免费孕前优生健康检查宣传资
料
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
免费孕前优生健康检查宣传资料
一、什么是孕前优生健康检查
孕前优生健康检查是出生缺陷一级预防的重要手段，通过对准备怀孕的夫妇进行优生健康检查与指导，根据孕前优生检查结果向待孕夫妇提供个性化咨询和健康促进服务，指导待孕夫妇改变不良生活方式，远离高危坏境，合理营养，培养健康行为，有效降低出生缺陷发生风险。
二、免费检查范围及项目
（一）、服务对象
孕前优生健康检查的对象为所有计划怀孕夫妇，主要包括以下人群：
1、初婚准备生育的夫妇；
2、再婚符合政策准备生育的夫妇；
3、符合政策准备生育二孩的夫妇；
4、符合病残儿医学鉴定标准准备再生育的夫妇。
（二）、免费服务内容
主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等，其实医学检查内容有血、尿、白带常规及血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝两对半、、衣原体检测、甲状腺功能检测、TORCH检测、B超等19项。
（三）免费金额
每对夫妇免费检查经费标准为270元，全部由县财政支付。
三、提供免费检查单位
户口所在地的乡镇计生服务站和县计划生育服务中心。乡镇计生服务站主要对育龄群众进行健康教育、签订知情同意书、病史询问、咨询指导、低风险评估及优生指导、早孕及妊娠结局随访工作、；县计生服务中心主要负责孕前优生健康检查对象的体格及临床检验、病毒筛查、医学影像检查，开展高风险评估及优生指导工作等业务。
五、检查注意事项
（一）、女性检查注意事项：
1.检查前三天禁止性生活，禁止阴道上药。
2.检查前一天禁止阴道冲洗。
3.月经期间禁止检查。
4.月经干净后3—7天检查为宜。
5.妇科超声检查项目，需膀胱充盈。
（二）、夫妇双方检查注意事项：
抽血前需空腹12小时。
孕前优生健康检查工作总结 孕前优生健康检查工作总结 摘要: 一、加强组织领导，提高认识成立了领导小组，明确了指导思想、工作目标、目标人群、服务内容和职责分工。制定了服务流程、信息收集和管理、经费结算程序等相关制度，严格按照技术标准开展相关服务。开展孕前优生健康检查，可以有效提高计划怀孕夫妇接受 成立了领导小组，明确了指导思想、工作目标、目标人群、服务内容和职责分工。制定了服务流程、信息收集和管理、经费结算程序等相关制度，严格按照技术标准开展相关服务。开展孕前优生健康检查，可以有效提高计划怀孕夫妇接受孕前优生健康检查的覆盖范围，提高计划怀孕夫妇的整体健康水平，降低和消除影响生育的风险因素，同时，通过孕前优生健康检查，对计划怀孕夫妇进行遗传、环境、心理和行为等多方面危险因素评估，有针对性的消除影响生育的危险因素，指导夫妇以健康良好的状态进入怀孕阶段，可以降低自然流产、死胎死产、早产、低出生体重儿等不良妊娠结局的发生，有利于提高出生人口素质，是人口计生部门突出以人为本，落实科学发展观，满足群众需求的重要举措，是计划生育深刻内涵的完整体现。思想统一，领导的高度重视，有力地保障了该项工作的顺利开展。 二、加强协调，广泛宣传，保障目标人群的参与率 孕前优生健康检查工作目前还是一项新生事物，必须通过宣传、沟通让更多的部门、更多的人群了解才能保障目标人群的参与率。因此，我们一是在计生局的大力支持下加强与民政部门的协调，利用民政部门办理结婚证的有利条件发放大礼包和孕前医学检查申请表广泛宣传孕检工作。二是对已领取孕前医学检查申请表的夫妇电话联系宣传解释我中心的孕检工作。三是加强与各乡镇计生办的协调，依托计划生育服务人员进村入户宣传教育，能够扩大孕前优生健康检查服务的知晓
为什么要开展孕前优生健康检查工作？ 生育健康聪明的孩子是每个家庭的愿望。我国是人口大国，也是出生缺陷高发国家，每年有20-120万的新发出生缺陷病倒，约占每年出生人口总数的4%-6%，我省2011年人群出生缺陷发生率为96.9/万。出生缺陷的发生，严重影响了个人终身生活质量和身心健康，给家庭和社会造成沉重的精神和经济等负担，影响了人口素质的提高和经济社会发展。开展孕前优生健康检查，有效预防和降低缺陷发生风险，帮助计划怀孕的夫妇孕育健康宝宝，这是惠及千家万户的民生工程，对于造福家庭和社会具有重大意义。 免费孕前优生健康检查的项目和作用是？ 免费孕前优生健康检查项目主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等，共19个项目。 通过孕前优生健康检查，计划怀孕的夫妇可以了解自身善，培养良好的生活习惯和行为方式，从身体、心理、行为方式、环境等方面，做好孕育宝宝的准备，降低或消除出生缺陷发生风险。但是，孕前优生检查仅对众多孕前风险因素中重要或较常见的因素进行检查，还会存在其他不确定因素，不能规避所有的孕后风险，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 接受孕前优生健康检查后还需注意什么？ 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局(自然流产、死胎、死产等)的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 国家免费孕前优生健康检查项目服务对象是哪些？ 1、符合生育政策并准备怀孕的夫妇； 2、夫妇至少一方为农业人口或界定为农村居民户口。 3、夫妇至少一方具有本地户籍或夫妇双方非本地户籍但在本地居住半年以 上。 省里要求扩大人群，实现全覆盖，服务人群扩大到辖区内符合生育政策的计划怀孕夫妇。
