌功能障碍，加之微细胆管阻塞等因素，致体内非结合与结合胆红素均有不同程度的增高，从而引起皮肤与巩膜黄染。
③肝掌与蜘蛛痔---肝硬化失代偿期肝脏对雌激素等的灭活功能减退，体内雌激素水平升高而可出现肝掌与蜘蛛痔。
④腹膨隆呈蛙腹，腹围增加，腹移动性浊音(+)，液波震颤(+)---提示腹水的存在。腹水的形成主要因为：门静脉压力增高致组织液回吸收减少而漏入腹腔；低白蛋白血症致血浆胶体渗透压减低而使血液成分外渗；肝静脉回流受阻性肝淋巴液生成过多；断发性醛固酮增加致肾钠重吸收增加；抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增多；有效循环血量不足而使肾交感神经活动增强，前列腺素、心钠素及激肽释放酶-激酶活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。
⑤脾大、腹壁静脉曲张、腹水形成---提示门静脉高压。门静脉压力增加后，脾脏因长期瘀血而增大，晚期可出现脾功能亢进。门静脉压力增加可因侧支循环的建立与开放而出现静脉曲张，以食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张与痔静脉扩张最为多见。
⑥双肺下界及肝上界的上移与腹水的存在有关。
⑦双下肢对称性压陷性浮肿有关。
2、本病例诊断：乙型肝炎肝硬化，肝功能失代偿期，伴自发性腹膜炎。
3、诊断依据：⑴10年前有乙型肝炎史；⑵有肝功能减退的表现：乏力、纳差，腹胀、厌油，肝掌与蜘蛛痔、黄疸、腹水形成等；⑶有门静脉高压的表现：腹水形成、侧支循环(腹壁静脉曲张)、脾肿大；⑷有腹腔内感染的表现：腹痛、发烧，腹部紧张、压痛及反跳痛。
4、行腹腔穿刺抽取腹腔内液体进行常规与生化检查有助于明确患者腹水的性质。作腹水细菌培养有助于感染
的诊断并可作药物敏感试验以指导临床上抗菌素的选择。
5、漏出液与渗出液的鉴别---参见课本。
6、肝硬化腹水的形成机理---见上。
7、提示门静脉高压的表现：腹水形成、侧支循环(腹壁静脉曲张)、脾肿大。
8、提示肝功能减退的表现：乏力、纳差，腹胀、厌油，肝掌与蜘蛛痔、黄疸、腹水形成等
9、该病人腹痛考虑为并发自发性腹膜炎所致。
病例讨论（六）病历摘要
沈ｘｘ，男，62岁，木工。因食欲减退，腹胀4月余，症状加重，消瘦，眼黄2个月入院。患者4个月前开始食欲减退，餐后腹胀，间有嗳气，无腰酸及腹痛。每天２～３次稀烂大便，无血及粘液。疲乏，日见消瘦，体重减轻约5公斤。2个月来上述症状加重，腹部逐渐膨胀，走动有下坠感。近1周下肢水肿，并发现双眼黄，皮肤黄染，小便少，色如浓茶，逐渐加深，无皮肤瘙痒，间有牙龈渗血。无发热、呕血、便血及心悸、气促。30年前曾患“肝炎”，无黄疸、腹痛、水肿等病史，未到过血吸虫流行区，嗜好烟酒，酒1～2两/天，20年，无食鱼生史。
体检：T 37.5℃，R 24次/分，P 96次/分，BP 130/80mmHg。营养不良，神志清醒，慢性病容。全身皮肤轻度黄疸，皮肤较干燥，下肢凹陷性水肿。颈前胸部皮肤见有5个蜘蛛痣，无皮下出血，见有肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜中度黄染，颈静脉无怒张。胸廓对称，肺部无异常发现，心界无扩大，心律整，心率60次/分，心尖SM 2/6级吹风样杂音。腹部膨隆呈蛙腹，腹围86cm，腹壁静脉曲张，血流方向脐以上血流由下向上，脐以下血流由上向下。腹软无压痛，液波震颤（+），移动性浊音（+）。肝脏未触及，脾大，左肋缘下4cm，中等硬度，表面平滑，无触痛，膝反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：RBC 2.5?1012/L，Hｂ70g/L，WBC 2.5?109/L，Plt 50?109/L；
分类：中性杆状核粒细胞2％，中性分叶核粒细胞74％，嗜酸性粒细胞6％，淋巴细胞16％，单核细胞2％。
肝功能：ALT 85U/L，MAO 70U/L，AST 62U/L，ALP 280U/L ，GGT 60U/L,；A/G=26g/34g= 0.8/1；总胆红素82ｕmol/L，结合胆红素35ｕmol/L，非结合胆红素47ｕmol/L
小便黄疸常规：胆红素（+），尿胆原（++），稀释1／20（+）。
凝血酶原时间：20”（对照14”）；HbsAg（-），AFP（-），AFP火箭电泳自显影≤25ｕg/ml。
腹水常规：黄，清，无凝块，李凡他反应(-)，白细胞计数：60?106／Ｌ，白细胞分类：单核细胞89％，多核粒细胞11％；蛋白定量：0.008g/Ｌ(0.8g％)
Ｘ线食道检查：中下段食道静脉曲张。
B超：肝不大，左侧肋下探及脾大，肝区内回声普遍增强，不均匀，可见腹水。
思考：
1.本例诊断是什么？
2.三种黄疸的胆红素代谢血、尿检查结果的特点？
3.指出本例肝功能检查的异常结果及临床意义？
4.肝硬化失代偿期的诊断标准。
答案
１．诊断：酒精性肝硬化（失代偿期）并脾功能亢进症
２．三种黄疸的胆红素代谢血、尿检查结果特点：见Ｐ47表１-４-５，Ｐ401表4-5-1
３．本例肝功能检查的异常结果的临床意义：
1）ＧＰＴ（ＡLＴ）：85U/L↑、GOT(AST)：62U/L↑、ＡＬＰ：280U/L↑、r-ＧＴ：60U/L↑：提示肝细胞损伤。
2）Ａ／Ｇ＝2.6g/3.4g=0.8/1↓、A：40%↓、r:30%↑、A/G倒置：提示肝硬化。
3）ＴＢ：82umol/L↑、CB:35umol/L↑、UCB:47umol/L↑、CB/TB于20～50%之间，尿肛红素（＋），尿胆原（++）：肝细胞性黄疸。
4）ＭＡＯ：70u/L↑：提示肝纤维化。
5）PT：20秒：提示肝细胞受损，合成凝血因子减少。
4．肝硬化失代偿期的诊断标准：
1）门静脉高压：
a)腹水：腹胀，腹膨隆、液波震颤（+）、移动性浊音（+），B超见腹水。
b)脾大并脾功能亢进：脾于肋下4cm，血常规示三系减少。
c)侧枝循环开放：X线食道吞钡示中下段食管静脉曲张。
2）肝功能损害：
a)全身表现：乏力、消瘦，慢肝病容。
b)消化道表现：纳差、腹胀、大便次数增多、尿黄，皮肤、巩膜黄染，肝功能异常。
c)出血倾向和贫血：间有牙龈渗血，血常规：RBC↓、Hb↓、PLT↓，PT↑。
d)内分泌紊乱：肝掌、蜘蛛痣。
病例讨论（七）病历摘要
罗××，男，20岁，农民，增城人。因进行性脸色苍白2个月，加重伴黑便1周入院。患者2个月前开始进行性脸色苍白，腹泻粘液样大便，在当地卫生院诊治，经服药几天治愈（具体不详），近一个月来，发现面色日渐苍白，走路做工则心悸气促、疲倦，当地诊断“贫血”、“钩虫感染”，治疗无明显疗效。一周前大便后站起突然感头昏眼花，几乎跌倒，发现大便色黑如墨。当地诊断“胃出血”，经治疗一周，大便依然黑色，有时甚至红色，面色更为苍白，走路心悸气促，起病后自觉有发热，无咳嗽及腹痛，小便如常，无浓茶样小便。３年前曾患“肝炎”，有“痢疾”史，无胃痛史。
体格检查：T38℃，P90次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。皮肤粘膜苍白，上肢及下肢皮肤有数处皮下瘀斑，皮肤未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心界正常，心率90次/分，心律整，第一心音增强，心尖部可闻SM2/6级柔和，肺未闻干湿啰音，腹平软，肝于右肋缘下仅可触及，脾未触及，脊柱、四肢无畸形，膝反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：
血常规：HB 45g/Ｌ，RBC1.5?1012/Ｌ，WBC 2?109/Ｌ，Plt40?109/Ｌ，Hct 0.135,Rt0.003;
分类：中性杆状核粒细胞0.01，中性分叶核粒细胞0.27，嗜酸粒细胞0.05，淋巴细胞0.65，单核细胞0.02 BT 4’，CT 5’；血红细胞沉降率：30ｍｍ／小时；毛细血管脆性试验：阳性。
尿常规检查：正常。尿黄疸常规：胆红素（－），尿胆原（±），尿血色素试验（－）。
大便常规：钩虫卵（+），蛔虫卵（+），潜血（++++）。
肝功能:总胆红素6.8μmol/Ｌ，结合胆红素2.5μmol/Ｌ，非结合胆红素4.3μmol/L。
Coomb’s试验：阴性；Ham’s 试验：阴性。
思考：
1．本例诊断是什么？确诊还需进一步作何检查？
2．血常规改变的临床意义？
3．红细胞平均值的计算？
4．贫血的形态学分类？
5．网织红细胞改变的临床意义，正常值是什么？
6．溶血性贫血常用实验室检查的临床意义？
7．临床常见的几种贫血的血液学特点？
8．毛细血管脆性试验的临床意义？
答案
１．诊断：１.再生障碍性贫血
2.上消化道出血
3.肠钩虫病
４.肠蛔虫病
确诊需行骨髓穿刺检查。
２．血常规改变的临床意义：红细胞、白细胞、血小板三系减少，淋巴细胞比例相对增多，网积红细胞减少，提示骨髓造血功能减低，支持再生障碍性贫血。
３．红细胞平均值的计算：
1）平均红细胞容积（MCV）＝HCT*1015/RBC*1012=0.135*1015/1.5*1012=90fl
2）平均红细胞血红蛋白量（MCH）＝Hb（g/L）*1012/RBC*1012=45*1012/1.5*1012=30pg
3）平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＝Hb（g/L）/Hct（L/L）=45/0.135=333g/L=33.3%
４．盆血的形态学分类：Ｐ258表4-２-４
正常细胞性贫血、大细胞性贫血、小细胞低色素性贫血、单纯小细胞性贫血。
５．网织红细胞改变的临床意义：Ｐ254。正常值：0.005～0.015
（1）反映骨髓的造血功能：
A)Ｒet增多：表示骨髓红系增生旺盛，见于溶血性贫血，急性失血性贫血，缺铁性贫血，巨幼细胞性贫血。
B)Ｒet减少：表示骨髓造血功能减低，见于再生障碍性贫血。
（2）作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验的观察指标。
（3）作为病情观察的指标。
６.溶贫常用的实验室检查的临床意义：Ｐ265～270
1）红细胞渗透脆性试验：
