事故调查与分析技术
1引言
随着科学技术的进步和发展，新技术、新材料、新工艺、新设备、新产品不
断涌现，火灾、爆炸、交通事故、飞机失事、船舶相撞及各种工伤事故更是频繁发生，给人们的生命和健康、个人和国家的财产带来了巨大的危害，事故发生后，进行事故调查与分析显得尤为重要。本文选取了几起瓦斯爆炸事故运用事故致因理论分析、事故树和事件树分析、事故后果模拟分析法对这些事故进行了分析，由此介绍了事故调查与分析技术。
2事故致因分析
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完
整的依据。
2．1肖家湾煤矿瓦斯爆炸事故
2012年8月29日中班四川省攀枝花市西区正金工贸有限责任公司肖家湾煤矿各采煤队分别召开班前会后，153名工人于15时至17时30分陆续入井，到非法违法区域作业。至事故发生时，早班有16人未升井，中班有4人提前出井，井下共有165人。应带班的安全副矿长阳益友未按规定下井带班。10号煤层提升下山处于无风微风状态，造成瓦斯积聚，17时38分，作业人员在操作提升绞车信号装置时，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，2名工人当场死亡。爆炸冲击波导致+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的高浓度瓦斯发生爆炸。爆炸波及到10号煤层提升下山及上口附近、12号煤层下山、+1220米平巷、8号和9号煤层一平巷至五平巷及附近采掘作业点、5号和6号煤层采掘作业点。爆炸造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。
利用博德因果连锁理论进行分析：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。
博德的事故因果连锁过程有五个因素：
（1）管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。
在本案例中，管理原因有：
①非法违法区域通风管理混乱。没有形成稳定可靠的通风系统，采用局部通风机供风，经常发生停电停风现象，并存在一台风机向多头面供风的问题；采掘作业点之间形成大串联，存在循环风，还与周边矿井联通，造成风量不足，部分采掘作业点无风微风作业；没有安装瓦斯监控传感器，在瓦斯超限时不能报警、断电，且瓦斯检查制度不落实。
②技术管理缺失。该矿技术资料缺乏，+1277米标高以下非法违法区域无开采设计、无作业规程、无安全技术措施，且没有与实际开采情况相符的图纸。
③现场管理混乱。矿井提升绞车信号装置没有使用信号综合保护；机电设备检修不及时，且使用明令禁止的淘汰设备；未使用完的火工品乱扔乱放；入井人员不携带自救器；不严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；不执行矿领导带班下井制度，事故当班没有矿领导入井带班。
安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。
（2）个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。
本案例中，个人及工作条件的原因有：
①超能力、超定员、超强度生产。该矿在非法违法区域布置多煤层、多头面同时作业，矿井设计生产能力9万吨/年，而2011年实际产量为14.17万吨，2012年3-7月为8.4万吨；矿井设计定员为274人，而事故发生时共有职工753人，其中从事采掘作业的职工共计661人。
②非法违法组织生产，超层越界非法采矿。该矿在批复区域外组织4个采煤队乱采滥挖、超层越界非法采矿，非法采煤量达21.14万吨，且采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相，逃避政府及有关部门的监管。
（3）直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。
本案例中，直接原因是：
肖家湾煤矿非法违法开采区域的10号煤层提升下山采掘作业点和+1220米平巷下部8号、9号煤层部分采掘作业点无风微风作业，瓦斯积聚达到爆炸浓度；10号煤层提升下山采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯；在爆炸冲击波高温作用下，+1220米平巷下部8号和9号煤层部分采掘作业点积聚的瓦斯发生二次爆炸，造成事故扩大。
（4）事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。
本案例中，事故因素是：
瓦斯积聚，因失爆产生火花，发生瓦斯爆炸，产生强大爆炸冲击波。
（5）损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
本案例中，损失是：
本次事故造成48人死亡、54人受伤，直接经济损失4980万元。
2.2桃子沟煤矿瓦斯爆炸事故
5月11日14时15分许，四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故造成28人死亡，8人重伤，10人轻伤。
利用能量观点的事故因果模型理论进行分析，查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，并且这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。美国矿山局的札别塔基斯(Michael Zabetakis)依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型。
（1）直接原因。能量意外释放或危险物质的释放是事故的直接原因。为防止事故的发生，可以通过改进装置、材料及设施，防止能量的意外释放。通过训练，提高工人识别危险的能力，采取佩戴个人防护用品等措施，防止逸出的能量转移到人体。
本案例的直接原因是：桃子沟煤矿违法违规组织生产的3111采煤工作面6支巷采煤作业点区域处于无风微风状态，瓦斯积聚达到爆炸浓度；放炮后，残药燃烧，引爆积聚瓦斯。
（2）间接原因。这里将不安全行为或不安全状态作为事故的间接原因。它们是管理缺欠，控制不当，缺乏知识，对现存危险的错误估价，或其他个人因素等基本原因的征兆。
本案例的间接原因是：桃子沟煤矿非法组织生产，蓄意逃避监管；非法违法
区域通风管理混乱；现场管理混乱，违规爆破；职工培训不到位，安全意识淡薄。泸州市和泸县煤矿安全监管部门履行煤矿日常安全生产监督管理不到位；泸州市经济和信息化委和泸县经济和信息化局履行煤炭行业管理职责不力；泸县国土资源部门未正确履行矿产资源监督管理职能，“打非治违”工作不力；泸县福集镇党委和镇政府贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不力；泸县县委、县政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位，组织“打非治违”工作不深入；泸州市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，对泸县人民政府及市人民政府有关职能部门煤矿安全