实施孕前优生健康检查工作计划 实施孕前优生免费健康检查生殖健康工作计划 为进一步提升孕前优生健康质量，规范孕前优生健康检查内容，提高覆盖率，促进计划怀孕夫妇孕前优生健康知识的掌握和出生缺陷风险防范意识，根据孕前优生健康检查有关规定(国家人口计生委孕前优生健康检查规范和县局相关要求关于进一步加强孕前优生免费生殖健康检查的意见)及要求，特制定本工作计划。一、总体要求 以科学的态度，求实的作风，围绕工作实际开展情况，对服务过程、服务痕迹、服务结果等进行全面调查。 二、队伍组建 从镇直领导、镇计生服务站抽调相关人员组成领导小组，名单如下: 组长:李廷裕计生分管 副组长:梁煜、陈献锋、覃重隆计生副所长 组员:全体计生专干 要求:各专干负责自己管辖挂钩村 三、督查方式和内容 采取集中时间、人员进行室内和室外调查，内容为目标任务、宣传培训。痕迹管理和工作规范等。 工作程序及相关要求 1、随机抽取入户调查样本村(居)，样本村(居)一经抽定不得 更改，如要更改，须请示镇领导小组办公室同意后方可重新抽定。 2、调查组过录(最好记录检查对象的联系电话)样本村(居)所 有符合参加孕前优生健康检查的人员名单。
3、从过录名单中抽取(之前可以电话联系)2户家庭作为室外入 户调查的样本，被调查的2户家庭中必须保证有1户夫妇双方都 参加孕前优生健康检查的，另1户如果不能满足是夫妇双方都参 加或调查时一方不在家的从本村(居)别的家庭作相应补充满足 调查量;若本村(居)不能满足调查样本量时，从邻近村(居) 别的家庭作为相应补充满足调查量(1男、1女)。 4、知识技能测试人员一经抽定不得更改。 5、每个村调查登记完毕，组长和调查人员须在调查表上签字，每 日将室内、外调查表进行密封，全体调查人员均在密封线袋上签 字。 6、资料员必须妥善保存调查资料，于3月5日上午10时前交给 廉仲处。 四、纪律要求 1、调查时必须有两个人在一起开展调查工作，不得一人单独调 查，否则不予认可。调查时严格按照“考评细则”的要求将存在 的问题详实记录; 2、调查时必须公平、公正、客观、细致，严禁徇私舞弊; 3、调查组成员不准接受村请吃饭，严禁收受礼品、礼金及有价证 卷等; 4、严禁更改调查已记录的问题，若更改必须两人认可并签字。五、督查成绩的应用 此次督查成绩按照比例记入年终成绩，纳入对村的人口和计划生育工作考核。 六、督查经费 1、督查工作所用车辆燃油费、由计生办统一支付，修理费由派车
免费孕前优生健康检查宣传知识 一、什么是出生缺陷 胎儿出生前即已存在的，因遗传因素、环境因素或二者共同作用所导致的结构或功能异常。出生缺陷的病因可以大概划分为三类： ◆遗传性因素导致的出生缺陷，包括染色体病和单基因疾病； ◆环境因素导致的出生缺陷，如由于孕妇缺碘导致的碘缺乏症、孕妇服用反应停所导致的海豹畸形； ◆遗传和环境因素共同作用所导致的出生缺陷。 二、孕前优生健康检查的重要性 新中国成立以来，我国婴儿死亡率大幅度下降。但是出生缺陷导致的婴儿死亡和残疾仍大量存在，出生缺陷发生风险依然居高不下，严重影响出生人口素质。而孕前优生健康检查在孕前就由专业技术人员从环境、心理、生物学的角度，对计划怀孕夫妇双方的健康状况、家族史、生活方式和行为等方面进行综合评估，可及早识别夫妇自身和周围环境中存在的可导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，提出针对这些风险因素的医学建议和干预措施，为计划怀孕夫妇提供咨询和健康指导服务。孕前健康检查从源头抓起，力争落实到每一对计划怀孕夫妇，因此对预防出生缺陷的发生起到了积极的作用，能够有效减少出生缺陷和其他不良妊娠结局的发生。 三、服务内容 为计划怀孕夫妇提供优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等孕前优生健康检查服务。
四、服务机构 我县免费孕前优生健康检查工作主要由县计划生育服务站承担实施。 五、服务对象 孕前优生健康检查的对象为所有计划怀孕夫妇，主要包括以下人群： ◆初婚准备生育的夫妇； ◆再婚符合政策准备生育的夫妇； ◆符合政策准备生育二孩或三孩的夫妇； ◆符合病残儿医学鉴定标准准备再生育的夫妇。 六、服务流程 1、符合条件的计划怀孕夫妇可凭本人身份证，户口本，结婚证等其他所需证件到乡镇计划生育办公室开具免费孕前优生检查检查介绍信；新登记结婚夫妇可直接在县民政局婚姻登记处开具介绍信。 2、计划怀孕夫妇凭身份证、结婚证和免费介绍信到县计划生育服务站参加免费检查。 3、注意事项： ◆体检前晚正常休息，避免过度饮酒、劳累，零时以后不要进食； ◆空腹进行采血和B超检查； ◆女性避免经期； ◆夫妻提前三天不同房； ◆检查前三天注意饮食清淡。 4、参加体检夫妇于检查后10天左右凭本人有效证件到县计划生育服务站领取检查结果告知书。
免费婚前医学检查及免费孕前优生健康检 工作查总结 （2018年度） 今年，在各级领导的高度重视和我院领导的大力支持下，广泛动员新婚夫妇自愿做婚检，坚持以符合生育政策的待孕夫妻为服务对象，加强部门合作，广泛发动群众，市乡联动、分乡镇随访，全面开展免费孕前优生健康检查工作。使我市两免健康检查工作取得了一定的成绩。现将基本信息的采集、男女各项检查的录入及评估环节简要总结如下： 一、领导重视，组织保障有力 院领导高度重视免费孕前优生健康检查这项惠民工程，在年初工作计划中将此项工作作为今年的重点工作之一。随时督查督办工作进度，项目办定期派人到各乡镇督导两免完成情况并及时指出存在的问题。院方派专人到民政结婚登记窗口督导宣传婚检及孕前优生健康检查的好处，让新婚夫妇及待孕夫妇自觉到市妇幼保健计划生育服务中心进行免费婚前医学检查及免费孕前优生健康检查。 二、完善功能，强化培训 一是强化硬件建设。为达到质控要求，增添或更换了部分检验设备完善了标准优生实验室；二是加强队伍建设，组织市站及乡镇计生专业人员多次进行免费孕前优生健康检查业务培训，为这项工作的开展提供了技术保证。 三、规范运作，分级管理 为确保孕前优生健康检查项目规范运作，制定了一套规范的工作流程，市乡联动。确实好的乡镇在完成基础信息采集时可以完成部分检验项目，检验不成熟的乡镇或离市站较近的乡镇将符合条件的对象组织到市站进行检查。将随访工作分到各个乡镇完成。这样既保证了孕优检查的质量又解决了由市站单独完成这项工作随访难度大而不方便的困难。 四、优质服务，工作效能提升