2）酸溶血试验：
3）蔗糖水溶血试验：
4）抗人球蛋白试验：
5）高铁血红蛋白还原试验：
6）球蛋白合成异常的检验：血红蛋白电泳等
７．几种贫血的血液学特点：Ｐ288～P290
缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血
８．毛细血管脆性试验的临床意义：Ｐ300
阳性：１）血管壁结构和（或）功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜。
２）血小板的量和（或）质异常：原发性和继发性血小板减少症，血小板增多症，先天性和获得性血小板功能缺陷症。３）血管性血友病。
病例讨论（八）病历摘要
患者岑××，男，干部，34岁。因反复水肿2年，加重伴腹胀1周入院。患者2年前感冒后出现颜面、双下肢水肿，进行性加重，伴乏力、尿量减少。当地医院诊断为“急性肾小球肾炎”，给予“青霉素、地塞米松、速尿”等治疗后水肿消退，尿量增加，但尿检仍异常。此后用火把花根、雷公藤多甙片及速尿等治疗，水肿时显时消。1周来感冒、咽痛后又出现颜面、双下肢水肿，伴腹胀、乏力，无发热、咳嗽。常有反复咽痛史。
体检：T37.2℃ P80次/分 R20次/分 BP147/106 Wt56kg。慢性病容，头面部及双下肢重度凹陷性水肿，腹部及双下肢皮肤有较多紫纹。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽充血，双侧扁桃腺Ⅱ0肿大，未见脓点。双下肺叩诊为浊音，双下肺呼吸音减弱。心界不大，律齐，未闻及杂音。腹膨隆，肌紧张，有液波震颤，移动性浊音（+），肝脾未触及。阴囊水肿。
实验室检查：血常规：WBC16.3 109/L，分类：中性杆状核粒细胞3%，中性分叶核粒细胞84%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞11%，单核细胞1%；RBC 5.14×1012/L，Hb 152g/L；Plt 258×109/L。
尿常规：黄色，透明，SG1.015，PH6.0，尿蛋白++++，尿白细胞1～2/HP，尿潜血++，尿红细胞 4～5/HP，透明管型++，颗粒管型++。
尿24小时尿蛋白定量：8.7g/1000ml。尿红细胞位相: 为畸形红细胞，18000/ml
生化：Na138mmol/L，K2.4mmol/L，CO2 CP23mmol/L，BUN8.0mmol/L，Scr 80μmol/L，血糖6.8mmol/L，AST22U/L，ALT16U/L，TP35g/L，ALB15g/L，Glb20g/L，TC 6.1mmol/L，TG 8.28mmol/L。
思考：
1、本病例诊断是什么？
2、指出尿常规检查的异常结果和临床意义？
3、蛋白尿有几种，其产生机制及意义如何？
4、本病人尿红细胞位相的结果是否异常，有何临床意义？
5、本病人胸腹部的体征提示本病人有何异常病变？
答案
1. 诊断：肾病综合征（原发性可能性大）；肾性高血压；急性扁桃腺炎、低钾血症。
2. 尿常规检查的异常结果和临床意义：蛋白++++：肾小球性蛋白尿；尿潜血++：和镜下血尿有关；尿红细胞4-5/HP：镜下血尿（肾小球源性血尿？）；透明管型++、颗粒管型++：慢性肾炎患者常有透明管型和颗粒管型。
3. 共8种。产生机制和意义：诊断书P329-331。
4. 异常。提示肾小球源性血尿。
5. Ccr=（140-34）*56/（72*80/88.4）=91.1
病例讨论（九）病历摘要
林××，男，18岁，学生，广州市人。因反复水肿３年，尿少、气促２天入院。患者3年前因头面部及下肢水肿在某医院诊断为“急性肾炎”，治疗好转出院，小便仍不正常。半年来下肢经常轻度水肿，中西医药治疗后水肿消退。自此以后，面部、下肢水肿时显时消，面色日见苍白，常腰酸头晕，长期服用利尿药及降压药。一周来感疲倦、乏力，常恶心、呕吐，但无胃内容物呕出。胃纳极差，大便一天３～４次，稀烂，量少带粘液，无脓血，两天来尿量减少，一天约２～３茶杯（约400～500ml），气促，需用力呼吸，与活动无关，无发热，无咳嗽。无血尿，无肾病史，常患“扁桃腺炎”。父患高血压病。
体格检查：T 37.5℃，P 92次/分，R 28次/分，BP 158/100mmHg。呼吸促而深长，皮肤粘膜稍苍白，头面部及下肢轻度凹陷性水肿，皮肤干燥，无黄染，右上臂及小腿内侧可见3个0.5㎝?0.5㎝紫癜，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄疸，双侧扁桃腺大（++），甲状腺不大。肺部听诊呼吸音粗糙，未闻干湿啰音。心界无扩大，心率92次/分，心律整，心尖部第一心音增强，可闻2～3/6级收缩期杂音，性质柔和，无传导。腹平软，肝脾未触及。脊柱、四肢无畸形，膝反射迟钝，病理反射未引出。
血常规：RBC 2.8?1012/ L，Hb70g/L;分类：中性杆状核粒细胞3％，中性分叶核粒细胞70％，嗜酸性粒细胞1％，淋巴细胞25％，单核细胞1％。
尿常规：透明，比重1.010,蛋白+++，白细胞1～2/HP，红细胞0，透明管型++，颗粒管型+。
大便常规：蛔虫卵（+）。
血：BUN 25mmol/L，CO2CP 6.6 mmol/L，K＋4.6mmol/L，Na＋143.6mmol/L，A/G=35/25=1.4/1
1周后血：BUN 21.4mmol/L，CO2CP 17.6mmol/L，血肌酐：354μmol/L
尿肌酐：3.7mmol/24h，24小时尿量1800ml。
思考：
1．本例诊断是什么？
2．指出尿常规检查异常结果及临床意义？
3．慢性肾功能不全的分期诊断标准？
4．计算本例患者的Ccr？
答案
1. 诊断：1 慢性肾炎慢性肾功能不全肾衰竭期肾性贫血代谢性酸中毒
2 双侧慢性扁桃体炎
2. 尿检查的异常结果及临床意义
比重：1.010，尿比重降低，为慢性肾功能衰竭的表现
蛋白：+++，大量蛋白尿，结合患者病史，考虑患者的慢性肾功能不全的原发疾病可能为原发性肾小球肾炎。
透明管型++ ，常见于肾病综合症，慢性肾炎
颗粒管型+，常见于慢性肾炎，肾盂肾炎等。
3.慢性肾功能不全的分期诊断标准
第6版《诊断学》第379页31行至37行
https://www.doczj.com/doc/1516449430.html,r
尿肌酐浓度（μmol/L）×每分钟尿量（ml/min）
Ccr =
血肌酐浓度（μmol/L）
Ccr = 3.7×1000 × 1800
1.8 24×60 ＝7.258（ml/min）
354
Ccr = 3.7×1000×1000÷24÷60÷354＝7.258（ml/min）
病例讨论（十）病历摘要
患者周××，男，学生，17岁。因体检发现蛋白尿3个月入院。患者3个月前高考体检时发现蛋白尿（+），以后连续多次化验尿，均为蛋白尿（+），无头晕、头痛，无肉眼血尿、尿浊、尿频、尿急、尿痛、腰痛，无水肿，无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发、关节疼痛、皮疹、口腔溃疡、光过敏等。精神好，睡眠、胃纳尚可，大便正常。
体检：T 36.6℃ P 80 次/分 R 20次/分 BP 120/80 mmHg。心、肺、腹部检查正常，双下肢无水肿。
实验室检查：尿常规：黄色，透明，SG1.015，pH6.0，尿蛋白+，尿潜血+，尿红细胞 3～5/HP。
血常规：WBC8.3 109/L，分类：中性杆状核粒细胞3%，中性分叶核粒细胞68%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴细胞27%，单核细胞1%。RBC 5.08×1012/L; Hb 145g/L；Plt 188×109/L。
尿24小时尿蛋白定量：0.8 g。
生化检查： BUN 5.3mmol/L,Scr 76μmol/L
思考：
1、指出尿常规检查的异常结果和临床意义？
2、本病蛋白尿是否为生理性蛋白尿？
3、病理性蛋白尿有几种？其临床意义？可见于什么疾病（举例1～2个）？
4、本病可能的诊断？为确诊需做何种检查？
5、如何鉴别血尿是否为肾小球源性的？
答案
1. 尿常规检查的异常结果：多次尿蛋白定性（+）；定量0.8g/24h. 尿潜血 +，尿红细胞3~5/HP
临床意义：正常尿常规检查一般无蛋白，或仅有微量。尿蛋白增多并持续出现多见于肾脏疾病。但发热、剧烈运动、妊娠期也会偶然出现尿蛋白称为生理性蛋白尿。尿液经离心沉淀后，镜检每高倍视野红细胞平均>3个，称为镜下血尿。多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等，也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等。尿潜血+，说明尿中有血红蛋白，主要见于严重的血管内溶血。血尿患者因红细胞溶解破裂可出现潜血+。
2. 否。生理性蛋白尿因泌尿系统无器质性病变，蛋白尿的程度通常较轻，持续时间短，常有剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及使用血管活性剂等诱发因素。而本病患者无明显诱因出现尿蛋白定性(+),且持续时间较长(3个月)，因此可排除生理性蛋白尿的可能。
3.病理性蛋白尿主要可分为以下几种：
1）肾小球性蛋白尿：这是最常见的一种蛋白尿。为各种原因导致肾小球虑过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量虑入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合症等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合症等继发性肾小球损害性疾病。
2）肾小管性蛋白尿：多为炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂肾炎、间质性肾炎、肾小管酸中毒、重金属（如贡、镉、铋）中毒、药物（庆大霉素、多粘菌素B）及肾移植术后。3）混合性蛋白尿：见于肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或肾盂肾炎的后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病，系统性红斑狼疮等。