生产监管工作督促指导不到位。
2.3八宝煤矿瓦斯爆炸事故
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。
利用能量观点的事故因果模型理论进行分析：
直接原因：八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
间接原因：
（1）企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。
①八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。
②八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无
序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。
③通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。
④吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。
（2）地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
①白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。
②白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。
③白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。
④吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。
⑤吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。
⑥吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。
（3）煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。
吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
3 事故分析方法分析
3．1 事故树分析（FTA）
事故树分析法起源于故障树分析法，是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。这些底事件又称为基本事件，它们的数据已知或者已经有统计或实验的结果。下面
对肖家湾煤矿瓦斯爆炸事故利用fault tree软件进行事故树分析。
T=M1*M2
=(M3+M4)*(M5*M6)
=[(X1+X2)+(X3+X4+X5)]*[(X6+X7)*(X8+X9)]
=X1X6X8+X3X6X8+X1X6X9+X4X6X8+X5X6X8+X3X6X9+X2X6X9+X1X7X9+X4X6X9 +X5X6X9+X3X7X9+X2X7X9+X4X7X9+X5X7X9+X2X6X8+X1X7X8+X3X7X8+X4X7X8 +X5X7X8+X2X7X8
因此得到该事故树的最小割集为20个，即
P1={ X1X6X8} P2={ X3X6X8}
P3={ X1X6X9} P4={ X4X6X8}
P5={ X5X6X8} P6={ X3X6X9}
P7={ X2X6X9} P8={ X1X7X9}
P9={ X4X6X9} P10={ X5X6X9}
P11={ X3X7X9} P12={ X2X7X9}
P13={ X4X7X9} P14={ X5X7X9}
P15={ X2X6X8} P16={ X1X7X8}
P17={ X3X7X8} P18={ X4X7X8}
P19={ X5X7X8} P20={ X2X7X8}
3.2 事件树分析
事件树分析是从一个初始事件开始，按顺序分析事件向前发展中各个环节成
功与失败的过程和结果。是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态 （成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。以下对肖家湾瓦斯爆炸事故进行事件树分析。
4 事故后果模拟分析
（1）计算爆破能量：
31
10]1013.0(1[1k ?--=-k k g P PV E ） 式中， Eg ——气体的爆破能量，kJ ；
P ——容器内气体的绝对压力，MPa ；
V ——容器的容积，m3；
k ——气体的绝热指数，即气体的定压比热与定容比热之比。
提升绞
车信号
装置失
爆
及时检修 未及时
检修 绞车使用信号综合保护 未使用
信号综
合保护 通风良好 通风不
良 瓦斯未积聚 瓦斯积
聚
未产生操作电产生操作点火花 S1 S2 S3 S4 S5 S5
爆炸
（2）将爆破能量E 转化成TNT 当量W TNT:
4520
E Q E W TNT TNT == (3)计算爆炸的模拟比：
3/11.0TNT W =α
(4)求出在1000kgTNT 爆炸试验中的相当距离R 0，即α/0R R =
具体案例分析：
设有一压缩空气储罐，容积为15m3，压力1MPa （表压），运行时容器破裂爆炸，试计算储气罐爆破时的能量，试估算距离为10m 处的冲击波超压。
解：
（1）储气罐破裂时的能量（kJ ）：
3
110]1013.0(1[1k ?--=-k k g P PV E ）
3
4.114.110])1.11013.0(1[1-4.1
5.11.1?-?=-
=20.383
10?
（2）TNT 当量（kg ）:
51.445201038.203=?=TNT W （3）与1000kgTNT 的模拟比为：
1652.0)10005.4(31
==α （4）与模拟试验中的相当距离（m ）为：
53.601652.0100===αR
R
用插入法求得离爆炸源10m 处的冲击波超压为0.0178MPa 。
5 预防瓦斯爆炸事故的措施
5.1 加强通风管理
（1）井下必须有完整的独立通风系统，改变通风系统时必须遵照《煤矿安全规程》规定执行。
（2）实行分区通风，各采掘工作面均应采用独立通风。确需串联通风时，必须符合《煤矿安全规程》相关规定要求。
（3）实现以风定产、以风定采掘头数，各采掘工作面和峒室的配风量必须按照规定执行，欠风不准进行生产。
（4）井下风门、风桥、密闭、风筒等通风设施不得随意破坏、折除或打开，人员通过风门时，必须随手关闭，通风科必须随时检查，发现问题及时处理，严格落实通风设施管理制度。
（5）通风部门要健全测风制度，每5天要对井下各用风点进行一次全面测风，采掘工作面或通风系统改变时，要随时测风，发现风量不足，立即采取措施。
（6）各风井主扇不得随意停开，通风科、机电科必须制定出主扇管理制度，主扇运行汇报制度及主扇停电、停风措施，并严格贯彻执行。
（7）加强巷道贯通管理，贯通前通风队要做好调整风流的准备工作，贯通时要有队干现场指挥，贯通后立即进行风流调整，防止风流紊乱。
（8）执法纠察科要抓好日常小窑检查工作，及时掌握小窑生产情况，严禁越界开采，严防互相打透，对已打透的井巷通风工区要必须及时封闭，杜绝小窑漏风和有害气体的涌出，确保我矿通风系统稳定和安全生产。