我们这个团队坚持以人为本的服务理念，切实让受检群众感受到温馨关怀。一是努力创造舒适的服务环境，醒目处张贴服务流程、温馨提示、注意事项等。二是拓展服务内容,将孕前优生健康检查和婚前医学健康检查相结合，在服务过程中提供多方面的知识咨询和健康指导。加强宣传、健康引导让做婚前健康检查的对象主动要求做孕前优生健康检查，这样既为服务对象做一次检查得到两项系统检查的实惠，又为服务对象节省了时间，同时又为完成目标任务提供了不少捷径。三是要求每个环节当天完成录入工作，原则上不准跨到第二天。各科室充分配合能在一周至10天内将结果评估出来，若有异常需要复查的我们会及时通知服务对象。 本年度免费婚检人数2524人，完成全年计划的105.17%。检出传染病及生殖系统疾病等共143例，其中艾滋病1例、梅毒12例、乙肝大三阳6例、乙肝小三阳32例、生殖系统疾病92例。 本年度为我市计划怀孕的夫妇进行免费孕前优生健康检查5482人（女2741人、男2741人），完成全年计划的109.64%，与去年同期相比多78人）。评估为高风险的848人占检查人数的15.47%，其中女627人占检查人数的22.87%，男221人占检查人数的8.06%。查出严重生殖系统疾病193人，占检查人数的3.52%，传染病202人占检查人数的3.68%，其中梅毒17人、乙肝185人。 五、存在的问题 1.因我市是采取的市乡联动，各乡镇人员业务水平参差不齐，再加之卫生院和计生服务中心合并后有些乡镇负责这项工作的人员经常变换，例如XX乡、XX乡、XX乡，一年就换了几次。 2.各乡镇为了完成任务，整体宣传不到位、参检人员把关不严和检后随访不及时等问题。 3.血常规管内血液凝固；生化免疫管标本严重溶血；部分标本放置时间过长，导致血糖检测结果不准确；部分标本未在2--8℃条件下保存、运输；部分标本标记不清，出现名字、性别混淆的现象。 4.有些乡镇档案填写和录入不规范。 5.个别乡镇领导和基层工作人员对此次项目不重视，没有纳入年
免费孕前优生健康检查宣传资料 一、什么是孕前优生健康检查？ 孕前优生健康检查是出生缺陷一级预防的重要手段，通过对准备怀孕的夫妇进行优生健康检查与指导，根据孕前优生检查结果向待孕夫妇提供个性化咨询和健康促进服务，指导待孕夫妇改变不良生活方式，远离高危坏境，合理营养，培养健康行为，有效降低出生缺陷发生风险。 二、免费检查范围及项目 （一）、服务对象 孕前优生健康检查的对象为所有计划怀孕夫妇，主要包括以下人群： 1、初婚准备生育的夫妇； 2、再婚符合政策准备生育的夫妇； 3、符合政策准备生育二孩的夫妇； 4、符合病残儿医学鉴定标准准备再生育的夫妇。 （二）、免费服务内容 主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等，其实医学检查内容有血、尿、白带常规及血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝两对半、、衣原体检测、甲状腺功能检测、TORCH检测、B超等19项。 （三）免费金额 每对夫妇免费检查经费标准为270元，全部由县财政支付。 三、提供免费检查单位 户口所在地的乡镇计生服务站和县计划生育服务中心。乡镇计生服务站主要对育龄群众进行健康教育、签订知情同意书、病史询问、咨询指导、低风险评估及优生指导、早孕及妊娠结局随访工作、；县计生服务中心主要负责孕前优生健康检查对象的体格及临床检验、病毒筛查、医学影像检查，开展高风险评估及优生指导工作等业务。五、检查注意事项 （一）、女性检查注意事项： 1.检查前三天禁止性生活，禁止阴道上药。 2.检查前一天禁止阴道冲洗。 3.月经期间禁止检查。 4.月经干净后3—7天检查为宜。 5.妇科超声检查项目，需膀胱充盈。 （二）、夫妇双方检查注意事项： 抽血前需空腹12小时。
国家免费孕前优生健康检查项目试点工作 技术服务规范（试行） 为降低出生缺陷发生风险，提高出生人口素质，经国务院批准，2010年4月22日国家免费孕前优生健康检查项目正式启动。为科学规范组织实施国家免费孕前优生健康检查项目试点工作，特制定本规范。 一、服务对象 试点地区符合生育政策、计划怀孕的农民夫妇，包括流动人口计划怀孕夫妇。 二、服务目的 （一）提高计划妊娠比例； （二）提高计划怀孕夫妇优生科学知识水平，增强孕前风险防范意识； （三）改善计划怀孕夫妇健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质。 三、服务内容 主要包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床试验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等。具体服务内容共19项见附件1，服务内容示意图见附件2。 （一）优生健康教育
