外科病人的营养支持
第七章外科病人的营养支持
第一节概论
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。其目的：①可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；②减少病人术后并发症的发生；③提高外科危重病人的救治成功率。
【机体正常代谢的营养需求】
（一）能量需求能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量
7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。
1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能
17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。
在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。
依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。
血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。
2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，
以脂肪作为主要供能物质。禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。
脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。
（二）蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。
蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。
人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。
1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。
2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。
3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。
非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。
氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。
在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。
（三）维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。
维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。
（四）无机盐的需要在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。
（五）微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。
【外科病人的代谢改变】
（一）禁食饥饿状态下的代谢变化在饥饿状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏。体内代谢随之发生一系列适应性变化，以维持其生存。
1、内分泌变化许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。
3、氨基酸代谢及糖异生饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应
于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅2～4g。
4、脂肪代谢脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。
5、内脏改变长期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。
（二）创伤或严重感染时的代谢改变创伤或严重感染在外常见。重创后的机体为维持生命，往往通过神经-内分泌改变来调节全身代谢，即应激反应。而应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。
1、能量代谢增高应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。
应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。
2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加，出现负氮平衡。
第二节病人营养状态的评估
在确定是否需要进行营养治疗之前，应对病人的营养状态进行评估；施行营养治疗后，亦需通过营养状况评定以衡量营养治疗的效果。
【外科病人营养状况的主要评估内容】
（一）病史当经历大手术创伤、严重感染或慢性消耗性疾病等，常使病人较长时间不能正常饮食或消耗、丢失明显。
（二）体重体重测量简单易行，一般可直接反映机体的营养状况。应根据病前3～6月的体重变化加以判断。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，即可视为体重显著下降。
（三）体质指数（body mass index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m），理想值介于18.5～23，＜18.5为消瘦，＞23为超重。
（四）测量三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌肉周径（AMC）骨骼肌在人体瘦组织群内占据最大比重。体内脂肪的含量反映能量贮备情况。因此，骨骼肌及皮下脂肪的测量数据是营养状态的定量指标。测量项目通常包括三头肌皮皱厚度和上臂肌肉周径等（表1-7-1）。