（9）加强回风巷道的检查与维修，回风巷失修率不能超过7％，严重失修率不能超过3％。
（10）局部通风机的安装和使用，必须严格按照《煤矿安全规程》执行。局扇必须实行双风机双电源自动切换，局扇不得随意停开，风筒不得脱钩，局扇严禁循环风。
（11）采区和采掘工作面必须进行通风设计，并报矿总工程师批准。
（12）主扇及反风设施必须由矿长组织定期检查，并进行年度矿井反风演习。
5.2 加强瓦斯管理
（1）通风部门要建立严格的瓦斯检查制度，采掘开工作面每班至少检查两次，其它地点每班至少检查一次，发现瓦斯超限严格按照《煤矿安全规程》规定采取有效措施进行处理和汇报。
（2）通风队必须编制瓦斯巡回检查计划，瓦检员要严格按照计划图表进行检查，每次检查结果必须及时填入瓦检图表和检查地点的记录牌板上，并通知现场工作人员。瓦斯异常或超
限时瓦检员有权停止该地点的工作，撤出人员，切断电源，并向通风调度和矿调度室汇报。
（3）严格执行瓦检员班中、班后汇报制度和重大问题及时汇报制度，通风队填写通风瓦斯调度日报，每天报矿长、总工程师审阅。
（4）根据《煤矿安全规程》规定，矿长、矿技术负责人、爆破工、采掘区队长、工程技术人员、班组长、流动电钳工等人员必须按规定携带数瓦仪。
（5）购置配齐瓦斯监测装备，实现微机瓦斯监控，做到专人专岗，综采工作面上隅角和回风流、掘开工作面的迎头和巷道回风流必须安装瓦斯监测传感器，实行24小时不间断瓦斯监测。
（6）临时停工地点不得停风，否则必须切断电源，设置栅栏，揭示警标，禁止人员入内，长期停工地点必须在24小时内封存。
（7）停风区在恢复通风，必须进行瓦斯检查，当瓦斯浓度达到1％或CO2达到1.5％时，必须制定排放瓦斯的安全措施，并由通风科队人员现场指挥排放瓦斯，恢复已封闭停工区或采
掘工作面及老空旧巷时，由通风队制定排放瓦斯措施，并由通风科队人员跟班到现场监督检查。
（8）采空区管理严格执行《煤矿安全规程》规定，采区结束后45天内必须在所有同该采区相连通的巷道中设置防火墙，全部封闭采区。回采工作面结束后，必须在15日内
撤出一切设备材料，并进行永久性封闭。采区采后密闭要按防火墙的标准要求施工并按规定检查密闭前有害气体的变化情况，特别要加强对一氧化碳的监测。
（9）回采工作面上下隅角瓦斯容易积聚，上下隅角必须同步与切顶线放齐，上隅角冒落不充分时，应采取人工强制放顶。
6 结论
在安全管理中，事故调查是极其重要地位一环。事故调查获得的相应的事故信息对于危险认识、抑制事故起着至关重要的作用。而且事故调查与处理，特别是重大事故的调查与处理会在相当大的范围内产生很大的影响。因此，事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作中的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。
一、工程实例分析 济南某五层砌体结构住宅楼位于小清河旁，平面呈“一”字形，东西长37m，南北宽9m，建筑面积1721m，采用无埋深筏板基础。在建筑场地平整后，先铺C10素混凝土垫层，厚100mm、在其上浇筑C20的钢筋混凝土筏板基础，筏板厚300mm，在筏板基础上砌砖墙。当主体工程施工至第五层时，发现东起第五开间中部筏板基础南北向整块横向断裂。经检查，从勘察报告、设计（依据勘察报告）和施工中均找不到原因，而是未处理好地基勘察、基础处理和建筑总平面的关系。对该楼地基土层重新进行勘察，新查明的地基土层和历史变迁如下： （1）表层为杂填土，西半部厚度1.1～2.4m，东半部厚度2.4～5.5m。 （2）第二层为稻壳灰及淤泥层土，其中稻壳灰占70％～80％。淤泥极为弱：孔隙比高达e ＝2.12～2.60； 液性指数IL=1.57～2.47；天然重度很小，仅为γ=14.3～15.2kN／m3，标准压缩系数a1-2=2.05MPa-1，属于超高压缩性土，厚度2.0～2.9m，分布在场地西半部，杂填土下面。（3）第三层为淤泥层．厚度为1.3～1.5m。此淤泥层也分布在场地西半部，场地东半部无此淤泥软弱土层。 （4）第四层为份土及粉细砂层，场地内普遍分布，层厚4～5m，土质良好。 （5）经深入调查得知该场地原为一南北长70m、东西宽40～50m的水塘。附近餐饮业用户用稻壳作燃料后将稻灰倾倒在塘内，不久塘被填平，还曾用作烧砖窑场。该工程开工前半年多方平整场地修建住宅楼。由于该楼西半部置于原水塘内，东半部位于塘外岸上，塘内外土质突变是造成钢筋混凝土筏板基础受力不合理断裂，从而导致上部结构破坏的主要原因。本人参与下曾提供四个处理方案进行比较： 方案一，将住宅楼五层全部拆至四层，并在四层顶部，加设钢筋混凝土封闭圈梁。 方案二，在方案一的基础上，东半部场地土质较好，东部四间仍修复至五层。 方案三，保留住宅楼为五层，自上至下拆除基础开裂这一开间，将一幢楼房分成东、西两幢楼。这样处理后，减小了建筑物的长高比．相对增加建筑物的刚度；并使东西两幢楼可以自由沉降。 方案四，暂缓处理，待进一步沉降观测后，再分析处理。 上述四个方案各有利弊。经多次研究讨论，最后采用卸荷处理方案，即将原设计建造的五层住宅楼，全部拆至四层，即采用方案一。后又进一步卸荷，将住宅楼全部拆成至三层。在该住宅楼已使用多年，观察到该按原来筏板基础断裂的裂缝已经稳定，没有再继续发展。住户已放心，消除了忧虑。但由于这一事故处理，拆除两层楼房，损失建筑面积40％。如不用卸荷处理方案，改用锚杆静压桩加固场地西半部软弱地基，则可在保证住宅楼安全的前提下，保持住宅楼五层不变。 地基与基础质量，对建筑物的安全使用和耐久性影响甚大。基础或地基的质量事故，常常带来地面的塌陷、各种梁的拉裂、墙体开裂、柱子倾斜等。轻则使人对建筑有不安全感，重则影响建筑物的使用，甚至于危及人们的生命。 据有关单位对43起房屋过大不均匀沉降原因调查分析得知，属于设计不周者占21％，属于施工问题者占70％，属于使用单位管理不善者占9％。由此可见，尽管事故产生的原因是多方面的，而注意施工质量，则是避免事故发生的重要措施。 现浇钢筋混凝土结构由于多方面原因往往会出现一些裂缝，因此，鉴别裂缝、分析裂缝、控制裂缝的产生和发展，并对裂缝的产生进行有效的防治，对保证混凝土结构的整体性及正常使用具有重要的意义。 外荷载引起的裂缝：外荷载作用下产生的结构裂缝一般具有很强的规律性，通过计算分析就可以读出正确的结论。如：矩形楼板板面裂缝成环状，沿框架梁分布，板底裂缝成十字或
关于9 · 13芳构化加热炉闪爆事故的处理决定 2016年9月13日6：45，化工一厂芳构化加热炉熄火，重新点炉时发生闪爆，造成加热炉对流室的弯头管箱盖板撕开、一名司炉工受轻伤，直接经济损失约4.8万元，是一起人为操作管理事故，事故经过及处理决定如下。 一、事故经过 2016年9月13日6:15班长陈允庆在中控室发现甲醇断量，王小江和陈允庆先后到泵房查找原因。由于甲醇泵突然断量，造成加热炉的进料量波动增大，炉出口温度随之降低，由于炉出口温度与燃气阀连锁，导致燃气阀开度至100%。 6:38冯斯学发现燃气阀不断开大炉膛温度仍下降，判断可能炉火已熄灭，便对讲机呼叫王小江去查看炉子的运行情况，王小江到加热炉发现主火嘴和长明灯都已熄灭，便关闭主火嘴燃气阀（未关长明灯燃气手阀），同时对讲机通知冯斯学加热炉已经熄火。 6:42王小江回中控室取打火机与陈允庆前往炉区点火，王小江到加热炉二层平台配合点火，陈允庆点着火把准备点火，在距点火孔20公分处火焰被吸入炉膛，发生闪爆，造成对流室两侧弯头管箱的盖板被撕开，王小江被从看火窗冲出的高温热气烧伤左手臂。 二、原因分析 1、直接原因。 违章操作：加热炉主火嘴及长明灯熄火后，只关闭主火嘴的燃气手阀，未关闭长明灯的燃气手阀，造成大量的可燃气体进入炉内，而且重新点火时未吹扫炉膛就直接点火，酿成此次闪爆事故。 2、间接原因。
