印象变化量表评分（CIBIC-PLUS）
评价人：.......................................................... 日期: ......................................
病人基本情况
姓名: ............................................. 年龄: ............................ 性别: 男/女
6.A.1 认知状态
I. 注意力
无注意力不集中的任何客观及主观证据 1 主观感觉注意力减退 2 有注意力不集中的轻微症状（例如：能连续进行100-7，-7…） 3 一定程度的注意力不集中（例如：不能连续进行100-7，-7…计算，经常不能连续进行40-4，-4…计算） 4 明显的注意力缺陷（例如：倒数十二月份或不能连续进行20-2，-2…计算 5 忘记了要求的任务（例如：不能从10倒着数到1，而从6开始） 6 从1数到10有明显的难度7 得分:
II. 近记忆
无近记忆受损的任何客观及主观证据 1 有近记忆力减退的主观依据（例如，较过去相比易遗忘别人名字） 2 不能追忆一些特殊事件（例如，最近一次进餐的内容，最近阅读的书的内容，最近的约会）但在追忆重大事情上无缺陷 3 不能回忆上周末或上周发生的重大事件，对最近发生的事情或喜欢的电视节目仅能回忆部分情节，不能回忆细节。不知道电话号码或区号或邮政编码 4 不知道气候，现任总理或现住址 5 对最近发生的事情偶尔能回忆起部分情节。对现住址和气候没有基本概念。总之，不能马上回忆现任总理的名字，但是，但你提示总理的姓时，能说出其全名。6 对最近发生的任何事情均不能回忆7 评分:
Ill. 远记忆
无远记忆受损的任何客观及主观证据 1
仅有远记忆力减退的主观依据（例如，不能回忆两个或更多小学老师的姓名）2 远记忆有残缺，能回忆至少一个幼儿园老师的名字和/或儿时的玩伴 3 远记忆有明显的缺失。一般情况下，不能回忆孩童时代的朋友及老师，但能回忆学校的名称。在进行个人简介时有时间的混乱。 4 不能回忆过去发生的一些重大事情（例如：就学的学校的名称）也有部分处于这一阶段的病人能回忆部分学校的名称 5 对过去只有一些残存的回忆（例如：能回忆起出生地，前任职业。但不能说出父母亲的名字）一般病人不能说出所就读的任何学校的名称 6 对过去没有任何记忆（不能说出国籍，省市，以及父母的名字）7 评分:
IV. 定向力
时间，地点，人物定向能力正常。 1 只是主观感到定向力减退（例如：知道距离下一点钟还有多长时间，知道自己在什么地方） 2 时间误差在2小时，星期误差在2天或更多，日期在3天或更多。 3 日期错误大于10天或更多。4对年，月，季节不确定。 5 对日期没有概念。认识配偶但是叫不出名字，而知道自己的名字。 6 不认识配偶。甚至不认识自己。7 评分:
6.A.2. 行为
A. 偏执和妄想的观念
1. 多疑或错误的信念
1 例如:
患者认为照料者是其父母，事实上，照料者是其配偶。（询问患者是谁陪伴你来就诊的？）
认为家庭将要抛弃他（或是对他有企图）
认为检查者将会加害于他（询问病人：我是谁？）
患者诉说有人进入他们家并要偷东西
偏执的想法-多疑（有人跟踪他，要加害他，有人和他讲话。当照料者不再现场时，观察患者对照料者的关注程度）
认为配偶或子女是不忠诚的
认为已故去的父母仍健在
无此种表现 1 表现轻微 2 中等程度（例如：表现多疑或错误的想法时有感情的成分） 3 严重（不仅有感情的成分还有躯体的成分，躯体成分是由于多疑产生的暴力倾向）4
评分:
B. 幻觉
例如:
患者诉说看到有人在他周围，并能对这人进行描述
患者事实上在和想象中的人谈话
指着周围空中某位置说有一物体
听到有人在说话
听到铃声或电话声
闻到物体燃烧的味道
感觉到皮肤上有某些东西
无上述症状0
模糊的，不能清楚观察到 1
非常明确的 2
对幻觉有言语的，肢体的，以及感情上的反映 3
C. 运动异常
3. 体位和步态
评分:
例如:
病人不能安静的坐数分钟
病人经常走来走去
如果病人没有被限制或得不到安慰，会离家出走
无上述表现（病人可安静的坐在那里）0 有表现，但是不需要抑制他 1 有表现，需要些许的约束（可以说服病人使其安静） 2 病人需要约束，因其坐立不安，不能与其交谈。 3 评分:
4. 重复动作
病人无意识重复某些动作，例如：
不停的问同一问题
经常翻看自己的口袋
经常搓手（并非因为冷）
重复同一短语或声音
无上述表现0
偶尔能观察到 1
有重复动作（但不影响交流） 2
重复动作很明显（影响交流） 3
评分:
5. 不恰当的举止：
例如:
和别人无休止的交谈
脱衣
挑逗性的语言和行为（例如：裸露）
无此表现0
轻微 1
中等程度 2
需要检查者及时制止 3
评分:
D. 激越
6. 爆发性语言
例如:
辱骂性的语言
大声地，快速的说话
尖叫
无此表现0
有上述表现 1
有上述表现，且伴有生气的感情色彩 2
有上述表现，且伴有生气的感情色彩并直接指向其他人 3
评分:
7. 恐吓及暴力倾向
例如:
肢体动作（打，咬，抓）
具有破坏性
其行为对自己或他人有危险性
无上述表现0 仅具有恐吓行为 1 有暴力倾向 2 需要制止的暴力行为 3 评分:
8. 其他具有激越性的行为：
例如：
生闷气
不想或者拒绝别人帮助（病人拒绝陪伴或不愿接受检查）
病人猛敲门
无上述表现0
表现轻微（可观察到，但不影响交流） 1
中度（能观察到，并影响交流） 2
症状明显（可观察到，并使交谈无法进行下去） 3
评分:
E. 情感障碍
9. 恐惧或哭泣（有或无泪，病人有将要哭泣的表情）
无表现0 在交谈时哭泣 1 有明显的感情成分 2 有感情和动作的成分 3 评分:
10. 抑郁
例如:
表明她/他厌倦现有的生活
流露出悲伤的情感
希望自己离开这个世界
感到无助
感到自己是别人的负担
有自杀倾向
述说其是孤独的
无抑郁的表现0
偶尔有消极的言辞 1
明显的伴随症状 2
抑郁症状伴有情感和躯体成分 3
评分:
F. 焦虑和恐惧
11.一般的焦虑
例如：
我们什么时候回家?病人忧虑的反复询问同一问题，并
病人对其记忆力下降表现得很焦虑
其他的令他焦虑的事情（如，健康问题，金钱，将来，他们的子女问题等）怕生（面对检查者病人无端的焦虑
无焦虑0
轻微的焦虑 1
中等程度的焦虑以致令交谈明显受到干扰 2
严重的焦虑，使整个交谈基本无法进行 3
评分:
12.害怕孤单
例如:
经常询问，这是哪里？（询问照料者）
总是担心照料者丢下她/他离去
当照料者离开时，病人焦虑的朝门的方向看去
病人经常站起来企图去找寻照料者
当独自时，发出对孤独的恐惧的声音
当照料者不在其身边时，病人变得很激动
无此表现0 轻度（当独自一人时，病人虽流露出焦虑害怕的神色，但是仍然能应付） 1 中度（当病人独自一人时表现得非常焦虑害怕） 2 重度（病人周围不能片刻离开照料者） 3 评分: