ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：
特发性肺纤维化的治疗（译文）
背景：
这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发
布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。
方法：
运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。
采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。
结果：
指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。
总结：
全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。
内容：
治疗疑问建议
问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？
问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？
问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？
问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗
问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？
问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？
问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？
问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？
问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？
问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？
问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？
问题12：IPF患者应该治疗PH吗？
概述
指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能
够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临
床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。
临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。
表1.
适用患者
强推荐有条件的推荐
大部分个体可以
接受此建议的药物，
小部分个体不行。
大部分个体可以
接受这种干预。
根据指南，遵循
这一建议可以作为质
量标准或临床行为指
标。正确的决策辅助
可能与个人价值观及
偏好不一致。
在这种情况下，大多数人会希望采纳建
议，也有很多不会。
临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医
师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和
意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助
个人做出与他们的价值观和意愿一致的决
定。
政策制定者很多情况，这些
建议可作为政策采
政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。
用。
除了不推荐使用强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的治疗外，本指南
未提出联合治疗或者，连续治疗的建议。因此，应根据个体情况权衡（若两个指 南推荐等级相等，不应默认为效价相同）。各种影响因素决定了建议的分级，包 括可信度、结果的重要性、治疗结果的满意度、花费、可行性、可接受性、生存 质量的影响。指南指定成员评估建议的方法应用时还需经过其他监管机构，他们 还需要审查IPF 治疗的药品的市场许可。
以下建议是新制定或从2011年指南修改而来的，见表2
表2.
项目
2015指南 2011指南
新的或改进建议
抗凝（华法林）
联合疗法（强的松+硫唑
嘌呤+N-乙酰半胱氨酸）
选择性内皮素受体拮抗
剂（安倍生坦）
伊马替尼，单靶位酪氨
酸激酶抑制剂
强推荐不要使用 强推荐不要使用 有条件的不推荐使用 有条件的不推荐使用 强推荐不要使用 强推荐不要使用 有条件的推荐使用 未提及 未提及 未提及 尼达尼布，多靶位酪氨
酸激酶抑制剂
吡非尼酮
有条件的推荐使用 有条件的不推荐使用 强推荐不要使用 双重内皮素受体拮抗剂
（马西替坦、波生坦）
磷酸酯酶5抑制剂
未做改动建议
有条件的不推荐使用 不推荐条件性使用 未提及 抗酸治疗
有条件的推荐使用 有条件的推荐使用 N-乙酰半胱氨酸单一疗
法
有条件的不推荐使用 有条件的不推荐使用 抗IPF 相关的肺动脉高
压治疗 重新评估，延迟制定建 有条件的不推荐使用 议
单肺移植和双肺移植比延迟制定建议未提及
较
1.强推荐不使用下列药物治疗IPF
a.抗凝药物（华法林）（+ + - -,作用的可信度低）
b.伊马替尼，选择性酪氨酸激酶抑制剂拮抗PDGF受体（+ + - -中可信度）
c.联合强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸（+ + - -可信度低）
d.选择性内皮素受体拮抗剂（安倍生坦）（+ + - -，可信度低）
2.有条件的推荐使用下列药物
a.尼达尼布，酪氨酸激酶抑制剂，以多酪氨酸激酶为靶位，包括内皮生长因子，成纤维细胞生长因子，和PDGF受体（+ + + -，中可信度）
b.吡非尼酮，（+ + + -，中可信度）
3.依据条件，不建议使用下列药物
a.5-磷酸酯酶抑制剂（西地那非）（+ + - -中可信度）
b.双重内皮素受体拮抗剂（马西替尼、波生坦）（+ + - -低可信度）
下列建议与2011指南相较没有变化（表2）
1.最新的与N-乙酰半胱氨酸单一疗法和抗酸治疗相关的证据经小组成员分析，两者与2011指南相比未做改动（有条件的不建议使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法，低可信度，有条件的不建议使用抗酸药，很低可信度）。
2.委员会了解了最新的与肺动脉高压治疗相关的证据，但最终的决定推迟到下次更新。
3.2011指南中提及的多种干预方法（糖皮质激素，吸氧，机械通气，肺疾病康复治疗以及肺移植治疗IPF急性加重）本指南未做更新。
一个关于单肺还是双肺移植的新问题被提出，但治疗建议还是推迟到下一次指南的修订，期间以获得更多必要的信息。由于资源有限，关于更新的治疗（如抗生素）的问题，被推迟到下次指南的修订。
简介
IPF是慢性进展性纤维化的间质性肺炎的一种特殊表现型，成人发生，病因
不明。影像学和组织学的表现都和一般的间质性肺炎类似。
尽管2000年第一次发表的IPF指南是这一领域的国际专家共同制定的，
2011年指南的制定更是由ATS/ERS/JRS/ALAT共同制定。他们回顾了所有的文献证据，阐明了IPF的定义，给出了准确的诊断标准，描述了疾病发展的自然过程，提供了有依据的治疗建议。2011指南也表示会根据不断更新的证据进行更新。
虽然2011指南清晰的给出了很多治疗建议，但很多新的很重要的IPF治疗依据
在2011年以后不断出现。
这份文件重新评估了之前的治疗选择，并对新的药物选择做出建议。关于IPF的临床管理的依据不断更新进展，2011指南关于诊断、基因相关和其他问题都反复被提出来。本指南的最终目的是创立“活的文件”，通过不断更新，使新
的证据不断融合进去，更及时指导临床管理工作。
构建临床问题
委员会使用2011指南文件的治疗部分作为起点，提出12个和目前的临床实践相关的问题，以更新IPF的治疗建议。这些问题大部分在2011文件中提及并给出相应的建议。关于IPF患者的肺疾病康复、给氧、抗生素、姑息治疗、机械通气
和其他2011指南强烈推荐或强烈否定的治疗，此次更新均未涉及，除非文献搜集发现新的相关证据。
以2011指南为指导，以及GRADE工作组的方法建议，委员会选择每个问题的有利结果。所有的结果都会明确优先级，委员会会明确他们的相对重要性（从IPF 患者的角度）。这样可以帮助集中注意到与患者最相关的问题并有助于解决决策分歧。这些关键问题主要包括疾病的死亡率和进展情况。病情进展在2011指南中定义为加重的呼吸系统症状，恶化的肺功能、HRCT上显示进展的纤维化、进行的呼吸衰竭或者死亡。FVC随时间的变化或者肺CO弥散总量考虑为间接的病情进展的检测手段。所有结果的分级制定都是经委员会一致同意的。
临床证据审核和指南发展
麦克马斯特大学方法学团队遵循GRADE的方法使用GRADEpro指南发展工具在线软件针对每一个问题准备了证据摘要。委员会成员审查了证据摘要，并在适当
的地方进行了修正。我们的证据建立在2011年的证据摘要的基础之上。如果有必要，这些摘要已经根据近期的RCTs做了更新。委员会成员也查询了每个本次检索之外的研究。如果没有足够的RCTs的结果数据，观察性研究也用于支持指南。GM 的两委位审核人员筛选文献的标题和摘要，审查评估全文，挑选出可能有关的文
献（二者之一认为可能有关即可）。存在分歧时，MG组共同解决。数据提取一式两份，使用预先设计经过试用的数据提取方法。除了临床资料，存在偏倚的个人
独立研究，两位审核人员要针对RCTs使用Cochrane偏倚分析工具，针对观察性
研究使用渥太华——纽卡斯尔工具分别进行独立分析。
采取同种治疗药物的研究结果被合并进行研究，利用Cochrane Collaboration Review Manager, version 5.2进行的meta分析也一并纳入。MG
独立进行研究数据的汇总分析与meta分析。所有满足先验纳入标准的数据都包括
在内，而这个指南中提出的汇总分析有时可能会与其他已发表的荟萃分析不同，
这取决于纳入或排除标准。对于每个感兴趣的结果的效应估计信心（confidence
in effect estimate），采用GRADE方法进行评估，评估时基于以下标准进行：
偏倚，精度，一致性，证据的直接性，发表偏倚，剂量 -效应关系，作用大小，
以及合理的残余混杂或偏倚的影响评估。每个结果的效果估计信心在被分为以下
四个级别：高，中，低或很低。
委员会制定的指南中的每一项建议都立足于GRADE证据框架。我们采用指南开发工具GRADE证据来指导决策框架，以便围绕每项建议展开讨论，并确保每个以下因素皆被考虑在内：证据的质量，每个管理方案相应的利弊后果的平衡，与
决策相关的价值和优选的假设，资源利用和卫生公平，利益相关者介入的可接受性，以及实施的可行性（在线看补充）。指南推荐意见和详细说明通过协商一致