通过多种方式，向计划怀孕夫妇宣传优生科学知识，增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康坏境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。与计划怀孕夫妇充分沟通，了解需求，建立良好人际关系。积极引导夫妇接受知识、转变态度、改变行为、共同接受孕前优生健康检查，做好孕前准备。 1.优生健康教育主要内容 （1）与怀孕生育有关的心理、生理基本知识； （2）实行计划妊娠的重要性和基本方法，以及孕前准备的主要内容； （3）慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、遗传性疾病对孕育的影响； （4）不良生活习惯、营养不均衡、肥胖、药物及坏境有害因素等对孕育的影响； （5）预防出生缺陷等不良妊娠结局的主要措施； （6）孕前优生健康检查的主要目的及内容等。 2.优生健康教育主要形式和要求 （1）设臵优生健康教育宣传栏。在县、乡计划生育技术服务机构和村计划生育服务室的户外及室内明显处设臵优生健康教育宣传栏。 （2）提供优生健康教育资料。在县、乡计划生育技术服务机构的咨询台、候诊区、接诊室，以及人口学校与村计划生育服务室等场所，放臵优生健康教育折页、健康教育处方、健康教育手册等资料。
“全面两孩”政策之优生优育知识 一、怀孕前的准备 为了生育一个健康的宝宝，准备怀孕的夫妇双方应做到以下几点： 1.适龄生育，24-28岁是妇女妊娠的最佳年龄； 2.怀孕前夫妇双方应合理调整饮食结构，做到科学膳食，营养均衡，妇女尤其注意叶酸的补充。 3.改变不良的生活习惯及行为，如：烟、酒、药物成瘾，过度疲劳、过度压力、心里焦虑、抑郁等进行干预、调整，必要时用药物、心理治疗。 4.避免接触有毒有害物质，如汞、铅、有机溶剂、杀虫剂、甲醛、X射线等。 5.准备怀孕时切忌药物滥用，如果需要服药应在医生指导下进行。 6.夫妇双方应进行全面体检，排除会增加胎儿畸形的疾患。妇女还应注意检查那些造成胎儿畸形的病原体，如风疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫等。 二、高龄妇女生育的注意事项 各国已普遍将年龄≥35岁的妊娠列为高危妊娠。高龄孕妇对妊娠结局的影响主要表现在以下几个方面： 1.卵子质量下降 35岁以上妇女卵子发生染色体异常的几率明显升高，据国内资料统计，高龄孕妇妊娠的胎儿染色体异常率明显升高，出生缺陷发生率也明显增高，如先天愚型、唇腭裂、先天性心脏病、多囊肾等发生率均会增高。 2.妊娠合并症、并发症增多。 人到中年，可能会患有一些内科疾病，如高血压、糖尿病、慢性肝炎、心脏病等。在没有怀孕时，这些疾病可能没有明显的表现，在身体的承受范围之内。但怀孕后，尤其妊娠中晚期，随着身体负担的加重，就会造成母婴并发症，甚至威胁母婴生命安全。此外，部分人群，即使既往无病史的在怀孕后也会出现妊娠期高血压、糖尿病等。除此之外，前置胎盘、胎膜早破及产后出血、产褥感染率都会增加，疾病状况下会造成胎儿宫内生长发育迟缓，甚至死胎、死产的发生率及产儿死亡率也随之升高。 3.流产、早产、难产比例增高。 高龄产妇妊娠成功率逐年下降，保胎几乎是所有高龄产妇必做的“功课”，几时妊娠了也易于流产，与30岁以下的年轻孕妇相比，自然流产率增加了3倍。而女性随着年龄的增长，产道和会阴、盆骨的关节会变硬，不易扩张，子宫的收缩力和阴道的伸张力也较差，导致分娩时间延长，容易发生大出血和难产。高龄产妇术后恢复也会较慢。 4.前胎剖宫产留给子宫的疤痕。 如果头胎是剖宫产的，怀孕后可能出现瘢痕妊娠、胎盘植入等。瘢痕妊娠就
孕前优生工作总结 孕前优生工作总结(一) 为进一步做好20XX年计划生育优生优育工作，降低出生缺陷发生率，提高出生人口素质，XX街道深入贯彻“一二三”，即：“一重视、二坚持、三到位”，积极开展孕前优生健康检查工作。 “一重视”，即重视孕前优生健康检查的重要性及必要性。XX街道以满足群众对优生优育的服务需求为己任，以提高出生人口素质为目标，高度重视优生健康检查，并将该项目纳入年终考核，力争将工作做到实处。 “二坚持”，即坚持街道计生办和社区专干两级联动的服务模式和坚持宣传与服务两手抓。一方面，社区及时向适婚青年和待孕夫妇采集信息，并将采集的信息及时上报街道计生办。计生办根据相关内容建立孕前保健档案。另一方面，XX街道深入开展优生优育知识宣传咨询活动，在各小区宣传栏张贴“致新婚、待孕夫妇的一封信”，并要求各社区计生专干有计划地开展孕前优生指导零距离服务，在进行上门随访服务中发现需要进行孕前优生健康检查的夫妇时，不仅要做好宣传指导，还要积极陪同到妇幼保健院进行筛查，坚持宣传、服务两手抓，两手都要硬。 “三到位”，即一是培训指导到位。利用人口学校定期举办适婚青年、孕前、待孕新婚夫妇、符合政策条件批准再
生育的夫妇培训班，邀请五医院专家前来授课，树立孕前筛查的意识;二是健康检查到位。市妇幼保健院向前来检查的夫妇提供系统的孕前优生健康检查，凡是新婚夫妇和符合政策条件批准再生育的夫妇，市妇幼保健院免费提供B超、化验、妇科检查;三是随访服务到位。市妇幼保健院根据政策规定免费发放孕妇营养素叶酸，并给讲清补服孕妇营养素的好处与方法。街道计生办为检查夫妇免费发放优酸乳一件，并负责做好随访跟踪服务，由社区专干定期入户随访育妇信息，直至育龄妇女分娩完成生育健康的宝宝。 孕前优生工作总结(二) 我镇开展免费孕前优生健康检查工作以来，镇党委、政府高度重视，在以人为本计划生育优质服务理念的指导下，将免费孕前优生健康检查项目纳入镇政府民生工程予以重点推动，初步形成了“配合有力、技术指导、经费保障、立足乡村、面对家庭”的孕前优生工作长效机制。我镇计生服务站精心组织、科学实施，人口计生干部兢兢业业，迎难而上，使本年度的孕前优生健康检查工作取得了积极进展。现将全年工作总结如下： 一、工作指标 免费孕前优生健康检查：全镇计划怀孕夫妇有185对，推迟生育期的有51对。目标120对，完成123对;(孕前优生健康检查中，无病的73对，有病的50对，建议他们向医