4）溢出性蛋白尿：因血浆中出现异常增多的低分子量蛋白质，超过肾小管重吸收能力所致。可见于溶血性贫血、挤压综合症、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病等。
5）组织性蛋白尿：由于肾组织被破坏或肾小管分泌蛋白增多所致。多见于低分子量蛋白尿，以T-H糖蛋白为主要成分。
6）假性蛋白尿：由于尿中混有大量血、脓、粘液等成分而导致的尿蛋白定性试验阳性。一般不伴有肾本身的损害，经治疗后很快恢复正常。可见于膀胱炎、尿道炎、尿道出血及尿内渗入阴道分泌物时。
4. 慢性肾小球肾炎可行B超引导下肾穿刺术。
5.可行尿红细胞形态检查：肾小球源性血尿，由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜，受到挤压损伤，在通
过各段肾小管时受到不同PH和渗透压变化的影响，使红细胞出现大小、形态、血红蛋白含量等形态学改变：形成皱缩细胞、大型红细胞、靶型细胞、棘细胞、影细胞及形成伪足或空泡等。肾小球源性血尿时，异型红细胞的数量常超过80%；非肾小球源性血尿主要为肾小球以下部位和泌尿道毛细血管破裂出血，红细胞未受到上述过程的影响，因此形态可以完全正常。红细胞的形态学检查可用相差显微镜，也可用红细胞容积分布曲线和红细胞平均体积测定畸形红细胞的比例。
病例讨论（十一）病历摘要
患者李××，女，家庭妇女，45岁。因反复尿频、尿急、尿痛20余年，水肿、夜尿增多3年，加重伴恶心、呕吐1周入院。患者20年前因尿频、尿急、尿痛、腰痛，伴寒战、发热诊断为“尿路感染”，治疗好转。此后常有发作，自行服用药物后症状缓解。3年前出现颜面水肿，面色苍白，乏力，夜尿增多。近1年，时感头晕，当地医院查血压增高（具体数值不详），间断服用降压药。近1周水肿加重，纳差、恶心、呕吐（但无胃内容物呕出）及全身皮肤瘙痒。
体检：T36.8℃ P96 次/分 R20次/分 BP150/105mmHg。慢性病容，皮肤粘膜苍白，眼睑水肿。皮肤干燥，可见搔抓痕，右上臂可见3个0.5×0.5cm紫癜。双肺正常.心界向左下扩大，心音低钝，心率96次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，性质柔和，无传导。腹平软，肝、脾未触及，各输尿管点无压痛。双肾区轻叩痛，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。膝反射迟钝，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：
尿常规：黄色，透明，SG1.010，pH6.0，尿蛋白++，尿潜血+，尿红细胞 3～4/HP，尿白细胞 3～5/HP透明管型 ++，颗粒管型+，上皮细胞管型+。
24小时尿蛋白定量：1.8g。尿肌酐：3.8mmol/24h，24小时尿量为2000ml
血常规：WBC9.6 109/L，分类正常，RBC2.98×1012/L，Hb72 g/L，Plt 98×109/L。
大便常规：蛔虫卵（+）
生化：K4.6 mmol/L， CO2 CP18 mmol/L, BUN 24.9mmol/L,Scr766μmol/L,血糖6.4 mmol/L。
肝功能：AST34U/L,ALT26U/L,TP68g/L，ALB38g/L,Glb30g/L,TC 5.1mmol/L,TG 1.28mmol/L。
尿渗透压：280mOsm/L 血渗透压：300mOsm/L
B超显示：双肾缩小，表面不光滑，皮髓分界不清，实质弥漫性改变。
思考：
1、本例诊断是什么？
2、指出尿常规检查的异常结果和临床意义？
3、指出血常规检查的异常结果和临床意义？
4、慢性肾功能不全的分期诊断标准？
5、计算本病人的CCr？
6、尿渗透压的临床意义？请分析本例病例尿渗透压的结果？
答案
1.本病例可诊断为：慢性肾盂肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血
皮肤瘙痒症肠道蛔虫病
2.①尿比重降低比重 1.010, 提示肾小管浓缩功能的降低；②大量管型的出现：透明管型++，颗粒管型+，上皮
细胞管型+，均提示肾小管的损伤；③尿潜血+说明尿中有血红蛋白。本例最可能的原因是尿中红细胞溶解破裂释放出血红蛋白致尿潜血+。
3.①红细胞数量减少，RBC 2.98×1012 (<3.5×1012), HB 72g/L (<110g/L), 说明患者存在中度的贫血。（主要
与肾功能不全，内分泌功能下降引起促红细胞生成素分泌减少有关，此外造血原料（铁、叶酸、B12）缺乏，铝中毒，红细胞生存时间缩短，慢性失血（蛔虫病）等因素也参与了贫血的发生）。②血小板计数略有减少，可能与尿毒症致血小板寿命缩短有关。
4.根据血肌酐的水平可将慢性肾功能不全分为四期：
①肾衰竭代偿期：血肌酐<178μmol/L;
②肾衰竭失代偿期：血肌酐178~445μmol/L;
③肾衰竭期：血肌酐 >445μmol/L
5. 尿肌酐浓度（μmol/L）×每分钟尿量（ml/min）
Ccr =
血肌酐浓度（μmol/L）
3.8×1000 × 2000
Ccr = 2 24×60 ＝3.445（ml/min）
766
Ccr = 3.8×1000×1000÷24÷60÷766＝3.445（ml/min）
6.尿渗透压的临床意义为：
①判断肾脏浓缩功能：若禁水8小时后尿渗透压小于600 mOsm/KgH2O，尿/血浆渗透压比值等于或小于1，均表明肾脏浓缩功能障碍。
②一次尿渗量检测用于鉴别肾前性、肾性少尿：肾前性少尿时，肾小管浓缩功能完好，故尿渗透压较高，常大于450mOsm/kgH2O; 肾小管坏死所致的肾性少尿时，尿渗透压降低，常<350mOsm/kgH2O。
病例讨论（十二）病例历要
患者刘××，女，26岁，工人。因怕热、多汗、多食、消瘦3个月，发现突眼2周入院。患者近3个月怕热、多汗食欲旺盛，但消瘦，体重下降近5公斤，易疲劳、无力。无明显口干、多饮，当地诊断为“神经功能症”，服药后症状无明显好转，2周前发现双眼突出，无眼痛、畏光流泪、视力下降、视物重影。起病以来，偶有心悸，无气促、胸闷，无低热、盗汗，无咳嗽、咳痰，精神疲乏、睡眠不佳，大便次数较多，每日2～3次，小便无明显异常。
体查：T36.8℃，P103次/分，R20次/分，BP135/40mmHg，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼球明显突出，睑裂增宽，闭合完全，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双眼球各向运动好，无复视。咽无充血，双侧扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺弥漫性Ⅱ0肿大，质软，无压痛，未扪及结节，双侧甲状腺上极可闻吹风样杂音。气管居中。双肺未闻干湿啰音。心界不大，心率103次/分，律整，第一心音增强，心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期杂音。腹部检查无异常。脊柱四肢无畸形，双手指有细颤，生理反射存在，病理反射未引出。
思考：
1．本例患者主要症状和异常体征有哪些？
2．眼部检查的主要内容包括哪些？该患者还需检查哪些特殊的眼征？
3．如何检查甲状腺？检查内容包括哪些？
4．甲状腺肿大依据什么分度？它的临床意义是什么？
5．该例患者甲状腺检查的特点包括哪些？有何临床意义
6．本例患者最可能的诊断是什么？你认为还需做哪些进一步的检查？为什么？
答案
1.本例患者主要症状和异常体征有哪些？
主要症状：怕热、多汗、多食、消瘦，偶有心悸，疲劳、无力，大便次数较多，每日2～3次。
主要体征：①P103次/分，②双眼球明显突出，睑裂增宽；③双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质软，双侧甲状腺上极可闻吹风样杂音，④心率103次/分，律整，第一心音增强，心尖部可闻及2/6级柔和的收缩期杂音⑤双手指有细颤。
2、眼部检查主要包括：眉毛；眼睑；结膜；巩膜；角膜；眼球外形、运动；瞳孔大小、形状及对光反射、集合反
射；此外眼部视力、视野、色觉等检查。
该患者还需要检查①Stellwag征：瞬目减少；②Grafe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。
3、甲状腺检查见P111。检查内容：大小、对称性；质地；有无压痛、震颤；有无血管杂音；有无结节。
4、甲状腺分度及临床意义见P111。
5、双侧甲状腺弥漫性Ⅱ°肿大，质软，双侧甲状腺上极可闻吹风样杂音，提示甲状腺功能亢进。
6、甲状腺功能亢进症，Graves病可能性大；还需行甲状腺功能功能检查。
病例讨论（十三）病历摘要
患者钟××，男，29岁，记者。因多饮、多食、多尿、消瘦3年余，心悸、气促5天入院。患者3年前始口干、多饮，每日饮水量约3升，食量增多，每餐约6～7两米饭，小便增多，夜尿2～3次，明显消瘦，体重下降约5公斤，未曾诊治。5天前症状较前加重，且心悸、气促，精神疲倦，食欲减退，无腹痛、腹泻、呕吐。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无肢体麻木，无双下肢水肿，睡眠不佳，大便正常。
