颅骨凹陷性骨折
(2016年版)
一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）
行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：
（1）病史：多有头部外伤病史；
（2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷；
（4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。
2.辅助检查：
（1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度；
（2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常；
(3) 血常规。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需
行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。
3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。
5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。
6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同
意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
7.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。
（四）标准住院日为7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：S0
2.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。
（六）术前准备（1-2天）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片(根据情况选择)；
（4）头颅CT扫描(含骨窗像3D重建)。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目：
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超；
（3）头颅核磁共振；
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。
（八）手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术。
3.手术内置物：颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。
4.输血：根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复4天。
1.必须复查的检查项目：头CT、血常规。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：、头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。
3.术后用药：止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
颅骨骨折 (总分：24分，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：14，score:14分) 1.诊断颅底骨折最有价值的临床表现是______ 【score:1分】 【A】眼睑青紫 【B】球结膜下出血 【C】鼻孔流血【此项为本题正确答案】【D】脑脊液漏 【E】耳后皮下瘀血斑 本题思路： 2.颅中窝骨折最易损伤______ 【score:1分】 【A】嗅神经 【B】视神经 【C】动眼神经 【D】三叉神经 【E】面神经【此项为本题正确答案】 本题思路：
3.颅中窝骨折软组织血肿的特征是______ 【score:1分】 【A】眼镜样血肿 【B】乳突部血肿【此项为本题正确答案】【C】枕部血肿 【D】结膜下血肿 【E】咽部血肿 本题思路： 4.颅底骨折合并脑脊液漏的类型属于______ 【score:1分】 【A】闭合性骨折 【B】开放性骨折【此项为本题正确答案】【C】粉碎性骨折 【D】凹陷骨折 【E】青枝骨折 本题思路： 5.颅前窝骨折的临床表现中不对的是______ 【score:1分】 【A】熊猫眼征 【B】兔眼征
【C】脑脊液鼻漏 【D】脑脊液耳漏【此项为本题正确答案】【E】视神经损伤 本题思路： 6.诊断颅底骨折的主要依据______ 【score:1分】 【A】头部外伤史 【B】软组织淤血斑 【C】脑脊液外漏【此项为本题正确答案】【D】颅神经损伤 【E】颅内压增高症 本题思路： 7.下列颅盖凹陷性骨折需手术处理的是______ 【score:1分】 【A】凹陷范围超过2cm，深度超过1cm 【B】凹陷范围超过1cm，深度超过1cm 【C】凹陷范围超过2cm，深度超过2cm 【D】凹陷范围超过3cm，深度超过2cm 【E】凹陷范围超过3cm，深度超过1cm 【此项为本题正确答案】
开放性骨折的急救与护理 病情摘要 患者赵指义，男，59岁，因“车祸致左下 肢疼痛20分钟”向我院急诊科120呼救，于9:10 到达现场。查体：自述左下肢疼痛，可见畸形。测BP 153/90mmHg,P 82次/分，R 20次/分。处 理：监测生命体征，止血包扎，夹板固定，安全转运。于9:30返回医院，送入外科继续治疗。 相关知识 定义 凡骨折部位或其附近皮肤、粘膜破裂，造成骨折处与外界相通者,称为开放性骨折。 原因 一、间接暴力损伤： 强烈暴力扭曲肢体，先造成骨折，继而骨折断端移位，自内向外，刺破肌肉、软组织，最终突破皮肤造成骨断端外露。 二、直接暴力损伤： 是外界暴力，先伤及皮肤，次伤及软组织，再伤及骨骼。暴力自外界向内，外界污染进入内部，骨折与创口在同一平面。多合并有广泛而严重的组织损伤，软组织挫裂、缺损，残缺不全难以一期缝合，也不适宜一期缝合;骨折也多为粉碎骨折。 分类 根据软组织损伤的轻重，可分为三度： 第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。 