慢性病登记表医疗机构：
慢性病高危人群试题 一、判断题（对的打√，错的打╳) 1.我国高血压流行特点为从南方到北方，高血压患病率递增。( ) 2.糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。( ) 3.与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。( ) 4.HbA1c是血糖控制的金标准，目前我国已采用HbA1c作为诊断标准。( ) 5.糖尿病患者女性妊娠后称为妊娠糖尿病。( ) 6.对高血压测量时若收缩压与舒张压分属不同级别，按照收缩压水平分级。( ) 7.糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。( ) 二、单项选择题 1.高血压患者健康管理的服务对象是（） A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者 B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者 C.辖区内18岁及以上各类高血压患者 D.辖区内35岁及以上各类高血压患者 2.高血压危险度分级及管理级别以下正确的是（） A.高血压1级，同时有1个危险因素，属于低危组，一级管理 B.高血压2级，同时有0个危险因素，属于中危组，二级管理 C.高血压2级，同时有3个危险因素，属于高危组，二级管理 D.高血压3级，同时伴有慢支，属于高危组，三级管理 3.糖尿病患者空腹血糖控制目标是（） A.4.4～6.1 mmol/L B.3.9～7.2 mmol/L C.4.4～7.0 mmol/L D.10.0 mmol/L以下 4.2型糖尿病血压控制目标为（） A.＜120/80 B.＜130/80 C.＜140/90 D.＜130/90 5.糖尿病患者血糖控制效果群体评估采用年度____血糖监测值。( ) A.首次 B.末次 C.任一次 D.平均 6.对糖尿病高危人群建议（） A.每半年测1次空腹血糖 B.每半年测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 C.每年测1次空腹血糖 D.每年至少1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 7. 糖尿病采用______血糖作为诊断依据（） A.静脉全血 B.静脉血浆 C.毛细血管 D.指尖 8.根据省疾控中心2013年工作要求，以县（市、区）为单位，高血压患者发现率达____以上。( ) A.6% B.8% C.10% D.12% 9.下列各种高血压，哪种最适合β受体阻滞剂治疗（） A.高血压伴心功能不全 B.高血压伴肾功能不全 C.高血压伴心动过缓 D.高血压伴肥厚梗阻性心肌病 10.人群高血压、糖尿病健康教育主要评估指标是（） A.宣传栏更换次数 B.讲座咨询次数 C.俱乐部活动次数 D.健教资料发放户数 11.对高血压患者血压控制情况进行个体评估时，达到以下情况为血压控制良好。（） A.全年有6个月以上血压记录在140/90mmHg以下 B.全年有8个月以上血压记录在140/90mmHg以下 C.全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下
慢性疾病管理系统 概述 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 基本介绍 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 主要功能 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。 电子病历
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
慢性病管理系统方案 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 II / 「備輩1 「催擾教目］ 病情 J*. V 用茕 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段; 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下容： 工■ 卫土手势洁前“ 问问 圈12 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息临床随访记录 健康评价
先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢性病管理系统 1.健康数据中心 建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。 数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全的要求。 2.慢性病管理功能 基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现: 1.慢病的分级、分层及危险等级的警示； 2.自动编制慢病随访计划； 3.依据指南要求，推荐相应的跟踪方案； 4.依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示； 5.依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施； 6.借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。 具体功能包含如下： ?健康档案: 患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签 体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。 调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。 诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式. 基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。 ?健康评估：
慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。 生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。 心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。 中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。 汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。 汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。 健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。 ?健康管理： 分级分层：管理慢病属性、种类 管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。 干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。 在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。 ?健康管理报告： 查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。 健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。 跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。 在线互动：支持与平台进行在线互动。 健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。 ?统计分析：