决定，若果不能达成共识，投票表决。委员会就最终措辞和关于每项推荐意见的
评论（例如，分组的考虑，论证，实施注意事项）取得一致意见。
按照GRADE方法，指南推荐要么是“强”要么是“有条件的”。有条件的推
荐也就是薄弱的推荐。 2011年的指导方针已经使用术语“弱”，但是为了提高
透明度（与指南实施有关的条件），便于指南翻译为其他语言，GRADE 使用“有条件的”作为替代。影响的建议的强度的因素包括证据的强度，结果研究和与患
者相关的重要性，治疗的期望和不期望的后果，治疗费用，卫生公平的实施，治疗的可行性，治疗重要的利益相关者的可接受性，和潜在的治疗监测和执行问题。
正如GRADE建议的那样，我们用“我们推荐”来表达强烈支持，用“我们建
议”来表达有条件的推荐。表1向利益相关者提供了这些指南推荐的说明，包括
病人，临床医生和卫生政策制定者。两个问题，委员会决定不提供建议，因为人们认识到，很多的证据，主要是间接和资源或者成本相关的证据，应告知委员会，我们将这种标记为“不推荐”。
指南推荐有两个重要方面需要考虑。首先，类似强度的推荐不应该被解释为“相当于推荐”。每个推荐的强度是考虑先前描述的多重因素的最终结果，因此
两个推荐被认为具有相同的强度可能出与不同的原因（例如，一个推荐可能是有条件的，因为它是基于非常低的可信度的效果估计，而另一个推荐可以是有条件的，因为成本是如此之高，目前还不清楚对每个患者来说潜在益处是否超过所花费的成本）。第二，在指南中编写推荐意见支持或反对某种治疗应用的方法不是管理机构应用的方法（其目的是审查提交给他们的数据，并随后考虑批准患者使用新的治疗方法）。
具体治疗问题的建议
问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？
背景：研究表明高凝状态参与促进纤维化，通过细胞表面受体介导的通路，提供了一种生物学合理性的机制，提示血栓形成与肺纤维化之间可能存在联系。系统性抗凝在防止IPF患者发生这类变化中起到的作用尚不明确。
临床证据总结：2011指南包括了一项研究，一项开放的随机试验比较了56
位患者口服华法林加上强的松与单用强的松。华法林降低了IPF急性加重相关的
死亡率。这项实验有存在的方法学问题，缺乏明确的描述如何随机分组，缺乏对如何处理中途退出的患者的处理，以及没有排除肺栓塞这一潜在恶化的原因。还
有缺乏安慰剂对照组，考虑到这些原因，这一研究结果可能有很大的偏差，因此，将此实验从汇集的资料中排除。
2011年后一项随机对照试验，调查145名IPF患者口服华法林（INR2.0-3.0）对比安慰剂控制组。这项研究于平均随访28周后早早结束了。因为华法林没有
明显益处，且对治疗存在潜在的损害。尽管相对的事件发生率较低，但期中分析，华法林组的死亡率升高（RR，4.73；95%可信区间1.42-15.77，低可信度），与出血并发症无关。两组相较，FVC变化没有明显差异（低可信度），研究期间FVC 下降超过10%的患者比例也没有明显差异（低可信度）。华法林治疗的患者有更
严重的不良反应的趋势。
建议：我们建议对于没有明确指征的IPF患者不要使用华法林抗凝治疗。（强推荐不要使用，其作用评估可信度低）。
依据及实行的注意事项
这一建议重视潜在的不良反应如死亡。委员会成员觉得死亡风险上升，因此
强推荐不要使用口服华法林。然而，这条建议仅用于那些希望用华法林将INR
控制在2.0-3.0的患者，不包括其他抗凝药物用于其他指征。患者存在其他抗凝
治疗的指征如深静脉血栓性疾病或者房颤，应该遵循这类独立于IPF的情况的相
关指南。考虑到这些情况，不能完全认为口服华法林没有益处。
未来的研究方向
委员会成员考虑，对IPF患者使用华法林的这类试验没有多大意义，因此很
难有发展。
问题2：IPF患者应该接受伊马替尼，酪氨酸激酶抑制剂的治疗吗？
背景：伊马替尼是一种肺成纤维细胞-肌成纤维细胞分化增殖的有效抑制剂，同时也抑制细胞外基质的合成，通过抑制PDGF和转化生长因子-β信号通路。而
关于另一种相对较低选择性的酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的使用见问题5,2011
指南中均为提及这两种药。
临床证据总结：
伊马替尼治疗IPF患者已经通过一项119人的安慰剂控制的随机对照试验，随
诊中位数日期为96周。两组的死亡率没有明显差异（RR，0.81；95%CI，0.35-1.92 低可信度）。疾病分级，该研究最主要的结果就是超过10%的患者FVC下降或者96 周时死亡，同时也显示伊马替尼治疗没有益处（HR，1.05；95%CI，0.56-1.96，
中可信度）。伊马替尼组的患者不良反应发生率较对照组升高也具有统计学意义（(RR, 1.54; 95% CI,1.25–1.90;高度可信）；然而，大部分不良反应不影响药
物的继续使用。严重不良反应发生率两组没有明显差异（低可信度）。
建议：我们建议临床医师不要对IPF患者使用伊马替尼治疗（强推荐，效果
评估可信度中等）。
依据及实行的注意事项
伊马替尼是一种昂贵的药物，目前没有证据表明他可以延缓IPF患者的病情
进展和降低死亡率。除了没有临床受益外，这一建议还考虑到不良反应事件和治
疗成本的问题。
问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的联合治疗
吗？
背景：在过去，免疫抑制剂被认为是IPF的重要治疗手段。还认为糖皮质激
素加上硫唑嘌呤或者环磷酰胺可能优于单用糖皮质激素。早前还有很多研究支持
N-乙酰半胱氨酸的治疗，临床医师和调查者评估了这三种药联合使用对IPF的治
疗效果。
临床证据总结：2011指南包括了一项随机对照试验对比了在使用强的松和
硫唑嘌呤的患者中再使用N-乙酰半胱氨酸和安慰剂对疗效的影响。在这项研究
中，12个月后，尽管死亡率、呼吸困难指数和生活质量没有明显差异，但加用
N-乙酰半胱氨酸组的肺总量及DLco下降较少。但这项研究还有局限性，缺少其
他有效药物的安慰剂对照组，更近一个随机对照试验，将患者随机分配使用联合
治疗和其他药物的安慰剂治疗。这一多中心的研究提前结束了，因为其发现联合
治疗与安慰剂对比，死亡率（HR, 9.26; 95% CI, 1.16–74.1极低可信度）和
住院率（P<0.001）上升。两组FVC（中可信度）DLco（低可信度）和生活质量改变（低可信度）改变没有明显的区别。
建议：我们建议临床医师不要使用N-乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和强的松的联合治疗（强推荐，效果评价可信度低）
依据及实行的注意事项：这一建议主要基于单个实验结果。虽然因其损害作用，试验提前结束，但该实验明显的负面影响，也可视为一项重要结果。这一建议强调了治疗中的潜在不良反应。委员会认为，此建议只适用于试验中的IPF
患者以及用于实验的药物剂量，可能无法推广到其他间质性肺疾病或者其他治疗药物的应用剂量。而对于长期接受联合治疗的IPF患者并有较好的耐受性，如何处理他们，委员会并未达成一致，并没有研究表明必须停止治疗。这种情况下，委员会建议有必要在患者和医师之间进行知情讨论，讨论联合治疗的潜在危险，并依据患者的意愿给出决策意见。对于个体患者判断受益情况有一定难度，而对那些似乎对联合治疗有一定反应的患者，则应该谨慎的重新考虑IPF这一诊断是否准确，并且重新考虑对这一治疗方案应答良好的其他疾病。
问题4:IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素受体拮抗剂，安倍生坦的治疗吗？
背景：临床意义显著的内皮素受体主要分为两类。内皮素受体A（ET-A）可以诱导血管收缩，在血管平滑肌细胞表面表达。内皮素受体B（ET-B1）位于内皮细胞，可以刺激NO和环前列腺素的释放，从而产生血管舒张作用。ET-A受体还可以通过中介细胞因子促进内皮细胞向间叶细胞转化，导致一种纤维化的状态。ET-B2受体通过某种机制与ET-B1受体作用相反，可以导致血管收缩。临床上使用的内皮素受体拮抗剂（ERAs）包括选择性的ET-A拮抗剂（安倍生坦）和双重受体拮抗剂可以同时影响ET-A和ET-B受体（波生坦、马西替坦）。在IPF 的肺中，ET-A和ET-B受体表达水平都升高，因此，无论是选择性还是双重受体拮抗剂都被研究其治疗IPF的作用。考虑到不同的作用机制，本指南分别着眼于
这两种药物，并分别给予建议。2011指南没有给出选择性ERAs的建议。
临床证据总结
安倍生坦是唯一具有随机对照试验证实的选择性ERAs。该实验将492名IPF
患者按照2:1分为两组，分别给予安倍生坦和安慰剂。试验还根据有无肺动脉高
压进行了随机分层。由于欠缺疗效，且极有可能存在风险，试验最终提前终止。
随访中位数52周，使用安倍生坦的死亡风险比为2.08（95%CI0.75-5.76低
可信度）。而且无论是否存在肺动脉高压，安倍生坦会导致疾病进展，DLco或FVC 恶化（HR，1.74；95%CI，1.14-2.66；中可信度）。48周时，FVC、DLco、六分钟步行试验和生活质量指数两组没有明显差异。安倍生坦和安慰剂两组患者，不
良反应（中可信度）和严重不良反应事件（低可信度）的发生率没有明显差异。
建议：我们建议临床医师针对IPF患者，不论患者是否存在肺动脉高压，都
不要使用安倍生坦。（强推荐不要使用，作用估计可信度低）
依据及实行注意事项：
因为安倍生坦用于治疗除了合并IPF的肺动脉高压的患者，所以委员会建议
不要使用安倍生坦治疗有肺动脉高压表现的IPF患者。考虑到欠缺疗效，潜在风
险高等原因，正在接受安倍生坦治疗的患者应该停止给药。
委员会也建议未来不要再进行相关实验了。
问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？
背景:尼达尼布（过去认为是BIBF1120）是一种胞内的多种酪氨酸激酶抑制剂，以多种生长因子为靶点，包括血管内皮生长因子，成纤维细胞生长因子和PDGF。
临床证据总结：两篇报道上提到了三组随机对照试验评估了尼达尼布对IPF
患者的疗效。第一个是分2期，进行的安全性和有效性的试验，通过四个剂量的
尼达尼布给药（50mg qd、100 mg qd、150 mg qd、150 mg bid）与安慰剂组对比。各组之间的死亡率没有明显差异。12个月的随访期间，最高剂量的尼达尼
布组，FVC下降超过10%的患者百分比较低（P=0.004），但其他剂量与安慰剂组
相比没有显著差异。任一尼达尼布剂量组的患者与对照组相比，IPF的急性加重
较少（HR，0.16；95%CI，0.04-0.70）。尼达尼布治疗的患者不良反应及严重不良反应事件较多，但都没有统计学意义。
INPULSISI（高剂量BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和有效性）和INPULSIS II（高剂量BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和