第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤 特点:开放性骨折合并软组织开放伤、细菌污染、异物存留，细菌在能局部迅速繁殖，导致骨感染，严重者可致肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。 治疗关键:控制感染、使创口顺利愈合、骨折顺利愈合，最大限度保持关节功能。 开放性骨折的治疗原则 先救命，后保肢 正确辨认开放性骨折的皮肤损伤情况 及时彻底清创 采取可靠的手段稳定骨折断端 采取有效的方法闭合创口，消灭创面 及时应用TAT 合理地使用抗生素 现场急救护理要点 现场急救护理措施 1.抢救生命 按急救原则处理，先检查后救治，查明开放性骨折的部位，是否还有其他部位受伤。如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸； 昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物。病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位； 2.紧急止血 有伤口出血，应迅速判明出血性质，选择有效的暂时止血方法。成年人出抓达800—1000ml，
颅骨凹陷性骨折 (2016年版) 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：多有头部外伤病史； （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤；
（3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷； （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。 2.辅助检查： （1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度； （2）头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常； (3) 血常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1.5cm需
行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2. 颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞0.5cm,同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 3.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 4.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。 5.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。 6.手术风险较大者，需向患者或家属交待病情；如不同
5.1颅脑、脊髓损伤 5.1.2a头皮缺损面积累计75.0cm2以上（重伤二级）。 5.1.3b头皮缺损面积累计24.0cm2以上（轻伤一级）。 5.1.4b头皮缺损面积累计10.0cm2以上（轻伤二级）。【理解与适用】 头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可分为五层。皮层：较身体其他部位厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤时出血多，但愈后较快。皮下层：由脂肪和粗大而垂直的纤维束构成，是结合成头皮的关键组织，并富含血管、神经。帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有张力。腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。腱膜下间隙：是位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松结缔组织。此间隙范围较广，前置眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，头皮撕裂多沿此层。腱膜下间隙出血或化脓时，血液可沿此间隙蔓延。此间隙内的静脉可经若干导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通，因此，此间隙内的感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散。所以该间隙被称为颅顶部的“危险区”。骨膜层：紧贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。 【鉴定要点】 （1）头皮缺损是指外伤造成皮层、皮下层和帽状腱膜层连续性中断并伴有部分缺损，须手术治疗或者永久性缺损。（2）条文中所指的头皮缺损，既包括外界致伤因素直接造成的原发性缺损，也包括损伤后因缺血坏死或者感染坏死所形成的头皮缺损。 5.1.3b头皮撕脱伤面积累计50.0cm2以上（轻伤一级）。 5.1.4b头皮撕脱伤面积累计20.0cm2以上（轻伤二级）。【理解与适用】 头皮撕脱伤多指毛发在强力的牵扯下，头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕脱，使颅骨裸露。当大量的毛发受到暴力撕扯时可将整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。根据撕脱的程度，又分为完全撕脱和部分撕脱。前者被撕脱的头皮完全离体，而后者撕脱的皮瓣尚有部分蒂部与正常组织连接。 还有一种较为少见的撕脱伤，即毛发受到强力牵拉后造成头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，但头皮外观并无撕裂伤，此种撕脱伤称之为内撕脱。内撕脱严重时可致头皮毛囊血供破坏，毛发不能生长。 【鉴定要点】 （1）条文中所指的头皮撕脱伤包括完全撕脱和部分撕脱；（2）头皮完全撕脱时可视为头皮缺损并依据头皮缺损面积大小鉴定损伤程度；（3）对于头皮内撕脱，可根据伤后临床表现及伤后毛发是否丧失生存能力来加以确认。 