（五）内脏蛋白测定营养不良时血浆蛋白含量均减少。其血浆浓度变化与蛋白质的半寿期有关。内脏蛋白检测分析血浆白蛋白、运铁蛋白和维生素结合蛋白等。
1、白蛋白血浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。浓度低于35/L 提示营养不良。由于半衰期较长（20d），所以对营养状态的短期变化不敏感。
2、转铁蛋白运铁蛋白半衰期为8d，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为2.0～
2.5g/L。1.8～2.0g/L为轻度营养不良；1.6～1.8g/L为中度营养不良；<1.6g/L为重度营养不良。
3、前白蛋白前白蛋白的半衰期最短（2d），故其数值能及时反映营养不良或恢复程度。正常值为0.18～0.45g/L。0.14～0.16为轻度营养不良；0.10～0.14为中度营养不良；＜0.10为重度营养不良。
（六）免疫状态测定营养不良者常兼有体液和细胞免疫功能的降低，以后者为主。目前应用于临床的免疫功能测定有两种方法：
1、迟发型超敏皮肤反应迟发型超敏皮肤反应是常用的细胞免疫功能测定。各取0.1ml 抗原（包括结核菌素、腮腺炎病毒、链激酶-链球菌脱氧核糖酸酶等），分别在前臂掌侧的不同部位作皮内注射，若24～48h后局部皮肤出现硬结或红斑直径≥5mm者为阳性，试验中两项阳性反应者，提示有免疫反应性。反之，全阴性称为免疫无反应性。人体细胞免疫能力与阳性反应程度呈正比。
2、淋巴细胞总数是反映细胞免疫状态的一项简易指标。周围血的淋巴细胞总数=白细胞总数×淋巴细胞百分率。若淋巴细胞总数低于1500/mm3则提示免疫功能不良。
3、T细胞亚群和自然杀伤细胞活力营养不良时，T辅助和自然杀伤细胞量和活力均可下降。
（七）氮平衡通过氮平衡测定蛋白质分解和合成状态，虽然不够精确，但至今仍被视为动态监测营养治疗效果的最好方法。它的变化基本上与营养状态呈平行关系。
测定24h尿中尿素氮，可基本反映体内蛋白质分解量。此外，经皮肤、呼吸、粪便也丢失少量的氨。摄入氮量可按6.25g蛋白质=1g氮来进行计算：
氮平衡（g/d）=24h摄入氮量（g/d）—24h总氮丧失量（g/d）
=蛋白质摄入量/6.25—［24h尿中尿素氮（g/d+3g］
上述公式中，数值3g代表从呼吸、皮肤等丧失的非尿素氮的氮量。另外，病人每排粪便一次，应在公式的丧失量中加1g氮，以代表从粪便中丧失的氮量。
【外科病人营养支持的原则】
（一）适应证外科病人因疾病、麻醉、手术及手术前后的处理，都不同程度影响了营养状况，可能出现营养不良。凡外科病人出现下列情况之一时，可提供营养支持；①近期
体重下降大于正常体重的10%；②血浆白蛋白＜30g/L；③连续7天以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。
（二）途经可分肠内营养和肠外营养二种。若病人存在或部分存在肠道功能，应首选肠内营养支持方式，而不是采用肠外营养。
（三）营养素种类提供的营养素应全面，包括糖类、脂肪、氨基酸和其他营养素等。
（四）监测注意监测病人各种营养指标，以评估治疗效果，修正治疗方案。
第三节肠内营养
肠内营养（enteral nutition,EN）是营养支持的首选途径。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理，也无明显的并发症。凡对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔入胃内、肠内或经胃造口、高位空肠造口，进行管饲。
【营养制剂分类】
肠内营养所含的各种营养素齐全，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要。
制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的浓度为24%，可供能量4.18kJ （1kcal）/ml。EN制剂基本可分两类：
（一）以整蛋白为主的制剂其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。适用于胃肠道功能正常者。
（二）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂其蛋白源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。也不含乳糖。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。
【适应证】
（一）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者如昏迷病人、大面积烧伤、复杂手术后及胃肠道功能正常的危重病人等。
（二）胃肠功能不良者如消化道瘘、短肠综合征等。对有消化道瘘的病人，营养液最好能输至瘘口的远端肠道。若营养液输入后使肠瘘引流量大增，则应改用肠外营养。急性重症胰腺炎病人，由于病程很长，在病情稳定后（约发病后3～4周），可经空肠造瘘口或鼻腔肠管输入营养液。
（三）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者如糖尿病或肝肾功能衰竭。
【禁忌证】
对伴有腹泻、消化道活动性出血及肠梗阻病人应禁用肠内营养。
【输入途径】
外科病人营养代谢试题 及答案 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
科室姓名成绩 一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、前 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12％的浓度 B、适应后可用24％的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（）
A、以整蛋白为主的制剂适用于功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有和 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克（） A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题（每题20分） 1.肠内营养的适应症与禁忌症 2.肠外营养的途径（2种）： 选择题答案 问答题答案 1.当患者不能或者不愿经口摄食或摄食不足以满足需要60%时，如胃肠道功 能允许而又可耐受时，首先应采用肠内营养。