有效性 II）在第三阶段随机对照试验中被重复。该实验包括了1066名患者，以3：2的比例分别给予150mg尼达尼布一天两次和安慰剂。两组随访时间均为52周。尼达尼布对死亡率（RR,0.70;95%CI,0.44–1.11）和急性加重的发生率（HR,0.64; 95%CI, 0.39–1.05）没有显著影响。然而，少量患者经尼达尼布治疗后，研究
期间FVC下降超过10% (RR, 1.16; 95% CI,1.06–1.27)。经过校正后的FVC年改
变率，尼达尼布组与安慰剂组对比114.7ml对239.9ml（差值125.2 ml; 95%
CI,77.7–172.8）。重要的是更多的患者经尼达尼布治疗后，出现不良反应（RR, 1.07; 95% CI, 1.03–1.11）；但严重不良反应事件发生率没有明显上升。尼达
尼布治疗的患者与安慰剂治疗的患者相比，恶心腹泻的发生率更高。
汇总分析这三组实验结果，死亡的相对风险0.70（95% CI,0.47–1.03;中
等可信度），急性加重风险比未0.47（95% CI,0.17–1.29;低可信度）。尼达
尼布可减少FVC下降超过10%的患者数（RR, 1.15; 95% CI,1.06–1.25;中等可
信度）。更多的患者经过尼达尼布治疗后出现不良反应（高可信度），但少有严重不良反应事件发生（高可信度）
建议：我们建议临床医师使用尼达尼布治疗IPF患者（有条件的推荐，作用
估计可信度中等）。
依据及实行注意事项：本建议强调患者的预后，如疾病的进展和死亡率，而不是不良反应，及治疗成本。与选择性更高的酪氨酸酶抑制剂相比，尼达尼布似乎疗效更好，但对总体死亡率影响不显著。治疗成本高可能也会限制他的可行性。针对这些情况，委员会也展开了讨论，将这些作为治疗建议的一部分，必须作为影响治疗选择的因素进行考虑。不良反应多件，尤其是腹泻，使用前应与患者说明。如前所述，尼达尼布不会增加严重不良反应事件的发生，相对较少的患者会因为不良反应而不能继续用药。一名委员会成员觉得这一建议需要强烈支持，其
他的所有成员也支持有条件的用药。现有的证据都只显示在肺功能轻至中度受损的IPF患者会有效。而对于肺功能受损更严重或者有其他合并症的患者疗效是否
会有差异还未可知。一些参与实验的患者，他们的HRCT有普通型间质性肺炎（UIP）征象（或被认为“UIP可能”）而不是明确的UIP（未经外科病理活检证
实，仅在CT上表现出UIP征象）。而且没有证据可以给出合适的疗程，随着药物治疗进行，疗效的持续时间有多长也不明确。
未来的研究方向：
未来尼达尼布的研究方向应该着重于肺功能更差的IPF患者。还需要更多有
关合适的疗程的信息。
问题6：IPF患者应该使用吡非尼酮吗？
背景：吡非尼酮是一种口服的多效性的抗纤维化药物，它已被证明在体外试验中可以调节纤维化和促进炎性细胞因子级联反应，同时减少在肺纤维化的动物模型中的成纤维细胞增殖和胶原合成。
临床证据总结：2011指南提到了两个相对小容量的RCTs比较了吡非尼酮和
安慰剂对肺功能轻至中度损害的IPF患者的疗效。其中一项实验早期终止了，由
于急性加重的频率高于安慰剂对照组。尽管数据不完整，但从6分钟步行试验氧
饱和下降频率以及随着时间推移VC的下降都可以看出吡非尼酮的影响。第二个
实验存在严重的方法问题，包括高度选择性的参与方法和最终目的在研究中途变更。但他也能反映吡非尼酮对降低VC的下降率的影响（290 mlvs. 2160 ml; P = 0.04）以及提高无进展生存期（P=0.03）。CAPACITY实验，是关于IPF的吡非尼酮的治疗，尚未发表，其囊括了两个大容量的RCTs结果（吡非尼酮治疗IPF患
者的安全性和有效性、吡非尼酮的安全性和疗效在特发性肺纤维化的三组研究）。然而初步结果是可用的，且被认为是指南的最后一次迭代。
CAPACITY实验报道了两个独立的研究方案：研究004包括了435名患者随
机分配到1-3组（高剂量吡非尼酮[2,403mg/d]，低剂量吡非尼酮[1,197mg/d]，
安慰剂），而研究006包括344名患者随机分到2组（高剂量吡非尼酮[2,403
mg/d]、安慰剂）。低剂量吡非尼酮组的结果位于高剂量中间，为了避免治疗的异
质性，我们着重观察两组试验高剂量吡非尼酮组与安慰剂组的对比情况。研究
004中，在72周的治疗期间，吡非尼酮可以减少FVC的降低。研究006并没有
得出同样的结果。重要的是，两组实验的患者接受高剂量的吡非尼酮，恶心、消
化不良、呕吐、食欲不振、光敏感和皮疹的发生率高于安慰剂组。ASCEND实验（一组随机双盲安慰剂对照的吡非尼酮治疗IPF的实验）随机将555名患者随机
给予高剂量的吡非尼酮（2403mg/d）或安慰剂。与CAPACITY实验不同，ASCEND 实验有严格的病人筛选条件，如FEV1/FVC低于0.8，因为这一条件，1562名患
者被筛去1007位）。在52周的随访期间，对比安慰剂组，吡非尼酮可以降低FVC
下降超过10%的患者比例。吡非尼酮还可以增加六分钟步行试验的距离，延长不
进展生存期。死亡率或呼吸困难评分没有评估。与之前研究一致，吡非尼酮治疗
相关的不良反应较多。
汇总这些实验结果，发现吡非尼酮会改善死亡率（(RR, 0.70; 95% CI,
0.47–1.02;中可信度）。吡非尼酮可以减少FVC的下降量（标准差,0.23;95%CI,
0.06–0.41;高可信度）。汇总的信息不包括个别研究的阳性结果，因为异质性导
致实验结果不准确。汇总分析表明，吡非尼酮治疗后光敏感（高可信度）、疲乏（中可信度）、腹部不适（中可信度）、厌食（高可信度）发生率上升。
建议：我们建议临床医师使用吡非尼酮治疗IPF患者（有条件的推荐，效果
评估可信度中等。）
依据及实行注意事项：
指南修订得到新的证据支持条件性的使用这一治疗。一位委员强烈支持，其
他成员也同意条件性的使用。本建议强调患者的预后，如疾病的进展，FVC的下降，而不是不良反应，及治疗成本。生活质量数据在实验过程中有零星的报道。
不良反应较多，尽管FVC检查明确了药物的疗效，一些患者仍不愿意忍受这些不
良反应。决策需要与患者共享，在开始治疗前，患者需要了解所有可能发生的不
良反应。此外，吡非尼酮价格十分昂贵，这也是决策时需要考虑的因素，尤其在
患者的经济压力比较重的时候。考虑到吡非尼酮实验患者筛选的条件比较严格，
这些实验结果很难推广到肺功能更严重或有其他合并症的IPF患者。这些证据也
没有提供合适的疗程，持续药物治疗疗效持续时间也不清楚。
未来的调查方向：
未来吡非尼酮的研究方向应该着重于合适的疗程，以及对肺功能更差及并存
阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<0.8）或者合并有肺气肿的IPF患者的治疗效果。
问题7：IPF患者应该进行抗酸治疗吗？
背景：胃食管反流包括无症状的胃酸增多（或者未经治疗的胃酸增多），可
见于90%IPF患者。GER是误吸的危险因素，并导致肺炎，这也是导致和加重IPF 的一个重要机制。常规使用抗酸剂PPIs或H2RAs，可能可以降低误吸导致肺部
损伤的风险。
临床证据总结：
观测研究尝试通过观察规律使用PPI和H2RAs在降低IPF患者病情进展方面的
作用。一个纵向的回顾性分析表明接受抗酸治疗的患者生存受益（HR,0.47;95% CI, 0.24–0.93；调整分析），其中86人使用PPIs，12人使用H2RAs。另一个总
量分析，检测了所有IPF患者包括安慰剂组还有其他3个不同药物的RCTs实验。124 名患者接受了一种PPI或者H2受体阻断剂（91% PPI,9% H2RA）对比118名患者未使用抗酸治疗。这项分析表明，在研究期间，接受抗酸治疗的患者FVC的下降量
更小（平均差 0.07 L; 95% CI,0–0.14; P = 0.05）。对比安慰剂，抗酸治疗不
会增加急性加重。然而，研究也表明全因死亡率或住院率没有差异。
建议：我们建议临床医师对IPF患者规律使用抗酸治疗（有条件的推荐，疗
效评估可信度很低）。
依据及实行注意事项：
这项建议重视改善肺功能及生存以及低治疗成本，而不是抗酸治疗引发肺炎
的风险增高的可能性。观察研究表明，抗酸治疗的指征是基于医生的决定，其可
以导致偏差。另外，不知道调查人员是如何控制这种联合干预的，同时这样的治
疗效果也不明确。临床证据大部分着重于PPIs，很小一部分患者使用了H2RAs。
其他的抗酸治疗可能也需要考虑。有必要注意的是，这项建议适用于所有的IPF
患者，其以IPF为治疗指征而不是GER。抗酸治疗在有症状和无症状IPF患者之
间是否有差异还不明确。然而，临床上GER/GERD的患者应该根据相应的GERD 指南给予合理的治疗。此项建议还考虑到了PPI的安全性。最近一项观察研究的
meta分析表明PPIs不会增加社区获得性肺炎的住院风险。PPIs与其他IPF药物
的相互作用以及长期的治疗效果并不明确。
未来的研究方向：
需要更多的RCTs比较IPF患者使用抗酸治疗和安慰剂的效果。且需要更多
的调查PPI与其他IPF治疗药物的相互作用，以及长期使用对有或没有GER/GERD 症状的患者的安全性，还有这一治疗对无酸反流以及异常GER和误吸在IPF发病，进展和或急性加重时所起的作用。还需要更多的研究来判断外科干预对降低IPF
患者GER和误吸的风险的安全性和有效性。
问题8：IPF患者应该接受磷酸酯酶 5抑制剂，西地那非治疗吗？
西地那非是一种口服的磷酸酯酶5的抑制剂，有两组RCTs研究过其对IPF
患者的作用。2011指南涵盖了这一临床证据，会议至今仅完成了一项此类研究。
因此无法提供IPF患者使用磷酸酯酶抑制剂的正式建议。
临床证据总结：
STEP-IPF（西地那非对IPF的运动性能影响的实验）是一个3期研究，他将180 位IPF患者（DLCO,35%预计值）随机分配至西地那非（20mg一天3次）和安慰剂组，进行12周的试验。初期结果，西地那非没有明显的作用，但在12周以后，超
过20%的患者6分钟步行试验距离增加（10.1% vs. 6.6%; P = 0.39）。西地那非
在改善气短，提高生活质量、改善DLco和提高氧饱和度方面有小的影响。两组之
间严重不良反应的发生率没有显著差异。另一组分析了119名患者的超声心动图，以了解西地那非对有右心室肥厚或右室收缩功能障碍（RVSD）的IPF患者的影响。对超声心动图显示有RVSD的患者，西地那非增加六分钟步行实验的距离（平均距离, 99.3 m; 95% CI, 22.3–176.2 m）。对没有RV功能障碍的患者，也有类似的
结果。
第二个实验是一个小容量的29名轻至中度疾患的患者（平均DLco 42%预计值）的随机试验。接受6个月的治疗，西地那非（20mg 3次每天）和安慰剂。肺
动脉高压或者RV功能障碍的患者被除外。这项研究发现，西地那非对六分钟步行
试验、Borg呼吸困难评分、FVC、DLco和氧饱和度没有影响。西地那非组不良反
应发生率高，但并非严重不良反应。
汇总分析这两个实验，西地那非对死亡率（RR, 0.51;95% CI, 0.1–2.72;
低可信度）或者急性加重（RR, 0.34; 95% CI, 0.04–3.22;低可信度）没有影
响。经SGRQ评估西地那非可以显著该生生活质量（中可信度）。与个别研究相似，西地那非对FVC（中可信度）DLco（低可信度）Borg呼吸困难评分（中可信度）
氧饱和度（低可信度）或六分钟步行试验（低可信度）没有影响。