5.1.3a头皮创口或者瘢痕长度累计20.0cm以上（轻伤一级）。 5.1.4a头皮创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上（轻伤二级）。 5.1.5c头皮创口或者瘢痕（轻微伤）。 【理解与适用】 头皮解剖学结构同上所述。本条头皮创是指因致伤物的作用，致头皮大部或全层裂开。根据致伤物的不同，头皮创可分为钝器创和锐器创两大类。前者包括挫裂创、裂创和撕脱创，后者包括切创、砍创、刺创、剪创和枪弹创等。《标准》强调“头皮创”，而不再强调钝器创和锐器创，旨在避免因创口形态特征不明显所带来的困难和争议。 《标准》将头皮创口与瘢痕并列，在同一损伤等级创口长度与瘢痕长度等同，其本意在于鉴定时依据客观检验结果进行损伤程度鉴定。即鉴定人检验所见是创口则以创口长度确定损伤等级，是瘢痕则以瘢痕长 《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用—— —头皮与颅骨损伤 朱广友，范利华，夏文涛，程亦斌，刘瑞珏，杨小萍，吴军 （司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063） 关键词：司法鉴定；创伤和损伤；标准 中图分类号：DF795.4文献标志码：B doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2014.02.013 文章编号：1004-5619（2014）02-0131-04 作者简介：朱广友（1953—），男，安徽肥东人，研究员，硕士研究 生导师，主要从事法医临床学研究与鉴定工作；E-mail：zhugy@ https://www.doczj.com/doc/1d16613659.html,
开放性骨折的院前急救及护理 随着现代交通工具的迅速发展，车祸越来越多,车祸导致骨折的发生率也越来越高，尤其是开放性骨折的发生率更高.若不进行迅速、准确、全面、有效的急救护理，将严重影响病人的后期治疗和功能恢复，骨组织的完整性或连续性发生中断或者丧失称骨折。凡骨折部位或其附近皮肤、粘膜破裂，造成骨折处与外界相通者,称为开放性骨折。 1 出车前的准备工作:接到因车祸致开放性骨折患者的呼救电话，第一时间问清发生车祸的准确位置，所伤人数以及患者的基本受伤情况。 1.1出诊人员一名司机,还要急诊科室的医师和护士各一名。 1.2物品准备除常用的输液器，输血器，氧气筒，氧气管，氧气袋，担架，心电图机，听诊器.血压计，无菌敷料，绷带，各种型号的静脉留置针等用物外，另备口咽管，准备几种规格的夹板等必备物品。 1.3药品准备:急救箱内备止血药品，呼吸兴奋药品，强心利尿药品，升压药品，兴奋心脏的药品,代血浆等抢救药品，各种常规液体，另备20%甘露醇。 2现场急救及护理 2.1快速到达后的处理急救车到达目的地后，医护人员一定要携带急救箱担架下车。按急救原则处理，先检查后救治，查明开放性骨折的部位，是否还有其他部位受伤。对已有心跳、呼吸停止或濒死的患者，应立即进行心肺复苏术，昏迷患者保持呼吸道通畅，必要时在患者口腔内放口咽管，保持呼吸道通畅。 2．2止血:立即包扎伤口立即用无菌敷料及绷带加压包扎开放性骨折部位的伤口达到止血的目的，同时也可以防止创口再污染。对于有大血管损失活动性出血,上述方法不能奏效时,可使用止血带,但必须严格按照要求,定时放松,记录使用时间,并标以醒目标志。 2.3肢体的固定:任何骨折的肢体均需要固定,以减少病员的痛苦,及防止因骨折端继续移动而增加周围软组织、神经、血管的损失。 2．4迅速建立静脉通道快速建立静脉通道，若患者失血过多，血压下降，面色苍白，脉搏细速，应立即建立两条静脉通道，一条输液，另一条用输血器输入代血浆。保持输液及输血浆通畅，并密切观察患者的病情变化。 2.5给予氧气吸入用氧气管接氧气袋或者氧气筒吸氧，改善患者的呼吸困难及缺氧症状。 3转运前的准备 3.1转运伤员要求迅速、安全,随时注意伤员的全身情况，尽可能不用止痛剂。对出血量较多的开发性骨折可同时给予静脉输液及适量抗生素。若病员处于休克状态,应先纠正休克以后再转送。 3.2在搬运患者时，一定要充分支托用夹板固定的患肢，保持局部固定不动。患者安放在救护车上后，先调节氧流量，再接着改用氧气筒式吸氧。如有家属在场，向家属或患者告知患者的病情，以及转动途中可能出现的危险情况等。 4安全迅速转运及护理 4．1救护车在现场等待时，应打开车内空调。保持输液或输血浆通畅，妥善
颅骨凹陷性骨折临床路径 （2010年版） 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：多有头部外伤病史； （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤； （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷； （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。 2.辅助检查： （1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度； （2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无
继发颅内异常； (3) 血常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。 4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。 5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行