一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白D血清前白蛋白 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12%的浓度B适应后可用24%的浓度C、以50m1/h的速度输入 D可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（氨基酸）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A 0. 6~0. 8g/ （kg ? d）B、0. 8~1.0g/ （kg ? d）C、1.0~1.2g/ （kg ? d） D 1.2~1.4g/ （kg ? d） 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B胰岛素抵抗C、酮症酸中毒D分解代谢亢进E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染D胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（） A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者B以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维D肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症D以上都是 &下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B鼻胃管C、内镜辅助空肠造口 D鼻空肠管E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾D精氨酸E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克氨基酸（） A 8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g
科室姓名成绩 一、选择题（每题6分） 1、下列哪一项血液中的蛋白指标的测定不是机体营养状态评定的指标（） A、血清白蛋白 B、血清球蛋白 C、血清转铁蛋白 D、血清前白蛋白 2、肠内营养的输入，下列哪一项不正确（） A、开始时用12％的浓度 B、适应后可用24％的浓度 C、以50m1/h的速度输入 D、可分数次集中推注 E、适应后每天用量可达1500~2 000ml 3、正常机体蛋白质（氨基酸）需要量，下列哪一项数据是正确的（ A、0. 6~0. 8g/ (kg·d) B、0. 8~1. 0g/ (kg·d) C、1. 0~1. 2g/ (kg·d) D、1. 2~1. 4g/ (kg·d) 4、机体应激后对葡萄糖的利用很差，主要是因为（） A、胰岛素分泌不足 B、胰岛素抵抗 C、酮症酸中毒 D、分解代谢亢进 E、以上答案均不对 5、下列哪一项不是肠外营养的并发症（） A、胆囊内胆泥淤积和胆结石的形成 B、肝内淤胆和肝功能损害 C、肠屏障功能的减退导致肠源性感染 D、胃应激性溃疡引起上消化道出血 6、关于肠内营养制剂，下列哪项是不正确的（） A、以整蛋白为主的制剂适用于胃肠道功能正常者 B、以蛋白水解产物为主的制剂适用于胃肠道消化吸收不良者 C、有些肠内营养制剂含有谷氨酰胺和膳食纤维 D、肠内营养制剂中可添加增强免疫的制剂 E、肠内营养制剂中应添加胰岛素以防止出现高血糖 7、肠外营养的并发症有下列哪一项（） A、技术性并发症 B、代谢性并发症 C、感染性并发症 D、以上都是 8、下列哪项不是肠内营养的输注途径（） A、内镜辅助胃造口 B、鼻胃管 C、内镜辅助空肠造口 D、鼻空肠管 E、结肠造口 9、下列哪类物质机体无贮备，需在每天的肠外营养液中补充（ A、脂溶性维生素 B、水溶性维生素 C、氯化钾 D、精氨酸 E、花生四烯酸 10、氮平衡试验中，1g氮合几克氨基酸（） A、8. 25g B、7. 25g C、6.25g D、9g E、5. 5 g 二、问答题（每题20分）
第十章外科病人的代谢及营养治疗 临床营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人救治中不可缺少的重要措施。合理的营养支持应充分了解机体各种状况下的代谢变化，正确进行营养状况评价，选择合理的营养支持途径，提供合适的营养底物，尽可能地避免或减少并发症的发生。 第一节外科病人的代谢改变 新陈代谢是维持人体生命活动及内环境稳定最根本的需要，也是营养学最基本的问题。正常情况下，机体将食物中所含营养物质转化成生命活动所需的能量或转化为能量的储存形式。疾病状态下，机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。 一、正常情况下物质代谢 人体能量的物质来源是食物，当人类消化、利用碳水化合物、蛋白质及脂肪时，可产生能量或以可能的能量形式储存。机体需每日不断地从所摄人食物或储存的物质中进行能量转换，产生热量和机械做功，以维持机体正常的生命活动。 1.碳水化合物碳水化合物的主要生理功能是提供能量，同时也是细胞结构的重要成分之一。正常情况下，维持成年人机体正常功能所需的能量中，一般55%~ 65%由碳水化合物供给，人体大脑、神经组织及其他一些组织则完全依赖葡萄糖氧化供能。食物中的碳水化合物经消化道消化吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物三种形式存在。 2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。 3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。