建议：我们建议临床医师不要使用磷酸酯酶5抑制剂治疗IPF（有条件的不推
荐使用，效果评估可信度中等）。
依据和实行注意事项：尽管对生活质量有所提高，但考虑到对死亡率、急性
加重及呼吸困难评分都没有作用，认为只有净伤害。药物相关的不良反应和治疗
成本也应考虑。本建议强调其对死亡率、急性加重、呼吸困难没有改善以及治疗
成本高，而不是生活质量的改善。本建议需要委员会的投票表决：2名委员支持
条件性的使用，5名主张有条件的不建议使用，还有两位弃权。这项建议不能用
于那些用西地那非治疗其他疾病如PH或其他RV功能障碍的患者考虑到超声心动
图不是诊断RV功能障碍或者PH的金标准，且仅有一组亚实验，对合并PH的IPF患者，委员会并没有给出特殊建议。
未来的研究方向：
随机试验着眼于IPF合并肺动脉高压的患者。另外对西地那非对生活质量的
影响需要进行更多的研究。
问题9：IPF患者应该接受双重内皮素受体拮抗剂（ER-A ER-B）波生坦、马
西替坦治疗吗？
背景：2011指南记录了一个着眼于ERA（波生坦）疗效的试验，且发现没有
益处，强推荐不要使用该治疗。有两组RCTs针对波生坦，只有一组关于马西替坦。BUILD-1（间质性肺病中波生坦的使用）将158位患者随机分配到波生坦和安慰剂组，随访12个月。对死亡率没有显著影响（RR, 1.14; 95% CI,0.24–5.54），但
根据肺功能和临床状态分析死亡率和疾病进展综合结果得到改善（RR,0.62;95% CI, 0.37–1.05）。波生坦治疗的不良反应或严重不良反应事件增多不具有临床
意义。紧接着的BUILD-3研究，尝试阐明波生坦的潜在作用，包括了616名患者的
大样本，为了提高特异性，只包括了活组织检查证实的间质性肺炎，病理诊断的IPF。尽管研究进行修改设计，但并没有表明对死亡率（RR, 1.25; 95% CI,
0.53–2.96)）和疾病进展（RR, 0.86; 95% CI, 0.71–1.05）有确凿的影响。
FVC、健康相关生活质量、呼吸困难评分、发生的不良反应或者严重不良反应都
没有显著差异。
在一个178名经活检证实IPF患者的2期实验中，将马西替坦与安慰剂相对比。与波生坦类似，两组死亡率（(RR, 0.74; 95% CI, 0.13–4.33）病情进展（RR
1.02;95%CI,0.63–1.66）或者FVC改变（平均差,0.00;95%CI,20.16-0.16）
没有显著地差异。不良反应和严重不良反应的发生率也没有差异。
考虑到两种双重ERAs的类似机制和近似的结果，这三项研究汇总分析。双重ERAs对IPF患者的总体死亡率没有影响（RR, 1.13;95% CI, 0.57–2.27;低可信度）。死亡和疾病进展的综合情况的得到改善，位于可信区间上段（RR,0.85;95% CI, 0.71–1.00;低可信度）。FVC改变（中可信度）、不良反应（高可信度）或
严重不良反应事件（高可信度）的发生，两组间没有显著差异。
建议：我们建议临床医师不要使用波生坦或马西替坦，双重ER-A和ER-B内皮素受体拮抗剂治疗IPF（有条件的推荐不使用，可信度低）。
依据及实行注意事项：
这一建议相较降低死亡风险和病情进展，更为重视患者的预后和药物高成
本。考虑到实验结果关于死亡率和病情进展的不一致性，以及结果的不准确性，
委员会建议不要使用这种治疗。同时他们也考虑到了双重受体ERAs的价格较高。他们还提到，波生坦和马西替坦没有效果，那其他双重ERAs是否会对IPF有效呢？委员会觉得IPF合并PH的患者可能比未合并的患者会更有益。然而没有证据支持
这一建议。近期一项未被委员会考虑的研究报道，波生坦对IPF合并右心功能不
全的患者的肺动脉高压没有作用。
未来的研究方向：
未来的研究包括评估治疗反应如死亡率和生存质量，用以评估双重ERAs治疗IPF合并PH的患者的有效性。
问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸的单一疗法嘛？
背景：
2011指南涵盖了唯一的RCT，它包含了30名患者随机分配接受雾化吸入的N- 乙酰半胱氨酸和盐酸溴已新，持续12个月，记录下CT上磨玻璃影的变化范围，以及KL-6降低的水平。体格检查和步行距离没有差异。
临床证据总结：两组新的RCTs进行评估N-乙酰半胱氨酸单一疗法，并被收纳入此次更新。日本进行了一项多中心的前瞻性实验，随机分配患者接受352.4mg 吸入N-乙酰半胱氨酸两次一天与对照组进行48周实验。FVC的变化与对照组相比没有显著差异。另一个RCT包括264名患者随机给予600mg口服N-乙酰半胱氨酸3 次每天和安慰剂。这一实验的原目的是为了比较三组干预，其中包括一组联合治疗：强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸。因为考虑到安全性问题，联合治疗组研究中途被终止了，继续包括仅用N-乙酰半胱氨酸组和安慰剂组两组实验。两组分析（包括研究设计更改前后）表明单用N-乙酰半胱氨酸FVC变化没有明显差异。死亡率和急性加重发生率也没有显著差异。汇总这三组RCTs，单用N-乙酰半胱氨酸对IPF患者死亡率没有影响（RR, 1.97; 95% CI, 0.50–7.71;低可信度）。FVC
的改变（高可信度）、生活质量（中等可信度）和不良反应（低可信度）都没有明显差异。两项研究报道N-乙酰半胱氨酸单一治疗可以显著改善六分钟步行实验距离（平均差,44.33m;95%CI,2.92–85.75;低可信度）。
建议：我们建议临床医师不要使用N-乙酰半胱氨酸单一治疗IPF患者（有条
件的推荐，效果评估可信度低）。
依据及实行注意事项：
本建议更为强调潜在风险，不便性和治疗的成本，而非患者某一方面的改善。制定这项建议，委员会成员们展开了激烈的讨论。临床证据只适用于肺功能轻到中度受损的IPF而推广到肺功能更严重的IPF患者时，需要谨慎对待。委员会没有找到足够的证据显示吸入和口服N-乙酰半胱氨酸的差异。因此，建议适用于两种给药方法。没有证据表明这一治疗方法有害，因此没有给出建议要求正在接受N- 乙酰半胱氨酸单一疗法的患者停止治疗，但无论启用这项疗法或继续该疗法，似乎并没有影响。
未来的研究方向
对于氧化应激负担较重的IPF患者，N-乙酰半胱氨酸单一疗法的疗效并不明
确。未来的实验应该证实某一亚群的患者更有可能受益于这一治疗。其中一种给
药方式也有可能更优，可以考虑评估不同的给药方法的效用。
问题11：IPF患者应该接受双侧还是单侧肺移植？
背景：IPF会不断进展，无法治愈，因此中至重度患者常考虑肺移植治疗。
对IPF患者，双侧肺移植是否优于单侧肺移植尚不明确。缺乏RCT证据指导建议，我们考虑观察接受双肺移植和单肺移植的IPF患者的死亡率，以评估两者差异。
临床证据总结：汇总三组观察研究的生存分析，表明两种肺移植之间没有差
异（(HR, 0.47; 95% CI,0.19–1.17）。此外有4组研究因为没有报道风险比所
以没有被一起汇总，但与其他研究一致，双肺移植的存活率与单肺移植没有明显
差异。委员会成立之后才有meta分析发表，因此没有考虑进来，其结果与先前
研究一致，因此对总体结论没有影响。
推荐：委员会未对IPF患者应接受单侧或双侧肺移植给出建议。。
依据：委员会认为应评估额外证据以指导临床决策。移植器官的短缺是一个
普遍问题，而将双侧肺移植给同一患者还是将单肺移植给两位患者，医学的公平
性也应该考虑。
未来的研究方向：
为了更好地解决这一问题需要RCTs。而未来这个问题的指南制定需要委员会加入肺移植方面的专家来共同解决这一临床问题。
问题12：IPF患者的肺动脉高压需要治疗吗？
背景：合并症PH在IPF患者中很常见，导致临床预后更差。
临床证据总结：2011指南仅凭借有限的资料建议不要治疗IPF患者的PH。初始的指南仅有一些短期血流动力学的研究，而没有长期患者的预后的资料，没有
随机分配，没有合适的安慰剂、没有回顾性的分析或者存在各种各样方法学的问题。
之前提到的安倍生坦和西地那非治疗IPF的RCTs包括一个亚组分析了合并有PH的患者。ARTEMIS-IPF（随机安慰剂对照实验评估安倍生坦对IPF的安全性及有
心肺复苏2015年国际新标准操作流程CPR 首先评估现场环境安全 1、意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。 2、检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、100 3、100 4、1005…）告知无呼吸 3、呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！ 4、判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005…判断五秒以上10秒以下）。 5、松解衣领及裤带。 6、胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次∕分，按压深度至少5cm） 7、打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。 8、人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。 9、持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束） 10、判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。 11、整理病人，进一步生命支持。 心肺复苏= (清理呼吸道) + 人工呼吸+ 胸外按压+ 后续的专业用药 据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前。因此，美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键，初步的CPR按ABC进行。 先判断患者有无意识。拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 A（airway）：保持呼吸顺畅 B（breathing）：口对口人工呼吸 C（circulation）：建立有效的人工循环 A保持呼吸顺畅 昏迷的病人常因舌后移而堵塞气道，所以心肺复苏的首要步骤是畅通气道。急救者以一手置于患者额部使头部后仰，并以另一手抬起后颈部或托起下颏，保持呼吸道通畅。对怀疑有颈部损伤者只能托举下颏而不能使头部后仰；若疑有气道异物，应从患者背部双手环抱于患者上腹部，用力、突击性挤压。B 口对口人工呼吸 在保持患者仰头抬颏前提下，施救者用一手捏闭的鼻孔(或口唇)，然后深吸一大口气，迅速用力向患者口(或鼻)内吹气, 然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒钟反复一次，直到恢复自主呼吸。 每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，直至专业抢救人员的到来。 C 建立有效的人工循环 检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。
