合成氨化剂项目
可行性研究报告
xxx科技发展公司
合成氨化剂项目可行性研究报告目录
第一章基本情况
第二章项目建设背景
第三章产业分析预测
第四章产品规划分析
第五章选址可行性分析
第六章项目土建工程
第七章工艺原则及设备选型
第八章项目环境影响分析
第九章项目职业安全管理规划第十章项目风险情况
第十一章节能评价
第十二章项目实施计划
第十三章项目投资计划方案
第十四章经济评价
第十五章招标方案
第十六章评价结论
第一章基本情况
一、项目承办单位基本情况
（一）公司名称
xxx科技发展公司
（二）公司简介
公司在发展中始终坚持以创新为源动力，不断投入巨资引入先进研发
设备，更新思想观念，依托优秀的人才、完善的信息、现代科技技术等优势，不断加大新产品的研发力度，以实现公司的永续经营和品牌发展。
公司已拥有ISO/TS16949质量管理体系以及ISO14001环境管理体系，
以及ERP生产管理系统，并具有国际先进的自动化生产线及实验测试设备。
未来，公司计划依靠自身实力，通过引入资本、技术和人才等扩大生
产规模，以“高效、智能、环保”作为产品发展方向，持续加强新产品研
发力度，实现行业关键技术突破，进一步夯实公司技术实力，全面推动产
品结构升级，优化公司利润来源，提高核心竞争能力，巩固和提升公司的
行业地位。
（三）公司经济效益分析
上一年度，xxx投资公司实现营业收入9918.78万元，同比增长14.89%（1285.25万元）。其中，主营业业务合成氨化剂生产及销售收入为
8776.28万元，占营业总收入的88.48%。
根据初步统计测算，公司实现利润总额2952.69万元，较去年同期相比增长720.10万元，增长率32.25%；实现净利润2214.52万元，较去年同期相比增长384.52万元，增长率21.01%。
上年度主要经济指标
二、项目概况
（一）项目名称
合成氨化剂项目
（二）项目选址
xx新区
（三）项目用地规模
项目总用地面积52159.40平方米（折合约78.20亩）。
（四）项目用地控制指标
该工程规划建筑系数60.79%，建筑容积率1.07，建设区域绿化覆盖率7.81%，固定资产投资强度168.60万元/亩。
（五）土建工程指标
项目净用地面积52159.40平方米，建筑物基底占地面积31707.70平
方米，总建筑面积55810.56平方米，其中：规划建设主体工程33960.80
平方米，项目规划绿化面积4360.16平方米。
（六）设备选型方案
项目计划购置设备共计106台（套），设备购置费5741.14万元。
（七）节能分析
1、项目年用电量1372563.05千瓦时，折合168.69吨标准煤。
2、项目年总用水量10066.30立方米，折合0.86吨标准煤。
3、“合成氨化剂项目投资建设项目”，年用电量1372563.05千瓦时，年总用水量10066.30立方米，项目年综合总耗能量（当量值）169.55吨标
准煤/年。达产年综合节能量56.52吨标准煤/年，项目总节能率28.28%，
能源利用效果良好。
（八）环境保护
项目符合xx新区发展规划，符合xx新区产业结构调整规划和国家的
产业发展政策；对产生的各类污染物都采取了切实可行的治理措施，严格
控制在国家规定的排放标准内，项目建设不会对区域生态环境产生明显的
影响。
（九）项目总投资及资金构成
项目预计总投资15795.67万元，其中：固定资产投资13184.52万元，占项目总投资的83.47%；流动资金2611.15万元，占项目总投资的16.53%。
（十）资金筹措
该项目现阶段投资均由企业自筹。
（十一）项目预期经济效益规划目标
预期达产年营业收入18348.00万元，总成本费用13781.11万元，税
金及附加284.23万元，利润总额4566.89万元，利税总额5481.04万元，
税后净利润3425.17万元，达产年纳税总额2055.87万元；达产年投资利
润率28.91%，投资利税率34.70%，投资回报率21.68%，全部投资回收期
6.11年，提供就业职位316个。
（十二）进度规划
本期工程项目建设期限规划12个月。
在技术交流谈判同时，提前进行设计工作。对于制造周期长的设备，提前设计，提前定货。融资计划应比资金投入计划超前，时间及资金数量需有余地。
三、报告说明
项目可行性研究报告核心提示：项目投资环境分析，项目背景和发展概况，项目建设的必要性，行业竞争格局分析，行业财务指标分析参考，行业市场分析与建设规模，项目建设条件与选址方案，项目不确定性及风险分析，行业发展趋势分析
四、项目评价
1、本期工程项目符合国家产业发展政策和规划要求，符合xx新区及xx新区合成氨化剂行业布局和结构调整政策；项目的建设对促进xx新区合成氨化剂产业结构、技术结构、组织结构、产品结构的调整优化有着积极的推动意义。
2、xxx投资公司为适应国内外市场需求，拟建“合成氨化剂项目”，本期工程项目的建设能够有力促进xx新区经济发展，为社会提供就业职位316个，达产年纳税总额2055.87万元，可以促进xx新区区域经济的繁荣发展和社会稳定，为地方财政收入做出积极的贡献。
3、项目达产年投资利润率28.91%，投资利税率34.70%，全部投资回报率21.68%，全部投资回收期6.11年，固定资产投资回收期6.11年（含建设期），项目具有较强的盈利能力和抗风险能力。
4、鼓励民营资本进入电信业，深入推进提速降费。开放民间资本进入基础电信领域竞争性业务，深入推进移动通信转售业务发展，进一步扩大宽带接入网业务试点范围。支持民营企业探索建设工业互联网。发布推广“四基”发展目录，广泛宣传工业强基工程实施进展和成果，建立协调推进机制，推动基础产品企业与整机企业加强战略合作，建立上下游合作紧密、分工明确、利益共享的组织模式。
综上所述，项目的建设和实施无论是经济效益、社会效益还是环境保护、清洁生产都是积极可行的。
五、主要经济指标
主要经济指标一览表
第二章项目建设背景
一、项目建设背景
1、自中国经济进入新常态后，部分地区制造业的发展变化引发外界普
遍关注。中国制造业竞争优势何在、产业结构升级能否实现、未来创新驱
动的前景如何等问题，成为外界议论和关注的焦点。英国多位经济学家在
接受《经济日报》记者采访时表示，要准确把脉中国制造业发展的未来，
需要细观近年来中国制造业内部发展环境的改善和优化。
2、表征制造强国的一些指标，如单位制造业增加值的全球发明专利授
权量、制造业研发投入强度、制造业研发人员占从业人员比重、制造业全
员劳动生产率、销售利润率、信息化发展指数（IDI指数），2016年与
2012年相比，都有不同程度的提高。中国近年来高度重视制造业研发创新，2015年中国制造业研发投入强度为2.01%，近五年来首次超过2%。在推进
智能制造中，一批试点示范企业通过实施制造智能化，生产效率提高20%、运营成本降低20%、产品研制周期缩短30%、产品不良品率降低20%、能耗
降低10%，充分显示了这些企业在第四次工业革命浪潮中勇立潮头的精神。同时，这些企业还带动了尚处在工业2.0和工业3.0阶段的制造企业。应
该指出，在实施《中国制造2025》中，各种不同所有制的企业，不论国有、民营抑或内资、外资，都积极参与其中。不少在中国境内的外资企业，自
动化业务因此而有大幅增长。国外品牌的智能制造装备在中国市场的增长，
也是有目共睹。以工业机器人为例，2016年多关节机器人在中国市场销量42963台，同比增长25.2%，与上年度相比，增速加快19.1个百分点。平面多关节（SCARA）机器人销售9553台，同比增长51.9%。两者在中国市场的占比分别为78.5%和88.7%。与其说是企业的性质或是《中国制造2025》的指向性而影响其市场准入，不如说是企业的实力与服务水平影响其在中国的市场状况。
