审稿意见与作者修改说明（稿号：2020-0040）
——————————————初审专家意见与作者修改说明—————————————专家意见：
（一）SSI血清英文名有错，少个字母e
修改情况：未修改。理由：Statens Serum Institut为丹麦著名的生物科技公司，官网及网页搜索简写为SSI，未见字母e。
（二）2.2.1发病趋势中发病率数据有几处与表1中不一致，请仔细核对并更正。
修改情况：根据审稿专家意见进行了核实和修改。
（三）金华的英语应为Jinhua,请将文中所有涉及的地方都做修改。
修改情况：根据审稿专家意见进行了核实和修改。
（四）血清“肥大反应”应为“肥达反应”，请更改文中所有。
修改情况：根据审稿专家意见进行了核实和修改。
（五）历史上浦江县的年发病率最高，在本文中浦江县也是最高，请在讨论中补充分析讨论。修改情况：根据审稿专家意见,在查阅有关文献的基础上进行了补充。
（六）讨论中提到缺少药敏和PFGE分型，以及相当高比例的检测错误率，但事实上实验室每年都被要求开展药敏和PFGE相关工作，相关检测技术培训也进行过多次，请与实验室人员多沟通，并提出更为准确的分析与结论，切实提高金华地区的伤寒副伤寒防控能力。
修改情况：
1、药敏实验
2005-2019年浙江省伤寒副伤寒监测工作要求几经变迁，2005-2008年依据《浙江省2005年伤寒副伤寒监测方案》开展工作，因监测方案无要求，这4年均未开展病原株药敏检测。2009年浙江省疾控中心修订监测方案，将霍乱、伤寒副伤寒、细菌性痢疾、O157：H7、手足口病等多个肠道传染病综合在一起，制定了《浙江省肠道传染病综合监测方案》，提出了开展药敏实验的要求。2009年因协调问题，各级疾控中心大部分未开展药敏监测工作，由负责肠道监测的同志定期到医疗机构收集菌株药敏检测数据进行汇总和上报，各个医疗机构检测方法和抗生素种类不一，导致可比性差。2012年因考核要求，在常规到医疗机构收集药敏检测数据的基础上，对2010-2012年收集到的菌株由部分疾控中心按统一标准进行了药敏检测。2013年仅到医疗机构收集数据，疾控中心未开展统一检测。
2014年浙江省疾控中心对监测方案再次进行修订，将《浙江省肠道传染病综合监测方案》进行了拆分，单独设立了《浙江省伤寒副伤寒监测方案（2014年版）》，对药敏检测有开展要求。但因金华市监测人员的变迁，加之该市肠道传染病发病率低，伤寒副伤寒监测工作一定程度上被弱化，2014-2019年菌株耐药性监测工作开展的亦不理想。
作者在撰写论文时，对历年数据进行了汇总，考虑到每年药敏实验的菌株数比较少，且药物品种不一（见附表），所以认为数据的可靠性和代表性不好，故未将相关数据在文章中分析。
2、PFGE相关工作
金华市疾控中心2008年即已具备PFGE检测能力，其每年的工作主要是完成60株食源性疾病病原菌株的检测工作。因食源性疾病监测工作由其他科室承担，尽管每年均有一定的沙门氏菌株进行PFGE检测，但涉及的伤寒副伤寒菌株很少，如2018年仅对2株丙型副伤寒沙门氏菌进行了检测，2019年多次协调后也仅完成1株甲型副伤寒沙门氏菌和6株乙型副伤寒沙门氏菌的检测。
3、综上所述：历年来金华市虽然开展了菌株药敏检测和PFGE相关工作，但却不够规范，数据的代表性不好。故作者在此次修改时，将“未开展”修改为“未规范开展”。——————————————复审专家意见与作者修改说明—————————————
专家意见：
一、修改意见
本文整体做得很好，但缺少特色，所用数据时间跨度长，数据量较大，但仅仅把监测结果简单的罗列，没有找出其中有意义的点进行针对性的分析讨论，文章的创新型和研究性体现不明显。需要对文章结果部分进行较大修改，删除没有研究意义的数据，缩短文章篇幅。有针对性的对结果进行讨论，根据当地伤寒、副伤寒疫情特点提出合理的防控策略与建议。
二、修改说明
首先感谢编辑老师的肯定，也感谢审稿老师所提的修改意见。伤寒副伤寒虽为金华历史高发传染病，但因金华市地处浙江中西部，区域内丘陵山地较多，适宜建造饮用水水库，所以该市是浙江省较早普及水库水为饮用水源的地市，又加之该市地处内陆，无生食海鲜习惯，故而该市伤寒副伤寒的发病率在近年来保持在较低水平。伤寒副伤寒发病率的降低，也导致其受重视的程度远不及登革热、疟疾等输入性传染病和新型布尼亚病毒病、禽流感等新发传染病，监测工作质量也不高。2017年笔者接手肠道传染病监测工作以来，发现低年龄段人群发病率高，存在误诊误报、实验室检测不够规范等问题。为全面梳理伤寒副伤寒防治工作，笔者收集2005年以来的监测资料进行了分析，一方面对疾病的流行特征进行分析，一方面查找问题，并在此基础上撰写了本文。在收到退修通知后，作者重新思考，结合修改意见做了以下修改：