2015心肺复苏指南更新内容 2015心肺复苏指南核心更改 1、成人基础生命支持流程更改 2015指南基础生命支持(Basic Life Support,BLS)流程由“检查反应→检查呼吸→启动应急反应系统→检查脉搏→CPR”更改为“检查反应→启动应急反应系统→同时检查呼吸和脉搏→CPR”。CPR的顺序仍为“按压(Compression)→气道(Airway)→通气(Breathing)”。但在现实情况中,医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏,然后再启动应急反应系统(或请求支援)。 BLS流程更改的主要目的是鼓励快速高效地进行评估,尽早启动应急反应系统,尽早开始胸外按压。这一流程的更改的用意是尽量减少延迟,鼓励快速、有效、同步的检查和反应,而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。这一更改可使胸外按压较2010指南版本提前5~10秒。另外,在启动应急反应系统这一环节,强调施救者如条件允许,可在不离开患者身边的情况下启动紧急反应,比如通过手机拨打求救电话,拨打电话时应尽量开启免提功能。在进行胸外按压前施救者应当知道是否已经确切地启动了应急反应系统,否则应再次启动应急反应系统。 2、除颤和CPR的优先顺序 2015指南建议对于有目击者的成人心脏骤停,应立即进行CPR,并尽可能早地使用除颤器/AED,并且持续进行CPR至除颤器充电完毕或AED分析节律。 这一点与2010指南基本一致,目前没有证据表明在除颤之前先进行~3分钟的CPR和尽早除颤两种方案对结局有影响。 2010指南中提到,对于院外无目击者的心脏骤停,在尝试除颤之前可考虑先进行~3分钟的CPR,而在院内有监护的患者发生室颤,应在3分钟内完成除颤。 3、关于胸外按压速率的更改 不论成人BLS还是ACLS,2015指南胸外按压速率更改为100~120次/分,而2010指南为至少100次/分。 初步数据表明,过快的按压速率会产生不良影响,主要是按压深度下降。一项大规模注册研究显示,过快的按压速率尤其是超过140次/分时,将导致明显的按压幅度不足。当按压速率在100~119次/分之间时,大约有35%按压深度不达标;在120~139次/分之间时,不达标率上升至50%;当按压速率超过140次/分时,70%按压深度不达标。基于这些数据,2015指南给出了按压速率120次/分这一上限值。 4、关于胸外按压深度的更改
ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南： 特发性肺纤维化的治疗（译文） 背景： 这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发 布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。 方法： 运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。 采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。 结果： 指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。 总结： 全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。 内容： 治疗疑问建议 问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？ 问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？ 问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？ 问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗 问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？ 问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？
问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？ 问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗？ 问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER-B）吗？ 问题10：IPF患者应该接受N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？ 问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？ 问题12：IPF患者应该治疗PH吗？ 概述 指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能 够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临 床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。 临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。 表1. 适用患者 强推荐有条件的推荐 大部分个体可以 接受此建议的药物， 小部分个体不行。 大部分个体可以 接受这种干预。 根据指南，遵循 这一建议可以作为质 量标准或临床行为指 标。正确的决策辅助 可能与个人价值观及 偏好不一致。 在这种情况下，大多数人会希望采纳建 议，也有很多不会。 临床医师辨别哪种选择更适合患者。同时临床医 师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和 意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助 个人做出与他们的价值观和意愿一致的决 定。 政策制定者很多情况，这些 建议可作为政策采 政策制定需要各方面利益相关者进行大量的讨论。
2015年AHA心肺复苏及心血管疾病指南更新要点 10月15日，美国心脏协会（AHA）发布了2015版《心肺复苏及心血管急救指南更新》（以下简称《指南更新》），2015《指南更新》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。指南更新要点如下： 新AHA 建议级别和证据水平分级体系 2015《指南更新》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA的最新定义。最新版定义中的3级建议有所更改，3级：无益，当证据显示，有高质量或中等质量研究（证据水平LOE分别为A或B）表明某项策略的效果并不优于对照组时，不常使用。证据水平也有所更改。LOE B 现分为LOE B-R（随机研究）和LOE B-NR （非随机研究）。LOE C 现分为LOE C-LD（有限数据）和C-EO（专家意见）。
总的来说，复苏学的证据水平和建议级别都较低，2015 版的所有建议中仅1%（315条建议中有3条）基于最高证据水平（LOE A），仅25%的建议（315条建议中78条）被认定为1级（强建议）。2015《指南更新》中的大部分建议（69%）都只有最低证据水平的支持（LOE C-LD 或C-EO），将近一半（315条建议中有144条，45%）被定为2级（弱建议）。 急救系统和持续质量改进 2015《指南更新》为利益相关方提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。要点包括 ?救治体系通用分类 ?将AHA成人生存链分为两链：一链为院内救治体系，另一链为院外救治体系 ?检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和卒中问题上。
2015版美国心肺复苏指南十大更新：按压深度和频率有了上限 原创2015-10-15文韬 美国心脏协会（AHA）今日在网站上公布了2015版心肺复苏指南 （https://https://www.doczj.com/doc/1c1804138.html,），以下为该指南的10大更新要点： 1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童（包括婴儿［小于一岁］至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。 2、按压频率规定为100～120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。 3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。
2015年美国心肺复苏指南武汉市第三医院光谷院区急诊科严华
2015年美国心肺复苏指南新变化 10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了《2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次更新共包括执行摘要、证据评价与利益冲突管理、伦理学问题、急救系统和持续质量改进、成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）、成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）、成人高级心血管生命支持、儿童高级生命支持等部分文件。
一、概述 （一）时间就是生命 心脏停搏的严重后果以秒计算： 5-10秒：突然倒地，意识丧失； 30秒：全身抽搐； 60秒:瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止；3分钟：开始出现脑水肿； 4分钟：脑细胞开始死亡； 8分钟：“脑死亡”，“植物状态”
(二)早期CPR的意义 CPR抢救成功率与开始抢救的时间密切相关 心脏停搏1分钟内实施CPR，成功率大于90%； 心脏停搏4分钟内实施CPR，成功率大于60%； 心脏停搏6分钟内实施CPR，成功率大于40%； 心脏停搏8分钟内实施CPR，成功率大于20%；且侥幸存活者也可能是“脑死亡”者 心脏停搏10分钟内实施CPR，成功率几乎为0； 抢救白金时间：1分钟以内 抢救黄金时间：4分钟内 抢救白银时间：4—8分钟内 白布单时间：8—10分钟后
二、专业人员心肺复苏标准的变化 （一）按压深度 1、建议的成人胸外按压幅度是至少2英寸（5厘米），但不超过2.4英寸（6厘米）。2010版指南为至少22英寸（5厘米）。 2、对于儿童（包括婴儿【小于1岁】至青春期开始的儿童）按压深度为胸廓前后径的1/3,婴儿大约4厘米,儿童大约5厘米，青少年则应按成人的按压深度5-6厘米。