国家免费孕前优生健康检查宣传手册。 为什么要开展免费孕前优生健康检查？ 孕前优生健康检查是预防出生缺陷的关键环节，是出生缺陷一级预防的重要手段。出生缺陷也称先天异常或先天缺陷，是指婴儿出生前在母体的子宫内发生的发育异常，而非分娩损伤所致的个体形态、结构等方面的异常。它包括先天性畸形、遗传代谢性缺陷、先天性残疾（盲、聋、哑）、免疫性疾病、智力低下等。我国每年约有20-30万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，每年新增加出生缺陷儿总数达80-120万，约占当年出生总人口的4-6%，其后果造成沉重的社会负担和家庭的精神痛苦。 国家免费孕前优生健康检查项目有什么特点？ 一是对群众免费，由中央财政和地方财政设立专项资金予以保障。二是实现孕前预防，把预防措施落实在怀孕之前，从源头上降低出生缺陷发生风险，实现预防为主、关口前移，达到政府少投入、群众少痛苦、投入低成本、产出高效益的目的。三是实现人群预防，向所有的计划怀孕夫妇进行优生科普知识大普及，全面提高群众的优生意识，指导每一对计划怀孕夫妇普遍建立健康文明的生活方式，指导在最佳的身体、心理和环境状况下受孕，孕育健康下一代。 免费孕前优生健康检查服务对象有那些？ 夫妇双方一方是天心区户口、符合生育政策、计划怀孕的夫妇（包
括流动人口计划怀孕的夫妇。） 免费孕前优生健康检查服务内容有那些? 为计划怀孕夫妇提供优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、早孕及妊娠结局追踪随访等孕前优生健康检查服务。（一、体格检查包括：常规体检、生殖系统体检。二、实验室检查包括：血常规、尿常规、阴道分泌物检查、血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清学五项检测、肾功能、甲状腺功能检查。三、病毒筛查包括：风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体、梅毒螺旋体筛查。四、妇科B超检查。） 在哪里进行免费孕前优生健康检查？ 天心区妇幼保健所、区计划生育服务站承担实施免费孕前优生健康检查工作。 接受孕前优生健康检查后还需注意什么？ 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。
随着人口素质的提高和科学技术的发展，优生优育越来越引起人们的关注。虽然人们已经普遍重视孕期保健，但相对来说，对孕前保健则了解较少。在实践中我们体会到，如能开展孕前指导和咨询，使夫妇在身体状态最佳、环境条件最适宜的情况下怀孕;使遗传病和非遗传病患者及其家属了解妊娠的可能风险并为其提供适当的措施以改善妊娠结果、避免不适宜的妊娠，将更有利于提高出生人口素质和维护生殖健康。 近年来人们对围产期保健的关注已前提到围受孕期，包括受孕前、受孕时及受孕后的关键阶段。孕前咨询或围受孕期的咨询也应运而生。 一、孕前保健的重要性 1．大部分妊娠在非计划、无准备情况下发生，故受孕时夫妇的健康状况、生活行为或心理状态未作特殊的准备，因此可能会影响受精卵的质量。 2．受孕后3周起胚胎进入器官形成期，也是对各种致畸因素敏感期，但大部分妇女要月经过期后l?2周甚至更晚才想到可能妊娠。此前已在无意中接受了有害因素。此外，目前认为减少先天畸形的一级预防措施未能如期采用，如叶酸补充、某些疾病治疗药物的调整等。 3．孕前咨询可提高妊娠的计划性，对夫妇的健康状况、治疗措施、生活行为、慢性病、遗传病资料作出详细评估，指导适宜妊娠的时机，改变对胎儿有害的治疗方法。 4．孕前咨询可提醒夫妇避免在计划受孕前后接触对胚胎、胎儿有不良影响的因素。从不经意的伤害到有意的避免，可以降低先天缺陷及妊娠并发症。 5．对慢性病，可以给予治疗及改变治疗药物，避免胚胎受影响及先天缺陷发生。 二、孕前保健的内容 1 调整最佳的心理状态 母体是孕育新生命的环境，其心理状态和精神因素将会对新生命发生直接的影响。孕前的3个月和怀孕初期的3个月，是为宝宝创造最佳母体环境的重要时期。在这段时间，准妈妈应从身心各个方面调整好自己。结婚后夫妇最好暂时避孕，待共同生活一段时间，性生活协调，情绪稳定，精力充沛，轻松愉悦，并在思想上充分做好做父母责任的准备，经济上亦有一定基础时，有计划的安排受孕和生育，为新生命的诞生创造最好的起点。工作或学习过于紧张疲劳，家庭不和，刚刚受到重大精神打击等时不宜受孕。 2 建立良好的生活方式（1）重视合理营养，培养良好的饮食习惯，平衡淀粉、蛋白质和脂肪三大营养物质的摄入，为男女双方生成良好的精子和卵子创造有利的物质条件。（2）主动吸烟和被动吸烟都会影响胎儿生长发育。酗酒可使胎儿发生酒精综合征，因为酒精可通过胎盘进入胎儿体内，引起染色体畸变，导致畸形和智力低下等。夫妇双方有烟酒嗜好者，应在怀孕前至少3个月戒烟酒。新婚期接触烟酒机会多者应严格避孕。（3）一般要在停用口服避孕药或取出宫内节育器后半年再怀孕，以彻底清除药物的影响和调整子宫内环境。在此期间改用避孕工具。（4）近年的研究证明，孕前及孕初服用叶酸，可降低胎儿神经管畸形的发生率。因此，孕前应多食含叶酸的食物如肝、肾、蛋等动物性食品和菠菜、芹菜、桔子等蔬菜、水果或加服叶酸片。 3 维护健康的身体素质（1）怀孕前夫妇要进行全面体检，排除不宜怀孕或暂缓怀孕的因素。（2）某些全身感染性疾病对母婴都可能产生不良影响。（3）性传播疾病对母婴均可造成不良后果，孕前应彻底治疗。（4）妇女患有心脏病、肾脏病、高血压等应考虑能否承受孕产全过程。（5）妇女患精神病、糖尿病、