（一）重新组织文字，以简单明了的语句进行表述。
（二）2.2.1发病趋势
因表1种有各年度详细的发病率数据，故在本部分删除原来对伤寒副伤寒发病率趋势变化的文字描述。因原图1（2005-2019年金华市伤寒副伤寒发病率曲线图）所表述的内容与表1重复，将该图删除。
（三）2.4.1性别与年龄分布
因该部分的文字描述已基本体现了病例的性别与年龄分布特征，故将原表2（2005-2019年金华市伤寒副伤寒分年龄性别发病情况）删除。
（四）因2.5诊治机构类别、2.6病例诊断分类相关数据意义不大，且在讨论部分不涉及，将该两部分删除。
（五）讨论部分
1、季节性特征的讨论意义不大，且与宁波市的比较无相关数据支撑，故予以删除。
2、各县（市、区）发病率高低的原因，缺少数据支撑，在讨论部分将对9县（市、区）发病率的分层描述删除。
3、男女发病率的差异和病例的职业分布特征，仅是引用了别人的文献，无调查数据支持，予以删除。
4、病例的年龄分布特征低龄儿童发病率高，特别是0岁和1岁儿童发病率高。0岁处于哺乳期，1岁儿童处于添加辅食初期，不存在饮用生水、生食食物的可能性，且在低流行状态下其家人作为传染源的可能性亦不大，理论上该年龄段的发病率应比较低，但实际数据与之相反，笔者认为这一特点应引起注意。故作者将该部分内容以及其可能的原因（误诊误报）予以保留。
5、实验室检测部分存在的问题较多，且药敏实验、PFGE等也未规范开展，这是金华市伤寒副伤寒监测工作的不足之处，在公开文献中体现相关内容可促进该市相关部门和机构对该部分工作的重视，故作者予以保留。
——————————————定稿会意见与作者修改说明——————————————请针对以下问题进行修改完善后可以发表。意见如下：
一、修改（1）：2.3地区分布的批注
专家意见：加个地图，在地图上标识出发病率高的县（市），更能反映病例的地区聚集性或分散性。另外，作者没有分析随时间变化各县（市）发病率的变化，是否随时间的推移存在
地区的变迁？
修改说明：根据专家意见，作者尝试绘制了发病率地图，分两个地图图层，一层以县（市、区）为边界绘制发病率面积图，一层以乡镇为边界绘制发病数点图，而后组合在一起。因只绘制一张，只能反应200-2019年各县（市、区）的年均发病率和各乡镇的累计病例数，无法反应年度间的变化趋势，而若每年绘制一张，虽能很好的反应年度间变化趋势，但所占篇幅又过长。综合以上原因，作者在修改时增加了表2，将各县（市、区）分年度的发病率逐一列出，同时根据专家意见对文字描述进行了修改。
二、修改（2）：2.4.1年龄与性别的批注
专家意见：从全国水平及其他省份报道看，男女发病没有差异，金华却存在差异，是否存在统计误差，还是其他原因？
修改说明：①作者重新核实了男女发病率的数据，数据统计无误，发病数和发病率均是男性高于女性；②从文献检索情况来看，部分文献报道男女发病率无差异，部分文献报道与本文一致，男性高于女性；③作者通过国家疾控中心公共卫生数据中心（开放平台）检索了全国数据，发现大多数年份男性发病率明显高于女性，2013年以来差距逐渐变小（见下表）。作者认为不同地区、不同统计年度的性别差异可能存着不同情况，此部分未进行修改。
三、修改意见（3）：2.7菌株复核结果的批注
专家意见：需要作者在文中详细说明：1.这20株乙副菌株均来自血培养还是其他来源？2.15株非伤寒沙门菌分别是哪些沙门菌血清型？3.分析什么原因造成复核结果与原始医疗机构结果不一致的原因，从而采取什么样的措施防止这种错误现象的出现。
修改说明：沙门氏菌有2000多血清型，按照WHO和国家标准程序，O抗原判定后，依次用相应的H因子血清检查第一相和第二相抗原。如双相菌只检出一相H抗原（第一相或第二相）时，要用位相诱导的方法获得另一相抗原。乙型副伤寒沙门氏菌为双向菌，其H抗原的第二相与同属B群的斯坦利、圣保罗、阿贡纳、鼠伤寒等沙门氏菌一致，第一相与维也纳、利密特等沙门菌一致。回顾调查发现，医疗机构为控制成本和减少工作量，往往不进行位相诱导，在检出一相H抗原时即判定为乙型副伤寒沙门氏菌。
作者在修改时，根据专家意见补充了菌株来源数据和菌株复核血清型数据，在讨论部分分析了误判的原因。
四、修改意见（4）：讨论部分的批注
专家意见：这个现象需要作者进行更细致的分析：在0～4岁儿童病例中多少为临床诊断病例，多少为确诊病例？如果临床诊断病例比例较高，那可能是误诊误报，但如果确诊病例较多说明实际发病情况确实如此，需要进一步探究原因和可能的危险因素，这对进一步加强防控尤为重要。
修改说明：根据专家意见对该部分内容进行修改，请具体见正文。