二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。 1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。 由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式： BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男 BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女 [W:体重(kg)；H:身高(cm)；A：年龄（年）] Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。 2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是 危重病人的预后直接相关。在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量需要量，而且不同病人的能量消耗与能量利用效率之间的关系也不同。对于无法实际测定静息能量消耗的病人( BMI<30)，推荐的能量摄入量为20~25kcal/( kg·d)；BMI≥30的病人，推荐的能量摄入量应为正常需要量的70%~80%。 三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变 外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能 以及生存所需。
外科病人的营养支持和康复护理 摘要：目的分析外科病人的营养支持和康复护理。方法此次选择的观察对 象是在我院接受治疗的74例外科手术患者，采取双色球抽签的方法将患者分为 两组，常规组37例患者实施常规护理干预，康复组在常规组的基础上采取以营 养支持为主的康复护理干预，并比对与观察两组患者的住院时间。结果经过护 理干预后，康复组的住院时间（16.89±5.46）d明显短于常规组（27.53±8.41）d，具有统计学意义（P<0.05）。结论对外科病人实施营养支持和康复护理对于改 善其临床症状具有促进作用，能有效减少患者营养不良情况的发生率，值得临床 进一步将其推广与应用。 关键词：外科病人；营养支持；康复护理 前言 外科病人的营养支持是指在手术与创伤后，患者机体处在高分解的代谢状态 下对细胞代谢的支持，能有效避免细胞代谢受到严重的阻碍，有利于外科病人早 日恢复健康[1]。营养支持是指根据患者的营养情况，通过静脉与消化道的途径对 患者的机体提供充足的营养，以减少患者的营养不良情况，并且对于患者的组织 修复与生理功能调节具有显著的促进作用[2]。外科病人在手术后的营养情况直接 关系手术的耐受性与危重病人的抢救成功率。本文主要针对外科病人的营养支持 和康复护理干预进行分析与探讨，现报告如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择我院收治的74例外科手术患者为本次研究的观察对象，所有患者的入 院时间在2015年1月至2016年5月期间，根据双色球抽签的方法将患者分为常 规组与康复组。常规组37例患者中，男性为20例，女性为17例，年龄范围在33～84岁之间，平均年龄为（56.13±4.31）岁，其中术前营养不良患者为8例； 康复组37例患者中，男性为21例，女性为16例，年龄范围在32～83岁之间， 平均年龄为（57.03±4.53）岁，其中术前营养不良患者为9例。通过比对两组患 者的一般资料，无统计学差异（P>0.05）。 1.2护理方法 给予常规组患者实施常规护理干预：对患者的生命体征进行密切观察，进行 预防感染与定时翻身等临床护理。在此基础上，给予康复组患者反复护理干预， 具体方法如下： （1）营养支持干预：在手术后需要加强对患者进行营养护理，由于患者在 遭受创伤后应激反应会使血糖增高，致使患者的脑水肿现象加重。因此，护理人 员需要及时、针对的为患者补充营养，包括蛋白质、能量的补充，有效降低患者 的机体损耗；对于治疗后不能通过口进食的患者，应该以高维生素、高蛋白的流 食为主，不断提升患者的体质；护理人员还需要定期对患者的营养情况进行详细 的评估，根据患者的临床实际情况，及时的改善与调整营养搭配与食用量。 （2）呼吸道干预：及时对患者呼吸道中的分泌物进行处理。对于清醒的患者，应该予以咳痰指导，通过拍背的方法帮助患者将痰液排出；对于未清醒的患者，应该采取气管插管的方法，使用雾化吸入的设备帮助患者将体内的痰液排出；对于舌根后坠的患者，应该采取提高下颚的方法，防止因舌根后坠阻碍患者正常 的呼吸。 （3）心理指导干预：患者在手术后对于愈后的恢复有一定的担心，担心在
一、单选题 1、下列关于营养支持的叙述正确的是 A．高支链氨基酸配方适用于肾衰竭病人 B．首选肠内营养支持 C．经鼻肠管和肠造瘘途径较容易发生误吸 D．要素饮食是有渣饮食 E．葡萄糖、氨基酸和脂肪乳最好分别单独输注 答案：B 2、在无菌条件下配制的要素饮食冷藏的有效期为 A．2小时 B．4小时 C．8小时 D．12小时 E．24小时 答案：E 3、以下适用于肠内营养支持的情况是 A．活动性消化道出血 B．严重肠道感染 C．肠梗阻 D．脑部损伤后昏迷病人 E．急性阑尾炎穿孔 答案：D 4、灌注要素饮食时病人最好取 A．半卧位 B．左侧卧位 C．右侧卧位 D．垫枕平卧位 E．去枕平卧位 答案：A 5、需要用肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人 B．拒绝进食者 C．化疗期间严重呕吐病人 D．低位肠瘘病人 E．急性胰腺炎病人病情稳定后 答案：C 6、完全胃肠外营养液中，提供热能的最主要的来源是 A．葡萄糖 B．脂肪 C．氨基酸 D．维生素 E．电解质 答案：A 7、属于肠外营养输注途径的是 A．鼻胃管 B．胃造瘘 C．空肠造瘘 D．中心静脉插管 E．鼻肠管 答案：D 8、通过中心静脉途径进行肠外营养支持的病人，估计其接受营养支持的时间至少应为A．l周 B．2周 C．3周 D．4周 E．5周 答案：B 9、需用完全胃肠外营养支持的病人是 A．昏迷病人 B．吞咽功能障碍者 C．食管癌病人术后早期 D．胃部手术后空肠造瘘者 E．高热病人需补充高能量流质时 答案：C 10、女性，67岁，因结肠癌收入院，判断其有营养不良的依据是 A．3个月内体重下降超过5％ B．1年内体重下降超过5kg C．1年内体重下降5％ D．血清白蛋白低于40g／L E．体质指数为25 答案：A 11、男性，42岁，因胃十二指肠溃疡出血行胃大部切除术，，术后早期最适当的营养液输注途径是 A．鼻胃管 B．胃造瘘 C．鼻肠管 D．空肠造瘘 E．周围静脉营养支持 答案：C 12、男性，50岁，经鼻胃管进行肠内营养支持，护士的护理措施中正确的是 A．若胃内容物残留量为200ml，可继续输注营养液 B．输注营养液时应取头部抬高30°的半卧位