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联) 告 知 书 (第二联：县级服务机构保存) 妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会) □1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素， 建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： □2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现 存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优 生健康检查。 具体建议： □3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日 国 家免费孕前优生健康检查项目专用 受检人签名:妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联) 告知书 (第三联：乡级服务机构保存) 妻子姓名年龄联系电话 丈夫姓名年龄联系电话 家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会) □1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： □2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： □3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名：日期年月日 受检人签名:妻子日期年月日 丈夫日期年月日国家免费孕前优生健康检查项目专用
孕前优生健康检查结果及评估建议(三联) 告知书 (第一联：交受检查者本人) 妻子姓名年龄联系电话 丈夫姓名年龄联系电话 家庭住址省(区、市) 县(区) 乡(镇) 村(居委会) □1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。 具体建议： □2.夫妇仅一方(妻子/丈夫)接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方(妻子/丈夫)尽快前来接受孕前优生健康检查。 具体建议： □3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。 具体发现及建议： 医师签名：日期年月日 受检人签名:妻子日期年月日 丈夫日期年月日国家免费孕前优生健康检查项目专用
孕前优生健康检查基本服务内容简介 孕前优生健康检查在孕前就由专业技术人员从环境、心里、生物学的角度，对计划怀孕夫妇双方的健康状况、家庭史、生活方式和行为等方面进行综合评估，可及早识别夫妇自身和周围环境中存在的可导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，提出针对这些风险因素的医学建议和干预措施，为计划怀孕夫妇提供咨询和健康指导服务。共包括女性19项，男性11项基本服务内容，简介如下： 1、优生健康检查 内容：通过系统的宣传教育增强群众优生意识和能力，大致包括：①改变不良生活方式：如戒烟、戒酒、解毒、远离宠物、适量运动等；②远离高危环境：如高温、电子雾、油烟、油漆、染发剂等；③避免接触有毒有害物质：如农药、重金属、放射线等；④合理营养并在孕前及孕早期适量补充运气营养素；⑤预防和治疗感染及疾病，以确保待孕夫妇保持良好的健康状况。 目的：建立健康生活方式，提高风险防范意识和参与自觉性。 意义：规避风险因素等。 2、病史询问 内容：了解孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活
习惯、饮食营养、环境因素等。
目的：评估是否存在相关风险（健康状况、遗传因素、环境因素、药物影响等）。 意义：减少影响受孕及导致不良妊娠结局的发生风险（不良妊娠结局是指妊娠后发生流产、早产、出生缺陷儿、底出生体重儿≤2500g、死胎、死产及异常妊娠的、宫外孕等）。 3、体格检查 内容：①常规检查（包括身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查等）。目的：评估待孕妇服的健康状况，发现影响优生的相关因素：如肥胖、营养不良（体重指数=体重/身高2，正常18.5-24）贫血、高血压、心脏病、甲状腺疾病、糖尿病、精神病、癫痫、智力低下、先天性耳聋、四肢脊柱疾病等。 ②女性生殖系统检查：内容包括外阴、阴道宫颈及子宫附件情况。 目的：了解有无生殖系统疾病。 ③男性生殖系统检查：内容包括下腹部、腹股沟、阴茎、阴囊、睾丸、附睾及精索等。 目的：检查夫妇双方有无生殖系统疾病。
免费孕前优生健康检查知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。 对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。 编号：