附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表 居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名_____________ 1.2性别①男②女□ 1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________ 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过 □ 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□ ①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过 □ 2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病①是②否 2.5.2脑卒中①是②否 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否2.5.4癌症①是②否□□□□ 三、吸烟 3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？ ①是②否 □ 3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是②否 □ 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天 □3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□
基于WHO PE 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1. 系统介绍 系统是为了使 WHO PEN （ Package of Essential Non com muni cable Disease In terve nti ons for Primary Health Care in Low- Resource Setti ngs ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。 2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解 WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC ）、乡 级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病 信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 区、市、县卫 生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
慢性病高危人群标准 （一）高血压高危人群确定标准（满足以下情况一个以上者） 1.收缩压130-139mmHg之间和/或舒张压85-89mmHg之间。 2.超重：（体重指数（BMI）在24—27.9kg/㎡之间）。 3.肥胖：（体重指数（BMI）≥28kg/㎡）。腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。 4.高血压家族史（一、二级亲属）。 5．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。 6.年龄≥55岁。 7.长期膳食高盐。 8.高血糖、高血脂者。 （二）糖尿病高危人群标准（满足以下情况二个以上者）： 1.以往有糖调节受损史（糖耐量减低（IGT）或空腹血糖调节受损(IFG)）：（即餐后血糖7.8-11.1 mmol/L，空腹血糖6.1-7.0 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c 位于5.7-6.5%之间）。 2.年龄≥45岁。 3.体重指数（BMI）≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 4.有糖尿病家族史者。 5.高危种族。 6.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。 7.有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。 8.有高血压（成人血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗。 9.有高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（≤35mg/dl即0.91 mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者，或正在接受调脂治疗。 10.心脑血管病变者，静坐生活方式。 11.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者。 12.严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。 13.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 14.常年不参加体力活动者。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案 为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。 一、目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 二、工作内容和要求 （一）慢性病高危人群筛查 通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。 1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： （1）血压水平为130-139/85-89mmHg; （2）现在吸烟者； （3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； （4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L； （5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。 3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。同时提供相关宣传资料和进行健康指导。 4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。慢性病高危人群登
记表（附件），提倡建电子档案登记。 （二）慢性病高危人群干预 为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。 1、动态监测 对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。 2、定期随访 对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本内容包括血压、血糖、血脂、体重、腰围等危险因素水平动态监测，同时进行生活方式自我调整和强化干预，干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。相关内容记录慢性病随访表中，同时录入电子档案中。 3、强化对慢性病高危人群标准的宣传。结合健康教育大力宣传慢性病高危人群标准及知晓自身体重、腰围、血压、血糖、血脂水平意义。使辖区内居民高危人群标准知晓率逐年递增30%；人群体重、腰围、血压知晓率达到70%及以上。人群血糖知晓率达到30%及以上。 三、督导与评估 县各级主管部门将组织相关人员，按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行）》中慢性病高危人群发现和干预要求进行督导和评估。同时接受省卫生厅、省疾控中心对项目的督导检查。 罗山县新区社区卫生服务中心