第四章外科营养支持病人的护理 【案例】 王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。 思考： 1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？ 2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？ 【职业综合能力培养目标】 1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠营养支持病人进行鼻饲的能力。 2. 专业理论知识：掌握外科病人的代特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。 3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。 【新课讲解】 营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 一、外科病人的代特点（图片）（小先生） （一）禁食饥饿状态下的代变化 1、分泌变化 许多分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供源性能源。分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。 2、能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的源性能源。
外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约有５０％外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 （一）饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，严重者可致病人死亡。 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。 （三）外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 １．能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量
外科病人的营养支持 0.引言 外科患者代谢变化，早期主要表现为应激所引起的营养不良，之后以应激加饥饿引起的营养不良为主。因手术、外伤、感染等应激反应，患者长时间处于高分解代谢状态，消耗了体内大量的营养物质。胃肠道多为累及的原发疾病部位，同时也是应激后最容易受损的中心器官，胃肠道病变引起患者无法通过消化道摄人足够的营养物质。随着疾病的发展，大量消耗营养物质但是没有得到足够、及时的补充，就会引起营养不良，不但体内脂肪大量消耗，而且体内储存的糖原及脏器的功能和结构也受到损伤。因而，外科患者出现营养不良的几率型对极高，发生率可达到20%~50%。对外科患者来说，营养状态置管重要，通过研究指出，术前存在营养不良情况的胃癌及食管癌患者，术后出现并发症和死亡率的几率明显提升。本文运用营养风险筛查方法筛查2015年1月至2016年1月间普通外科1250例住院患者，对其营养不良、营养风险发生率以及营养支持率进行分析，同时对其患者出院时的营养支持状况进行调查，现报告如下。 1.资料与方法
1.1基本资料。我院选择2015年1月~2016年1月间普通外科1250例住院患者，其中696例为男性，554例为女性；年龄在19~85岁之间，平均为（55.34±1 2.36)岁；住院时间均超过1天，精神状态良好，均签订了知情同意书后开始研究。 1.2方法。应用定点连续抽样法对普通外科符合条件的患者继续拧研究。所选的患者均在第2天清晨空腹穿着病号服，免鞋测量体重和身高，分别精确到0.5cm和0.2kg，得出BMI。调查内容具体包括:年龄评分、近三个月体重是否下降以及下降比例、一周内进食量有无减少及比例。对患者住院期间营养支持情况进行记录。对于无法站立、胸腔积液、严重水肿以及腹水的患者无法明确体重及身高的患者无法测得其BMI值，假如患者肝肾功能存在异常，可运用血清清蛋白进行代替。无法准确测得BMI值的患者为不完全适用NRS方法范围。 1.3评估方法。营养不良评估方法：依据陈春明推荐的营养不良标准：以BMI在18.5，同时结合临床情况实施判定，无法得到准确BMI值时，以ALB<30g/L时表示营养不良。营养风险评估方法：营养风险筛查方法总评分为营养状况评分、年龄评分及疾病严重程度评分三者之和，假如年龄超过70岁则加1分。总评分不低于3分则表
第三章外科病人的营养支持和护理 【肠内营养支持】是将营养物质经胃肠道途径供给病人的方法。 【肠外营养支持及完全胃肠外营养】是将营养物质经静脉途径供给病人的方法，其中病人所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养。 【高血糖症及高渗性非酮症昏迷】严重的高血糖可导致高渗性非酮症昏迷，由于血糖过高，血浆渗透压显著升高，造成渗透性利尿。病人表现为多尿、口渴、头痛甚至昏迷，有生命危险。 肠内营养液给予的途径和给予的方式 途径:1、经鼻胃管或胃造瘘口：适用于胃肠功能良好者，鼻胃管多用于短期（1个月内）肠内营养支持者；胃造瘘口者适用于需长期营养支持者。 2、经鼻肠管或空肠造口适用于胃功能不良、误吸危险性比较大者，鼻肠管多用于短期（1个月内）营养支持者。空肠造口者适用于长期营养支持者，后者可同时进行胃十二指肠减压或经口禁食者。 方式: 1.按时分次给予：适用于喂养管在胃内和胃肠道功能良好者，将配好的肠内营养液用注射器分次缓慢注入，每次100-300ml，在10-20分钟内完成。此方式易引起胃肠道反应。 2.间隙重力滴注：将营养液置于吊瓶内，经输注管与喂养管相连，借助重力缓慢滴注。每次量在2-3小时内完成，间隔2-3小时。多数病人能耐受。 3.连续输注：装置与间隙重力滴注相同，在12-24小时内持续滴注。采用肠内营养输注泵可保持恒定的滴数，便于监控管理。尤其适用于病情危重、胃肠功能和耐受性较差、经十二指肠或空肠造口管饲的病人。 肠内营养预防误吸的措施 1.