3、到2030年，战略性新兴产业发展成为推动我国经济持续健康发展的主导力量，我国成为世界战略性新兴产业重要的制造中心和创新中心，形成一批具有全球影响力和主导地位的创新型领军企业。
4、“十三五”时期，要以转变经济发展方式为目标，以科学发展、跨越发展为主线，顺应世界科技飞速发展带来的新机遇和新挑战，加快产业升级换代，积极谋划战略性新兴产业、高技术发展重点，培育壮大具有当地特色的产业集群；紧紧抓住加快培育发展战略性新兴产业的新机遇，跟踪世界高技术产业发展动态，立足现有产业基础，充分利用国际和国内资源，加强创新引领，不断改造提升传统优势产业，大力培育壮大区域特色和比较优势的战略性新兴产业，力争建成一批有自主核心技术、有一定市场规模和良好经济社会效益的产业集群，推动产业结构转型升级，为建设创新型先进制造业基地提供有力支撑。
二、必要性分析
1、保证现行标准脱贫质量，既不降低标准，也不吊高胃口，激发贫困人口内生动力；打好污染防治攻坚战，重点是打赢蓝天保卫战，着力解决突出的环境问题。要把调整产业结构、能源结构、淘汰落后产能与推进绿色发展、实施重要生态系统保护和修复重大工程结合起来，大幅减少主要污染物排放总量，使生态环境质量得到总体改善。做好明年的经济工作，关键是牢牢把握推动高质量发展这个根本要求，以8项重点工作为抓手。在继续抓好“三去一降一补”的同时，深化供给侧结构性改革；进一步推进简政放权、放管结合、优化服务改革，激发各类市场主体活力，推动国有资本做强做优做大，支持民营企业发展，不断完善负面清单；实施好乡村振兴战略、区域协调发展战略，不断弥合城乡区域发展差距；积极推动形成全面开放新格局，不断拓展对外开放的范围和层次、思想观念、结构布局、体制机制；提高保障和改善民生水平，加快建立多主体供应、多渠道保障、租购并举的住房制度。
2、保证现行标准脱贫质量，既不降低标准，也不吊高胃口，激发贫困人口内生动力；打好污染防治攻坚战，重点是打赢蓝天保卫战，着力解决突出的环境问题。要把调整产业结构、能源结构、淘汰落后产能与推进绿色发展、实施重要生态系统保护和修复重大工程结合起来，大幅减少主要污染物排放总量，使生态环境质量得到总体改善。做好明年的经济工作，关键是牢牢把握推动高质量发展这个根本要求，以8项重点工作为抓手。在继续抓好“三去一降一补”的同时，深化供给侧结构性改革；进一步推
进简政放权、放管结合、优化服务改革，激发各类市场主体活力，推动国
有资本做强做优做大，支持民营企业发展，不断完善负面清单；实施好乡
村振兴战略、区域协调发展战略，不断弥合城乡区域发展差距；积极推动
形成全面开放新格局，不断拓展对外开放的范围和层次、思想观念、结构
布局、体制机制；提高保障和改善民生水平，加快建立多主体供应、多渠
道保障、租购并举的住房制度。
3、从国内经济发展来看，“十二五”时期以来，中国经济发展的突出
特征是经济发展向“新常态”过渡。整体的宏观经济指标表现良好，但是
深层次的结构性矛盾仍旧突出。经济增长速度出现明显的阶段性下调，经
济结构出现显著性的改善。2010-2014年期间，经济增长率从10.4%下降到7.4%；产业结构出现显著性变化，第二产业占GDP比重从46.7%下降到
42.6%，第三产业从43.2%上升到48.2%。二、三产业比重出现逆转。其次，就业规模总体扩大，就业结构转换特征突出。2010-2014年期间，总体就业规模从7.61亿人上升到7.73亿人（增加1000多万人）。城镇就业规模明
显上升，从3.47亿人上升至3.93亿人（增加了4600万人），占总就业比
重从45.6%上升到50.8%；乡村就业规模显著下降。就业的产业部门分布继
续呈现显著变化，2010-2013年期间，第一产业就业比重从36.7%下降到31.4%，第三产业就业比重从34.1%上升到38.5%，服务业部门的就业贡献
显著增强，净增加3300万人。就业的所有制部门继续呈现多元化。
4、考虑到项目建设地的投资环境、劳动力条件和政策优势，项目承办单位决定在项目建设地实施投资项目建设，投资项目的生产规模和工艺技术装备将达到国际先进水平，有利于进一步提升产品质量，丰富产品品种并可以配合其他相关产品形成突出优势，使市场占有率以及竞争力得到进一步巩固和增强。
三、项目建设有利条件
近年来，项目承办单位培养了一大批精通各个工艺流程的优秀技术工人；企业的人才培养和建设始终走在当地相关行业的前列，具有显著的人才优势；项目承办单位还与多家科研院所建立了长期的紧密合作关系，并建立了向科研开发倾斜的奖励机制，每年都拿出一定数量的专项资金用于对重点产品及关键工艺开发的奖励。
第三章产业分析预测
目前，区域内拥有各类合成氨化剂企业575家，规模以上企业30家，从业人员28750人。截至2017年底，区域内合成氨化剂产值195096.73万元，较2016年174505.13万元增长11.80%。产值前十位企业合计收入79319.95万元，较去年66818.25万元同比增长18.71%。
区域内合成氨化剂行业经营情况
区域内合成氨化剂企业经营状况良好。以AAA为例，2017年产值19433.39万元，较上年度17558.18万元增长10.68%，其中主营业务收入19055.76万元。2017年实现利润总额6316.97万元，同比增长10.82%；实现净利润2499.13万元，同比增长23.54%；纳税总额111.23万元，同比增长13.62%。2017年底，AAA资产总额38231.57万元，资产负债率47.73%。
2017年区域内合成氨化剂企业实现工业增加值61776.51万元，同比2016年55489.54万元增长11.33%；行业净利润23700.85万元，同比2016年21373.30万元增长10.89%；行业纳税总额29385.38万元，同比2016年24571.77万元增长19.59%；合成氨化剂行业完成投资52709.32万元，同
比2016年45279.03万元增长16.41%。
区域内合成氨化剂行业营业能力分析
区域内经济发展持续向好，预计到2020年地区生产总值6000.01亿元，年均增长6.01%。预计区域内合成氨化剂行业市场需求规模将达到
296364.29万元，利润总额93575.64万元，净利润25066.78万元，纳税22927.15万元，工业增加值113290.03万元，产业贡献率13.32%。
区域内合成氨化剂行业市场预测（单位：万元）
第四章产品规划分析
一、产品规划
项目主要产品为合成氨化剂，根据市场情况，预计年产值18348.00万元。
通过对国内外市场需求预测可以看出，我国项目产品将以内销为主并
扩大外销，随着产品宣传力度的加大，产品价格的降低，产品质量的提高
和产品的多样化，项目产品必将更受欢迎；通过对市场需求预测分析，国
内外市场对项目产品的需求量均呈逐年增加的趋势，市场销售前景非常看好。
二、建设规模
（一）用地规模
该项目总征地面积52159.40平方米（折合约78.20亩），其中：净用
地面积52159.40平方米（红线范围折合约78.20亩）。项目规划总建筑面
积55810.56平方米，其中：规划建设主体工程33960.80平方米，计容建
筑面积55810.56平方米；预计建筑工程投资4314.57万元。
（二）设备购置
项目计划购置设备共计106台（套），设备购置费5741.14万元。
（三）产能规模
项目计划总投资15795.67万元；预计年实现营业收入18348.00万元。