体查：T36.2℃，R26次/分，P95次/分，BP80/60mmHg身高：168cm，体重：48Kg。营养中等，皮肤色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤弹性差，干燥，皮温正常。全身无水肿，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼球无突出，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反射正常，口唇干裂，咽无充血，口腔有异味，扁桃体双侧无肿大，气管居中。颈静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺不大。胸廓正常，呼吸深长，呼吸音双侧对称，未闻及干湿啰音。心尖搏动正常，心率95次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查无异常。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：尿常规：尿糖+++，酮体+++。血生化：CO2CP 8mmol/L，血糖24.5 mmol/L
思考：
1．本例患者主要症状和异常体征有哪些？
2．血糖升高可见于哪些疾病？
3．多尿的常见病因是什么？
4．该患者为何出现深长呼吸?有何诊断意义？
5．本例患者的完整诊断是什么？
答案
1、本例患者的主要症状：多饮、多食、多尿、消瘦、心悸、气促
主要体征：①皮肤弹性差，干燥；②口唇干裂；③口腔有异味；④呼吸深长，
2、血糖升高见于哪些疾病？见教材P410
3、多尿的常见的原因是：参考教材P342
4、该患者血CO2-CP显著降低，存在严重代谢性酸中毒，细胞外液碳酸氢不足，PH降低，机体通过肺脏排除CO2，
进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。
5、诊断：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒
病例讨论（十四）：
患者周××，男，38岁，农民。因发热，咳嗽1周入院。患者1周前淋雨后出现畏寒、发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热，咳嗽，非刺激性，咳剧时右侧胸痛，咯中量黄绿色脓痰，全身肌肉酸痛。无气促、发绀、喘鸣、咯血、消瘦等不适。余病史无特殊。
体检：体温38.5℃，呼吸20次/分，脉搏98次/分，血压120/75mmHg。神清，双颊潮红，上唇右侧见0.5×0.5cm水泡。颈软，气管居中。右侧中、下肺呼吸运动稍弱，触觉语颤增强；右中、下肺叩诊浊音；可闻支气管呼吸音，右下肺可闻中量细湿啰音。心界无扩大，心率98次/分，律齐，无杂音，腹软，肝、脾未及，肠鸣音3次/分。
辅助检查：血常规：白细胞 13×109/L,中性分叶核粒细胞90%，淋巴细胞8%，单核细胞2%，红细胞3.78×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×109/L
痰培养：肺炎球菌
问题：1、本例异常体征有哪些？解释各种异常体征的产生机理？
2、辅助检查的异常结果及其意义？
3、本例的诊断及依据？
答案：
1、异常体征：
体温38.5℃：细菌感染；呼吸20次/分：发热引起；双颊潮红：急性感染引起；上唇右侧
见0.5×0.5cm水泡：伴发于大叶性肺炎的单纯疱疹病毒感染；
右侧中、下肺呼吸运动稍弱：右侧大叶性肺炎限制右侧肋间肌运动；触觉语颤增强：肺泡内有炎症浸润，致肺组织实变使语颤传导良好；右中、下肺叩诊浊音：右侧大叶性肺炎使该部分肺组织大面积含气减少；可听闻支气管呼吸音：肺炎致肺组织实变，使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分传至体表而易于听到；右下肺可闻中量细湿啰音：炎症使小支气管内出现分泌物，吸气时气体通过分泌物形成水泡破裂所产生的声音
2、辅助检查异常结果及意义：
WBC 13×109/L，N 90%：肺部急性感染动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环/肺部急性感染引起反应性中性粒细胞增多；
痰培养：肺炎球菌：肺部感染的病原体是肺炎球菌。
3、诊断：右肺大叶性肺炎
诊断依据：1、症状：中年男性，淋雨后畏寒、高热、咳嗽、咯脓痰1周；
2、体征：体温38.5℃，急性热病容，口唇疱疹；右侧中、下肺呼吸运动稍弱，触觉语颤增强，右
中、下肺叩诊浊音，可听及支气管呼吸音，右下肺可闻中量细湿啰音。
3、辅助检查：WBC 13×109/L，N 90%；痰培养：肺炎球菌。
病例分析（十五）：
曾××，女，会计，31岁。因颜面水肿5年，加重伴尿少3周入院。患者5年前出现颜面水肿，伴乏力、腰酸痛，休息后可略缓解，化验尿蛋白（++）、潜血（+），服中药治疗缓解，但水肿时显时消。3周前因腹泻曾用“庆大霉素”治疗（用量不详），腹泻好转，再出现颜面、双下肢水肿加重，尿量减少，24小时约为800ml左右。既往史、个人史、家族史无特殊。
体格检查：体温36.6℃，脉搏80 次/分，呼吸20次/分，血压150/100 mmHg，慢性病容，神清，检查合作。眼睑、颜面及双下肢均有凹陷性水肿。心、肺正常。腹平软。肝、脾未触及。各输尿管点无压痛。移动性浊音阴性。双肾区轻叩痛。
实验室及特殊检查：
尿常规：黄色，透明，比重1.010，pH 6.0，尿蛋白++，尿糖（-），尿红细胞 4～6/HP，透明管型 +，颗粒管型 +，上皮细胞管型 +。24小时尿蛋白定量：2.3g。尿红细胞形态：为畸形，98200/ml。
血常规：WBC 7.3 109/L，分类正常，RBC 4.38×1012/L，Hb130g/L，Plt 218×109/L。
生化检查：血清尿素氮 8.4 mmol/L, 血清肌酐 219μmol/L，血糖 4.8 mmol/L
问题：1、指出本例病人实验室检查的异常结果，并写出它们的正常参考值。
2、本例诊断是什么？
3、细胞管型有哪些？各举一病名
答案：
1、实验室检查异常结果及正常参考值
尿常规：比重1.010【1.015～1.025】；尿蛋白++ 【-】；尿红细胞 4～6/HP 【<3/HP】
透明管型 + 【偶见/HP】；颗粒管型 + 【0】；上皮细胞管型 + 【少许/HP】
24小时尿蛋白定量：2.3g 【< 150mg/L】；尿红细胞形态：为畸形，98200/ml；【< 8000/ml】
血清尿素氮 8.4mmol/L 【3.2～7.1mmol/L】；血清肌酐 219μmol/L 【88.4～176.8μmol/L】
2、诊断：慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全（氮质血症期）
3、细胞管型：
白细胞管型，提示肾实质有活动性感染，见于肾盂肾炎、间质性肾炎
红细胞管型，提示肾小球疾病，见于急进性肾炎、急性肾小球肾炎等
上皮细胞管型，提示急性肾小管坏死、慢性肾炎、间质性肾炎等
1.女，32岁，3天前出现呕吐清水，夹有不消化食物，食少脘痞，畏寒肢冷，舌淡，苔少，脉沉细。宜诊断为 A.寒饮停胃证 B.胃阳虚证 C.胃气虚证 D.寒滞胃肠证 E.胃阴虚证 答案：1.B 2.女，40岁。失眠3年余，面唇淡白无华;入睡困难，多梦健忘，心烦心悸,月经量少舌淡苔薄白，脉细无力。临床辨证是 A.心阴虚证 B.肝阴虚证 C.心血虚证 D.肝血虚证 E.胆郁痰扰 答案：2.C 3.女，52岁。心悸胸闷已2年。近日心悸加剧,且胸部闷痛，入夜加重,伴畏寒肢冷,舌淡胖，苔白滑，脉沉弦迟。临床诊断最可能是 A.心气虚证 B.心阳虚证 C.心脉痹阻证 D.气虚血痰证 E.心血虚证 答案：3.B 4.男，22岁。心烦失眠1周，近因面临分配工作，心情烦躁，近1周入夜难眠，手足心自感发热，入夜咽干欲饮，舌红苔薄而干,脉细数。临床诊断最可能是 A.心阴虚证 B.肝阴虚证 C.肝火上炎证 D.心血虚证 E.心火亢盛证 答案：4.A 5.男，70岁。患有“冠心病”10年。今上午突然心痛剧作，面色青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡苔白润，脉微欲绝。临床诊断最可能是 A.心阳虚证 B.心脉痹阻证 C.心气虚证 D.亡阳证 E.心阳暴脱证 答案：5.E 6.女，60岁。患“高血压”8年余,近来，自感心前区闷痛，时有心悸，短气，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉沉弦。临床辨证是 A.心脉痹阻证 B.痰阻心脉证 C.肝气郁结证 D.血瘀心脉证 E.心气虚证 答案：6.B 7.女，55岁。心悸,胸闷，气短已3年，活动后加剧，面包淡白，神疲乏力，语声低微，入夜不能安睡，舌淡苔自，脉弱。临床辨证为 A.心气虚证 B.心阳虚证 C.气虚证 D.血虚证 E.心阴虚证 答案：7.A 8.女，50岁。近来因工作劳累过度，时感气短乏力，近日与他人争吵后感到心前区胀痛,且放射到左肩背部，伴心悸失眠，舌暗红苔薄白，脉沉弦。临床辨证为 A.心气虚证 B.肝气郁结证 C.气滞血瘀证 D.气滞心脉证 E.寒阻心脉证 答案：8.D 9.男，60岁。心前区疼痛多年，每逢秋冬季加重，今年入冬以来时感心前区刺痛，且放射至左肩背部，经常心悸，胸闷，舌质紫黯，脉沉涩。临床床辨证为 A.痰迷心窍证 B.血瘀心脉证 C.心阳虚证