孕前优生健康检查技术服务记录册 县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）___________________________________ 乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）_________ 乡（镇）______________ 表1 基础信息 丈夫姓名_________ 民族_______ 出生年月_________ 年龄______ 文化程度____________ 身份证号码 职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 ____________________ 户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县_________ 镇______ 村（居） 户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口 妻子姓名_________ 民族__________ 出生年月________ 年龄______ 文化程度 __________ 身份证号码 职业1农民2工人3服务业4经商5家务6教师/公务员/职员7其他 ____________________ 户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县_________ 镇_______ 村（居） 户口性质1农业户口（含界定为农村居民者）2非农业户口 妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县__________ 镇______ 村（居） 邮编_____________ 结婚时间________________ 联系电话_____________________________ 填写日期：____________年______ 月____ 日医师签名：_______________________
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 孕前优生健康检查的意义 孕前优生健康检查的意义据调查，我国每年约有 2030 万肉眼可见先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷，每年出生缺陷儿总数达到 80120 万，约占当年出生人口总数的4%6%。 出生一个缺陷儿，就家庭而言，不仅会带来沉重的经济压力，还会带来巨大的精神痛苦，严重影响家庭幸福和生活质量。 生育健康聪明的孩子，是所有家庭共同的期盼。 为有效预防新生儿出生缺陷，我国将出生缺陷干预分三级。 一级预防是指防止出生缺陷儿的发生，包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕早期保健，包括合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质、避免接触高温环境等；二级预防是指减少出生缺陷儿的出生，主要是在孕期通过早发现、早诊断和早采取措施，以预防出生缺陷儿的出生，孕前三个月适当补充叶酸，可预防胎儿神经管畸形；三级预防是指对出生缺陷的治疗。 孕前优生健康检查是预防出生缺陷的关键环节之一，是出生缺陷一级预防的重要手段。 开展孕前优生健康检查，是把预防措施落实在怀孕之前，能够实现预防关口的前移，有效降低出生缺陷的发生风险，为家庭幸福创造条件，惠及千家万户，造福子孙后代的好事，也是显示了国家高度 1 / 17
关注生育质量，关心人民健康和家庭幸福，重视群众的切身利益，努力满足群众需求，关注民生、服务民生、改善民生的具体行为。 附:常见出生缺陷疾病 1、中枢神经系统异常无脑儿（anencechalus）是前神经孔闭合失败所致，是先天性胎儿畸形中最常见的一种，几乎一半的神经管缺陷胎儿为无脑儿。 无脑儿一经确诊．应尽早引产。 阴道分娩困难时可行毁胎术结束妊娠。 脊柱裂（spina bifida）为部分脊椎管未完全闭合的状态。 其损伤多在后侧，多发生在胸腰段。 也是神经管缺陷中最常见的一种，发生率有明显的地域和种族差别。 脊柱裂有 3 种： ①隐性脊柱裂；②脊髓脊膜膨出；③脊髓裂。 隐形脊柱裂在产前 B 型超声检查中常难发现。 较大的脊柱裂产前 B 型超声较易发现，妊娠 18～20 周是发现的最佳时机。 严重的脊柱裂在有生机儿之前诊断应终止妊娠。 脑积水（hydrocephalus）： 脑积水是指大脑导水管不通致脑脊液回流受阻，大量蓄积于脑室内外，使脑室系统扩张和压力升高，颅腔体积增大、颅缝变宽、囟门增大，常压迫正常脑组织。 脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。
优生优育试题 单位/住址：姓名：得分： 一、选择题（每小题4分，共15题） 1、从优生角度讲，女性的最佳生育年龄是（C ） A、1 8—20 岁 B、20—23 岁 C、24—29 岁 2、怀孕期间最易导致出生缺陷的时期是（A ） A、早孕期 B、中孕期 C、晚孕期 3、怀孕后5—8 周是胚胎细胞最易致畸的时期，一般孕妇发觉怀孕到医院进行首次孕 期检查时已经过了这一时期。因此，预防出生缺陷，生育健康宝宝应提倡（A ） A、从孕前开始 B、从孕期开始 C、从产后开始 4、出生缺陷的发生与（C ）和环境因素有关，或者由于两者相互作用而发生。 A、夫妇文化程度 B、孩子出生后体质 C、遗传因素 5、为了预防神经管畸形、先天性心脏病等先天性疾病的发生，孕前及孕期女性服用的 药物是（B ） A、钙片 B、叶酸 C、鱼肝油 6、曾生育过先天残疾患儿的父母，计划再次怀孕时，应该（A ） A、进行孕前遗传咨询 B、顺其自然 C、多看漂亮宝宝的图片 7、妻子怀孕后得知丈夫患有乙肝，应该（C ） A、立即去医院打乙肝疫苗 B、对孩子没有影响，可以不去管它 C、先抽血化验有无感染，然后确定是否需要注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白 8、无脑畸形和脊柱裂是常见的神经管畸形。发生神经管畸形主要原因之一是（B ） A、孕妇经常接触农药 B、孕妇体内缺少“叶酸” C、女性在怀孕时受到惊吓 9、对于计划怀孕的夫妻来说，可以降低出生缺陷发生风险的措施有（A ） A、接受孕前保健，发现是否患有影响生育和影响后代健康的疾病 B、多吃营养滋补品 10、唐氏综合征最常见的表现是（B ） A、贫血 B、智力低下 C、色盲 D、佝偻病