第十四章原发性醛固酮增多症 概述 原发性醛固酮增多症（primary aldoste-ronism）是导致顽固性高血压最常见的继发性高血压病因之一。该疾病是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素的活性受抑制，典型临床表现为顽固性高血压、低血钾为主要特征的综合症。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症以及其他原因等。 流行病学 原醛是临床常见的继发性高血压的主要病因之一。早于20世纪40年代人们已经证明肾上腺有一种具有潴钠作用的物质，1953年分离出醛固酮，1955年合成了这一激素。同年，Conn对一位34岁女性高血压、低血钾患者。否定了“失钾性肾炎”的诊断，而提出是有肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮增多所致，并得到了手术证实。Conn首先发现并报道这一种内分泌高血压类型，并命名为原发性醛固酮增多症，故又称Conn综合症。Conn早年曾推测约20%高血压由原发性醛固酮增多症所致，但以后在美国其发病率占同期高血压患者的0.05%~2%，上海瑞金医院于1957~1989年共收治原醛症314例，占同期住院患者的2%。但随着肾上腺生理、生化及高精检出技术的进步，精确的实验室检查和先进的影像学诊断以及人们对该病认识的提高，使肾上腺疾病的诊断与治疗，更加容易和有效，偶发瘤患者检出率明显提高，肾上腺疾病所致的继发性高血压患病率有上升趋势，有外国学者已经提出，原醛已经成为继发性高血压中除肾脏病以外最常见的原因，其发生率可达15%~20%。按此比例推算在中国有高血压患者近1.3亿，其中应该约有1%的原醛患者，则应有130万，这部分患者大部分是可以治愈的高血压，因此早期诊断，早期治疗极其重要。该症发病年龄高峰为30~50岁，女性较男性多见。 病因及病理 根据病因病理变化和生化特征，原醛可分为以下5型： 1、肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征。是原醛的主要病因，临床最多见的类型，占65%~80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧，双侧或多发性腺瘤仅占10%；个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生。肿瘤多为圆形或卵圆形，与周围组织有明显的边界，腺瘤主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2~3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的杂合细胞。杂合细胞表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不同，患者血浆醛固酮水平浓度与血浆ACTH 的昼夜节律呈平行关系，而对血浆肾素变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床表现较其他类型典型。 2、特发性醛固酮增多症（idiopathic hyper-aldosteronism，IHA），即特发性肾上腺皮质增生，发病率占成人原醛症的10~30%，占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加的趋势。
醛固酮 简介 是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。当细胞外液容量下降时，刺激肾小球旁细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统、醛固酮分泌增加，使肾脏重吸收钠增加，进而引起水重吸收增加，细胞外液容量增多；相反细胞外液容量增多时，通过上述相反的机制，使醛固酮分泌减少，肾重吸收钠水减少，细胞外液容量下降。血钠降低，血钾升高同样刺激肾上腺皮质，使醛固酮分泌增加。 原理 醛固酮进入远曲小管和集合管上皮细胞后，与胞浆内受体结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，最终合成多种醛固酮诱导蛋白，进而使关腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加。从而导致对Na+的重吸收增强，对水的重吸收增加，K+的排出量增加。 醛固酮的分泌与血压的关系 醛固酮的分泌主要受肾素—血管紧张素调节，即肾的球旁细胞感受血压下降和钠量减少的刺激，分泌肾素增多，肾素作用于血管紧张素原，生成血管紧张素。血管紧张素可刺激肾上腺皮质球状带合成和分泌醛固酮。当循环血量减少时，醛固酮的分泌量会增加，使钠和水的重吸收增强，以此维持水盐代谢的平衡。 醛固酮aldosterone C21H28O5。11β，21-二羟-3．20-二氧-4-孕烯-18-醛（11→18）乳醛（Ⅰ）。是肾上腺皮质激素的一种。具有代表性的强电解质代谢作用的盐皮质类固醇。其作用是促进Na+在体内贮留，同时排出K+。是由肾上腺皮质球状带生成，并受肾脏分泌的血管紧张肽原酶，即血管紧张肽（renin即angiotensin）的调节。另也有11β-羟-18-醛型（Ⅱ）。 螺内酯 其受体拮抗剂是螺内酯，又称安体舒通，与醛固酮竞争结合人体内相应的受体，为保钾利尿剂，螺内酯的降压作用也是源于此。 螺内酯 一、药品简介 通用名:螺内酯片 别名：安体舒通 商品名: 英文名:Spironolactone Tablets 汉语拼音:Luoneizhi Pian 本品主要成分及其化学名称为:
酶反应与酶抑制剂关系 2．1 酶反应 酶是生物体内化学反应的催化剂，象细菌这样简单的生物，细胞内大约有3000种酶，分别催化3000种不同化学变化。 在生命活动中，有时在瞬间要消耗巨大能量。动物在原野奔腾追逐，禽鸟在高空展翅翱翔，伴随着肌肉迅速收缩，需要代谢反应迅速进行，将储存的能量高速释放，酶在这里起提高反应速率的催化作用。如果没有酶的帮助，我们一次进餐得化上50年的时间才能消化完毕，而在酶的帮助下，要不了几个小时，肚子又饿了。糖或脂肪氧化会产生能量，把糖或脂肪放在空气里燃烧，氧化作用很快完成，热量一下释放出来。这样的反应如果在体内进行，放热产生高温，会损伤机体。因此，在生命活动中，氧化作用必须缓慢进行，以便最有效地利用能量；同时热量必须温和地放出，以便长期保持一定的体温。所以代谢分解必须和燃烧有所不同，代谢分解每步反应由不同的酶催化。我们摄取食物后消化，由一系列酶催化分解，酶由体内各个部分分泌。唾液和胰腺分泌淀粉酶，化解淀粉；胃分泌蛋白酶；肠分泌蛋白酶和糜蛋白酶，水解蛋白质。肠还释放脂酶，。，于是食物从大分子分级分解成小分子。当食物变成单糖，氨基酸，脂酸后，便在肠壁吸收，渗入到血流，运输到各种组织。 当食物代谢分解释放的能量有盈余时，酶的催化作用又促使产生一些化学物质，把能量暂时储存起来，而当需用时，又可迅速释出。例如三磷酸腺苷（ATP ）即为能量储存物质，分子内有3个磷酸基，在分解而裂去一个磷酸基时，可释出33千焦能量，变为二磷酸腺苷（ADP ）。同样，二磷酸腺苷再水解，脱去一个磷酸基，变成单磷酸腺苷，又可释出33千焦能量，但单磷酸腺苷再水解脱去最后一个磷酸基时，只释出12.5千焦能量。 2.2 青霉素 许多药物的作用机理，在于抑制酶的催化作用，从而干扰生命活动。这种药物的结构，可能与酶反应的底物的结构相似。青霉素和头孢菌素的抑制细菌作用，是由于干扰细菌合成细胞壁。细菌依赖着细胞壁保护其细胞，细胞壁由一些多糖链和多肽链交织而成。在交织构成过程中，一条包括由D －丙氨酰－D －丙氨酸二肽的链加到一条有几个甘氨酸组成的肽链上，这加成反应由转肽酶与羧肽酶所催化。青霉素和头孢菌素的构象和D －丙氨酰－D －丙氨酸的构象十分相象，因之青霉素正好适应D －丙氨酰－D －丙氨酸在酶上的作用部位。而药物与酶分子作用部位的结合，意味着占有这部位而排斥了丙氨酸二肽的结合，这样就干扰了肽链的交织，从而阻止了细胞壁的构成，于是危及细菌的生长。这作用称为代谢拮抗（Biological antagonism ），丙氨酸肽链是代谢物，青霉素是拮抗物。拮抗物（ Antaganist ）与代谢物（Metabilite ）间存在一定构象关系。青霉素和头孢菌素的半合成类似物中，也存在类似构效关系，只有构象与前述青霉素或D －丙氨酰－D －丙氨酸相似的，才有抑菌作用。 S CH 3 CH 3N CO COOH CONH R C H 3N H COOH CO NH 2CH 3 A －P －P －P+H2O P －OH+33Kg A －P －P+H2O A －P A －P++P －OH P －OH +33Kg H2O +12.5Kg A++A －P －P