病案分析题 1.李某，女，40岁。2003年9月3日初诊。患者近两年来月经常腹胀腹痛腹泻，未及时 治疗，形体日渐消瘦。近半年来常觉心悸失眠，神疲乏力，眩晕，食欲不振，腹胀，大便溏薄，月经量少色淡，淋漓不尽。舌质淡嫩，脉细弱。 ●主诉:反复腹泻两年加重,半年伴心悸失眠。 ●证候:心脾气血虚 ●病机分析:患者脾气虚弱,运化失健,水谷不化以致食欲不振,腹胀，便溏,脾气亏损,气 血生化不足,心血不足,心失所养,心神不宁则心悸失眠,头目失养则眩晕,脾虚不能统血则可见月经量少、色淡淋漓不尽神疲乏力,舌质淡嫩,脉细弱等均为气血亏虚之证。 2.周某，男，63岁。2005年4月7日初诊。患者高血压十余载，平素经常头晕胀痛，面 红目赤，心悸肢麻，腰膝酸软，夜不成寐。昨晚饮洒后，因事恼怒，突然剧烈头痛，随即神志昏糊，口眼歪斜，半身不遂，呼吸气粗，喉中痰鸣，舌红绛，苔黄厚腻，脉弦滑数 ●主诉:神志昏糊，1天伴半身不遂。 ●证候:肝阳化风 ●病机分析:患者年事已高血压病十余载,肝肾阴亏、阴不制阳、肝阳上亢、血随气逆、亢 扰于上故见头晕胀痛、面红目赤、夜不成寐、腰为肾之府、肝肾阴亏故见腰膝酸软。昨晚饮酒且因事恼怒，情志不遂郁而化火伤阴、阴不制阳、亢极化风气、血随风上逆故见剧烈头痛、肝风夹痰蒙蔽清窍则见神志昏糊、喉中痰鸣、呼吸气粗、风痰窜扰经络、经气不利则见口眼歪斜、半身不遂、舌红绛、苔黄厚腻、脉弦滑数为风阳痰浊内盛之象。 3.于xx,女，35岁，1月前因母亲病故而悲伤过度，近半月来时感胸胁脘腹胀闷疼痛，喜 太息，自觉咽部有物梗阻，，吞之不下，吐之不出，每于息母之时诸症加重。此次月经未能按期而至，乳房作胀。舌苔薄白，脉弦细。 ●主诉:自觉咽部有物梗阻半月 ●分析证候:肝郁气滞、血行不畅、气血失和、损伤冲任故见乳房作胀、月经不调、肝失 疏泄、经气不利故见胸胁脘腹胀闷疼痛、喜太息、肝气郁结、气不行津、津聚为痰肝气夹痰、循经上逆博结于咽喉可觉咽部有物梗阻吞之不下吐之不出、舌苔薄白、脉弦细均为肝气郁滞之象。 ●证候:肝郁气滞证 4.王某，女，34岁，近一月来时感心悸，胸闷。伴气短，神疲乏力，少气懒言，白天常 自汗出，头晕眼花，稍事活动则诸症加重，饮食二便尚调，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 ●主诉:心悸、气短一月活动后加重 ●证候分析:心气虚鼓动无力故见心悸气虚、卫外不固故自汗、机能活动衰减故气短、神 疲动则气耗、故稍事活动则诸症加重、气虚运血无力、气血不充故头晕眼花、面色淡白、舌质淡、苔薄白、脉细弱。 ●证候:心气虚证 5.周末，男，64岁。就诊时间：2004年1月10日。2年前因饮食不洁而患痢疾，腹痛， 里急后重，下利赤白脓血便。经治疗，病情得以控制，但以后经常腹痛隐隐，腹泻反复发作。受凉、进食生冷或劳累后尤甚。近3月以来，病情明显加重，每于黎明腹痛；肠
病例一 患者男，24岁，工人。现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。 查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。 今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡。 临床诊断：急死、死因不清 申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
镜检：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题： 1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 3、左肺小动脉分枝内为什么会有肉芽组织？本病例有没有肺淤血，是急性还是慢性？ 4、死亡原因及其过程、机制？ 病例二 患者男，23岁，医务工作者，7月1日入院。7月3日死亡。 主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。 入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。 体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在
病例分析题 病例 1: 患者男性， 60岁，于2004年 5月 12日入院。患者于 20年前开使出现受凉感冒后咳嗽、咳痰，服药后症状减轻，以后每到冬季易发作， 10 年前出现气喘，劳动力日渐下降， 5 年前出现下肢浮肿，服利尿剂后水肿可减轻， 1 周前受凉后上述症状加重，气喘不能平卧，为进一步治疗门诊以慢支急发收入院。 1.精确概括主诉(不超过 20 个字)。 2.咳嗽的性质是什么他描述的完整吗应该补充哪些 3.对患者的气喘你应该如何理解 4.他的浮肿应该属于哪种类型 5.他是否存在心源性呼吸困难你如何从问诊中进一步深入了解 . 病例 2： 患者男性， 28岁，于1992年 7月 5日急诊入院。患者于 7月4日感上腹不适，烧灼感，以后出现恶心，吐出暗红色血液约1500ml，出现头晕、出汗、乏力。病前曾有饮酒史。 1.概括主诉 2.现病史中还有哪些不足 3.你判断患者的主要问题是什么(说明系统、大概部位) 4.患者为什么出现头晕、出汗，可能还会出现什么 5.既往史中应注意到什么 病例 3 患者XXX，男性，36岁，未婚，干部，湖南长沙人。因食欲下降、乏力5天，皮肤 巩膜黄染 1 天入院。患者 5 天前因受凉而出现食欲下降，全身乏力。感畏寒，无发热、腹痛等不适。今日发现皮肤巩膜黄染，小便呈浓茶样，腹泻 3 次，稀水样便而就诊，既往有乙肝 标志物 HBsAg(+) ， HBeAg(+) ， HBcAg(+) , 否认”肺结核、痢疾、伤寒”等病史。 入院查体：生命体征平稳，皮肤巩膜中度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，腹平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 入院化验： WBCX 109/L, N 0.75 L TB L CB L 问： 1、该患者最可能是那种类型黄疸 2、为确定诊断，你认为还需要作什么化验与检查可能会有什么结果 病例 4 患者，女性， 45岁。于 2007年 4月24日入院。患者于 2007年3月24日开始出现右侧肢体麻木无力，伴上腹痛。 2007年4月20日出现左上腹疼痛加剧，并呕吐大量咖啡样物伴柏油样便，
病例分析 第三章呼吸系统疾病病例分析 病例分析一 病例摘要：患者男性，70岁。因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，急诊。同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就诊，诊断“急性上感”。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心(-)，肺部听诊呼吸音粗，腹(-)。请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。 病例分析二 病例摘要：患者男性，65岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。既往有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。 分析（1）最可能的诊断是什么？（2）何种检查最有可能获得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么？ 病例分析三 病历摘要：患者女性，40岁，因呼吸困难3小时入院。患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。心率126次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及 请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。 病例分析四 病例摘要：患者男性，17岁，学生。发热、发冷3天。患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸32次／分，脉搏110次／分，血
一、名词解释 1.症状 2.症状学 3.稽留热 4.弛张热 5.呼吸困难 6.三凹征 7.缺铁性贫血 8.心绞痛 二、单选题 1．吸气性呼吸困难常见于（ A ） A．支气管哮喘 B．阻塞性肺气肿 C．喉头水肿 D．心源性哮喘 2．使用计算机技术与X线检查技术相结合的检查（ D ） A．X线摄片检查 B．X线透视检查 C．X线造影检查D．CT检查 3．脉搏成人正常值是B A．40-60次/分 B．60-100次/分C．100-120次/分 D．80-120次/分 4．昏迷患者所采取的体位是A A．被动体位 B．自动体位 C．强迫体位 D．辗转体位 5.病原体进人人体后，是否引起疾病，主要取决于（ C ） A．病原体的数量 B．病原体毒力C．病原体的致病能力和机体的免疫功能 D．病原体的侵袭力 6．女性，25岁，患甲亢4个月，无突眼，甲状腺I度肿大，首选的治疗是A A．抗甲状腺药物治疗 B．抗甲状腺药物控制症状后手术治疗 C．立即手术 7．以下问诊内容，哪句欠妥：C A．“您感觉哪里不舒服?” B．“您发热一般在什么时间?” C．“您疼时伴有左肩部放射吗?” D．“您每天排便几次？” 8．根据原发性高血压危险的分层，以下哪项属于高危险组D A．高血压l级，不伴有危险因素者 B．高血压l级伴1～2个危险因素者 C．高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者 D．高血压1～2级伴至少3个危险因素者 9．缺铁最主要的原因是（ A ） A．铁利用障碍 B．胃肠道吸收障碍 C．慢性失血 D．需要增加 10．对支气管哮喘患者作保健指导，下列哪项错误（A ） A．居室应美化适当放置花、草、地毯 B．避免刺激性气体吸入 C．戒烟 D．避免进食可能过敏的食物如鱼、虾、蛋 11．肺炎链球菌肺炎的抗菌治疗应首选（ A ） A．青霉素 B．红霉素 C．庆大霉素 D．丁胺卡那 12．目前认为，消化性溃疡最主要的病因是（ A ） A．幽门螺杆菌 B．胃动力异常 C．十二指肠液反流 D．非甾体类消炎药物13．男，34岁，餐后上腹疼痛10年，反复发作，近2周加重，体查：上腹部轻压痛。餐后上腹部疼痛钡餐检查发现胃小弯侧龛影。最可能的诊断是（ C ） A．慢性胃炎 B．急性胃炎 C．消化性溃疡 D．胃食管反流病 14．女性，30岁，突然腰痛，卧床不起，尿常规：蛋白(—)，红细胞5个／高倍视野，白细胞+／高倍视野，下列哪项不符合急性肾盂肾炎的主要临床表现（ C ） A．发热 B．膀胱刺激征C．高血压 D．肾区叩击痛 15．哮喘性重度发作时，出现下列哪种情况，提示病情最为严重( D ) A．口唇发绀 B．肺部哮鸣音减弱或消失、神志恍惚