颅底骨折 单位:神经外科一主持人:丁增芹护士长报告人:张娜 参加人员全体护理人员时间2014年6月17日 查房内容(1) 病种(2) 病例护理问题,护理措施的讨论结果(3) 通过查房解决了哪些护理上的问题(4) 护士长主管护师的意见等 33床张学玉男48岁T 37℃P 76次/分R 19次/分BP 120/80 mmhg 患者因被骑车撞伤，伤及头面部、胸部，急诊于2014.5.31 13；40分收入院，患者伤后出现短暂意识丧失，醒后感患处疼痛、伴明显头晕恶心。入院后患者神志清、精神不振，遵医嘱给予一级护理，禁饮食，降低颅内压、消炎、营养神经等药物治疗。并给与头部冷敷吸氧等治疗。现患者病情稳定 一护士长：颅底骨折的定义是什么？ 邹晓蕾护士：颅骨受到暴力作用后，当暴力强度超过其弹性限度而发生骨折称为颅骨骨折。颅骨骨折按其发生部位可分为颅盖骨折、颅中凹骨折、颅后凹骨折；按骨折的形状可分为线性骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折及穿入性骨折。： 护士长：颅底骨折有哪些临床表现？ 崔鑫护士：（1）颅前窝骨折：以熊猫眼为主要特征，迟发性眼睑青紫肿胀，球结膜下淤血，成青紫色。有脑脊漏液时，可由口腔或鼻腔流出血性脑脊液，部分患者无鼻腔漏液，但呕吐物中带血。额叶底部搓伤或气颅，嗅神经损伤可出现单侧或双测嗅觉障碍。当视神经受损或视神经管骨折，可出现视力障碍。 （2）颅中窝骨折:听力障碍和面神经周围性瘫痪，脑脊液耳漏，耳后迟发型瘀斑，及伴随的脑神经损伤。 （3）颅后窝骨折：颈部肌肉肿胀，乳突区皮下迟发性瘀斑及咽后壁粘膜淤血、水肿等征象，可并发延髓损伤 三、护士长：颅底骨折的护理措施有哪些？ 徐莹莹护士： 严格消毒隔离，防止交叉感染病室早晚开窗通风，保持室内空气流通，每日紫外线消毒，限制减少探视陪护人员。 做好患者心理护理，安慰病人及家属，排除其恐怖心理。 体位：绝对卧床，床头抬高十五度到三十度，头部稍偏患侧，借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏孔粘连封闭。 张晓露护士补充症状护理 严密观察患者神志瞳孔及生命体征变化，颅后窝骨折患者应注意观察呼吸变化，防止继发颅内血肿发生。 观察脑脊液漏，注意与耳鼻道损伤出血鉴别，将血性液体滴在白色滤纸上，如果血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，可判断为脑脊液漏；或用尿糖试纸测验，呈阳性可判断为脑脊液漏。低颅压性头痛常因脑脊液大量外流所致，病人表现为剧烈头痛、眩晕，伴有呕吐厌食血压偏低等，指导患者避免大幅度改变体位和头位，可取头低脚高位，带高床尾20度到30度，以改善脑脊液循环，使颅内压上升，给予患者多饮盐开水，每日2000到4000毫升必要时静脉补充生理盐水，避免进食过冷、过热食物，以免血管痉挛加重病情，头痛不可缓解者可遵医嘱给予适当镇痛药物。 饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流质或半流质 心理护理要做好知识宣教和心理护理，使病人了解颅底骨折的相关知识，保持良好心态，积
凹陷性颅骨骨折临床路径- （县医院版） 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性） （ICD-10:S02.902 ） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科 分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （ 1 ）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无 需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹 陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折w 5cm，深度＞0.5cm，不伴有神 经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折＞5cm,深度＞1cm的患者，行手 术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现， 行急诊手术。
（2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为W 14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S0 2.902 ）凹陷性颅骨骨折疾病编码； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者
开放性骨折病人的护理 护理措施 术前护理 1.心理护理突如其来的外伤，给病人精神及躯体都带来巨大伤害，应主动关心病人，帮助其增加安全感和战胜疾病的信心。 2.饮食入院后即禁食、禁水、以争取手术时机。 3.体位患肢制动并抬高，以免加重损伤并减少出血。 4.症状护理 （1）伤口协助医生对出血创口加压包扎或止血带止血，观察并记录出血量及止血带时间。（2）疼痛在制动肢体的前提下，排出内脏损伤后，遵医嘱使用止痛剂。 5.警惕休克密切观察病情变化包括神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、口唇与甲床的颜色及末梢血运等，警惕失血性休克的发生。及早建立有效静脉通路，高流量给养。 6.辅助检查血、尿、大便常规、PT、APTT，交叉配血，血糖，血清电解质，心电图，胸部X线片及受伤部们肢体正、侧位片。 术后护理 1.体位肢体固定于功能位，患肢适当抬高。 2.饮食鼓励病人进食促进伤口和骨折愈合的饮食，参见第二章第五节“骨科病人的营养护理”相关内容。 3.症状护理 （1）伤口与患肢观察伤口有无渗血，观察患肢末梢血运情况，包括颜色、温度、毛细血管回流时间、远端动脉搏动等。 （2）外固定架的护理参见第十七章第三节“常用治疗技术及护理配合”相关内容。 4.潜在并发症的预防最常见的并发症是伤口感染。预防措施：（1）早期注射破伤风抗毒素，应用广谱抗生素。（2）及早清创，争取一期缝合。（3）密切观察病人的体温、脉搏，患肢有无持续性疼痛，伤口有无分泌物和特殊异味，以便及时发现感染征象并进行处理。（4）加强营养，促进愈合。 健康教育 1.外固定架使用时间一般成人10～14周，儿童6～8周，需带X线片显示骨折临床愈合，有明确的骨痂连接，才能拆除外固定架；其后需继续用小夹板或石膏保护2～4周。 2.积极功能锻炼。 3.预防长期卧床并发症，开放性骨折病程一般较长，需要病人的配合及家人的支持，尤其是卧床病人要预防压疮、泌尿道感染、坠积性肺炎等。 髌骨骨折 护理措施 非手术治疗及术前护理 1.心理、饮食护理参见本章第一节“股骨颈骨折”相关内容。 2.体位抬高患肢，稍高于心脏，以促进静脉回流，减轻肿胀。 3.疼痛由于骨折后局部肿胀、关节内积液积血、外固定物包扎过紧等致疼痛厉害，表现为受压组织处或肢体远端剧烈疼痛，并伴有皮肤苍白、麻木、温度降低，严重时出现被动伸趾时疼痛加剧。处理：早期冷敷，加压包扎，以减少局部出血，减轻肿胀；若为外固定包扎过紧，则松解外固定物，必要时，遵医嘱予以止痛剂。 4.功能锻炼