原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症 100037 北京解放军304医院咸力明佟万仁 人民军医2003年第46卷第4期(总第521期) 原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是因肾上腺皮质发生肿瘤或增生，使醛固酮分泌过多，以高血压、低血钾、肌无力、高醛固酮和低肾素活性为主要特征的综合征。 1 流行病学 原醛症是继发性高血压的原因之一，在高血压人群中的患病率为O.5％-2％。随着腹部B超、CT和MRI的广泛应用，许多无特征的病人也能被早期检出。Lim等从高血压465例中筛检出原醛症43例(占9.2％)。该症从新生儿至老人均可发病，但好发年龄为30-50岁，其发病率在性别中没有差别，腺瘤多见于女性，男女之比约为1:1.2-1.5，国外报告为1:2.3。 2 病因及病理 2.1 肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤(APA) 1955年由Conn首先描述，故又称Conn综合征，是原醛症主要病因，占70％一80％，绝大多数腺瘤位于一侧，左侧多于右侧，常为单个，仅1％左右为双侧或一侧有两个腺瘤，70％腺瘤见于女性。多数直径l-2cm，包膜完整，切面为桔黄色，均质实性，60％
-70％的腺瘤重量小于6g，光镜下显示为肾上腺皮质球状带、网状带或质密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现出球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下可见瘤细胞内线粒体嵴为血小板。 2.2 特发性醛固酮增多症(IHA) 占成人原醛症的10％ -20％，在儿童原醛症中最常见。其病理变化为双侧肾上腺球状带增生，伴或不伴结节，切面见肾上腺皮质增厚，厚度在0.15cm以上，光镜下可见大量透明细胞增生，多为弥漫性，偶为局灶性。组织学上具有肾上腺被刺激物质，即在人垂体中发现的一种糖蛋白和另一γ促黑素原相关因子，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。2.3 原发性肾上腺皮质增生(PAH) 约占原醛症的1％。Kater等在1982年发现有4例介于APA和IHA之间的病例，其病理形态上与IHA相似，可为单侧或双侧增生，但生化特征与APA更相似，行肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。 2.4 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA) 又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症(DSH)，自1966年Sutherland报告以来，国内也有个例和家系报道。GRA发病年龄轻，有明显的家族发病倾向，为常染色体显性遗传性疾病。本病特点是，外源性ACTH可持续刺激醛固酮分泌，而小剂量地塞米松可
醛固酮增多症
醛固酮增多症 醛固酮(aldosterone)是肾上腺皮质球状带分泌的最重要的盐皮激素，在维持机体钠平衡中起着十分重要的作用。醛固酮分泌过多导致钠潴留和钾丢失，称为醛固酮增多症(hyperaldosteronism，aldosteronism)，分为原发性和继发性两类。若因肾上腺以外的原因使有效血容量降低，肾血流量减少等引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能亢进者，则称为继发性醛固酮增多症(简称继醛)；而由于肾上腺皮质腺瘤或增生，分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，体液容量扩增导致血压升高并抑制肾素-血管紧张素系统者，称为原发性醛固酮症增多症(简称原醛)。本章主要讨论原发性醛固酮增多症。1955年，ConnJW报道了第一例由肾上腺腺瘤所引起的原发性醛固酮增多症，故本症又称为Conn综合征。本病的发病率在未经选择的高血压患者中＜1％。多见于成人，腺瘤者女性较男性多见，特发性等其他病因者男性多于女性。各种年龄儿童也可发生原醛，并可出现生长迟缓，病因为腺瘤者其年龄通常低于特发性者。 【病因】 多种原因可致原发性醛固酮增多症，其临床类型与相对发病率见下表。 1．分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤分泌醛固酮的肾上腺皮质腺瘤 (aldosterone-producingadenoma，APA)又称Conn综合征，最多见，约占原醛症的60％～90％。多为单侧腺瘤，左侧较右侧多见；大多数为单个，直径多在2cm以下，包膜完整，切面呈金黄色，在光镜下可见四种细胞：小和大的具有球状带和束状带细胞特征的杂交细胞以及其他的如同束、球状带的细胞，在电镜下，瘤细胞具有如同球状带细胞特征的线粒体管状嵴，若经螺内酯治疗后可发现螺内酯小体，常同时伴球状带增生或伴结节性增生。仅1％左右为双侧或一侧有2个以上腺瘤。70％的腺瘤见于女性，腺瘤形成的原因至今不明。 2．特发性原醛症(IHA)本型的肾上腺球状带通常为弥漫性或局灶性增生，超微结构基本正常，若伴有结节则多为微小结节，直径不一，可大致2cm，典型的细胞呈现来自束状带的透明样细胞。免疫组化研究表明：这些细胞均显示对细胞
血管加压素受体拮抗剂（VRAs） 传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。血管加压素受体拮抗剂（VRAs）主要通过阻断过度产生的（精氨酸加压素）AVP，使净水（非溶质水）排出增加，达到升高血浆渗透压的作用已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗等容性低钠血症。对此类药物的进一步研究发现VRAs还可用于治疗由于AVP受体变异导致的肾源性糖尿病（NDI），甚至可能延缓多囊肾的进展。本文对于目前国内外非肽类VRAs药物的研究情况进行综述，并进一步探讨其潜在的临床使用价值。 1 AVP及其受体 AVP又被称为抗利尿激素(ADH),是下丘脑垂体分泌的一种肽类激素,还有文献报道外周 组织如心脏也可分泌AVP〔1〕。AVP在体内主要负责调节水的重吸收，维持体液渗透压、血容量、血压等，还在细胞收缩、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色，这些生理作用都是通过与其受体结合而产生的〔1〕。AVP受体属于G蛋白耦联受体，有3种亚型：V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R），它们在体内的分布和信号传导的机制均不同。