民事调解书（下级法院再审用）文书类型：民事诉讼文书
X X X人民法院
民事调解书
（下级法院再审用）
（X X X X） X 民X X 号申请再审人（一、二审诉讼地位）：。
被申请人（一、二审诉讼地位）：O
原审原告（或生效裁判中的其他称谓）：……o
申请再审人XXX （简称XXX）因与被申请人XXX （简称X XX）……（案由）纠纷一案，不服本院（或XXX人民法院）
（XX XX）X民XX号民事判决（裁定或调解书），向XXX人民法院申请再审。XXX人民法院于X X X X年XX月X X 0作出（XX XX） X民XX号民事裁定，指令（或指定）本院再审本案。
……（简要写明案件事实）。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议（或“双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议”）：
……（写明协议内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长X X X 审
判员X X X 审判
员X X X
XXXX年XX月XX日
（院印）本件与原本核对无异
书记员XXX
1、本调解书书样式供因当事人申请再审，受指令或者受指定而进行再审的人民法院，在再审过程中组织当事人达成调解协议，以调解方式结案时使用。
2、当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与样式 3 相同。
3、制作本调解书时，另请参照样式9 的说明。