基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1.系统介绍 系统是为了使WHO PEN （Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。 2.系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。 3.系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC ）、乡级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 宁夏卫生厅外 援办 区、市、县卫生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
慢性病管理系统建 设方案
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心；
5）监测和自我管理是保证。 二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息
?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录 ?健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接能够进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者能够经过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢性病健康管理服务培训 试题及答案 Revised by Jack on December 14,2020
2016年慢性病健康管理服务培训试题 姓名：单位：得分： 单择题（每题5分，共20题，共100分） 1、我国高血压诊断标准中，血压值（收缩压/舒张压）应大于等于多少（） A）150/100mmHg B)140/90mmHg C)130/80 mmHg D)130/90 mmHg 2、我国糖尿病诊断标准中，空腹血糖（血浆葡萄糖水平）应大于等于多少（） A）L B) mmol/L C) mmol/L D） mmol/L 3、高血压随访管理每次都应询问 ( ) A．糖尿病 B．胃炎 C．胰腺癌 D．流行性出血热 E．菌痢 4、社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是 ( ) A．健康档案资料 B．体检资料 C．门诊就诊的病人 D．全民普查血压 5、未合并糖尿病的高血压患者，测定血糖的间隔应是( ) A．两个月 B．半年 C．一年 D．三个月 E．一个月 6、以下标准中不符合高血压患者社区转出标准的是 ( ) A．合并严重的临床情况或靶器官的损害 B．患者年龄小于30岁且血压水平达3级C．怀疑继发性高血压的患者 D．妊娠和哺乳期妇女 E．合并左室肥厚的稳定高血压患者 7、对管理的病人进行分层，根据是( ) A．病人个体危险和自我保健意识 B．自我保健意识 C．年龄 D．性别 E．家庭支持力度 8、以下哪点是慢性病的特点（） A 绝大多数都可以治愈 B 绝大多数都不可以预防 C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈 D绝大多数都可以治疗，但不可以治愈
9、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是（） A 多饮、多尿、多食 B 乏力 C 消瘦 D 高血糖 10、下列哪种属于高血压的二级预防（） A 控制体重 B 合理膳食 C 首诊测血压 D 防止并发症 11、糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的（） A 病情轻可不用饮食治疗 B 有并发症者不用饮食治疗 C 用药治疗时可不用饮食治疗 D 不论病情轻重都应饮食治疗12、抗高血压的治疗目标：青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压＿＿＿，老年人将至正常高值＿＿＿为最妥（） A 120/80mmHg, 130/85mmHg B 120/80mmHg,140/90 mmHg C 120/90 mmHg，140/90 mmHg D 130/85mmHg,140/90 mmHg 13、指导病人改变饮食习惯，下列因素中最为基础的是（） A 营养素 B 食物 C 食谱 D 卡路里 14、为防治高血压，WHO建议每人每日食盐量不超过（）A 12克 B 10克 C 8克 D 6克 15、高血压病人最有效的非药物治疗措施是（） A 减轻体重 B 减少钠盐摄入量 C 多吃蔬菜水果 D 适量运动 16、糖尿病膳食治疗的首要原则是（） A、合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例 B 补充足够的维生素和矿物质 C 控制总热量 D 多吃水果与蔬菜 17、哪一项不属于一级预防工作（） A 高危人群保护 B 接种卡介苗 C 戒烟的健康教育 D 病人发现 18、反应近两个月糖尿病控制最理想的指标是（） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖血红蛋白 D 胰岛素水平
慢性病高危人群标准 满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： 1、血压水平为130-139/85-89mmHg； 2、现在吸烟者； 3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L；（6.1≤FBG＜7.0 mmol/L） 4、血清总胆固醇水平为5.2-6.2 mmol/L（5.2≤TC＜6.2 mmol/L） 5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
针对慢性非传染性疾病的高危人群应采 取哪些策略？ 进行重点三级预防： 1、初级预防：对高危人群进行健康生活方式和合理膳食结构的健康教育与健康促进。鼓励公众多食蔬菜、水果、减少肉类、蛋类脂肪饮食的比例，不吸烟，不酗酒，多参加户外活动和体育锻炼。通过改变生活方式可防止80%的冠心病和90%的乙型糖尿病的发生，可预防三分之一的癌症。 2、二级预防：对高危人群进行筛检，早期发现病人。如在40岁以上的心血管疾病高危人群中定期测量血压，检测血脂，询问心绞痛病史等。 3、三级预防：对慢性病人进行及时有效治疗，同时给予心理和躯体的康复措施，减少并发症与致残，提高其生活质量，延长寿命。
如何识别慢性病高危人群 随着社会发展，与生活习惯和生活方式相关的慢病病（高血压、糖尿病、中风、癌症等）发病率快速上升。 不同的个体患常见慢性病的风险存在较大的差异。那么如何识别慢性病高危人群呢？《全国慢性病预防控制工作规范》指出，慢性病高危人群标准为具有下列特征之一者：1、血压水平收缩压在130-139 mmHg 之间，舒张压在85-89mmHg之间者；2、现在吸烟者；3、空腹血糖水平为6.1-7.0mmol/L之间者；4、血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol/L之间者；5、男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm以上的人群。 对照标准，如果您符合其中一条或者几条，那么您患慢性病的风险就很高，如果不加以控制，很容易发展成慢性病。但是不要过于担心，只要采用科学的方法及早加以控制，也是可以避免得慢性病的。具体怎么做呢？首先要加强对自身的血压、血糖、血脂、体重及腰围的测量，除了到正规的医疗机构检查外，还应定期进行家庭内的自我测量，及时关注自身的变化情况。另外，及时采取干预措施，如健康饮食、适量运动等，养成良好的生活习惯，使各项指标恢复到正常范围内。
部门招聘人员信息表 表1
笔试（1） 表2
笔试（2） 您是怎样理解以下各项鹏驰一站文化理念的？ 1、鹏驰一站团队愿景：完美追求 您的理解是： 2、鹏驰一站身份定位：引领汽车消费时尚，追求汽车完美服务您的理解是： 3、鹏驰一站企业目标：精品工程，一流名店 您的理解是： 4、鹏驰一站企业使命：提升顾客价值，服务成就梦想 您的理解是： 5、鹏驰一站企业精神：精诚恒久 您的理解是： 6、鹏驰一站管理观：严细始终、和谐如一、高效至尊 您的理解是： 7、鹏驰一站质量观：疏忽一等于失去百分之百 您的理解是： 8、鹏驰一站顾客观：以心换心，一诺千金 您的理解是： 9、鹏驰一站品牌观：产品源自人品 您的理解是： 10、鹏驰一站服务观：用心服务每一刻，真诚善待每个人 您的理解是： 11、鹏驰一站人才观：诚以做人，精以做事 您的理解是： 12、鹏驰一站竞争观：最大的对手是自己 您的理解是： 13、鹏驰一站团队观：同心携手，全力致胜 您的理解是： 评分及评语：