实验诊断 第一节概述 一、实验诊断的概念 实验诊断（laboratory diagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。 二、实验诊断的影响因素和质量体系 ※（一）实验诊断的影响因素： 分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理 分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等 分析后：记录、书写、计算机输入 （二）实验诊断的质量保证体系 1. 室内质量控制（internal quality control, IQC） 指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。 保证检验结果的精密度。 2. 室间质量评价（external quanlity assesment, EQA） 是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。 保证检验结果的准确度。 3. 全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratory information system, LIS）。 ※（三）检验报告的临床应用 在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。 1.参考区间（reference interval） 是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表
[医学] 【整合】【内分泌系统疾病】07级中德实验班 一、选择题 主要是关于甲亢和糖尿病的，还有儿科里的PKU， 二、名词解释 simogyi现象糖尿病酮症酸中毒GD 肢端肥大症 三、简答 1、胰岛素的适应证 2、甲亢危象的处理原则 3、继发性高血压的诊断思路 四、病例分析 关于甲亢的女学生 1、诊断及鉴别诊断 2、进一步检查 3、治疗原则 [医学] 【内分泌系统】09级八年制同济班 选择题43分 考了甲亢单纯性甲状腺肿还有问哪个是神经内分泌组织（垂体前叶垂体后叶垂体门脉系统胰岛素D细胞还有个选项忘了）甲旁亢骨质疏松。。。 名词解释3x4 Addison’s disease 肢端肥大症黎明现象中枢性尿崩症 问答题3X10 1.甲亢危象临床表现 2.2型糖尿病的急慢性并发症 3.肾上腺危象的治疗 病例分析 甲亢（黄疸给了血常规肝功能。。）问诊断鉴别诊断进一步检查治疗原则据说是原题见绿皮书 [医学] 【整合】【内分泌系统疾病】07级临床八年二系 名解3X4' 糖尿病垂体卒中肢端肥大症甲亢危象 简答10X3' 淡漠型甲亢临床特点 二型糖尿病急慢性并发症 Cushing综合症临床表现 病例分析1X15' 一个病人.....blabla症状体征辅检结果此处省略一万字 应该是甲亢+肝功能不全+粒细胞减少反正我这么写的 [医学] 【整合】【内分泌系统疾病】068二系 一选择题 二名词解释 1 黎明现象 2 肾上腺危象 3 Cushing病 4 Somogyi现象
三问答题 1 糖尿病患者胰岛素治疗的适应症 2 甲亢危象的临床表现 3 口服抗糖尿病药的分类（至少5类） 四病例分析 关于糖尿病酮症酸中毒的， 1诊断 2鉴别诊断 3治疗原则 选择：忘了 名解：黎明效应，肾上腺危象，Cushing病，somogyi效应（还有一个忘了） 简答题： 1、胰岛素的使用指证； 2、甲状腺危象的临床表现； 3、抗糖尿病药物的分类（至少5类）； 案例分析： 糖尿病酮症酸中毒。（小书上的一个案例改编的） [医学] 【内分泌系统疾病-完整版】05级临床八年一系 一、选择题（每题2分，共50分） 1、促性腺激素释放激素促进哪些激素分泌增加 A、卵泡刺激素、黄体生成素 B、加压素 C、促黑色素细胞激素 D、缩宫素 E、褪黑素 2、在功能性垂体瘤中，最常见的是 A、生长激素瘤 B、生长激素泌乳素混合瘤 C、泌乳素瘤 D、促甲状腺素瘤 E、促肾上腺皮质激素瘤 3、腺垂体组织受损时，哪项激素缺乏的症状出现最早 A、促性腺激素 B、促肾上腺皮质激素 C、促甲状腺激素 D、泌乳素 E、生长激素 4、30岁，女性，3年前产一死婴，近2年烦渴多饮，日饮水量波动在1.5～15L，夜间饮水量明显少于白天，月经正常，无消瘦或乳房萎缩，入院后对主动限水耐受性好，禁水试验尿比重达1.018，CT检查未见垂体或鞍区异常，最可能的诊断是 A、席汉病
1. 女，32岁，3天前出现呕吐清水，夹有不消化食物，食少脘痞，畏寒肢冷，舌淡，苔少，脉沉细。宜诊断为 A. 寒饮停胃证 B. 胃阳虚证 C. 胃气虚证 D. 寒滞胃肠证 E. 胃阴虚证 答案： 1.B 2. 女，40 岁。失眠3年余，面唇淡白无华;入睡困难，多梦健忘，心烦心悸, 月经量少舌淡苔薄白，脉细无力。临床辨证是 A. 心阴虚证 B. 肝阴虚证 C. 心血虚证 D. 肝血虚证 E. 胆郁痰扰 答案： 2.C 3. 女，52 岁。心悸胸闷已2年。近日心悸加剧,且胸部闷痛，入夜加重,伴畏寒肢冷, 舌淡胖，苔白滑，脉沉弦迟。临床诊断最可能是 A. 心气虚证 B. 心阳虚证 C. 心脉痹阻证 D. 气虚血痰证 E. 心血虚证 答案： 3.B 4. 男，22 岁。心烦失眠1周，近因面临分配工作，心情烦躁，近 1 周入夜难眠，手足心自感发热，入夜咽干欲饮，舌红苔薄而干, 脉细数。临床诊断最可能是 A. 心阴虚证 B. 肝阴虚证 C. 肝火上炎证 D. 心血虚证 E. 心火亢盛证 答案： 4.A 5. 男，70岁。患有“冠心病” 10 年。今上午突然心痛剧作，面色青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，舌淡苔白润，脉微欲绝。临床诊断最可能是 A. 心阳虚证 B. 心脉痹阻证 C. 心气虚证 D. 亡阳证 E. 心阳暴脱证 答案： 5.E 6. 女，60岁。患“高血压” 8年余,近来，自感心前区闷痛，时有心悸，短气，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉沉弦。临床辨证是 A. 心脉痹阻证 B. 痰阻心脉证 C. 肝气郁结证 D. 血瘀心脉证 E. 心气虚证 答案： 6.B 7. 女，55岁。心悸,胸闷，气短已 3 年，活动后加剧，面包淡白，神疲乏力，语声低微，入夜不能安睡，舌淡苔自，脉弱。临床辨证为 A. 心气虚证 B. 心阳虚证 C. 气虚证 D. 血虚证 E. 心阴虚证 答案：7.A 8. 女，50 岁。近来因工作劳累过度，时感气短乏力，近日与他人争吵后感到心前区胀痛, 且放射到左肩背部，伴心悸失眠，舌暗红苔薄白，脉沉弦。临床辨证为 A. 心气虚证 B. 肝气郁结证 C. 气滞血瘀证 D. 气滞心脉证 E. 寒阻心脉证 答案：8.D 9. 男，60岁。心前区疼痛多年，每逢秋冬季加重，今年入冬以来时感心前区刺痛，且放射至左肩背部，经常
病例1：血液一般检查 某患，女，25岁 主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振 查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟 化验： RBC 3.1×1012/L RC 0.05 HGB 7.5g/L Hct 0.25% MCV 76fl MCHC 300g/L 思考题 1. 初步考虑为何种疾病？为什么？ 2. 还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？ 3. 分析其病因可能是什么？ 4. 应该与那些疾病进行鉴别诊断？ 病例1讨论 1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血 2. 还应该做以下检查： （1）RBC形态检查 （2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查 （3）必要时可做骨髓检查 3. 小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。 4. 应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别 本例的最后诊断是：缺铁性贫血 病例2：血液一般检查2 某男患，30岁，工人。 主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。 既往史：健康 查体： 体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。呼吸急促，声音嘶哑。颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。 实验室检查： RBC 4.80 ×1012／L，HGB 140g/L； MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L； WBC 12.0 ×109／L；Sg 0.72，St 0.08；L 0.19，E 0.01；PLT 320 ×109／L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒 思考题 1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？ 2. 请分析实验室检查结果。 3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？ 病例分析 1. 该患应考虑为急性感染 根据是：（1）发病急，病程只有3天