管道护理：妥善固定喂养管，注意观察喂养管在体外的标记；经鼻置管者妥善固定在面颊部，造口置管者采用缝线固定于腹部，当病人翻身、床上活动时防止压迫、扭曲、拉脱喂养管；输注前确定喂养管的位置是否恰当，可用PH试纸监测抽吸液的酸碱度。必要时借助X线透视、摄片确定管端的位置。 2.取合适的体位：经鼻胃管或胃造口途径肠内营养时，取30——45℃，半卧位有助于防止营养液的反流和误吸；经鼻肠管或空肠造口途径者可取随意的体位。 3、及时评估胃内的残留量，每次输注前及连续输注的过程中，每隔4小时抽吸并评估胃内残留量，若超过100-150ml,应减慢速度或暂停输注，必要时遵医嘱加用胃动力药，以防胃潴留引起反流和误吸。 4、疑有误吸时鼓励和刺激病人咳嗽，排除吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。 肠外营养的适应症凡不能或不易经口摄食超过5——7天的病人都是肠外营养的适应症。1.不能从胃肠道进食者，如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、急性坏死性胰腺炎等，2、消化道需要休息或消化不良者，如肠道炎性疾病、长期腹泻等，3、处于高分解代谢状态者，如严重感染、大面积烧伤、复杂手术特别是腹部大手术后；4、需要改善营养状况者，如营养不良者的术前应用、放射治疗和化学治疗期间胃肠道反应重者、肝肾衰竭者。 肠外营养液的输注途径和输注方法 输注途径：1、经外周静脉肠外营养支持：技术操作较简单，并发症较少，适用于肠外营养时间少于2周，部分补充营养素的病人；2、经中心静脉肠外营养支持：包括经锁骨小静脉或颈内静脉穿刺植管入上腔静脉途径。以及近年来经外周
作业三第四章外科病人营养代谢支持的护理 一、名词解释： 胃肠内营养 要素饮食 完全胃肠外营养 二、填空题： 1、营养疗法的输入途径有和。 2、胃肠内营养分和两种。管饲营养 分、、三种。 3、浅静脉营养适合于不超过的短期胃肠外营养，或长期输入 接近的营养液。 4、营养支持一般以为主，为辅。 三、选择题： 1、男，40岁因车祸导致颅脑损伤昏迷5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A口服B管饲C经周围静脉D经中心静脉E经周围小动脉 2、正确判断营养不良的指标是 A体重低于10%标准体重B血浆白蛋白低于45克/L C血红蛋白低于100克/L D外周淋巴细胞计数低于正常值 3、有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能B分胃肠营养和胃肠外营养C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养比胃肠内营养简便 4、采用周围静脉输入营养液的时限为 A不超过6周B不超过5周C不超过4周D不超过2周 5、不属于管饲的途径是 A鼻饲B胃造口C空肠造口D中心静脉滴入E经高位空肠瘘插管 6、营养支持以什么为主 A水B 蛋白质C热量D无机盐E维生素 7、对“全胃肠外营养”概念的正确提法是 A指从静脉供给病人所需的全部营养B必须从中心静脉滴入C操作容易，无菌
要求低 D管理方便，病人不需要住院 8、冷藏在无菌条件下配制的要素饮食的有效期为 A2h B4h C 8h D12..12h E24h 9、不需要用管饲饮食的病人是 A昏迷病人B手术后不能张口的进食者C拒绝进食者 D高热病人需补充高热量流质时 10、以下最适用于要素饮食的情况是 A短肠综合征B坏死性胰腺炎C严重烧伤D肝功能衰竭 11、全胃肠营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷B高钾血症C高血糖D肝功能异常 B型题 （12---14题共用备选答案） A葡萄糖液B脂肪乳剂C复方氨基酸D水解蛋白液E人体白蛋白液 12.静脉滴注首选的供能营养液是 13.最理想的氮源是 14.供能密度最高的是 （15---18题共用备选答案） A口服法B管饲C经周围静脉D经中心静脉E营养灌肠 15.提供营养最安全、经济、方便的途径是 16.特大面积烧伤病人的营养支持首选 17.肺叶切除术后加强营养首选 18.较快改善腹部手术前营养最常用的方法是 X型题 19.要素饮食的特点有 A是用多种营养物质配成的胃消化营养制剂 B不需要消化或稍消化即可吸引利用 C对胃肠刺激小，不引起消化道分泌增加 D无渣粪便少，有利于肠道休息清洁 E最适宜管饲 20.属于全胃肠外营养并发症的正确答案有 A高血糖常见B不会发生低血糖C可出现高渗非酮性昏迷 D可致电解质紊乱E脓毒症的病死率高 21.肠内营养支持的病人出现胃肠道反应时应调整 A速度B温度C浓度D营养液种类E营养液总量
外科病人的营养代谢 营养状态评价 1标准体重（还包括三头肌皮皱厚度、上臂周径） 2化验内脏蛋白——白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 淋巴细胞计数（＜1500提示营养不良） 三甲基组氨酸测定 3氮平衡试验 2000A2型题 99.机体处于应激如创伤、手术、感染等情况下，能量代谢的变化中，错误的是 A.机体出现高代谢和分解代谢 B.脂肪动员加速 C.蛋白质分解加速 D.处理葡萄糖能力增强（D） E.机体处于负氮平衡 2001A1型题 22.机体对创伤或感染代谢反应不同于禁食代谢反应的主要特点是 A.机体能量消耗减少 B.处理葡萄糖的能力降低（B） C.体内蛋白质分解减慢 D.尿氮减少 E.脂肪动用减慢 胃肠外营养新阳光 [适应症] 凡不能活不宜经口进食超过5~7天的病人。 具体：营养不良、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短长综合症、严重感染、大面积烧伤、肝肾衰竭、复杂大手术后、溃疡性结肠炎、Crohn病、恶性肿瘤化疗期间等 [肠外营养制剂] 1葡萄糖 2脂肪乳剂（10%溶液为等渗） 3复方氨基酸溶液 4电解质 5维生素 6微量元素 7生长激素 [肠外营养要求]