2015《指南更新》中有关心脏骤停后救治建议的关键问题和重大变更包括下列内容： 1.对于所有 ST段抬高的患者，以及无 ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。 2.有关目标温度管理的建议有所更新。新的证据表明，一定范围内的温度都可作为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。 3.TTM（目标温度管理）结束后，可能会出现发热症状。尽管有关 TTM（目标温度管理）结束后发热危害的观察性证据存在矛盾，但仍然认为预防发热是有益的，因此应该预防。 4.在复苏后，建议立即确认并矫正低血压症状。 5.现在建议必须在TTM（目标温度管理）结束72小时后才能做预后评估；对于未采用TTM 的患者，应当在恢复自主循环72小时后做预后评估。 6.所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡的患者都应视为可能的器官捐献者。 7.不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法。 8.所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷（即对语言指令缺乏有意义的反应）的成年患者都应采用T TM，目标温度选定在32°C到36°C之间，并至少维持24小时。 2015《指南更新》建议中有关高级心脏生命支持的关键问题和重大变更包括下列内容：1.联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。而且，给予加压素相对仅使用肾上腺素也没有优势。因此，为了简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素——2015《更新》。 2.经过20分钟心肺复苏后，呼气末二氧化碳 (ETCO2) 仍然较低的插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此项指标进行决策，但医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。 3.类固醇和加压素与肾上腺素一起做综合干预，治疗院内心脏骤停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用此综合治疗，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍然可以使用。 4.ECPR快速实施时，可以延长可用性，因为可以争取时间治疗潜在的可逆病症，或为传统CPR 未能复苏的患者安排心脏移植。 5.对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。 6.有关 ROSC 后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤 / 无脉性室性心动过速(pVT) 导致心脏骤停，在出现 ROSC 后，可以考虑立即开始或继续施用利多卡因。 7.一项观察性研究表明，心脏骤停后施用β受体阻滞剂可能会比不用 β受体阻滞剂效果更好。尽管这项观察性研究还不足以成为将其建议为常规疗法的有力证据，但因室颤 /无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β受体阻滞剂。 2015《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包 括下列内容： 1.院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS)流程。 2.成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急 反应（即通过手机）的现实情况。 3.建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。
2015 AMERICAN HEART ASSOCIATION 摘要 心肺复苏及心血管急救指南更新
目录 简介 (1) 伦理学问题 (2) 急救系统和持续质量改进 (3) 成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏 (5) 成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员B LS (7) 心肺复苏的替代技术和辅助装置 (11) 成人高级心血管生命支持 (13) 心脏骤停后救治 (14) 急性冠脉综合征 (16) 特殊复苏环境 (18) 儿科基础生命支持和心肺复苏质量 (20) 儿童高级生命支持 (23) 新生儿复苏 (25) 培训 (27) 急救 (29) 参考文献 (32) 致谢 The American Heart Association thanks the following people for their contributions to the development of this publication: Mary Fran Hazinski, RN, MSN; Michael Shuster, MD; Michael W. Donnino, MD; Andrew H. Travers, MD, MSc; Ricardo A. Samson, MD; Steven M. Schexnayder, MD; Elizabeth H. Sinz, MD; Jeff A. Woodin, NREMT-P; Dianne L. Atkins, MD; Farhan Bhanji, MD; Steven C. Brooks, MHSc, MD; Clifton W. Callaway, MD, PhD; Allan R. de Caen, MD; Monica E. Kleinman, MD; Steven L. Kronick, MD, MS; Eric J. Lavonas, MD; Mark S. Link, MD; Mary E. Mancini, RN, PhD; Laurie J. Morrison, MD, MSc; Robert W. Neumar, MD, PhD; Robert E. O’Connor, MD, MPH; Eunice M. Singletary, MD; Myra H. Wyckoff, MD; 和A HA《指南摘要》项目组。 简体中文版：Neil Huerbin, MD 和A HA Guidelines Highlights International Project Team 版权所有? 2015 American Heart Association
《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》与之前的《AHA心肺复苏及心血管急救指南》有许多不同之处，而且这一版是一份“更新”，而非原指南的全面修订。 AHA呼吁，迅速采取行动，团队合作实施CPR，在这版中，重申了2010版的建议：复苏系统应对急救系统建立持续性评估和改进。对于院外的非专业施救者及社区人员，指南强调和鼓励识别心脏骤停征象，及时打急救电话呼救并立即开始徒手CPR（心脏按压频率为100~120次/分）；对于专业医护人员，主要强调通过专门的监控系统，预防心脏骤停的发生、及时进行早期心肺复苏和早期除颤，同时强调了给予高质量CPR的重要性：以足够的速率和深度（5~6cm）按压胸部，允许每次按压后胸廓充分回弹，按压间隙双手应离开患者胸壁，尽可能减少按压中断，避免过度通气。指南也指出，应充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够起到重要作用。 那么，指南中具体做了哪些修改呢？ 修改1：及早识别、立即呼救 新指南指出，一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。 此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。 修改2：胸部按压 所有心脏骤停患者 胸部按压的强调事项是医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这是否因心脏病导致。而且，医护人员比较实际的做法应是根据最有可能导致停搏的原因，调整施救行动的顺序。 深度
在徒手心肺复苏过程中，施救者应以至少2英寸（5cm）的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大（＞2.4英寸），否则会造成损伤。但在不使用反馈装置的时候，难以判断按压深度，往往是过浅而不是过深。 频率 对于心脏骤停的成人患者，施救者以每分钟100~120次的速率进行胸外按压较为合理。研究表明，当按压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原因而减少。 胸廓充分回弹 施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回弹。原因是按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓回弹，导致胸廓内压力增大，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率。 尽量不间断 施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数，停顿越频繁、时间越长，达到的实际效果越小。对于没有高级气道接受复苏的患者，胸部按压在整个心肺复苏中的比例目标为至少60%。 修改3：人工通气 医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸，同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率可以更方便学习、记忆和实施。 修改4：先电击还是先心肺复苏？ 当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器，反之，先进行心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器准备就绪的同时进行心肺复苏。新指南还强调心肺复苏的多人配合，当有多名训练有素的施救者时，可以同时完成多个步骤和评估，而不是依次完成。 修改5：加压药物