（1）安全意识差，经验主义严重，认为熄火时间不长，直接点火不会有事，也可以缩短工艺的调整时间。 （2）班长指挥管理不到位，对炉子重新点火未进行把关，在未确认点火准备工作的情况下进行点火操作。 （3）出现异常情况时判断及操作滞后。阀位出现波动，未及时将自动改为手动，恢复“正常”阀位状态。而且主操缺乏经验，改手动操作涉后，阀位恢复偏慢，操作的预判性差。 （4）班组缺乏指挥汇报协调沟通：首先，甲醇泵是否能尽快恢复正常，主操不清楚，不利于操作调节；其次，主操没将炉子熄火时间告知司炉工；第三，对于点火前准备工作情况也互不了解。 三、整改措施。 针对事故的原因，提出以下整改措施，并举一反三，落实相关安全措施，杜绝类似事故的发生，确保今后生产安全运行。 1、修订炉子操作口令；设置警示牌；修改燃气控制参数，设定开度上限为80%；安装火焰报警器。 2、完善DCS系统机甲醇泵启停指示。 3、对芳构化加热炉进行技术改造，将自然通风改为强力通风（热风），既可节能也可稳定操作。 4、安装工厂局域网，利于工厂、部门领导对现场生产状况了解并实时监督管理。 5、推行电工现场值班。 6、加强设备管理，做好设备维护保养；开展设备“四懂三会”活动。 7、完善生产指挥及汇报制度，炉子熄火后，重新点火必需由部门领导指令。 8、制定天然气使用巡查管理制度，梳理天然气流程，加强天然气操作，关键阀门设置警戒牌，杜绝天然气管线跑漏窜。
建筑工程质量事故案例分析论文 马佳栋 31201102017 11建筑工程技术 某市玻璃厂1999 年4月为增加生产规模扩建厂房，在原来天然坡度约22°的岩石地表平整场地，即在原地表向下开挖近5m，并距水厂原蓄水池3m左右，该蓄水池长12m、宽 9m、深8.2m，容水约900m3.玻璃厂及水厂厂方为安全起见，通过熟人介绍，请了一高级工程师对玻璃厂扩建开挖坡角是否会影响水厂蓄水池安全作一技术鉴定。该高工在其出具的书面技术鉴定中认定：“该水池地基基础稳定，不可能产生滑移形成滑坡影响安全；可以从距水池3m处按5％开挖放坡，开挖时沿水池边先打槽隔开，用小药量浅孔爆破，只要施工得当，不会影响水池安全；平整场地后，沿陡坡砌筑条石护坡；……本人负该鉴定的技术法律责任”。最后还盖了县勘察设计室的“图纸专用章”予以认可。 工程于7月初按此方案平基结束后，就开始厂房工程施工，至9月6日建成完工。然而，就在9月7日下午5时许，边坡岩体突然崩塌，岩体及水流砸毁新建厂房两榀屋架，其中的工人3死5伤，酿成了一起重大伤亡事故。 该工程边坡岩体属于裂隙发育、遇水可以软化的软质岩石，虽然属于中小型工程，但环境条件复杂，施工爆破、水池渗漏、坡体卸荷变形等不确定的不利影响因素甚多，在没有基本的勘察设计资料的前提下采用直立边坡，破坏了原边坡的稳定坡角，而且未采用任何有效的支挡结构措施，该边坡失稳是必然会发生的。若有正确的工程鉴定，并严格按基建程序办事，采用经过勘察设计的岩石锚桩（或锚杆）挡墙和做好水池防渗处理措施则是能够有效保证工程边坡安全的。 该高工的“技术鉴定”内容过于简略，分析评价肤浅、武断，未明确指出及贯彻执行现行勘察设计技术规范规定的技术原则及技术方法，主要结论建议缺乏技术依据，尽管其中有关地基施工中关于松动爆破和开槽减震的建议是正确的，也是有针对性的，但未经设计计算的有关边坡稳定的结论是不恰当的。有关用条石挡墙护坡的建议也不是该工程边坡条件下能确保边坡安全的有效支挡结构技术措施，而有关采用坡度为1：0.05的放坡建议，则更是没有贯彻现行规范的基本规定，缺少相应的论证分析，它的误导为该工程事故埋下了安全隐患。该“技术鉴定”虽然盖有县勘察设计室的“图纸专用章”，但却无一般勘察、设计单位通常执行的“审核”、“批准”等技术管理和质量保证体系，从技术鉴定
安全事故调查报告及处理意见 1．工程名称： 2．事故发生时间： 3．事故类别：物体打击 4．事故级别：轻微伤害 5．事故详细经过： 本工程地下车库二段顶板施工使用容器吊装钢管扣件，吊装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。 7．事故原因分析 信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强 木工违章将容器内扣件挂在底部往外倒 8.事故的处理和预防事故重复发生的措施： 通过这次安全事故，我们工地的信号工操作工人对安全意识差，本项目部根据本次事故，提出整改措施，1）加强工人的安全教育；2)整改各项安全防护设施；3）加强安全防护巡查工作，4）当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训，5）经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理李志起处罚500元，
对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。6）对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合 其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患，7）项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。 11.参加调查人员： 东兴建设有限责任公司于家务项目部 2013年8月30日
事故分析处理及报告制度 示范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
事故分析处理及报告制度示范文本使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 为加强企业安全管理，一旦事故发生后，能按照有关 规定对事故进行调查分析处理和上报，吸取教训，防止事 故重复发生，特制定如下制度： 一、事故报告： 1、事故发生后，（无论是人身伤亡事故或非人身伤亡 事故。）负伤者或者现场有关人员应立即汇报矿调度或矿 领导。 2、调度接到事故报告后，必须立即汇报安监站、总工 和矿长。 3、矿长接到事故报告后，对于重伤、死亡、重大死亡 事故以及重大非人身伤亡事故，必须立即汇报局调度和局 领导。
4、对于轻伤事故，安监站必须在事故发生后24小时内汇报安监局。 5、发生死亡，重大死亡或重大非人身伤亡事故后，矿长必须立即组织人员迅速采取措施抢救人员和财产，防止事故扩大。 6、每月底（或次月初），安监站必须将当月发生的事故进行统计上报安监局。 7、对于不负责任不按规定上报而造成事故的扩大，矿将给予处以200元罚款。 二、事故调查分析和处理： 1、对于轻伤，重伤事故和非人身伤亡事故，由矿长或安监站组织生产、技术、安全、工会人员为事故调查组，进行调查。 2、对于死亡、重大死亡和重大非人身伤亡事故，安监站要会同上级调查组进行调查。
质量事故调查报告内容 篇一：质量事故调查报告 质量事故(转载于: 小龙文档网:质量事故调查报告内容)调查报告 篇二：工程质量事故调查报告的主要内容有( )。 A.质量事故发生的地点B.质 一、整体解读 试卷紧扣教材和考试说明，从考生熟悉的基础知识入手，多角度、多层次地考查了学生的数学理性思维能力及对数学本质的理解能力，立足基础，先易后难，难易适中，强调应用，不偏不怪，达到了“考基础、考能力、考素质”的目标。试卷所涉及的知识内容都在考试大纲的范围内，几乎覆盖了高中所学知识的全部重要内容，体现了“重点知识重点考查”的原则。 1．回归教材，注重基础 试卷遵循了考查基础知识为主体的原则，尤其是考试说明中的大部分知识点均有涉及，其中应用题与抗战胜利70周年为背景，把爱国主义教育渗透到试题当中，使学生感受到了数学的育才价值，所有这些题目的设计都回归教材和中学教学实际，操作性强。 2．适当设置题目难度与区分度 选择题第12题和填空题第16题以及解答题的第21题，
都是综合性问题，难度较大，学生不仅要有较强的分析问题和解决问题的能力，以及扎实深厚的数学基本功，而且还要掌握必须的数学思想与方法，否则在有限的时间内，很难完成。 3．布局合理，考查全面，着重数学方法和数学思想的考察 在选择题，填空题，解答题和三选一问题中，试卷均对高中数学中的重点内容进行了反复考查。包括函数，三角函数，数列、立体几何、概率统计、解析几何、导数等几大版块问题。这些问题都是以知识为载体，立意于能力，让数学思想方法和数学思维方式贯穿于整个试题的解答过程之中。 篇三：质量事故调查报告 NPR 仪征工厂工程 基础质量事故调查、分析、处理报告 中国核工业华兴建设公司NPR仪征工程项目部 二00五年三月二十三日 一、质量问题发生时间： XX年3月19日、23日 二、质量问题发生部位及情况： NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区XX年3月16日第一次浇筑的1-B1-C、1-D/1-2～1-7轴、XX年3月20日第二次浇筑的
生产安全事故调查报告处理条例 生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动中突然发生的，伤害人身安全和健康，或者损坏设备设施，或者造成经济损失的，导致原生产经营活动暂时中止或永远终止的意外事件。下面有整理的生产安全事故调查报告处理条例，欢迎阅读! 生产安全事故报告和调查处理条例 第一章总则 第一条为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。 第二条生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。 第三条根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级： (一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故; (二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或
者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故; 一是大力发展信息中介组织和网络型中介组织，以各类专业协会、企业、合作社和能人销售为依托，逐步形成纵横交错、运转灵活、辐射全国的农产品营销网络。二是按照因地制宜、合理布局、完善功能、增强辐射的思路，想方设法扩建现有市场，开创新型市场，对接外地市场，开拓国际市场。三是不断完善市场信息收集发布、质量安全检测、网络服务和配套设施建设;规范市场交易规划和市场准入制度，建立农产品销售绿色通道;坚决打击制售假冒伪劣商品和欺行霸市的不法行为。坚持以市场为导向，以农产品加工经营企业为龙头，以千家万户家庭经营为基础，培育农村的中介组织——专业协会和合作社，提高农民的组织程度，走“农户+协会或合作社+公司”的路子。 (三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故; (四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。 本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”
额济纳旗沙红山南萤石矿 事故调查处理报告制度 一、总则 为认真贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针，坚持实事求是、尊重科学的原则，规范A公司（以下简称“公司”）生产安全事故的报告和调查，落实生产安全事故责任追究制度，加强对施工事故的控制管理，加强对电力建设事故的预防、调查、分析、处理和统计，控制各类人身伤亡事故和工程建设事故的发生，总结经验、吸取教训，实现“保人身、保电网、保设备”的安全生产目标。结合本公司实际情况，制定本管理制度。 二、适用范围 本生产安全事故报告和调查管理制度适用于A公司及各分包单位承包A公司的工程项目，在施工中所发生的人身事故和电网事故。 三、相关文件 1、《中华人民共和国安全生产法》 2、《生产安全事故报告和调查处理条例》 3、《广东省安全生产条例》 4、《电力生产事故调查规程》 5、《安全生产重大事件报告制度》 6、《电力生产事故调查、安全信息管理制度》 7、B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》 四、事故类别划分 1、人身事故等级划分 （1）特别重大事故：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤的事故。 （2）重大事故：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤的事故。 （3）较大事故：造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤的事故。
（4）一般事故：造成3人以下死亡，或者10人以下重伤的事故。 （5）重、轻伤事故：未发生人员死亡的人身事故。 注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数 2、电网事故的划分 （1）特大电网事故：发生大面积停电的事故。 （2）重大电网事故：未构成特大电网事故；造成输电运行线路倒杆、塔的事故。（3）一般电网事故：未构成特、重大电网事故；造成输电运行线路短路接地、烧断导线，导致跳闸的事故。 五、事故归属 1、总包单位管理员造成的事故，为管理单位事故。 2、分包单位施工造成的事故，为分包单位事故。 六、安全生产人身事故的调查组织 由公司安全生产领导小组领导和负责组织成立调查组开展事故调查工作。 对于特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故，执行《电力生产事故调查、安全信息管理制度》；B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》及其他相关规定。 重、轻伤事故则由公司调查组负责全面的调查工作。公司技术质量及安全监察部接到施工现场负责人或项目负责人发生重伤、轻伤事故的报告后，由技术质量及安全监察部根据现场情况报告公司领导，并由技术质量及安全监察部组织相关部门人员以及事故单位人员成立事故调查组进行调查。 事故调查报告由事故调查组安监人员填写。 七、电网事故的调查组织 由公司安全生产领导小组领导和负责组织成立调查组开展事故调查工作。 特大、重大电网事故的调查，执行《电力生产事故调查、安全信息 管理制度》；B企业管理有限公司《生产事故调查、安全信息管理制度》及其他相关规定。
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
事故调查处理报告书 基本情况 [ ]货运质量事故 [ ] 机损事故 [ ]生产事故 [ ]其它事故 [ ] 事故基本信息 ---------------------------------------------------人身伤亡事故填写内容-------------------------------------------------------- 受伤员工基本信息（多人受伤时另附） 事故引起的受伤类型: [ ]拉伤/扭伤 [ [ /灼/烫伤 [ ]划伤 [ ]撞伤 [ ]压伤 [ ]骨折 [ ]炸伤 [ ]异物 [ ]脱臼 [ ]其它 : [ [ [ [ [ ]脚趾 [ ]眼睛 [ ]面部 [ ]头 [ ]其它 误工天数： 天 医疗费用： 人民币 ---------------------------------------------------人身伤亡事故填写内容--------------------------------------------------------
当事人工班安排及岗位/任务 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/ 正常的岗位活动? [ 员工在连续工作时间： 五小时 员工正在使用的设备： 蒸饭车 员工正在使用的个人劳动防护用品： 工作服、帽 事故原因 直接原因： [ 1．⑵③a ④b 、2．⑴④ ] 1．机械、物质或环境的不安全状态 ⑴防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 ①无防护。 a ．无防护罩； b ．无安全保险装置； c ．无报警装置； d ．无安全标志； e ．无护栏或护栏损坏； f ．(电气)未接地； g ．绝缘不良； h ．局部通风机无消音系统、噪声大； i ．危房内作业； j ．未安装防止“跑车”的挡 车器或挡车栏； k ．其他。 ②防护不当。 a ．防护罩未在适当位置； b ．防护装置调整不当； c ．坑道掘进、隧道开凿支撑不当； d ．防爆装置不当； e ．采伐、集材作业安全距离不够； f ．放炮作业隐蔽所有缺陷； g ．电气装置带电部分裸露； h ．其他。 ①设计不当，结构不合安全要求。 a ．通道门遮挡视线； b ．制动装置有缺欠； c ．安全间距不够； d ．拦车网有缺欠； e ．工件有锋利毛刺、毛边； f ．设施上有锋利倒梭； g ．其他。 ②强度不够。 a ．机械强度不够； b ．绝缘强度不够； c ．起吊重物的绳索不合安全要求； d ．其他。 b ．超负荷运转； c ．其他。 a ．设备失修； c ．保养不当、设备失灵； d ．其他。
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 工程事故调查、分析、处理、统计和报告标准(标准版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
工程事故调查、分析、处理、统计和报告 标准(标准版) 1目的 因分包企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、重要设备损害及急性中毒事故和*******项目公司管辖的电力建设项目在施工活动中发生的人身伤害事故，必须严格按照有关规定和要求，坚持实事求是、尊重科学的原则、认真进行调查、分析、处理、统计和上报。为规范*******热电有限公司2×300MW新建工程的安全事故调查、处理、统计和报告工作，确保事故调查质量，查清事故发生的原因，并采取相应的防止措施，杜绝类似事故再次发生，制订本标准。 2适用范围 本标准适用于*******热电有限公司2×300MW新建工程所发生
的安全事故调查、处理、统计和报告的管理工作。 3引用标准及相关子系统 引用标准 《中华人民共和国安全生产法》 《特别重大事故调查标准暂行规定》 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》 《中国*******公司电力生产事故调查规程(2005年版)》《职业中毒和职业病报告试行办法》 《电力生产事故调查暂行规定》国家电力监管委员会 《企业职伤务亡事故分类标准》 《职业病诊断与鉴定管理办法》 相关子系统 安健环管理 档案管理 基建与生产接口管理 纠偏与控制
质量事故反思心得体会_质量事故分析报告范文 几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故， 我至今记忆犹新。 当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿 到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产 出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。 事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司 还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外 观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故 给公司造成直接经济损失数十万元。 如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量 事故的教训。 由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦 通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控 制带来了较大隐患。 “药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单 靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药 安全。因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提 醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程， 决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不 得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环 境区域不得投料生产;未经QA放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。 新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产 企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才 能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。 在当今这个资讯高度发达的社会，不论是制造业企业还是商业企业，要想在日益激烈 的市场竞争中 立于不败之地，就必须高度重视提高产品服务质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。