V1aR位于血管平滑肌、血小板、肝细胞和子宫肌层，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，分别介导血管收缩、血小板聚集、肝糖原分解及子宫收缩；V1bR位于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素（ACTH）释放；V2受体（V2R）位于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白 （AQP2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。V2R还在血管内皮及血管平滑肌细胞表达，可诱导血管性血友病因子第8因子(vWF)及Ⅷ因子释放及介导血管扩张效应。 正常情况下，当体液渗透压降低至一定水平，血浆AVP水平也相应下调，同时产生利尿效应。在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者，虽然存在低渗，但AVP释放却不完全受抑制。而在肝硬化及慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，由于肾小球滤过率降低导致水排泄受限，同时非渗透压刺激下的AVP释放或与受体结合也可能参与了体液潴留的发生机制。正常生理环境下，心室、颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器通过输出的迷走神经张力抑制AVP、肾素、儿茶酚胺释放。CHF时动脉扩张异常和压力感受器受抑制导致迷走神经张力下降，上述激素分泌增加〔2，3〕。而在肝硬化时，脾血管的持续扩张导致了动脉充盈不足，AVP释放增加。肝硬化伴有腹水及浮肿的患者，其AVP、肾素及醛固酮水平较水排泄正常的肝硬化患者明显升高。给予肝硬化动物模型行垂体切除或应用去甲金霉素发现体液潴留减轻，提示SIADH、CHF及肝硬化导致的低钠血症均是由AVP介导的。 2 非肽类VRAs 20世纪70年代，第一个肽类V2R拮抗剂在动物实验中被证实有效，而在人体却产生弱的V2R激动作用〔4〕，且口服生物利用度差，限制了其应用。1993年，Ohnishi等〔5〕首先报道了口服非肽类选择性V2R拮抗剂，并在健康人体内产生了水排泄作用。
疾病名：醛固酮缺乏症 英文名：aldosterone deficiency 缩写： 别名：hypoaldosteronism；低醛固酮血症；醛固酮减少症；醛固酮缺乏 ICD号：E34.8 分类：内分泌科 概述：醛固酮缺乏症(aldosterone deficiency)又称为低醛固酮血症(hypoaldosteronism)，是由于醛固酮(aldosterone，ALD)分泌减少或者外周作用缺陷所致的一种内分泌疾病。临床上以高血钾、低钠血症、低血容量、体位性低血压和尿盐丢失为主要表现。醛固酮缺乏可能是全肾上腺皮质功能减退症的表现之一，也可能是单纯的选择性醛固酮缺乏。前者包括Addison病、先天性肾上腺皮质增生症、慢性垂体功能减退症、感染、出血或转移瘤破坏肾上腺，手术切除肾上腺后等；后者指醛固酮选择性分泌不足，肾上腺其他激素(如糖皮质激素)正常，而或ALD的外周作用缺陷所致。流行病学：曾认为选择性醛固酮缺乏症是一种罕见病，但随着对该病的重视以及诊断技术的提高，近年来报道的病例渐趋增多。有人估计在高钾血症中约占10%，在不明原因的高钾血症中可达50%。病因：根据病因和发病机制不同，可将醛固酮缺乏症分为4类：即先天性原发性醛固酮缺乏症，获得性原发性醛固酮缺乏症，获得性继发性醛固酮缺乏症，以及假性醛固酮缺乏症。原发性与继发性是根据血浆肾素活性(PRA)与醛固酮的比值来划分的。原发性醛固酮缺乏症的比值低于正常(高肾素性低醛固酮血症)，而继发性的比值正常(低肾素性低醛固酮血症)，见表1。 C D D C D D C D D C D D
发病机制：获得性继发性醛固酮缺乏症是本症最常见的类型，主要病因有各种肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾脏淀粉样变性、肾结石、肾囊肿等；系统性疾病引起的肾脏损害如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、多发性骨髓瘤、痛风肾等；其他疾病如肝硬化、镰状细胞贫血、血色病、急性呼吸窘迫综合征等；长期服用β受体阻断剂、前列腺素抑制剂(如吲哚美辛)也可引起本症。醛固酮缺乏继发于肾素水平降低是此型的病理生理特征，故称为低肾素性低醛固酮血症。 获得性原发性醛固酮缺乏症的病灶在肾上腺，多种原因毁损皮质组织，导致肾上腺皮质功能减退，故多数病人可合并有糖皮质激素的缺乏，选择性原发性获得性醛固酮缺乏症少见。自身免疫性肾上腺皮质功能不全、感染(结核常见)、脓毒血症、转移性肿瘤等可引起肾上腺组织结构破坏；肝素可直接抑制醛固酮生物合成。先天性原发性醛固酮缺乏症与遗传有关，是由于有关酶缺陷导致醛固酮合成障碍。胆固醇碳链酶缺乏使胆固醇转变为△5孕烯醇酮发生障碍，故不能生成任何一种类固醇激素。C D D C D D C D D C D D
国外动态 绝经后女性尿酸与炎症,冠状动脉 微血管功能障碍及不良预后相关 G.'2'*E!E'--@2+3$I!>@..&'33=!`0)'-(]!](/')<9! I@.&'3I[!I@.&'3F4$%&'()'!*+,!!5"!6*$?0B'/@'*+M ?.(3-,4 尿酸是绝经后女性发生冠状动脉性心脏病*冠心病,的一个危险因素!但其与炎症及冠状动脉内皮功能障碍的关系并不明确$该研究旨在探讨血清尿酸)炎症标志物及冠状动脉内皮功能障碍的关系$在该前瞻性队列研究中!纳入经诊断性导管检查未发现阻塞性冠心病)行冠状动脉微血管功能检查测定冠状动脉内给予乙酰胆碱后冠状动脉血流反应的绝经后女性55Q 名!并测定尿酸)高敏<反应蛋白水平及嗜中性粒细胞计数$结果#受试者平均年龄87岁*四分位间距85"66岁,$#7:存在高血压!8J6:存在5型糖尿病!6!J7:存在高血脂症$8Q:诊断为冠状动脉内皮功能障碍$平均尿酸水平*#J K d!J;,&W+*I*!&W+*I H 8Q J8.&+)+I,$与无冠状动脉内皮功能障碍者比较!冠状动脉内皮功能障碍的绝经后女性血清尿酸水平显著升高0*#J Q d!J;,比*#J#d!J;,&W+*I/#H"J"5"1$血清尿酸水平与乙酰胆碱引起的冠状动脉血流变化百分比显著相关*#H"J""Q,!且在多因素分析中这种相关性仍然存在$冠状动脉内皮功能障碍患者血清尿酸水平与嗜中性粒细胞计数*#H"J"5",及高敏<反应蛋白*#H"J""6,水平呈正相关!但无冠状动脉内皮功能障碍者无此相关性$结论#绝经后女性血清尿酸水平与冠状动脉内皮功能障碍相关!且可能与炎症有关$这些发现将绝经后女性血清尿酸水平与早期冠状动脉粥样硬化相联系$赵狄 摘译 练桂丽 审校 一个高选择性的强效口服醛固酮合成酶#S T*!!)"$抑制剂的临床研究 L+W&'3V!9,/N'BA!A@)?+.-@E I!G')@.&+`!F&.@(3V! E+/.9!A@C@.'E0*.1E,1,是心血管病和终末期肾病发展的重要的独立危险因素$虽然降低同型半胱氨酸水平的多种方法已经用于实验研究和临床试验中!但是尚无有效的治疗可用于完全预防同型半胱氨酸诱导的靶器官损害$因此!识别致病途径中的关键分子可为/>,1相关损伤提供除了降低血浆同型半胱氨酸水平以外的新治疗策略$该项研究发现!在/>,1小鼠模型的肾脏和心脏中!颗粒蛋白*一种自分泌生长因子,水平显著降低$研究人员进一步观察到!在/>,1小鼠模型中!与野生型小鼠比较!颗粒蛋白缺失型小鼠心肌损伤加剧!表现为尿白蛋白排泄增加!更严重的肾形态损伤!如肾小球基底膜显著增厚)足突融合!以及不良的心肌重塑$机制上!研究人员发现!颗粒蛋白介导的P3-+(%连环素信号通路是连接同型半胱氨酸和心肌损伤的关键信号转导途径之一$重要的是!研究者通过用重组人类颗粒蛋白进行预处理!为在/>,1小鼠中颗粒蛋白的治疗潜力提供了直接证据$结论#颗粒蛋白治疗可能是/>,1患者新的治疗方法$ 刘莉 摘译 叶鹏 审校 本栏目编辑!刘莉 ' Q Q ! ! ' 中华高血压杂志!5"!6年!5月第5#卷第!5期!1?@.-@32!A@,@&B@.5"!6!C+)45#D+4!5