常见颅脑损伤的一般ＣＴ表现 陈启明２０１３级医学影像学 【内容摘要】 ＣＴ是颅脑创伤最有效的也是比较常规的影像学检查方法，其具有方便，快捷，显示清楚，普及度高以及价格便宜等优点，对急性出血，颅骨骨折非常有效。颅脑损伤中一部分常见的疾病，包括：头皮损伤（包括头皮血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿），颅骨骨折，脑损伤（脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤），颅内血肿等，根据各部位不同的解剖类型，特点，在ＣＴ检查中有不同的较明显的表现，比如在解剖的结构形态，成影的密度，透亮度等方面有（也可没有）较特征性的表现。部分颅脑疾病使用ＣＴ检查可以作出诊断。 【关键词】 脑外伤；影响；ＣＴ；表现 【正文】 一、头皮损伤 （一）头皮血肿 是位于头皮下和帽状腱膜之间的血肿，由于出血受到了头皮下纤维隔的限制作用，血肿表现的较局限，血肿的体积比较小，张力较高。一般没有波动，血中的周边区域较中心区为硬，容易误认为是凹陷性骨折。 ＣＴ表现：为局限性的头皮肿胀，密度增高影，该影可以均匀也可以不均匀。 （二）帽状腱膜下血肿 帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉窦导管的疏松组织层，当该层出血时，破裂的静脉血管几乎没有阻力，会沿着疏松的组织向同层周围扩散，严重者范围可波及整个头部，不会受颅缝限制，触之血肿较软，会有明显波动。
ＣＴ表现：血肿的范围可以较小也可以非常广泛，形状似帽状，阴影程高密度。 （三）骨膜下血肿 一般发现于颅骨骨折或骨膜剥离，由于骨膜与颅骨之间连接紧密，骨膜与颅缝融合，因此一般血肿也较大，但是不会跨越颅缝，所以血肿被局限，而且张力较高，可有波动，常伴颅骨骨折。 ＣＴ表现：血肿的高密度影呈现出梭形或新月形的高密度影紧贴于颅外板，血肿阴影不越过颅缝线或沿着颅缝线分布。 二、颅骨骨折 骨折的影像学检查一般首选为Ｘ线片，当诊断遇到疑难时会选用ＣＴ来进一步检查，或者骨折部位较为复杂时（如颅底骨折）也会首选ＣＴ来明确诊断。ＣＴ不但能较为清楚的显示病变各部位之间的解剖关系，且易于区分骨皮质和骨松质所发生的破坏、死骨甚至是钙化和骨化。（颅骨骨折一般分为颅盖骨骨折和颅底骨折，此处把颅骨骨折按常见的几种骨折类型分别描述） （一）线形骨折 线形骨折多见于颅骨骨折，同时可伴有头皮损伤，其典型的ＣＴ表现可以是一条或者多条锐利清晰的骨折线，冲击点（面）为中心向四周延伸扩展。 颅盖骨的线形骨折线多为单一，也可以多发，呈线条状或者放射状，宽
颅骨凹陷性骨折 （2016 年版） 一、颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10:S02 、902）行颅骨凹陷性骨折整复术（ICD-9-CM-3:02 、02-02 、06）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著,人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编,湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编人民卫生出版社）。 1 、临床表现: （1）病史:多有头部外伤病史;
（2）头皮血肿:在受力点有头皮血肿或挫伤; （3）局部下陷:急性期可检查出局部骨质下陷 （4）局灶性症状:当骨折片下陷较深时,可刺破硬脑膜,损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语与/ 或局灶性癫痫等相应症状。 2 、辅助检查: （1）头颅X 线平片:包括正位、侧位与骨折部位切线位平片,后者可显示骨折片陷入颅内深度; （2）头颅CT 扫描（含骨窗像或3D 成像）:凹陷骨折征象,平扫可除外有无继发颅内异常; （3）血常规。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南- 神经外科学分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社）、《临床技术操作规范- 神经外科分册》（中华医学会编著,人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编,湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编, 人民卫生出版社）。
1、颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1、5cm 需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折, 采用凹陷四周钻 孔、铣（或锯）下骨瓣,将其整复成形再复位固定,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2、颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度〉0、5cm, 同时存在局灶症状或引起颅内压增高者,需行凹陷骨折整复术:较固定的凹陷骨折,采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣, 将其整复成形再复位固定,需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 3、大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折,如无明显临床症状, 即使下陷较深仍可观察,待充分准备后择期手术;重要功能区的凹陷骨折,当骨折片压迫导致神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨片复位或清除术。 4、合并脑损伤或凹陷面积大,导致颅内压增高、CT 显示中线结构移位、出现脑疝征象者,行开颅去骨瓣减压术。 5、开放性粉碎性凹陷性骨折者,行手术清创及骨片清除术。 6、手术风险较大者,需向患者或家属交待病情;如不同意