十二、事故调查、报告、处理 目录 1.关于印发事故管理制度的通知 2.事故管理制度 3.发生事故应启动应急预案报告佐证 4.发生事故应向上级单位和有关政府部门报告佐证 5.保护事故现场及有关证据 6.事故档案 7.事故调查报告内容： 8.事故统计 9.事故分析 10.领导对事故分析报告的批示 11.本企业事故回顾记录 12.同类行业、企业发生事故进行学习记录
南京宏伟资源综合利用有限公司文件 宏伟 [2012] 27号 关于印发事故管理制度的通知 各部门、下属单位： 为加强安全管理，公司编制了事故管理制度，现印发给各部门、下属单位，并于即日起执行，希严格履行。 附：事故管理制度 南京宏伟资源综合利用有限公司 二0一二年一月二十五日 主题词：关于印发事故管理制度的通知 南京宏伟资源综合利用有限公司（2012年1月25日印） 报送：各单位、部室（共印 12 份）
事故管理制度 第一章总则 第一条为规范公司工伤事故管理工作，确保“四不放过”原则落到实处，特制订本制度。 第二条依据 1、《安全生产法》 2、《生产安全事故报告和调查处理条例》 3、《工伤保险条例》 4、GB6441—86《企业职工伤亡事故分类》 5、其它相关国家、地方法律法规、标准。 第三条本制度适用于公司各部门及全体员工。 第二章管理职责 第四条安环部负责公司所属单位的轻伤、重伤事故的调查、处理、认定，同时协助上级有关部门对死亡事故及特、重大事故进行调查、处理。 第五条安环部参与工伤事故的调查、分析和处理，防火管理部门及其有关部门应根据业务范围参与相关工伤事故的调查、分析和处理。 第六条总经理负责对事故调查处理和责任追究的监督，对违反国家有关规定的人员提出责任追究意见。 第七条安环部和人事部负责帮助事故单位和受伤人员家属做好工伤保险赔付等相关工作。 第八条各分厂对其所发生的伤亡事故必须及时报告总经理办公室及安环部，并要积极协助调查处理，以吸取事故教训，制定落实防范措施，杜绝类似事故的重复发生。 第三章事故等级划分 第九条根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类》，工伤事故分为以下级别： （一）轻伤事故：指只有轻伤的事故； （二）重伤事故：指有重伤无死亡的事故； （三）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 （四）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
钢筋混凝土结构常见质量事故分析及处理 摘要：混凝土工程是建筑施工中一个最主要的工种工程。无论是工程量、材料用量，还是工程造价所占建筑工程的比例均较大。造成质量事故的可能性也较大。因而，在实际的建筑施工管理过程中，必须高度重视混凝土工程质量，并了解混凝土工程可能出现的质量事故。着重于实际工作中混凝土工程可能存在的质量事故进行总结分析，以避免在施工过程中发生质量事故，提高施工人员对混凝土结构工程的质量的理论认识。 关键词：混凝土质量事故分析预防 1.前言 混凝土是一种由砂石骨料、水泥、水及其他外加材料混合而形成的非均质脆性材料。由于混凝土施工和本身变形、约束等一系列问题，硬化成型的混凝土中存在着众多的微孔隙、气穴和微裂缝，正是由于这些初混凝土建筑和构件通常都是带缝工作的，由于裂缝的存在和发展通常会使内部的钢筋等材料产生腐蚀，降低钢筋混凝土材料的承载能力、耐久性及抗渗能力，影响建筑物的外观、使用寿命，严重者将会威胁到人混凝土裂缝产生的原因很多，有变形引起的裂缝：如温度变化、收缩、膨胀、不均匀沉陷等原因引起的裂缝；有外载作用引起的裂缝；有养护环境不当和化学作用引起的裂缝等等。在实际工程中要区别对待，根据实际情况解决问题。 2．混凝土结构产生裂缝成因
2.1.材料方面 有些构件裂缝是由材料质量引发的，如水泥安定性差，两种水泥混用，砂、石含泥量大，骨料粒径过小，外加剂质量差或加入量过大等。 2.2.地基变形 当地基发生不均匀下沉时，在结构内部必然产生极大的应力。当应力超过构件抗力时，将不可避免地出现裂缝，裂缝的形状、方向、宽度决定于地基变形的情况。 2.3 .设计方面 构造处理不当，主次梁交合处主梁未设加强箍筋或附加吊筋；大截面梁未设腰筋；构件断面突变或因开洞、留槽引起应力集中等因素，均可导致构件裂缝的出现。 2.4.结构荷载方面 结构因承受荷载而产生裂缝的原因很多，施工中或使用中都可能出现。例如构件早期受到震伤，拆除承重模板过早，施工荷载过大，构件堆放、运输、吊装时，垫木或吊点位置不当，预应力张拉值过大或放张不规范等，均可能产生裂缝。较为常见的是钢筋混凝土梁、板等受弯构件，在使用荷载作用下，出现不同程度的裂缝。早期微裂一般不易发现，规范规定有些构件允许出现
质量事故调查报告范文 质量事故就是一个物体不能满足使用要求和使用程度，而造成经济损失，人员伤亡，或者其他损失的意外情况，那么质量事故调查报告要怎么写呢?下面是为大家带来的质量事故调查报告范文，仅供参考。 质量事故调查报告范文1： PO# 发生数量C154344 60 产品代号缺陷描述46118-03 桶头榫槽加工反事故发生工序事故定级柜桶线一级立即纠正措施：将右中闸板导轨垫板B 拆掉，改装在由侧旁上(参照首检样板) 事故发生原因：10 月22 日46118-03 的桶头主板在柜桶线打法式燕尾榫槽时榫槽加工反。原因为1、因榫槽不是左右对称，车间员工未能区分主板的木皮纹理方向所要求对应的榫槽，导致加工反。2、2、首检责任人武稿生也未看清图纸，导致错误未能发现。3、PE 巡检漏验。 事故处理结果 直接责任人：处理办法：请责任单位酌情考核。 管理责任人：
间接责任人： 预防措施：落实首检跟踪责任制，降低看图失误率。提高巡检的频率，杜绝漏检现象 品管QA： 主管确认： 品管经理： 质量事故调查报告范文2： 公司调查报告 事故 发生部门：发生时间：事故级别： 事故调查报告 事故类别发生时间涉及产品涉及人员 □质量 □安全 □生产 时分) 事故级别发生地点涉及设备
□一般 □严重 □重大 年月日( 1-2-14 原则：1 指 1 个工作日完成D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成D3;14 是指14 个工作日内完成D4-D5 内容。事故/问题描述： D1 情况说明 负责人：组长(负责人)： 日期： D2 调查小组 小组成员：主管： 部门： 日期：措施内容： D3 临时措施 实施日期：发生过程描述： 负责人：