内皮素及内皮素受体拮抗剂 慢性心力衰竭是各类心血管疾病的终末阶段，是一种慢性、致命性疾病,已成为引起死亡的一个很大病因,治疗费用非常高。随访了34年的Framinham心脏研究发现，它是老年人群主要疾病，50岁时患病率仅1%，而80岁时则可达10%。过去的10~15年慢性心力衰竭的治疗虽然取得了明显进展，但充血性心力衰竭(CHF)的发生率仍在继续增高，而且预后极差。NYHA IV级者年死亡率可达50%。随着对心力衰竭发病机理的认识深入，内皮素受体拮抗剂(ERAs)作为一类新的治疗心力衰竭药物得到了迅速发展。内皮素与充血性心力衰竭的发生发展及疾病的预后密切相关。抑制内皮素的作用可改善心衰患者的血流动力学,缓解患者的症状. 1．内皮素及其生物作用 内皮素-1(ET-1)是1982年由日本学者首先发现的。它是迄为止人体内已知最强大的缩血管剂，它与蛇毒sarafotoxin有同源性，是一个含21个氨基酸的肽类。ET-1是内皮素家族中的一员，该家族包括ET-1、ET-2和ET-3，它们分别由不同的基因编码。虽然脑和肾也产生相当数量的ET-1，但它主要由心血管组织合成神经内分泌激素包括血管紧张素II、去甲肾上腺素、血管加压素、细胞因子(包括肿瘤坏死因子-a、转录因子-β、缓激肽)和其它血管活性因子如凝血酶等以及机械性应力可刺激内皮合成。在这些信号的作用下，首先生成一个大的前体肽prepro-ET，后者被连续切割后形成大ET-1。最终大ET-1被内皮素转换酶(ECE)或其它特异性较差的蛋白酶切割成ET-1。 ET-1的效应主要由ET A和ET B两类受体介导，ET A和ET B受体的分布以及与ET家族成员的亲和力比ET-3大得多，而ET B受体以相对相同的亲和力和所有3个肽结合。与ET-1不同，ET-2和ET-3在人类血管上不起主要作用。ET A和ET B受体是带有细胞特异性信号通路的转膜拼接G蛋白偶连受体家族中的成员。 ET-1虽然正常情况下作用很小，但在病理状态下，在调节血液动力学以及血管、心脏的功能和重构上发挥了重要的作用。ET-1的作用决定于与之结合的受体类型和受体的存在部位。ET A和ET B受体也在内皮细胞中表达，可通过刺激一氧化氮、前列环素和其它血管活性物质的释放在该部位介导血管舒张。两型受体普遍存在于正常心肌的心肌细胞(受体总量的85%~90%是ET A)和心肌成纤维细胞(ET A和ET B所占比例约相等)。在心肌中，ET-1刺激" 病理性"肥厚,并在病理情况下介导凋亡。内皮素不仅刺激神经内分泌激素，而且也加强它们的作用。通过刺激纤维母细胞增殖和增加细胞外基质成分合成，内皮素还直接促进心肌纤维化。通过增加血管通透性，促进细胞因子释放，刺激脂肪加氧酶活化和促进单核细胞趋化蛋白-1和其它一系列粘附分子的生成，ET-1也在炎症过程中发挥作用。另外有研究发现ET-1还可直接诱导心房心律失常，引起心室再灌注心律失常。 2．内皮素和心力衰竭 血浆内皮素在多种心血管病理状态下，如心源性休克、肺动脉高压和急性冠脉综合征时水平升高。有多个研究发现慢性心力衰竭时，内皮素的组织表达增加，血浆水平增高，心肌
酶反应与酶抑制剂 2．1 酶反应 酶是生物体内化学反应的催化剂，象细菌这样简单的生物，细胞内大约有3000种酶，分别催化3000种不同化学变化。 在生命活动中，有时在瞬间要消耗巨大能量。动物在原野奔腾追逐，禽鸟在高空展翅翱翔，伴随着肌肉迅速收缩，需要代谢反应迅速进行，将储存的能量高速释放，酶在这里起提高反应速率的催化作用。如果没有酶的帮助，我们一次进餐得化上50年的时间才能消化完毕，而在酶的帮助下，要不了几个小时，肚子又饿了。糖或脂肪氧化会产生能量，把糖或脂肪放在空气里燃烧，氧化作用很快完成，热量一下释放出来。这样的反应如果在体内进行，放热产生高温，会损伤机体。因此，在生命活动中，氧化作用必须缓慢进行，以便最有效地利用能量；同时热量必须温和地放出，以便长期保持一定的体温。所以代谢分解必须和燃烧有所不同，代谢分解每步反应由不同的酶催化。我们摄取食物后消化，由一系列酶催化分解，酶由体内各个部分分泌。唾液和胰腺分泌淀粉酶，化解淀粉；胃分泌蛋白酶；肠分泌蛋白酶和糜蛋白酶，水解蛋白质。肠还释放脂酶，水解脂肪，于是食物从大分子分级分解成小分子。当食物变成单糖，氨基酸，脂酸后，便在肠壁吸收，渗入到血流，运输到各种组织。 当食物代谢分解释放的能量有盈余时，酶的催化作用又促使产生一些化学物质，把能量暂时储存起来，而当需用时，又可迅速释出。例如三磷酸腺苷（A TP ）即为能量储存物质，分子内有3个磷酸基，在分解而裂去一个磷酸基时，可释出33千焦能量，变为二磷酸腺苷（ADP ）。同样，二磷酸腺苷再水解，脱去一个磷酸基，变成单磷酸腺苷，又可释出33千焦能量，但单磷酸腺苷再水解脱去最后一个磷酸基时，只释出12.5千焦能量。 2.2 青霉素 许多药物的作用机理，在于抑制酶的催化作用，从而干扰生命活动。这种药物的结构，可能与酶反应的底物的结构相似。青霉素和头孢菌素的抑制细菌作用，是由于干扰细菌合成细胞壁。细菌依赖着细胞壁保护其细胞，细胞壁由一些多糖链和多肽链交织而成。在交织构成过程中，一条包括由D －丙氨酰－D －丙氨酸二肽的链加到一条有几个甘氨酸组成的肽链上，这加成反应由转肽酶与羧肽酶所催化。青霉素和头孢菌素的构象和D －丙氨酰－D －丙氨酸的构象十分相象，因之青霉素正好适应D －丙氨酰－D －丙氨酸在酶上的作用部位。而药物与酶分子作用部位的结合，意味着占有这部位而排斥了丙氨酸二肽的结合，这样就干扰了肽链的交织，从而阻止了细胞壁的构成，于是危及细菌的生长。这作用称为代谢拮抗（Biological antagonism ），丙氨酸肽链是代谢物，青霉素是拮抗物。拮抗物（ Antaganist ）与代谢物（Metabilite ）间存在一定构象关系。青霉素和头孢菌素的半合成类似物中，也存在类似构效关系，只有构象与前述青霉素或D －丙氨酰－D －丙氨酸相似的，才有抑菌作用。 S C H 3C H 3 N C O C O O H C O N H R C H 3N H C O O H C O N H 2 C H 3 A －P －P －P +H 2O P －O H +33K g A －P －P +H 2O A －P A －P ++P －O H P －O H +33K g H 2O +12.5K g A++A －P －P
第十四章原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症(Primary aldosteronism，简称原醛症)是由肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多所致，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。以往对高血压伴低血钾者进行检查，此症患病率约占高血压患者0.4%～2.0%，近年采用血浆醛固酮/血浆肾素活性比值对血钾正常的高血压病患者进行筛查，发现近10%以上为原发性醛固酮增多症。 [病因分类] (一)醛固酮瘤 多见，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1～2cm。患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多，称为肾素反应性腺瘤。 (二)特发性醛固酮增多症(简称特醛症) 亦多见。双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。病因可能与对血管紧张素狂的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。 (三)糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA) 多于青少年期起病，可为家族性，以常染色体显性方式遗传，也