2每日供氮量0.2~0.24g/kg 3氮（g）和热量之比——1：150~200Kcal 4必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2 510%脂肪乳剂2g/kg..d [并发症] 1技术性——气胸、血管损伤、神经或胸导管损伤。空气栓塞（最严重） 2代谢性——补充不足：电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、 糖代谢紊乱：低或高血糖（高渗性非酮性昏迷）、肝功能损害3肠道性——胆囊结石、胆汁淤积、肝酶谱升高、肠屏障功能减退 4感染性——导管性脓毒症 2004A3/A4型题 男性，74岁，体重60kg，全胃切除术后5天，大量肠液自腹腔引流管引出，左上腹疼痛。查体：左上腹轻压痛，无肌紧张。 130．该病人热量每天基本需要量是 A．800kcal B．1200kcal C．1500kcal D．2000kcal E．2500kcal（E） 2000A1型题 24.全胃肠外营养治疗时，补充氮(g)和热量(kcal)的比例一般为 A.1：10 B.1：50 C.1：100 D.1：150（D） E.1：300 2001A1型题 23.长期全胃肠外营养治疗一般采用的置管途径是 A.股静脉 B.大隐静脉 C.贵要静脉 D.锁骨下静脉（D） E.小隐静脉 [解]不超过2周的胃肠外营养，取周围静脉 长期的，取中心静脉（颈内静脉和锁骨下静脉）插管（到上腔静脉），24小时连续滴注。 2001A3/A4型题 女，50岁，因患短肠综合症，予全胃肠外营养(TPN)治疗。应用一周时病人出现昏迷，但尿内无酮体。病人既往曾有空腹血糖高(11mmol／L)。
外科营养支持病人的护理试题及答案(一)A。型题 1．外科病人进行营养支持时应首选 A．肠内营养 B．周围静脉营养 C.中心静脉置管营养 D．完全肠外营养 E．部分肠外营养 2．肠内营养的严重并发症是 A．误吸 B．高血糖 C补水补足 D．肠道功能紊乱 E．低血糖 3．肠外营养的滴速，首日一般为 A．40ml／h B．60ml／h C.80ml/h D．100ml／h E．120ml／h 4．关于肠外营养的叙述，正确的是 A．肠外营养时，应首选中心静脉置管营养 B．不能经中心静脉导管给药、输血和取血 C．怀疑导管脓毒症时，继续观察并用大量抗生素 D．肠外营养能避免发生糖代谢紊乱 E．应将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳剂依次单独输入 5. 进行全胃肠外营养时中心静脉插管处常选用 A．头静脉 B．肘正中静脉 C. 锁骨下静脉
D．颈外静脉 E．足背静脉 (二)A2题 6．病人男性，68岁。在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳泡沫样痰，心悸。口唇发绀。 P120次／分，R30次／分，胸部可闻及少许湿啰音。应首先考虑： A．病人对食物过敏 B．管饲液误吸 C.肺水肿 D．心力衰竭 E．病人精神紧张 7．病人女性，行肠外营养第5日，出现寒战、高热、恶心呕吐。血压曾降至50mmHg，脉搏细数。请问最可能发生的并发症是 A．损伤性并发症 B．感染性并发症 C.代谢性并发症 D.胃肠道并发症 E.过敏性并发症 8．病人女性，40岁。身高160Cm，体重45kg其营养状态处于 A.营养过剩 B.营养正常 C.轻度营养不良 D.中度营养不良 E．重度营养不良 9．病人男性，39岁。因颅脑外伤昏迷已5天，其营养疗法宜选用的补给途径是 A．口服 B．管饲 C．经周围静脉 D．经中心静脉 E．经周围小动脉 10．病人女性，50岁。因腹部刀刺伤行剖腹探查术，术中见脾和回、结肠数处刀刺伤口，
10外科病人的代谢及营养治疗D
2.蛋白质蛋白质是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质的主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要的生理功能及氧化供能。 3.脂肪脂肪的主要生理功能是提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等。 二、能量代谢 生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上不同状态下病人的能量消耗是提供合理有效的营养支持及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。 1.机体能量消耗组成、测定及计算机体每日的能量消耗包括基础能量消耗( based energy expenditure，BEE)（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用和活动的生热效应几个部分，其中基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60%~70%），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量。 临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。 由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养的实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。Harris- Benedict公式是计算机体基础能量消耗的经典公式： BEE( kcal/d)= 66+13.8W+5. 0H-6.8A……男 BEE(kcal/d)= 655+9.6W+1.85H-4.7A……女 [W:体重(kg)；H:身高(cm)；A：年龄（年）] Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，临床上各种疾病状态下的病人的实际静息能量消耗值与该公式估箅值之间存在一定的差异。 2.机体能量需要量的确定准确的能量供给或能量平衡与外科病人尤其是危重病人的预后直接相关。在许多情况下，机体能量消耗值并不等于实际能量
外科病人的营养支持题库10-1-8
问题： [单选,B型题]肠外营养本身可发生（） A.鳞状脱屑、脱发 B.吸入性肺炎 C.导管性脓毒症 D.高渗性非酮性昏迷 E.胆囊结石、胆汁淤积
问题： [单选,B型题]肠外营养糖代谢紊乱可发生（） A.鳞状脱屑、脱发 B.吸入性肺炎 C.导管性脓毒症 D.高渗性非酮性昏迷 E.胆囊结石、胆汁淤积
问题： [单选,B型题]创伤后的代谢改变为（） A.10% B.25kcal（kg·D. C.20%～40%不等 D.高分解代谢 E.50%～100% 正常机体静息能量消耗值一般为25kcalkg·d，创伤、应激之后机体肯定是处于高分解代谢状态，REE 肯定将有所增加，但其增加的幅度比想象的要小得多。一般中等择期手术后REE仅增加10%左右，严重创伤、感染时可增加到20%～40%。只有大面积烧伤是REE才有可能增加到100%。因此，肠外营养时一般不要增加能量供给太多，以免发生能量的超负荷，影响脏器功能。 (11选5 https://www.doczj.com/doc/1d15723456.html,)