事故报告、调查与处理程序 1．目的 为了建立一个有效的事故处理机制，对已经发生和正在发生的事故，尽可能地开展事故调查，做好事故报告和处理工作，并采取有效预防措施，防止事故扩大和减少事故损失，特制定本程序。 2．范围 本程序适用于公司范围内的事故报告、调查与处理。 3．职责 3．1 安全处负责各类事故的统计，并主管、协调或监督各类事故的调查报告和处理工作，确保该程序的有效运行。 3．2 事故单位对已经发生和正在发生的事故，又根据本程序要求尽可能快地进行事故报告、调查和处理工作，并确保工作有效。 4．工作程序 事故报告、调查和处理工作必须坚持实事求是、遵守科学的原则。 4．1事故报告 事故报告内容应包括事故发生的时间、地点、单位、简要经过、伤亡人数和采取的应急措施等。 4．1．1事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当直接或逐级报告企业负责人。 4．1．2发生轻伤事故，应立即报告工段长(班组长)、安全员、厂长、安全处；发生重伤事故，除报告公司领导外，应立即报告调度室、安全处、工会、并在24小时内报告公司主管部门；发生伤亡事故，安全处除按上述要求进行报告外，应在2小时内向当地劳动部门、监察部门、工会组织报告。 4．1．3重、特大事故发生后，在报告的同时，应按《应急准备与响应控制程序》要求，开展救援工作，防止事故扩大。 4．1．4发生火灾事故后，应立即向公司消防中队报警；发生生产、设备；交通事故后，应立即向公司职能部门报告，并尽快通知公司总调度室和其他相关部门。 4．1．5当公司职工确认患有职业病后，安全处应负责填写“职业病报告卡”，并按有关规定上报公司行政主管部门。 4．2事故调查 4．2．1轻伤事故及一般事故由分厂厂长负责调查，组织有关人员进行，并于三日内将调查报告报安全处或公司其他职能部门。 4．2．2重伤事故由公司OHS管理者代表或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。 4．2．3死亡事故由公司、公司主管部门会同劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成的事故调查组进行调查。重大伤亡事故，应按《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号发布，91
***（事故发生地）“ **·** ”（事故发生日期） ***（事故发生单位）**（事故级别）**（事故类 型）事故调查报告 **年**月**日，位于**省（市、自治区）**市**（事故发生地）的**（事故发生单位）（以下简称**）发生**（事故级别）**（事故类型）事故。……（有关党委、政府情况）。 **月**日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《**安全生产条例》等有关法律法规，经**（国务院或地方政府）批准，成立***（事故发生地）“**·**”（事故发生日期）***（事故发生单位）**（事故级别）**（事故类型）事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由**同志（职务）任组长，**、**、**和**人民政府为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请**检察院派员参加，并聘请**、**、**等方面的专家参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、安全高质”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、检测鉴定、调查取证、模拟实验、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。 调查认定，***（事故发生地）“**·**”（事故发生日期）
***（事故发生单位）**（事故类型）事故是一起**（事故级别）生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过。 **年**月**日**时**分**秒，位于**（事故发生详细地址）的**（事故单位）（北纬**°**′**″，东经**°**′**″。地理方位示意图见图1）发生**（事故类型）事故。……（道路运输事故需说明位于**道路**方向**公里+**米处，**车辆发生**事故）。 （二）事故现场情况。 （三）人员伤亡和财产损失情况。 事故造成**人遇难，**人失踪，**人受伤住院治疗（重伤**人、轻伤**人）；**周边建（构）筑物或设备设施损毁。（道路运输事故对车辆、道路受损情况进行说明） 截至**年**月**日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定的事故造成直接经济损失**元人民币，其中：人身伤亡后支出的费用**元，善后处理费用**元，财产损失价值**元。 （四）环境污染情况。（如有必要） 1.大气环境污染情况。 2.水环境污染情况。 3.土壤环境污染情况。 4.特征污染物的环境影响。
几年前，我在一家制药公司担任质量负责人。对公司发生的一起药品生产质量事故，我至今记忆犹新。 当时，公司生产部为加快生产进度，在洁净厂房和生产设备清洁消毒不彻底、尚未拿到质量部出具的环境卫生监测报告且未取得QA清场合格放行的情况下投料生产，导致产出的一批头孢拉丁颗粒微生物限度超标。 事故发生后，公司召集相关部门人员商讨对策。我提出，由于头孢拉丁受光照、温度、湿度、水分等影响极易遭到破坏，采取任何灭菌措施都无济于事。但为了减少损失，公司还是决定把这批物料运到北京进行辐射灭菌。事与愿违，经辐射灭菌后，这批物料颗粒外观发生显著变化，公司质量部在进行稳定性考察后得出结论——物料必须销毁。这次事故给公司造成直接经济损失数十万元。 如今，我仍在药品生产企业从事质量管理工作，也经常会反思当年那起药品生产质量事故的教训。 由于各种各样的原因，现在国内部分药品生产企业把GMP文件只当作一种形式，一旦通过认证，便将文件束之高阁，GMP执行不力，直接导致岗位操作的随意，给药品质量控制带来了较大隐患。 “药品质量是生产出来的，而不是检验出来的”。这就是说，在药品生产过程中，单靠事后把关必然会增加质量风险，给企业造成不可挽回的经济损失，甚至影响到公众用药安全。因此，GMP管理的重心应由产品最终检验转移到“预防为主”上来。在此，我想提醒同行们，在实施GMP过程中一定要加强各种操作规程和管理规程的培训，严格执行各种GMP文件。尤其是影响药品质量的关键物料、关键工序，必须严格执行相应的放行规程，决不能为加快生产进度而违反规定。要做到不合格的物料不得进厂;不合格的中间产品不得流入下道工序;清场或清洁不彻底的生产设备不得投入使用;待验或监测不合格的生产环境区域不得投料生产;未经QA放行的任何工序不得继续;不合格成品不得出厂。 新修订的药品GMP今年就要发布施行了，其内容与原版相比有较大变化，对药品生产企业的硬件、软件都提出了更高要求。作为企业，要始终如一地严格执行。只有这样，才能从根本上控制药品质量风险，对公众健康负责、对企业自身负责，生产出质量合格的药品。 在当今这个资讯高度发达的社会，不论是制造业企业还是商业企业，要想在日益激烈的市场竞争中 立于不败之地，就必须高度重视提高产品(服务)质量，否则，将会被市场无情淘汰。因此，注重提高产品质量是一个现代成功企业发展的必由之路。 这次质量事故的主要原因就是岗位工没有把好质量关，而且知道自己的错误后隐瞒自己的错误，让质量事故更进一步的扩大化。