可为散发性，肾上腺呈大、小结节性增生，其血浆醛固酮浓度与ACTH 的昼夜节律平行，用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。发病机制为：正常时醛固酮合成酶基因在肾上腺球状带表达，受血管紧张素Ⅱ调控，11β羟化酶在束状带表达，受ACTH调控。在GRA中，11β羟化酶基因5端调控序列和醛固酮合成酶基因的编码序列融合形成一嵌合基因，此基因产物具有醛固酮合成酶活性，在束状带表达，受ACTH而不受血管紧张素Ⅱ调控。目前已可用分子生物学技术检测此嵌合基因。 (四)醛固酮癌 少见，为分泌大量醛固酮的肾上腺皮质癌，往往还分泌糖皮质激素、雄激素。肿瘤体积大，直径多在5cm以上，切面常显示出血，坏死。 (五)迷走的分泌醛固酮组织 少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。 [病理生理] 过量醛固酮引起潴钠、排钾、细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应加强等原因引起高血压。细胞外液扩张，引起体内排钠系统的反应，肾近曲小管重吸收钠减少，心钠肽分泌增多，从而使钠代谢达到近于平衡的状态。此种情况称为对盐皮质激素的“脱逸”现象。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。
原发性醛固酮增多症 一、临床病例分析 运用原发性醛固酮增多症病例，总结临床特点，引出疾病“原发性醛固酮增多症” 二、原发性醛固酮增多症的发病机制和临床表现 醛固酮的分泌调节和生理作用： 原发性醛固酮增多症的临床表现：高血压、低血钾、碱血症、肾脏表现、唐尿量异常或糖尿病、心血管并发症 三、原发性醛固酮增多症的分类及临床特点： 醛固酮瘤（aldosterone producing adenoma, APA)：又称Conn综合征，单发腺瘤占90%，直径多小于3cm，平均1.8cm。生化改变典型。 特发性醛固酮增多症（idiopathic hyperaldosteronism, IHA)：特征性病理改变为双侧肾上腺皮质增生，可为弥漫性或局限性，患者对肾素-血管紧张素反应增强，立位时，肾素轻微增高，醛固酮增多。 单侧肾上腺结节增生性原醛症（primary hyperaldosteronism caused by unilateral nodular adrenal hyperplasia）：血压、血钾、血尿醛固酮、右心室肥厚发生率等介于醛固酮瘤组和双侧肾上腺结节之间。手术切除后血钾和醛固酮多恢复正常，血压半数恢复正常。 家族性醛固酮增多症（familial hyperaldosteronism, FHA) Ⅰ型：糖皮质激素可治性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)，常染色体显性遗传，融合基因，由11β-羟化酶缺乏症和醛固酮合成酶.青年起病，肾上腺呈结节性增生。 Ⅱ型：表现为肾上腺增生或腺瘤，有家族史，不能被地塞米松抑制，无融合基因存在原发性肾上腺皮质增生（primary adrenal hyperplasia, PAH)：双侧肾上腺球状带增生，与特醛相似，但生化改变与醛固酮瘤相似，对醛固酮治疗反应好，肾上腺单侧或次全切除疗效显著。 分泌醛固酮的肾上腺癌（aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma)：占原醛1%，特点（1）肿瘤大，直径大于3cm；（2）同时分泌糖皮质激素和性激素；（3）严重低血钾和碱中毒，明显高醛固酮血症；（4）肿瘤切除易复发。 异位分泌醛固酮肿瘤：少见，可发生于肾、卵巢、睾丸肿瘤 四、原发性醛固酮增多症的诊断步骤： （1）哪些情况需要进行原发性醛固酮增多症筛查： Hypertension and hypokalemia Resistant hypertension Adrenal incidentaloma and hypertension Onset of hypertension at a young age (＜20 y) Severe hypertension (≥ 160 mm Hg systolic or ≥ 100mm Hg diastolic) Whenever considering secondary hypertension Cardiovascular events at less than 40 years all hypertensive first-degree relatives of patients with PA （2）筛查方法： 测定醛固酮／肾素比值(aldostemneto renin ratio，ARR)， （3）确诊实验方法： Intravenous Saline Infusion Test oral sodium loading Test fludrocortisone suppression Test captopril challenge Test （4）分型检查方法 超声 CT Adrenal venous sampling (A VS)
醛固酮在心血管疾病的作用 在心衰发病机制中从血流动力学居主导地位到神经---激素居主导地位经历漫长的过程。在1965年就合成了螺内酯，而到30年后依普利酮才合成并应用临床，醛固酮在心血管疾病的作用正在逐渐被认识，本文旨在抛砖引玉以起引大家的广泛关注和讨论。 醛固酮损伤内皮功能 人类和转基因动物的研究均表明醛固酮引起内皮功能障碍，其机制被认为与超氧负离子的增加造成的血管NO的减少有关。超氧负离子可以降解正常内皮产生的NO。在高脂血症的兔体内超氧负离子增加2至3倍，给予醛固酮拮抗剂治疗后超氧负离子的量降至正常。 研究表明中等心衰患者在β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI类药物治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂增加乙酰胆碱介导的内皮依赖性扩张。也证明了在正常个体注入不影响血流动力学剂量的醛固酮一小时导致内皮功能障碍，表现为血管对乙酰胆碱的反应显著降低。 Heymes和其同事研究在心肌中过度表达醛固酮合酶的转基因鼠，结果发现转基因动物在心功正常时有主要冠状动脉功能障碍，而且雄性表现的较重，其原因不清楚。 醛固酮产生心肌损伤
动物研究表明醛固酮拮抗剂能够阻止醛固酮诱导的心肌损伤。Rocha等利用醛固酮和生理盐水诱导的大鼠高血压模型证实醛固酮导致心肌损伤增加（采用坏死分数评定法），应用醛固酮拮抗剂依普利酮使损伤降到对照水平。 Suzuki和其同事首先利用间断性微血栓制作的狗慢性心衰模型，再筛选左室射血分数在30%-40%的个体应用依普利酮治疗三个月用以观察其对进展性左室功能障碍和重塑的影响。结果：在左室重塑的指标—左室舒张末压、左室舒张末容积及舒张末室壁应力上依普利酮组与对照组相比有显著性差异，表明醛固酮拮抗剂能降低心肌重塑和心衰导致的室壁应力增加。 在一项中度心衰患者的临床试验中，左室质量指数和左室内舒张末内径在螺内酯组中显著改善，进一步证明醛固酮拮抗剂降低左室重塑。一项意大利人的研究也证实了相似的结果：醛固酮拮抗剂螺内酯提高心衰病人的左室射血分数和最大耗氧量。 醛固酮导致心室纤维化 一项来自于日本的研究观察了心梗后患者应用螺内酯后对左室功能的影响。左室重塑的指标如左室射血分数、舒张末容积指数和左室收缩末容积指数在应用螺内酯的患者中显著改善（4-18%）。胶原标志物降低也达到统计学意义，并且与心梗后舒张末容积指数具有相关