市卫健委孕前优生健康检查工作汇报 XX年来在市委、市政府的正确领导下，在市卫健委的正确指导下，我中心的孕前优生健康检查项目始终认真践行以计划怀孕夫妇为重点，严格按照《国家孕前优生健康检查实施规范》的要求，加强组织领导，强化工作措施，狠抓工作落实，全面完成了市级布置的全年目标任务数，共对1280对育龄夫妇进行了孕前优生健康检查，覆盖率98.75%,并对其中125对高危人群进行了专门的优生指导，早孕随访人次4816次，妊娠结局随访936人。加强了怀孕夫妇的风险意识，减少非意愿妊娠，最大限度地减少新生儿出生缺陷的发生。现就我中心今年开展国家孕前优生健康检查工作情况如下： 一、主要做法 （一）加强组织领导，完善工作措施。市卫健委高度重视国家孕前优生健康检查项目工作，成立了工作领导小组，负责全市国家孕前优生健康检查项目工作的安排部署和绩效评估，领导小组组长由市卫健委一把手主任担任，成员由相关部门负责人担任。并建立县、乡、村三级计生工作网络，市卫健委将国家孕前优生健康检查项目纳入人口和计划生育工作目标责任制考核内容，定期组织督导检查和考核评估，充分激发了乡（镇、街道）做好国家孕前优生健康检查工作的积极性和主动性。
（二）加强部门协作，夯实工作保障。市卫健委作为孕前优生健康检查工作组织实施牵头单位，负责统筹、组织、实施、协调、督查和考核评估，协调相关部门开展宣传倡导，动员引导符合政策新婚育龄群众自觉参加孕前优生健康检查及专项资金的管理和使用等工作。市妇幼保健计划生育服务中心作为主体具体承担孕前优生健康检查工作。市财政局负责将每年孕前优生健康检查费用纳入年度的财政预算，加强监督管理，核准专项资金的使用，确保孕前优生健康检查专项资金和宣传经费落实到位。 （三）制定实施意见，明确工作目标。按照国家人口计生委、财政部启动国家孕前优生健康检查项目工作 ___精神和技术服务规范的要求，我市制定了《孕前优生健康检查项目工作实施方案》、《孕前优生健康检查项目工作资金管理办法》，围绕实现计划怀孕家庭宣传覆盖率达到100%，参加孕前优生健康检查的对象孕前优生健康、咨询指导率达100%，早孕、妊娠结局随访率达到90%以上。全面完成所下达的目标人群任务数，并保持常态化开展。坚持以新婚准备怀孕的夫妇和再婚及有意愿符合生育条件生育二孩的夫妇作为目标人群，配以婚姻登记—婚检—孕检一站式服务和市乡联动集中服务相结合的工作模式，努力降低出生缺陷发生风险，提高我市出生人口素质。
免费孕前优生健康检查 知情同意书 为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。 孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。 孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。 如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。 对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。 夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服务人员签名： 日期 年 月 日 … … … …………………………………… 国家免费孕前优生健康检查项目专用 ……………………………………………
是
……………………………………………国家免费孕前优生健康检查项目专用…………………………………………… 孕前检查表（妻子） 家族史 夫妻是否近亲结婚 □无□是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史 □无□是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选） □无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下 □听力障碍（10岁以内发生）□视力障碍（10岁以内发生） □新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触 是否进食肉、蛋类□否□是 是否厌食蔬菜□否□是 是否有食用生肉嗜好□否□是 是否吸烟□否□是（每天支） 是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常（平均每天被动吸烟时间：分钟） 是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml） 是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称）是否口臭□否□是 是否牙龈出血□否□是 生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选） □否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属（铅、汞等）□农药 □其他 社会心理因素 是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大 与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大 是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大 是否做好怀孕准备□否□是 其他（请描述） 询问日期：年月日医师签名：