颅骨凹陷性骨折整复的方法分析 发表时间：2017-08-03T11:28:28.413Z 来源：《心理医生》2017年13期作者：张秀丰 [导读] 凹陷性骨折是颅盖骨折的一种特殊类型，凹陷性骨折好发于额骨和顶骨，多为全层凹陷，少数仅为内板凹陷。（肇源县人民医院黑龙江大庆 166500） 【摘要】目的：探讨颅骨凹陷性骨折整复的方法效果。方法：选取2014年1月—2015年12月收治的颅骨凹陷性骨折患者60例，采用游 离骨瓣成型手术整复法治疗的方法效果进行分析。结果：60例患者经手术治疗均取得良好的疗效，术中过程顺利，对周围其他组织损伤少，外观塑形良好。结论：游离骨瓣成型整复法有安全简便,骨瓣固定可靠、骨折愈合好等优点，可以避免凹陷性骨折撬抬复位的并发症。 【关键词】颅骨凹陷性骨折；游离骨瓣成型手术；整复方法 【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0063-02 凹陷性骨折是颅盖骨折的一种特殊类型，凹陷性骨折好发于额骨和顶骨，多为全层凹陷，少数仅为内板凹陷。骨折部位的切线位X线摄片可显示骨折陷入颅内的深度。多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗[1]。手术的目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫痫的发病率。选取2014年1月—2015年12月收治的颅骨凹陷性骨折患者60例手术治疗方法进行分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的颅骨凹陷性骨折患者60例，其中男40例，女20例，年龄16～50岁，平均年龄27.5±3.5岁。均为外伤患者，致伤原因：车祸32例，打击伤20例，跌伤8例。骨折部位：顶部25例，额顶部21例，颞顶部14例。新鲜骨折54例，陈旧性骨折6例。分别有不同程度的头痛、头晕、恶心呕吐等颅内压增高表现。全部病例均经头颅CT检查及手术确定，骨折范围均≥3cm×4cm，深度>1cm，合并硬膜外出血20例，硬脑膜破裂伴有局限性脑损伤及少量硬膜下出血12例。 1.2 方法 单纯小面积颅骨粉碎性凹陷性骨折患者，采用局部麻醉；面积较大或合并颅内血肿、脑挫裂伤者则行气管插管全身麻醉。手术多采用 马蹄形切口，翻起皮瓣，检查骨折情况。在超出骨折区域1cm范围内钻骨孔4个(钻孔多少取决于骨折部位，如跨静脉窦者则应按跨窦骨瓣开颅的方法钻六孔)，逐一用线锯或铣刀锯开形成包括粉碎性骨折区域在内的游离骨瓣。铣刀较线锯使用方便[2]。锯开形成游离骨瓣后再取下骨瓣修复凹陷性骨折。 开放性损伤用H2O2、生理盐水及庆大霉素(500ml生理盐水+庆大霉素32万U)浸泡骨瓣及骨片。用干纱布擦干骨瓣及骨折端水分，骨折 端涂EC耳脑胶后复位；有时骨瓣内侧面也可用明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖骨折线，骨瓣外侧骨折线用骨膜、筋膜或明胶海绵涂EC耳脑胶覆盖以增强稳固性。用水冲洗吸除水分，EC耳脑胶凝固。单纯粉碎性凹陷性骨折患者争取一次手术成功复位骨瓣；粉碎性凹陷性骨折合并血肿和(或)脑挫裂伤患者同时行血肿、坏死脑组织清除术[3]。如凹陷性骨折骨片已粉碎，可采用生物胶黏合碎骨片，尽可能将骨瓣内的碎骨片整理归位，内板不平整处可用骨蜡修复平整，尤其注意内板的修复的平整。术中应注意探查硬脑膜，如有破口、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿或脑挫裂伤，要按神经外科手术常规处理。常规悬吊硬脑膜，还纳修复成型后的游离骨瓣，确定骨瓣稳定后缝合带蒂的骨膜瓣于骨膜层以固定骨瓣，再常规逐层缝合头皮各层。需要注意的是术中发现脑挫裂伤严重或环池受压，或术前患者昏迷，应权衡利弊，去骨瓣减压，以防止术后高颅压。 颅盖骨粉碎性凹陷性骨折患者完整取下碎骨片，应用EC耳脑胶黏合后复位，其优点在于开颅手术后一次性成功复位骨瓣，不仅恢复了 颅腔的完整性而且无需二次手术，且牢固可靠。随着颅骨修补材料及三维塑形技术的成熟，越来越多的颅骨粉碎性骨折患者选择钛网修复颅骨缺损。钛网具有稳定可靠、持久耐用、可行MRI检查等优点。 2.结果 60例患者经手术治疗均取得良好的疗效，术中过程顺利，对周围其他组织损伤少，外观塑形良好。术后行头颅CT及颅骨拍片检查，见 骨折复位良好，固定牢靠，无错位发生，无继发颅内出血。头痛症状于术后消失40例，缓解17例，无缓解3例。 3.讨论 颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致形成骨 折。暴力作用致使颅骨局部变形、颅骨整体变形或颅骨的拱架结构变形导致骨折。颅盖骨折的类型。颅骨骨折的发生过程。 颅骨X线平片显示陷入骨折片的边缘呈环行、锥形或放射形的内陷。伤部切线能清楚显示其凹陷深度。骨折片可完全或部分与颅盖骨脱 离、错位，陷于硬脑膜与颅骨之间。广泛大片的颅骨凹陷可提示脑受压、中线结构移位等影像学改变。CT骨窗可显示凹陷范围和深度。CT 三维重建能完整显示立体凹陷骨折的范围和深度，为手术提供可靠依据。 多数颅骨凹陷性骨折应采用手术治疗。手术的目的在于清创、清除碎骨片对脑组织的压迫，改变局部血液循环，修补硬脑膜以减少癫 痫的发病率。开放性(复合性)凹陷性颅骨骨折患者，若凹陷程度大于颅骨厚度，则应接受手术治疗，以免感染。手术中避免了因在凹陷性骨折旁钻孔放入骨膜剥离器，利用杠杆力量将陷下的骨折片撬起，易引起硬膜外血肿的可能，也避免了因如骨折片有相互重叠，紧嵌在一起，撬起复位有困难时，须扩大骨孔，用咬骨钳咬除少许重叠骨质，然后再用骨膜剥离器在硬膜外撬起复位的麻烦[4]。避免了因硬脑膜撕裂伤发生在骨重叠部或陷入最深部，再将骨孔扩大检查，以便暴露硬脑膜裂口以修补之的尴尬。可一次性翻开游离骨瓣检查硬脑膜。如有硬脑膜破裂，但无明显脑挫裂伤、无硬膜下血肿，就可以进行修补。 如果凹陷性骨折跨过上矢状窦和横窦时，凹陷性骨折游离骨瓣成形后可一次性翻开游离骨瓣，用较传统的方法一片一片取出刺入窦内 的碎骨片并用手指压迫裂口制止出血再缝合，这种方法手术野大，且一次性翻开骨瓣后，可以立即看清静脉窦的破裂部位，并易于用手指压迫裂口制止出血和缝合修补。如果粉碎性凹陷性骨折发生在双侧额部并跨过上矢状窦，则可取冠状切口，形成联合的双额部跨上矢状窦游离骨瓣，粉碎性凹陷性骨折修复后骨瓣还纳固定，避免了二次颅骨修补术的麻烦。 【参考文献】 [1]战国巍.游离骨瓣整复术治疗颅骨凹陷粉碎性骨折的临床体会[J].吉林医学，2008，29(10):859-859. [2]郑绍俭，熊建平，邱政，等.游离骨瓣成型整复法治疗颅骨凹陷性骨折[J].临床医学，2008，28(9):60-61.