2015最新心肺复苏指南新变化 10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了《2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。指南针对医务人员的有何提醒呢？又与此前2010版指南有何变动呢？以下为“成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护 人员BLS）”部分供大家学习。 及早识别患者并启动应急反应系统 2015（更新）：一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况 中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统（或请求支援）。 2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。 理由：此条建议变更的用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而 非缓慢、拘泥、按部就班的做法。 胸外按压的强调事项* 2015（更新）：医护人员应为所有心脏骤停的成人患者提供胸部按压和通气，无论这 是否因心脏病所导致。而且，医务人员比较实际的做法应是，根据最有可能导致停搏的原因， 调整施救行动的顺序。 2010（旧）：急救人员和院内专业救援人员都可为心脏骤停患者实施胸外按压和人工 呼吸。 理由：建议未经培训的施救者实施单纯胸外按压式心肺复苏，因为这种方式相对易于调 度员通过电话进行指导。医护人员理应接受过心肺复苏培训，才能够有效实施按压和通气。 但是，医务人员的首要任务，尤其是在单独行动时，仍应是启动应急反应系统并给予胸外按 压。心肺复苏的顺序可以在某些情况下改变，比如在医护人员可以快速取得并使用AED时。 先给予电击还是先进行心肺复苏？ 2015（更新）：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除 颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝 试进行除颤。 2010（旧）：如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场立即可取得AED，施救者应从胸部按压开始心肺复苏，并尽快使用AED。在现场有AED或除颤器的医院和其他机构， 治疗心脏骤停时，医务人员应立即进行心肺复苏，并且在AED/除颤器可供使用后尽快使用。
2015心肺复苏指南七大更新要点总结 看点时隔5 年，新版《美国心脏学会CPR 和ECC 指南》终于在2015 年10 月15 日隆重登场啦！AHA 会对指南的哪些部分进行更改？又有哪些颠覆性的观点出现？ 现在，请听我们为你娓娓道来。1快速反应，团队协作施救者应争分夺秒，同时进行抢救步骤，如同时检查脉搏与呼吸，缩短开始首按时间。2生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用；院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。 3先电击or 先按压2010 版指南（旧）中，AED 就绪时应先行1.5 - 3 分钟的CPR 再除颤。最新版指南则提出：对于成人心脏骤停患者，当施救者可以立即取得AED 时应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED 时开始心肺复苏，在取得设备后及早除颤。4别再「瞎」使劲儿了！2010版（旧）指南规定胸外按压：频率≥ 100 次/ 分、深度≥ 5 cm。临床上普遍存在按压过度的问题，并可能发生如胸骨和肋骨骨折等情况。同时施救者消耗大量体力亦无法保证后续按压质量。
新指南提倡高质量的心肺复苏，应有足够的速率和深度：按压速率建议100 - 120 次/ 分钟；深度至少2 英寸（5 厘米），且不超过2.4 英寸（6 厘米）。5瘾君子的福音若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应予纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾者，若无反应，呼吸正常有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。6 胸外按压需「有效」每次按压后胸廓充分回弹，施救者须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为提高施救效率，减少按压中断十分重要。新版指南指出，胸外按压在心肺复苏全程的目标比例至少为60%。7加压素被「除名」2010版（旧）指南认为一剂静脉/ 骨内推注的40 单位加压素可替代第一剂或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联用加压素和肾上腺素，相比标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时并无优势。给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。 另重申施救C-A-B 顺序对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10 年版指南内容，即应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C- A-B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做2 次人工呼吸。内容作者：王妍
肺纤维化诊治指南 特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis ，IPF）是一种不明原因的肺间质炎症性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。典型的IPF，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，经数月或数年逐渐恶化，多在出现症状3～8年内进展至终末期呼吸衰竭或死亡。主要病理特点为肺间质和肺泡腔内纤维化和炎细胞浸润混合存在。尽管该病的发病机制还没有完全阐明，就其临床特征和病理足以说明这是一种特征性的疾病。IPF 的治疗尚缺乏客观的、决定性的预后因素或治疗反应，皮质激素（以下简称激素）或免疫抑制剂、细 胞毒药物仍是其主要的治疗药物，但不足30%的病人有治疗反应，且可表现毒副反应。病理 大多数间质性肺疾病都有共同的病理基础过程。初期损伤之后有肺泡炎，随着炎性-免疫反应的进展，肺纤维化泡壁、气道和血管最终都会发生不可逆 的肺部瘢痕（纤维化）。炎症和异常修复导致肺间质细胞增殖，产生大量的胶原和细胞外基质。肺组织的正常结构为囊性空腔所替代，这些囊性空腔有增厚的纤维组织所包绕，此为晚期的“蜂窝肺”。肺间质纤维化和“蜂窝肺”的形成，导致肺泡气体- 交换单元持久性的丧失。 肺纤维化发展过程中肺泡塌陷是失去上皮细胞的结果。暴露的基底膜可直接接触和形成纤维组织，大量肺泡塌陷即形成密集的瘢痕，形成蜂窝样改变。蜂窝样改变是瘢痕和结构重组的一种表现。 肺脏损伤后，修复的结果是纤维化还是恢复正常解剖结构，取决于肺泡内渗出物及碎屑能否有效清除。 如肺泡内渗出物未清除，成纤维细胞和其他细胞就会侵入并增殖，（免疫组织化学染色已经证实，在成纤维细胞灶里可发现蛋白聚糖、整合素、连结体等。这些特点表明纤维化是一种活动性进展，而不是一种“旧”纤维组织的后遗症。）从而使肺纤维化进行性进展。 特发性肺间质纤维化的西医病因病机：胶原蛋白是肺组织的主要ECM蛋白，约占肺脏五分之一。肺脏中何种类型的胶原蛋白与其他类型ECM成分等构成三维网状结构，作为肺组织结构的主要骨架，这些蛋白成分保持肺组织结构的完整性。并对维持肺上皮及内皮细胞分化状态起着十分重要的作用。肺纤维化是有早期组织损伤、症状变化发展而来的，虽然引起肺纤维化的病因或原发病有很大的差异，但归根结底是因为促进纤维化因子生成增多或抗纤维化因子产生相对不足，导致肺纤维化过程的ECM代谢异常。一般情况下，肺纤维化早期出现肺泡炎，肺泡内有浆液和细胞成分，肺间质内有大量单核细胞，部分淋巴细胞，浆细胞，肺泡巨噬细胞等炎性细胞浸润，肺泡结构完整。进入晚期，慢性炎症已减轻，肺泡结构为坚实的胶原代替，肺泡壁被破坏，形成扩张的蜂窝肺。胶原、细胞外基质、成纤维细胞分布在间质中，肺泡上皮化生为鳞状上皮。基于以上病理变化，临床上多表现为进行性呼吸困难或伴有刺激性干咳，胸部X 线显示两中下肺野网状阴影，肺功能为限制性通气功能障碍。病情呈持续性进展，最终因 呼吸衰竭而死亡。
2015心肺复苏指南10大更新要点 1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。 对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。 2、按压频率规定为100～120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。 3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。 4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。 旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。 5、关于先除颤，还是先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。
对特发性肺纤维化诊治国际循证指南的理解与思考 张德平 【关键词】肺纤维化，特性性；国际循征 特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)是一种特殊类型的、原因不明的、慢性进行性纤维化型间质性肺炎。主要发生于老年人，病变局限于肺部，组织病理学或/和高分辨计算机层面X线成像术(high resolution computed tomography, HRCT)显示为普通间质性肺炎(usual interstitial pneumonitis, UIP)特征[1]。IPF临床上并不罕见，据估计其发病率约为(2～29)/10万，并且有逐渐增加趋势。但有关IPF的诊断和治疗的认识还存在许多争议。为此，2011年3月美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)、欧洲呼吸学会(E uropean Respiratory Society, ERS)、日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)和拉丁美洲胸科学会(Latin American Thoracic Association, ALAT)联合制定了IPF诊断和治疗的询证医学指南。新指南分析了2000年ATS/ERS共识公布以来所积累的研究资料，为新指南的修订提供了循证医学证据，并主张替代2000年ATS/ERS发表的IPF诊断和治疗的国际共识，因而新指南是当前最具指导意义的文件[1]。然而，如何正确理解和运用这个指南仍然是国内临床医师所面临的一个重要问题。 一、关于IPF的诊断 新指南提出了IPF的诊断标准：①排除其他已知原因的间质性肺疾病(如家庭或职业环境暴露、结缔组织疾病和药物毒性)；②未施行外科肺活检的患者HRCT显示为典型UIP型； ③施行外科肺活检的患者应结合HRCT和外科肺活检病理类型。 新指南提出了HRCT对UIP型的诊断标准，分为典型UIP型(符合所有4个特征)和可能UIP型(符合所有3个特征)两种，但必须无不符合UIP型所列的特征，见表1。对外科肺活检组织病理提出分为UIP型、可能UIP型及疑似UIP型3种诊断标准，但也须无不支持UIP 诊断特征，见表2。外科肺活检组织病理应与HRCT表现相结合，确定其诊断是典型UIP、