临床检验综合试题与答案 论述及病例分析题 病例分析题一 患者，男性，45岁，间断上腹痛6年，加重l周，昨日出现呕血、黑便而入院就诊。 6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解，1周来加重，食欲不振。昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次，并呕吐咖啡样液1次，约180ml，此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好。 查体：T 36.6℃，P 109次/分，R 23次/分，BP 92/73mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。下腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(一)。肠鸣音10次／分，双下肢不肿。 实验室检查：RBC 2.8×1012/L，Hb 85g/L，WBC 6.3×109/L，分类N 73％，L 22％，M5％，PLT 280×109/L，大便隐血强阳性。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①胃溃疡，合并出血：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；②失血性贫血，休克早期：查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 85g/L。
2．为明确诊断，应进一步做①急诊胃镜；②X线钡餐检查(出血停止后)； ③肝肾功能。 病例分析题二 患者，男性，11岁，水肿、血尿9天，进行性少尿6天入院就诊。 患儿9天前晨起后发现双眼睑水肿，出现洗肉水样小便。6天前尿量进行性减少。患儿1月前曾发扁桃体炎，曾口服抗生素治疗。患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往无肾病史。 查体：T 37℃，P 89次/分，R 25次/分，BP 144/81mmHg，发育正常，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部充血，扁桃体肿大，可见少量脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝、脾未扪及，移动性浊音(一)，肠鸣音存在。双下肢出现凹陷性水肿。 实验室检查：Hb 85g／L，RBC 2.9×1012/L， WBC 12.5×109/L，N 82％，L 15％，M 3％。PLT 210×109/L，ESR 105 mm/h，尿蛋白(2+)，红细胞12～15/HPF，白细胞2～3/HPF，比重1.010；BUN 37.5 mmol／L，Cr 560.5 μmmol/L，TP 59g/L，ALB 34g/L，胆固醇3.8mmol/L，补体C30.5g/L，ASO 750 IU/L。 1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据？ 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查？ 参考答案： 1．根据以上资料，初步诊断为：①急性肾小球肾炎：11岁儿童，先有咽部感染，临床表现为少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞明显增多，补体C3减低，ASO增高；②急性肾
10级临床医学概论期末考试试题 一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分) 在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1.正常成人，心尖搏动一般位于( ) A.左侧第4肋间锁骨中线内0.5～1.0cm B.左侧第5肋间锁骨中线内 0.5～1.0cm C.左侧第4肋间锁骨中线外0.5～1.0cm D.左侧第5肋间锁骨中线外 0.5～1.0cm 2.成人窦性心动过速是指窦性心律频率超过( ) A.80次/min B.90次/min C.100次/min D.110次/min 3.高血压急症治疗宜选用( ) A.氢氯噻嗪 B.硝普钠 C.β阻滞剂 D.钙拮抗剂 4.乙型肝炎主要经( ) Ａ.呼吸道传播 B.生殖道传播 C.肠道外传播 D.肠道传播 5.端坐呼吸主要见于( ) Ａ.呼吸衰竭 B.急性左心衰竭 C.支气管哮喘 D.脑部严重感染 6.发热( ) A.是一种症状 B.是一种体征 C.是症状又是体征 D.不是症状也不是体征 7.消化性溃疡的确诊可依靠( ) A.内窥镜检查 B.B超 C.胃液分析 D.粪便潜血试验 8.麻疹的病原体是一种( )
A.病毒 B.支原体 C.衣原体 D.细菌 9.上消化道大出血者数小时内出血量超过( ) A.800ml B.1000ml C.1200ml D.1500ml 10.肺结核确诊主要依据是( ) A.胸部X线摄片 B.结核菌素试验阳性 C.痰培试验阳性 D.胸部CT检查 11.下列神经反射中属于浅反射的是( ) A.膝反射 B.踝反射 C.肱二头肌反射 D.角膜反射 12.病毒性肝炎治疗原则应以以下哪一方法为主?( ) A.休息、营养 B.抗病毒药物 C.免疫调节剂 D.护肝药物 13.预防病毒性肝炎首先应( ) A.注射丙种球蛋白 B.注射甲肝疫苗 C.注射乙肝疫苗 D.控制传染源，切断传播 14.慢性支气管炎诊断依据之一是反复发作咳嗽，连续2年或以上，每年发病至少持续( ) A.1个月 B.2个月 C.3个月 D.4个月 15.急性阑尾炎最常见而且最重要症状是( ) A.腹痛 B.腹泻 C.发热 D.呕吐 16.不属于腹膜刺激征表现的是指( ) A.有反跳痛与压痛 B.腹肌紧张 C.肠鸣音减弱或消失 D.大量腹水形成 17.急性胰腺炎诊断的可靠依据是测定( ) A.血脂肪酶 B.胰淀粉酶 C.胰蛋白酶 D.尿脂肪酶 18.肺炎球菌肺炎常为( )
实验诊断学病例分析 一周前，左腋下附近的疖肿，用手抓痒后，局部红肿加剧。口服土霉素和局部应用后，局部肿胀和疼痛没有减轻。两天的发烧和全身不适；今天我看了一个发高烧和发冷的医生。过去的健康状况体检:体温39.8℃，呼吸26次/分钟，脉搏118次/分钟，血压120/80毫微克脸部疼痛，左侧鼻翼根部有肿胀(1.5厘米×2.0厘米)的疖子，破碎，表面有黄色脓液和坏死组织，肿胀、压痛(+)心率快，每分钟116次，心音正常，腹部柔软，肝脾不沾。实验室检查血液常规检查 RBC 5.0x1012/L，Hgb 150g/L，HCT 0.45， MCV 85fl，MCH 28pg，MCHC 340g/L，RDW 0.14；；PLT 200 x109/L，MPV 10fl，PDW 0.15； WBC 16.8 x109/L，Sg 0.78，St 0.12，L 0.09，E 0.01中性粒细胞 大小不一，多为细胞质，毒性颗粒较多，空泡变性，尿常规检查葡萄糖2+， 临床化学检查肝、肾功能及电解质检查正常。血糖12.5毫摩尔/升病原学检查血培养有金黄色葡萄球菌生长检查题 1。结合临床和实验室检查，该疾病的初步诊断是什么？2.尝试解释实验室检查结果 3。你认为还应该做哪些实验室测试？ 4。结合临床和实验室检查结果，提出该病例的最终诊断。案例分析1。结合临床和实验室检查，患者的初步诊断是:面部疖肿败血症？糖尿病？
2。本例实验室检查结果如下: (1)血常规检查:红细胞检查和血小板检查均为正常，白细胞检查均为化脓性感染和中毒:①白细胞总数增加；②中性粒细胞明显增多；③核左移(St增加高达0.12)；④中性粒细胞中毒(有毒颗粒和空气炮变性)(2)尿常规:葡萄糖2+ (3)血液生化检查显示高血糖(与尿糖阳性一致)，其余正常3.需要进一步检查: (1)血细菌培养和鉴定(看是否有疔疮引起的菌血症) (2)如果有细菌分离，应进行抗菌药敏试验和细菌耐药性试验(3)应复查血糖。如有必要，可以进行葡萄糖耐量试验(以确定是否有糖尿病)。入院后实验室检查 血培养报告结果:金黄色葡萄球菌生长药敏试验和耐药性试验结果待报告。血糖复查结果:空腹血糖12.5毫摩尔/升葡萄糖耐量试验(OGTT): FBG 13.5毫摩尔/升，餐后1小时(1HbG)23.8毫摩尔/升256±199小时(2HbG)15.6毫摩尔/升3小时(3HbG)12.2毫摩尔/升4个时间点的尿糖均为阳性256±1994。结合入院前后的临床和实验室检查结果，该病例的最终诊断为:1、面部疖肿2、败血症3、糖尿病
临床病例讨论规范流程 临床病例讨论是毕业实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一。其目的在于培养实习生学习医学前辈、上级医师和同学间的知识经验，学习分析和解决临床问题的能力，锻炼自学和口头表达能力。 临床病历讨论实施以启发讨论式教学方法为主，体现教师与学生的互动性，是以学生为主体，教师为媒体，知识为客体的全新教学模式。临床病案讨论包括：典型病例、疑难病例、死亡病例讨论等。各病区的临床教学病例讨论一般每月安排1-2次。 一、临床病例讨论前准备 1、教师选择有代表性典型病例向学生介绍整体病例资料，提出讨论重点（可以是一个或几个）。 选好要讨论的病例，必须具备以下两条： 1）病情较复杂曲折的常见病，或是较疑难的少见病，如果病情简单，让人一看病历摘要就知道是什么病，就失去了要“讨论”的意义。 2）一定要有明确的诊断，如果是临床病理讨论，要有病理诊断；若是临床病例讨论，则要有活体组织检查材料或者其它临床确诊依据。如果诊断不清楚，“讨论”便不能得出明确的结果。 2、教师要写好病历摘要：要求既简明扼要，又能说明问题。内容要系统充实，文字要简介明快，使人看后能对患者的病情有一个清晰完整的印象。患者的病情可能很复杂曲折，病历中记载的内容很多，那些该讲那些不该讲，要经反复推敲后再决定取舍。 教师写病历摘要应注意： 1）一般不明确写出病理诊断或临床确诊。 2）为了文字简洁，一些阴性或正常检查结果不必一一写出，凡写某某等项检查均需阴性或正常即可。为了引导思维，对诊断有决定意义的检查结果也不要明确写出，可写成已取活体组织送病理科检查或已作某项检查等字样。 3）体格检查的重要阴性结果应该写出，以备在临床讨论时候鉴别诊断参考。 4）如同时存在多种疾病，不要只写其中的一种主要疾病，每种疾病的临床症状均应描述，以增加病情的复杂性和“讨论”的难度。 3、教学病例讨论以学生为主体，应选择典型、疑难或死亡病例中有助于掌握基础理论，基本知识的病例。凡属实习生经管病人的病例讨论，实习学生事先必须分工作好资料准备，给予学生3－5天时间，由学生针对讨论重点自行查阅资料，围绕讨论要点，提出具有针对性讨论依据（包括诊断和鉴别诊断）以及要点所涉及其它相关知识。 二、讨论过程： 1、临床病例讨论主持人一般应由教学经验较丰富的副主任医师及以上教师承担。 2、主持人应事先做好备课，在讨论中按教学意图引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查，诊断和鉴别诊断及其依据，治疗方案的选择等组织学生讨论，由学生针对讨论要点阐述自己的观点或疑点，教师要对学生的观点或疑点进行点评答疑，最后对讨论的问题给予总结。 3、病例讨论全过程应有书面记录，学生讨论时汇报病史，积极主动地作讨论分析发言，及时作好记录，并请主管住院医师进行修改，必要时请主持者审阅修改。可以全部或摘要归入病历内。对讨论情况由教学秘书全面总结，形成文字材料，入医院教学档案。 4、讨论结束后，实习生应根据讨论情况，复习理论知识，及时消化吸收。