ＣＴ诊断颅骨骨折的价值分析 【摘要】目的评价CT扫描诊断颅骨骨折的价值。方法回顾性分析1000例脑外伤病人CT资料。结果颅骨骨折病人有572例，骨折发生率为57.2%。结论CT扫描能很好地显示颅骨骨折的直接征像和间接征像，有较高的临床价值，但对线状骨折和颅底骨折尚需要仔细观察和高度注意。 【关键词】颅骨；骨折；CT 由于CT的普及应用，使头颅损伤的诊断更加明确，各种不同类型的骨折、出血、挫裂伤、水肿等都能较明显的显示，给予临床很大的帮助，有时甚至成为颅脑损伤唯一的检查手段。笔者回顾性分析1000例头颅外伤的CT资料，对其中颅骨骨折的病例进行分析总结，评价CT扫描诊断颅骨骨折价值。 1材料与方法 1.1一般资料本组病例为2001-2006年资料完整的1000例头颅外伤住院病人，其中男性787例，女性213例；年龄3-62岁，平均年龄32岁；车祸伤556例，殴打伤341例，坠落伤103例。临床表现除一般的头晕、头痛、意识障碍、颅内压增高及神经定位症状外，有鼻漏者35例，有耳漏者8例。 1.2检查方法使用SLEMENSCR-F全身扫描机扫描，常规以OML为基线，层厚8mm、层距8mm，向上连续扫描8-10层，必要时加扫冠状位或薄层扫描，拍软组织窗和骨窗观察。 2结果 2.1骨折情况①骨折发生率：全部病例中有472例颅骨骨折骨折发生率为47.2%;②骨折部位：颅盖骨骨折416例，占颅骨骨折的88.1%；颅底骨折30例，占颅骨骨折的6.4%；复合性骨折26例，占颅骨骨折的5.6%;③骨折类型：线状型骨折312例，占骨折的66.1%；粉碎性骨折83例，占骨折的17.6%；凹陷性骨折74例，占骨折的15.7%；颅缝分离3例，占骨折的0.6%。其中单纯性骨折208例，占骨折的44.1%；复杂性损伤（合并颅内其他损伤）264例，占骨折的55.9%。 2.2骨折征象 2.2.1骨折的直接征象CT断面显示骨质的不连续是骨折的直接表现，为诊断骨折的直接依据。 2.2.2骨折的间接征象①向颅内突出的凹面：本组有1例3岁的小儿，CT断面显示额骨向颅内突出的凹面，直径约3cm，呈乒乓球状凹陷骨折，未见骨板断裂;②颅内积气：本组有53例，见位于骨内板下、脑沟、脑裂及血肿内，呈圆、条状气泡影，可单发及多发;③鼻窦、乳头气房积血：本组有38例鼻窦、乳头气房内混浊、密度增高、见小液平。 2.3误诊情况首诊误诊20例,占全部骨折病例的4.2%。其中颅盖骨骨折漏诊10例，误诊2例，误诊率为颅盖骨骨折的2.9%；颅底骨骨折漏诊8例，误诊率为颅底骨折的27.7%。 3讨论 3.1CT显示骨折的优越性CT是横断位图像，对比X线片而言没有重叠，所以骨片的移位显示较清楚，因此粉碎性、凹陷性骨折比线性骨折显示明显。CT
凹陷性颅骨骨折临床路径 一、凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为凹陷性颅骨骨折（开放性、闭合性）（ICD-10:S02.902） 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.开颅凹陷骨折清除及骨折复位术手术原则： （1）闭合性颅骨骨折： ①儿童乒乓球样凹陷骨折，不伴有神经机能障碍，无需手术治疗； ②儿童颅骨凹陷骨折较大较深，在全麻下行钻孔、凹陷骨折撬起复位术； ③成人颅骨凹陷骨折≤5cm，深度≯0.5cm，不伴有神经缺损症状和体征的患者，无需手术治疗； ④成人颅骨凹陷骨折>5cm,深度>1cm的患者，行手术治疗； ⑤患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现，行急诊手术。 （2）开放性颅骨骨折： ①有开放性伤口的患者，立即手术治疗； ②颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S0 2.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；
开放性骨折病人的护 理
开放性骨折病人的护理 护理措施 术前护理 1.心理护理突如其来的外伤，给病人精神及躯体都带来巨大伤害，应主动关心病人，帮助其增加安全感和战胜疾病的信心。 2.饮食入院后即禁食、禁水、以争取手术时机。 3.体位患肢制动并抬高，以免加重损伤并减少出血。 4.症状护理 （1）伤口协助医生对出血创口加压包扎或止血带止血，观察并记录出血量及止血带时间。 （2）疼痛在制动肢体的前提下，排出内脏损伤后，遵医嘱使用止痛剂。 5.警惕休克密切观察病情变化包括神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、口唇与甲床的颜色及末梢血运等，警惕失血性休克的发生。及早建立有效静脉通路，高流量给养。 6.辅助检查血、尿、大便常规、PT、APTT，交叉配血，血糖，血清电解质，心电图，胸部X线片及受伤部们肢体正、侧位片。 