问题： [单选,B型题]大面积烧伤时，REE可能会增加（） A.A.10% B.B.25kcal（kg·D. C.C.20%～40%不等 D.D.高分解代谢 E.E.50%～100% 正常机体静息能量消耗值一般为25kcalkg·d，创伤、应激之后机体肯定是处于高分解代谢状态，REE 肯定将有所增加，但其增加的幅度比想象的要小得多。一般中等择期手术后REE仅增加10%左右，严重创伤、感染时可增加到20%～40%。只有大面积烧伤是REE才有可能增加到100%。因此，肠外营养时一般不要增加能量供给太多，以免发生能量的超负荷，影响脏器功能。
第四章外科病人营养代谢支持的护理 本章重点介绍外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施；学习难点是外科病人的代 谢特点，掌握营养代谢支持的指征，并发症的观察和评估；学习过程中应注意肠内和肠外营养支持护理措施的异同、并发症观察的重点。 营养支持是指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体 所需营养的一种技术。但是，单纯的营养支持并不能满足病人的机体代谢需要，1987年Cerra 提出了代谢支持的概念。认为应激、创伤时体内代谢发生了明显变化，此时的营养支持则必 须适应这种变化，才能既达到支持目的，又避免不良反应。随着营养支持基础理论研究的不 断深入，人们进一步认识到肠内营养和肠外营养同样重要。肠内营养能防止肠黏膜萎缩、减 少细菌易位所造成的肠源性感染机会、避免肠外营养所致的肝脏负荷增大等。临床上，大约 有5 0%外科病人存在营养不良，其中不少病人因创伤、感染等应激状态而营养代谢紊乱。恰当的肠外营养能够代谢支持能够有效改善代谢状况、阻止疾病发展，促进创伤愈合，使病 人早日痊愈。外科护士应了解病人的代谢特点，主动配合临床治疗工作，及时对病人的营养 状况作出评估，制定相应的护理计划，做好营养代谢支持病人的护理工作。 第一节概述 为能合理实施营养支持，监测营养支持的效果，应该充分了解病人机体代谢变化，合理 选择营养支持途径、营养组成，促进病人康复。 一、外科病人代谢特点及营养需求 （一）饥饿状态下的代谢变化特点 在饥饿或禁食状态下，机体为了维持代谢稳定，内分泌活动发生改变，体内的糖原、蛋 白质、脂肪不断分解和动员，最终可造成机体功能的改变。①胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，促进了糖原分解。②受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程；蛋白质消耗在饥饿初期比较严重，随着脂肪水解功能的增 加，其消耗逐渐减少。③内分泌活动的变化，使脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿是重要的适应性变化。④长期的饥饿，可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的不断消耗，使机体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降， 严重者可致病人死亡。 （二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 严重创伤或感染时，机体处于应激状态，交感神经兴奋性增强，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多，胰岛素分泌减少或正常，对物质代谢方面可造成以下影响：①糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。与饥饿的情况不同，虽然糖大量生成，但不被胰岛 素抑制，出现胰岛素抵抗现象，从而促成高血糖的反应。②蛋白质分解加速，出现负氮平衡。与饥饿不同的是，蛋白质呈进行性分解，而且难以被一般外源性营养所纠正，称为自身相食 现象。③脂肪动员及分解加强。这虽然是体内的供能方式，但与饥饿不同的是，由于周围组织利用脂肪的能力受损，脂肪分解产物不能得到充分利用，使蛋白质的分解在持续进行。④ 体液平衡紊乱。应激反应使抗利尿激素和醛固酮分泌增加，有水钠潴留的倾向。 （三）外科病人的营养需求 机体所必需的营养素有糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐六大类，其中糖、蛋白质、脂肪是生命活动的重要能量物质。临床上对病人进行营养支持时，主要供能物质是糖 和脂肪，蛋白质的供给也是为了提供机体氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的组成。 1 ?能量需要量临床上可以用公式进行估算或用移动式测热仪直接测定病人能量
第七章外科病人的营养支持 第一节概论 营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。其目的：①可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力和效果；②减少病人术后并发症的发生；③提高外科危重病人的救治成功率。 【机体正常代谢的营养需求】 （一）能量需求能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。 1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。 在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。 依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。 血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。 2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。 脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。