10级药学班临床医学概论期末考试试题 一、单项选择题(本大题共20小题，每小题1分，共20分） 在每小题列出的四个备选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题后的括号内。错选、多选或未选均无分。 1.正常成人,心尖搏动一般位于( ) A．左侧第４肋间锁骨中线内０.5~1.0ｃm B.左侧第5肋间锁骨中线内0．５~１.０cm Ｃ.左侧第4肋间锁骨中线外0.5~1.０cm D.左侧第5肋间锁骨中线外0.５~1.0ｃｍ 2.成人窦性心动过速是指窦性心律频率超过() A．8０次／ｍin B.90次/mｉn C.1０0次/min ?D．11０次/min 3.高血压急症治疗宜选用( ) Ａ.氢氯噻嗪 B.硝普钠Ｃ.β阻滞剂D．钙拮抗剂 ４.乙型肝炎主要经（) A．呼吸道传播?Ｂ．生殖道传播 C.肠道外传播Ｄ.肠道传播 5.端坐呼吸主要见于（) A.呼吸衰竭?Ｂ.急性左心衰竭 C.支气管哮喘 D.脑部严重感染６．发热( ) A.是一种症状? B.是一种体征Ｃ．是症状又是体征?D．不是症状也不是体征 7．消化性溃疡的确诊可依靠(） A.内窥镜检查? B.Ｂ超Ｃ.胃液分析?D．粪便潜血试验
8．麻疹的病原体是一种（) A．病毒?Ｂ．支原体 C.衣原体 D.细菌 9.上消化道大出血者数小时内出血量超过（) A．80０ml B．10０0ml Ｃ.１２00ml? D.150０ｍl 10.肺结核确诊主要依据是( ） A.胸部X线摄片 B.结核菌素试验阳性C．痰培试验阳性? D.胸部CT检查 11.下列神经反射中属于浅反射的是( ) Ａ．膝反射Ｂ.踝反射 C.肱二头肌反射 D．角膜反射 12.病毒性肝炎治疗原则应以以下哪一方法为主?( ) A.休息、营养? B.抗病毒药物 C.免疫调节剂?Ｄ.护肝药物 13.预防病毒性肝炎首先应(） Ａ.注射丙种球蛋白Ｂ.注射甲肝疫苗 C.注射乙肝疫苗??D.控制传染源,切断传播 １４.慢性支气管炎诊断依据之一是反复发作咳嗽，连续２年或以上,每年发病至少持续( ) Ａ.1个月 B.2个月 C.３个月D．4个月 15.急性阑尾炎最常见而且最重要症状是( ) A．腹痛?B.腹泻?C.发热D．呕吐 16.不属于腹膜刺激征表现的是指( ) Ａ.有反跳痛与压痛B．腹肌紧张 C.肠鸣音减弱或消失?D.大量腹水形成
第三章临床诊断的内容和格式 （一）诊断的内容与格式 诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容包括： 1．病因诊断根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。 2．病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识而提出。 3．病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。 4．疾病的分型与分期不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用。
5．并发症的诊断是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。 6．伴发疾病诊断伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。 临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示负责。 临床综合诊断内容和格式举例如下： 例1 诊断：1．风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全
临床回顾性病例分析性论文的写作 临床病例分析性论文是对一组（几例、几十例、百例或千例等）相同疾病临床资料进行整理、统计、分析、总结并得出结论。主要是对已诊治过的病例或有资料进行分析，总结，常用于临床对某些特殊症状、体症的观察、致病因素的分析，或总结临床诊治经验，属回顾性性观察范畴。 1. 首先弄清回顾什么？分析什么？病例来源三个问题 1.1回顾什么？ 回顾什么？依据回顾的内容来确定。一般为疾病的临床特症、诊断方法、检查手段、治疗措施（手术、药物、预防干预等）、兼症情况等。其资料特征表现为：研究结果已经出现，仅是对现成的资料进行综合整理、分析、描述并总结成文。 分析什么？ 1.2.1 患者的一般情况：一般资料、临床表现、实验室检查、影像学检查、其它特殊检查，诊断及鉴别诊断（病例选择方法）； 1.2.2 治疗效果及转归（药物、手术）的比较； 1.2.3 併发症的比较（兼症）情况； 1.2.4 疾病的影响因素（发生、发展的相关因素）； 1.2.5 可能致病因素。 1.3 病例来源？ 一是以医院为基础，收集一个医院多个医院或全体医院一定时间内诊断的所有病例； 二是以社区为基础，在一定时期内通过常规登记或调查获得的全部病例。 2. 确定正确的分析和统计学方法 2.1 确定需要分析的病例及来源，制定选择病例的诊断、纳入、剔除三个标准； 2.2 调查一定时间段内分析病例的基数，确定样本的大小； 2.3 根据资料性质，选择具有齐同性，可比性的对照组； 2.4 确定分析内容，选择需要分析的要素和指标； 2.5 制定分析表格，逐个摘录相关信息； 2.6 确定统计分析方法，对需分析的指标进行统计学检验。 3. 病例分析论文的写作 属回顾性分析，描述性研究范畴。 3.1 前置部分：文题、署名、摘要、关键词。 3.2 正文的写作方法 3.1.1 大样本资料（30-100以上）正文的写作为“温格华” 格式：由四部分组成： 引言 1. 材料与方法 1.1 病例来源：地点、时间、疾病（疗效标准）、例数、性别、平均年龄； 1.1 资料的收集方法； 1.3观察或测量（评价）指标； 1.4统计学分析方法。 2 结果 2.1一般情况； 2.2临床检查情况； 2.3治疗情况；
病例分析参考答案 第三章呼吸系统疾病病例分析 病例分析一 （1）初步诊断：急性上呼吸道感染 诊断依据：因突然高热，体温39.5℃，伴头痛6小时，轻度咽痛及鼻塞。查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物， （2）进一步检查：血常规检查 （3）治疗：①对症治疗休息、降温、多饮水等；②药物治疗依据血常规结果给予合适用药 病例分析二 （1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病 （2）诊断依据：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年。5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。有长期吸烟史。查体：体温38.0℃。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。 （3）进一步检查：肺功能 （4）治疗措施：①对症治疗氧疗、易消化饮食、停止吸烟；②药物治疗控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。 支气管扩张剂应用。 病例分析三 （1）初步诊断：支气管哮喘 （2）诊断依据：女性，40岁。鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。 （3）进一步检查：血气分析胸片血常规特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：①对症治疗氧疗、休息、保持呼吸道通畅；②药物治疗平
喘药、抗炎药应用 病例分析四 （1）初步诊断：肺炎 （2）诊断依据：患者男性，17岁，学生患者于3天前淋雨后出现发热，体温39℃，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2℃，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。 （3）进一步检查：血常规胸片 （4）治疗措施：①对症治疗；降温、休息、给易消化食物等②药物治疗控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素），可用化痰药物 第四章心血管系统疾病病例分析 病例分析一 （1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。 （2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。 病例分析二 1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是： （1)有病因：高血压10年，控制不佳。 （2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。 （4)检查：左室舒张末容积(LVEDV) 60mm，射血分数（EF）为35％，B型脑钠肽(BNP) 5700pg/ml。 2.进一步检查： （1)血气分析：明确有无低氧血症。