原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症（原醛症），是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症，约占高血压症中0.4～2%。发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤，约占原醛症的60%～80%，大多数为单个腺瘤，左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生，又称为特发性醛固酮增多症，约占20%～30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮增多症，醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。疾病描述原发性醛固酮增多症（原醛症），是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。原醛症是一种继发性高血压症，约占高血压症中0.4～2%。发病年龄高峰为30～50岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤，约占原醛症的60%～80%，大多数为单个腺瘤，左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生，又称为特发性醛固酮增多症，约占20%～30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮增多症，醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。 临床表现①高血压是本病的早期症状，多为进展缓慢的良性高血压。血压水平一般在22.7～24.0／13.0～14.7kPa(170～180／100～110mmHg)，常规降压药疗效不佳，但眼底变化发展缓慢，病程长者可出现肾、心及脑部并发症。 ②低血钾由于大量醛固酮促进尿钾排泄过多所致，患者可有肌肉无力、麻痹、软瘫，甚至吞咽和呼吸困难，心电图示低血钾表现，有时出现心律不齐。长期低血钾可造成肾远曲小管空泡变性，肾脏浓缩功能下降，患者出现口渴、多尿、夜尿增多和低比重尿等表现。 ③碱中毒因细胞内大量钾离子丢失，细胞外钠和氢离子内入而致，表现为血游离钙水平下降，患者出现肢端麻木和手足抽搐等症状，尿液呈中性或碱性。 ④其他由于低血钾可抑制胰岛素分泌，约半数患者有糖耐量低减，儿童可因低血钾而生长发育迟缓。 症状体征原发性固酮增多症主要的临床表现如下： 1.高血压为最早出现症状。一般不呈现恶性演进，但随着病情进展，血压渐高大多数在2 2.6/1 3.3k（170/100mmHg）左右，高时可达28/17.3kpa（210/130mmhg）。 2.神经肌肉功能障碍1）肌无力及周期性麻痹甚为常见。一般说来血钾愈低，肌肉受类愈重，常见诱因为劳累，或服用氢氯噻嗪，呋塞米等促进排钾的利尿药，麻痹多累及下肢，严重时累及四肢，也可发生呼吸，吞咽困难，麻痹时间短者数小时，长者数日或更长，补钾后麻痹即暂时缓解，但常复发。2）肢端麻木，手足搐搦。在低钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足搐搦可较轻或不出现，而在补钾后，手足搐搦往往变得明显。 3.肾脏表现因大量失钾，肾小管上皮细胞呈空泡变形，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮，常易并发尿路感染。尿蛋白增多，少数可发生肾功能减退。 4.心脏表现1）心电图呈低血钾图形。2）心律失常：较常见者为阵发性室上性心动过
醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用进展 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS) 在心血管疾病发生、发展和治疗中的作用已得到深入研究，其中包括血管紧张素转换酶、血管紧张素Ⅱ受体及其拮抗剂与心力衰竭的作用机制。近10 年，人们对醛固酮( ALD) 及其拮抗剂的生理和病理生理作用展开深入研究，并取得重要发现。现对醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的作用及研究进展综述如下： 一、ALD的合成、代谢和生理功能 ALD是一种甾体类盐皮质激素，其分泌来自两条途径：一是经典的RAAS系统，另一途径是心血管系统独立存在的A LD形成系统。ALD与心肌细胞、心肌成纤维细胞、血管平滑肌细胞、内皮细胞、肾小管上皮细胞等细胞胞浆的盐皮质激素受体结合后，通过核膜与核中的DNA 醛固酮反应基因( aldo-responsive-genes)结合，调节特异性mRNA 转录，最后合成多种A LD诱导蛋白( aldosterone-induced protein，AIP)：包括肾小管管腔膜的Na+通道蛋白、细胞膜的Na+泵及线粒体ATP酶等，从而影响心血管系统、泌尿系统和植物神经系统等，并参与组织修复，调节水、电解质和血容量。 二、ALD在慢性心衰的病理生理机制 充血性心力衰竭( CH F) 时RAAS 激活，ALD合成分泌增加，且与心衰严重程度成正比，短期内可以增加心排量，起到代偿作用。但ALD 的长期效应却引起水钠潴留、电解质紊乱、心肌及血管间质纤维化，加重心力衰竭。ALD增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血症，增加心力衰竭患者室性心律失常和猝死的危险。ALD增加可使心肌及血管间质纤维化，导致心室重构，血管壁增厚，大动脉顺应性降低，心脏功能恶化，使组织传导不均一，引发心律失常。ALD 还可以阻断心肌细胞对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增加，加重心肌缺血。醛固酮有独立于AngⅡ和叠加于AngⅡ对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质。因此，ALD在慢性心力衰竭的发生发展中起到重要作用。 三、慢性心衰治疗过程中ALD逃逸现象 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已成为慢性心力衰竭药物治疗的基石，短期使用A CEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平。然而近期发现，长期应用 ACEI 后，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”。这种现象不能用糜酶旁路来解释，研究发现尽管联合应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗制( ARB )也不能完全长期抑制ALD的产生。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拈抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，将在心衰治疗中具有重要意义。