面试 表3 评分及评语： 性格测试 表4 评分及评语：
互动测试 1、企业按类型来分，可以分为生产型企业和服务型企业，作为服务型企业的员工，您认为应具备哪些特殊的素质？您认为你是否具备这些？ 2、您为什么想来鹏驰工作？与您的目标有什么联系？ 3、您打算从哪几个方面做好您应聘的这项工作？ 4、您最遗憾的一件事是什么？您认为是什么原因造成的？ 5、鹏驰公司每个部门、每个课都进行独立核算，这样各部门或课之间容易造成利益冲突，如您在今后的工作中遇到此类问题，您将如何认识与处理？ 6、当顾客对我们的服务，或者是我们的硬件设施，或者是我们的员工不满意，有投诉意见，您如何处理顾客的投诉？ 7、如果您是一家大公司的老总，您认为您会聘用现在的您吗？请诚实回答。理由何在？ 8、您认为在何种状态下，您愿意在鹏驰安心工作一辈子？理由何在？ 9、您是如何看待跳槽的？您在哪几种情况下会跳槽？
黄陵县慢性病高危人群发现与干预工作方案 按照黄陵县人民政府办公室关于印发《黄陵县创建慢性病综合防控示范县工作方案》的通知的文件要求，为做好慢性病高危人群管理及干预工作，结合我县实际，特制定本工作方案。 一、工作目标 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，掌握我市与慢性病相关的高危人群情况，并对其进行适宜技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。 (一)对慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果。 (二)开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。 (三)设立“健康指标自助检测点”，向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理能力。 二、工作范围和内容 (一)工作范围 在全县医疗卫生单位中开展工作。 (二)工作内容 1.建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康档
案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。 2.动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。 3.开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。 4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。 5.各乡镇卫生院及社区卫生服务中心在单位内部规划区域，如在健康教育宣传室或全科医生诊室，设立健康自助检测点，张贴统一标示，将《健康指标标准范围》（附件6）张贴在监测点醒目处，同时提供相关宣传资料，向社区居民宣传健
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
慢性病预防与保健及参考答案
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慢性病预防与保健及参考答案 一、单项选择题 1、下列哪一项不符合老年人循环系统的变化特点 D A. 心肌萎缩，发生纤维样变化 B. 血管弹性蛋白过度交联，使血管弹性减弱，内膜增厚 C.血管对血压的调节作用减弱 D. 脏器组织中毛细血管的有效数量增多，基底膜普遍变薄 2、下列哪项符合老年人消化系统的变化 C A. 舌乳头上的味蕾数目减少 B. 舌乳头上的味蕾数目增多 C. 消化腺体萎缩，消化液分泌量减少 D. 肝酶的活性普遍降低 3、关于老年人骨骼肌肉的变化，下列哪项是错误的 D A. 骨小梁数量减少 B. 骨骼的骨矿含量减少 C. 骨胶原含量减少 D. 骨胶原含量增加 4、下列哪项不符合老年人记忆力特点 A A. 初级记忆比次级记忆好 B. 次级记忆比初级记忆好 C. 人的记忆力随年龄的增长有减退的趋势 D. 理解记忆比机械记忆好 5、以下哪项符合老年人智力能力特点 B A. 晶态智力与液态智力一定同时全面减退 B. 液态智力随年龄增长减退较为明显，而晶态智力不仅没有减退有的还 有所加强 C. 晶态智力随年龄增长减退较为明显，而液态智力不仅没有减退有的还 有所加强 D. 晶态智力与液态智力同时全面增强 6、关于老年人合理膳食，以下哪种说法是正确的 D A. 提倡谷物精加工 B. 蔬菜和水果中富含维生素、矿物质和膳食纤维，二者可以相互替代 C. 蔬菜和水果不利于鱼、肉、蛋等食物中蛋白质的吸收
慢性疾病管理 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管 理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 慢性疾病管理系统简介 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式
慢性病管理信息系统 使用手册 山东省疾控中心慢病所 2009年9月
目录 1.系统架构介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。1慢性病管理信息系统架构..................................................... 错误!未定义书签。 2.功能模块介绍 ......................................................... 错误!未定义书签。 2.1家庭档案.............................................................................. 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.2个人健康档案...................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.3疾病管理.............................................................................. 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.4人群分类.............................................................................. 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.5系统管理.............................................................................. 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.6统计查询.............................................................................. 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 ...................................................................................................................... 错误!未定义书签。 2.7政务版的查询...................................................................... 错误!未定义书签。 1.系统架构介绍 1.1系统架构 采用J2EE技术进行架构，采用SSH(spring/struts/hibernate)框架，运行在安装有LINUX 4.0、Oracle 10G标准版的服务器上，采用Tomcat 6作为应用服务器。本系统的支持环境为windows xp/vista/win7需要IE6.0及以上浏览器。