术后护理 1.体位肢体固定于功能位，患肢适当抬高。 2.饮食鼓励病人进食促进伤口和骨折愈合的饮食，参见第二章第五节“骨科病人的营养护理”相关内容。 3.症状护理 （1）伤口与患肢观察伤口有无渗血，观察患肢末梢血运情况，包括颜色、温度、毛细血管回流时间、远端动脉搏动等。 （2）外固定架的护理参见第十七章第三节“常用治疗技术及护理配合”相关内容。 4.潜在并发症的预防最常见的并发症是伤口感染。预防措施：（1）早期注射破伤风抗毒素，应用广谱抗生素。（2）及早清创，争取一期缝合。（3）密切观察病人的体温、脉搏，患肢有无持续性疼痛，伤口有无分泌物和特殊异味，以便及时发现感染征象并进行处理。（4）加强营养，促进愈合。 健康教育 1.外固定架使用时间一般成人10～14周，儿童6～8周，需带X线片显示骨折临床愈合，有明确的骨痂连接，才能拆除外固定架；其后需继续用小夹板或石膏保护2～4周。 2.积极功能锻炼。 3.预防长期卧床并发症，开放性骨折病程一般较长，需要病人的配合及家人的支持，尤其是卧床病人要预防压疮、泌尿道感染、坠积性肺炎等。 髌骨骨折 护理措施 非手术治疗及术前护理 1.心理、饮食护理参见本章第一节“股骨颈骨折”相关内容。 2.体位抬高患肢，稍高于心脏，以促进静脉回流，减轻肿胀。
摘要：人类的脑部控制着人体的各种高级指令和反射活动，脑部结构的复杂性使其成为了刑事案件中最易遭受打击的部位，同时也是其他非刑事案件中最易受损伤的部位。所以导致了颅脑损伤是全世界中损伤致死的最重要原因。 关键词：颅脑；损伤；法医；病理分析 在法医病理学中对颅脑损伤进行检查较为常见，是法医学中重要的损伤类型之一。在研究中发现，部分颅脑损伤患者合并继发性损伤以及并发症时，能够客观性对原发性、继发性以及并发症等与死亡原因之间的关系进行评价对判定结果具有重要的意义，因此，了解颅脑损伤的病理特点和发病机制等对临床的诊断至关重要。 一、鉴定颅脑损伤所必备的条件 1.意识障碍是脑损伤的重要症状之一。意识障碍可分为原发性和继发性两种。原发性意识障碍是指由于头部遭到撞击而引起的脑部机能出现障碍，这种障碍是立即显现的，原发性的意识障碍与外力作用之间没有间隔期，而外力作用停止后的数小时或数日出现的意识障碍是典型继发性脑损伤的症候，这说明继发性障碍于外力作用之间具有一定的潜伏期。 2.有神经系统局灶性的症状和体征大脑皮层的不同部位统称为脑功能区，大脑皮层的各部分相互协作，如果某一部分受到损伤，则会出现相应的不同程度的局限灶的，症状和体征，例如单瘫、偏瘫、失语，因而法医鉴定过程中，这不是困难的步骤。 3.生命体征有改变。体温、脉博、呼吸速度、血压等的变化是判别脑损伤程度和伤情变化的重要指标，大多数脑损伤体温有上升现象，严重脑损伤者的体温，脉搏，血压等会随着损伤程度的变化而变化。 4.脑脊液的改变。脑脊液不同程度血性改变可证实有脑挫伤或颅内出血，血液流人蛛网膜下腔的结果，作腰穿时只要能排除腰穿操作时造成的血染脑脊液、脑损伤即可认定。 5.脑脊液外流或脑组织外溢是脑损伤的直观依据。 6.ct扫描有脑损伤的影像。低密度影提示脑挫裂后的脑水肿、坏死或液化，高密度影代表脑挫裂伤后的局灶性出血，颅内血肿可见占位性影像，对脑外功能区损伤ct扫描诊断更有价值。 二、颅脑损伤的法医学鉴定案例 1.案情介绍：某女，24岁。5月18日骑摩托车摔伤后，21日入院，查体：左侧顶枕头皮压痛。头颅ct示：右侧颞叶及顶枕叶脑实质皮质区散在不规则小斑状异常密度灶，考虑脑挫伤，少量蛛网膜下腔出血，中线结构向左稍偏移。诊断为急性闭合性颅脑损伤：①右侧颞顶枕叶脑挫裂伤；②蛛网膜下腔有出血；③右顶枕头皮挫伤。行甘露醇脱水，神经营养疗法治疗。5月29日上午10：30患者呼吸急促，伴有咳嗽症状，心悸。此时正为患者注射静点阿奇霉素，考虑为输液反应，停用该药，患者气喘症状有所好转。16：00患者出现焦躁，自述口渴，对静脉点滴有恐惧感，随后癫痫发作，意识丧失，四肢痉挛，牙关紧闭，呼吸暂停，最终抢救无效死亡。 2.尸体检查：头皮表面未有大面积的损伤。切开头皮后，可见右顶枕部头皮下有片状出血，范围为大约为12cm×3cm。颅盖骨的右颞部经后枕部骨缝至枕骨左侧可见一横行条状骨折线，长约16cm，后枕部骨缝裂的开线长约6cm。右颞顶硬脑膜和脑组织的表面有局部粘连现象。脑重1480g，脑部的右颞顶部脑有挫裂伤，与硬脑膜有轻度粘连，脑组织的表面略粗糙，范围6cm×2.7cm，右前颞极有脑挫裂伤，其范围是3cm×2.4cm，右前额脑挫裂伤，脑部表面粗糙，范围是1cm×1cm，脑挫伤处局灶性蛛网膜下腔有出血，脑回略见变宽，色略苍白。小脑有扁桃体疝形成。喉头无明显水肿状况。 3.病理学检查脑部略有淤血、严重水肿情况。挫伤处的脑组织神经细胞变性坏死，周围有少量增生的胶质细胞和成纤维细胞，多数大而圆的、吞噬有脂质的格子细胞（泡沫细胞），