2019年最新美国AHA心肺复苏指南2019 最新美国心脏协会AHA 心肺复苏指南美国心脏学会(AHA)10 月15 日在网站上公布了2019 版心肺复苏及心脏急救指南。 下面分为两部分，着重强调新旧版的区别及变更理由，并附重要图表方便大家记忆。 第一部分： 2019AHA 心肺复苏指南更新要点第一部分非专业施救者心肺复苏1、关键问题和重大变更的总结2019《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容： 1. 院外成人生存链的关键环节和2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持(BLS)流程。 2. 成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。 3. 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。 4. 鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。 5. 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。
6. 确定了单一施救者的施救顺序的建议： 单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。 单一施救者开始心肺复苏时应进行30 次胸外按压后做2 次人工呼吸。 7. 继续强调了高质量心肺复苏的特点： 以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。 8. 建议的胸外按压速率是100 至120 次/分钟（此前为至少100 次/分钟）。 9. 建议的成人胸外按压幅度是至少厘米，但不超过6 厘米。 10. 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。 这些变更是为了对简化非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。 在之后的话题中，对非专业施救者和医护人员类似的变更或强调重点用星号（* ）标注2、社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案2019(更新)： 建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤(PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。 2019(旧版)： 建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏并使用自动外除颤器
AHA心肺复苏(CPR) 及心血管急救(ECC)2017年国际新标准操作流程指南更新心搏骤停（Cardiac Arrest, CA） 是指各种原因引起的、在未能预计的情况和时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。 心肺复苏（CPR） 心肺复苏（CPR）是指对心跳、呼吸骤停的患者采取紧急抢救措施（胸外按压、开放气道、人工呼吸等）使其循环、呼吸系统和大脑功能得以控制或部分恢复的急救技术，适用于几乎所有原因造成的心脏骤停。 2017年11月6日，美国心脏学会（AHA）官网及Circulation杂志刊登了关于心肺复苏（CPR）和心血管急救的指南更新文件。 新版指南在《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南》的基础上在五个方面进行了更新与强调，主要包括调度员协助的CPR、旁观者参与的CPR、急救医疗服务（EMS）提供的CPR、心脏骤停后CPR、胸外按压—通气比例5个部分。 以下进行这几个方面新旧版本的比较 1、调度员协助的CPR（Dispatch-assisted CPR)
2017AHA更新：建议针对疑似院外心脏骤停的成年患者，在需要调度员指导施救的情况下，调度员应指导呼救者进行单纯胸外按压的心肺复苏（Ⅰ C-LD）。 2、旁观者参与的CPR（Bystander CPR） 2.1 2017AHA更新：对于院外心脏骤停的成年患者，未经过培训的旁观者应在调度员指导下或自行进行单纯胸外按压的心肺复苏（Ⅰ C-LD）。 2.2 2017AHA更新：对于院外心脏骤停的成年患者，推荐经过单纯胸外按压心肺复苏培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏（Ⅰ C-LD）。 2.3 2017AHA更新：对于院外心脏骤停的成年患者，推荐经过胸外按压和人工呼吸心肺复苏培训的旁观者对其同时进行胸外按压和人工呼吸（Ⅱa C-LD)。 （就国内目前的紧急医疗服务体系而言，由调度员指导下实施心肺复苏的形式还不理想，同时，由于心肺复苏术普及度低以及相关培训的规范程度不足从而导致民众参与意愿及救助能力都有待提升，从而导致由“旁观者参与的CPR”的局面还有待长期发展。） 3、急救医疗服务CPR（EMS-delivered CPR） 3.1
2015AHA心肺复苏指南更新要点（一） 作者：AHA相关专家组来源：急诊医学资讯日期：2015-10-16 为方便中国医师阅读习惯，本平台（急诊医学资讯）现提取AHA心肺复苏指南中的以下部分进行文字发布： 1.成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏 2.成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员BLS 3.心肺复苏的替代技术和辅助装置 4.成人高级心血管生命支持 5.心脏骤停后救治 第一部分非专业施救者心肺复苏 1、关键问题和重大变更的总结 《2015指南》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容：1.院外成人生存链的关键环节和2010年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (B LS)流程。 2.成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急 反应（即通过手机）的现实情况。 3.建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。 4.鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应 且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。 5.进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即 调度员指导下的心肺复苏）。 6.确定了单一施救者的施救顺序的建议：单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C -A-B而非 A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。单一施救者开始心肺复苏时应进行 30次胸外按压后做 2次人工呼吸。 7.继续强调了高质量心肺复苏的特点：以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸 廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。
2005年11月美国心脏学会（AHA）和国际心肺复苏联合会正式公布了2005年国际心肺复苏（CPR）＆心血管急救（ECC）指南标准（以下简称2005国际心肺复苏指南）在2005国际心肺复苏指南中，基础生命支持（BLS）得到进一步的重视，特别强调了有效不间断胸外按压的意义。该标准对按压通气比值、按压通气循环周期、按压通气参数等CPR核心技术都作了重大修订，并提倡AED的普及使用。（具体修改内容见如下2005年最新国际心肺复苏标准比例表） 随着2005国际心肺复苏指南的实施，原先2000版心肺复苏标准中的按气通气15：2和按压通气四个循环必将废除和停止执行，掌握和运用新指南势在必行。上海康人医学仪器设备有限公司在这一时机率先开发出符合2005国际心肺复苏指南的第六代（BLS）系列最新标准技能训练与考核模拟人与ACLS系列技能训练教学系统。 2005年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例表 2005国际心肺复苏指南
心搏骤停的现场急救 心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation) 第一部分科学共识 第二部分伦理原则 第三部分生命支持 第四部分培训教育 一.科学共识(Consensus on Science) 以《心肺复苏与心血管急救国际指南(2000-2005)》为基础，介绍现场心肺复苏。 国际指南会议所推荐的意见 以循证https://www.doczj.com/doc/1c1804138.html,'>医学（EBM）为依据: ※证实了许多安全、有效的抢救方法； ※对一些证实为无效的抢救方法予以否定； ※推荐经过严格循征https://www.doczj.com/doc/1c1804138.html,'>医学证实的新方法； ※在目前的条件下指南为最有效和便于教学； ※提供了最新的知识、研究成果和临床经验。 历史回顾 50年代美国医生彼得?沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。 1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。 *40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次； CPR带来的希望，欧美平均每天能挽救1000例院外心搏骤停者； 中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。 《国际CPRECC指南2000 》2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的《循环》杂志上颁布。