住院病人授权
委托书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
XXXXXXX
住院病人授权委托书
梓潼县中医院：
根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：
1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。
2、代我了解病情、选择同意诊治方案。
3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。
代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。
委托授权人（患者）：年月日
我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。
被授权人：姓名：
年龄：
性别：
身份证号：
家庭住址：
电话：
与委托人关系：
年月日
2
XXXXX医院 患者授权委托书 委托人(本人)姓名:[姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[移动电话] 受委托人姓名:[联系人姓名] 性别: 年龄: 身份证号:[身份证号码] 邮政编码:{住址邮编} 详细地址: [联系人地址] 联系电话：[联系人电话] 与委托人关系:{联系人关系} 本人于______年____月_____日因“ ”(主诉)住入[医院名称]{入院科室}[床位号]号，住院号[住院号] 现委托[联系人姓名]在我本次住院期间为配合医院实施保护性医疗措施时，作为本人的全权代理(包括知情、选择权等)，并可签署有关检查治疗方面的同意书。包括但不限于下列内容: □1.了解本人病情，对本人检查治疗方案作出选择； □2.病情出现变化需要抢救时； □3.使用自费药物或使用贵重药物时； □4.使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； □5.需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； □6.需要输注血液及血液制品时； □7.需要手术治疗，制定.决定手术方案时； □8.抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； □9.需要接受同体或同种异体器官移植时； □10.需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □11.手术治疗和诊治需要的其他情况. 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。 委托人签名:(手印)(附有身份证、有效证件复印件) 年月日时分 受委托人签名:(手印)(附身份证，有效证件复印件) 年月日时分
个人授权委托书样本 个人授权委托书样本1 委托人：性别：年龄： 现住址：(公民个人用) 身份证号码：联系电话： 受委托人： 工作单位： 委托人与纠纷一案，依 法委托受委托人作为诉讼代理人。 代理权限为： 1、一般代理; 2、全权代理(代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、 提起上诉、代领法律文书等) 代理期限：自年月日起至止。 委托人：年月日 授权委托书 委托人：姓名：受委托人：姓名：工作单位： 职务： 姓名：工作单位： 职务：
现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 代理人的代理权限为： 代理人的代理权限为： 特此委托 委托人： 年月日 附： 代理人：住址： 电话： 代理人：住址： 电话： 注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。 2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。 3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。 个人授权委托书样本2 委托人：;身份证号码：;联系电话 受托人：;身份证号码：;联系电话
就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的.事宜，委托人对受托人授权如下： 1、授权受托人代理委托人向中关村证券清理组提交并接收申报债权的有关资料; 2、授权受托人代理委托人根据《中关村证券股份有限公司债权登记公告》的规定办理向中关村证券清理组申报登记债权的其他事宜。本授权委托书自委托人签字之日生效。 委托人(签字)： 受托人(签字)： 年月日 个人授权委托书样本3 委托人： 性别： 身份证号： 联系电话： 被委托人： 性别： 身份证号： 联系电话： 本人因原因，不能亲自领取毕业证书和学位证书，特委托作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述
如何写全权委托书 法定代表人或授权代理人： 住所： 电话： 受托人： 法定代表人或授权代理人： 住所： 电话： 鉴于委托人与受托人于年月日签署了编号为的《合同》。为了《合同》的便利执行，以为委托人，以为受托人，由委托人特向受托人出具本《全权授权委托书》，授权受托人代表委托人全权处置《合同》项下的。具体授权如下： 一、受托人即全权代理委托人处置《合同》项下的，包括但不限于出售、出租等。 二、委托人承担受托人处置 三、授权委托期限：年月日至年月日。 四、受托人有权转委托。 五、受托人在代理权限内签署一切相关文件委托人均予以承认。 委托人（公章）：受托人（公章）：
法定代表人法定代表人或授权代理人：或授权代理人：住所：住所： 电话：电话： 签字日期： 如何写全权委托书 [篇2] full power ofattorney know all persons by these presents，that, i, (name)residingat (address) ,do hereby make, constitute andappoint (name of attorney) residingat (address) ,as the true and lawful attorney-in-fact for me and in my name,place and stead, and on my behalf, and for my use andbenefit，in the following matter(s): 1. to ask,demand, sue for, recover and receive all manner of goods, chattels,debts, rents, interest, sums of money and demands whatsoever, dueor/and owing, or belonging to me, and to make, give and executeacquaintances, receipts, satisfactions or other discharges for thesame, whether under seal or otherwise;
医院授权委托书范本 【医院授权委托书】 患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX 委托人(患者本人)：年龄 受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属 □同事□朋友□其他 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。而委托人不得以任何理由反悔委托事项。被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。以下是有关个人的授权委托书
范本，希望可以帮到大家! 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： (手印) 年月日 受托人签名： (手印) 年月日 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下： 【办理《出生医学证明》授权委托书】 委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。 委托人姓名(新生儿母亲)： 有效身份证件类别：有效身份证号码： 联系电话： 受委托人姓名： 有效身份证件类别：有效身份证号码： 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其
房屋全权授权委托书 在个人想要进行房屋的全权委托时，需要写好相关的委托书内容，那么应该如何写委托书呢？下面是小编分享给大家的房屋全权授权委托书，希望对大家有帮助。 房屋全权授权委托书委托方： 姓名：_______性别：_______身份证号码：_____________________ 受托方： 1：（可以公司名字或者公司法人代表） 2：姓名：_______性别：_______身份证号码：_____________________ 我方_______（份额____%）拥有位于深圳市______________（按照房产证地址填写）的房产，现委托以上受托方为我方的代理人，代理期限为：_______年_____月____日至_______年_____月____日，其中1上述受托方均可单独以我方的名义在代理期限内办理如下全部委托事项，受托方2可单独以我方的名义在代理期限内办理如下第5、13项委托事项： 1、管理上述房产，支付与上述房产有关的各项费用；到相关部门办理上述房产补地价事宜，并代领取缴费通知单及增补协议书，缴纳相关费用等及办理绿转红等相关手续，
领取红本房地产证，签署相关法律文件。 2、到相关部门全权办理上述房产的房地产证并缴纳相关费用，领取房地产证，办理上述房产的抵押登记手续并签署价格议价书等相关文件。 3、全权办理以上述房产向银行申请按揭贷款或抵押贷款，并代为签署借款合同、抵押合同、借款借据、借款申请书、划款委托书、帐户确认书等相关文件，收取银行贷款款项，办理合同公证并在相关文件上签字；在银行开立帐户，领取并保管存折，并在深圳市房地产权登记中心办理抵押登记手续。 4、办理申请赎楼贷款手续，签署银行借款借据、借款合同、抵押合同、借款申请书、划款委托书、帐户确认书等一切相关文件；在银行开立帐户，领取并保管存折，办理还款的相关手续；偿还上述银行赎楼贷款，并签署一切相关文件。 5、到档案管理等相关部门查询并打印产权资料，复印房地产证、借款、抵押合同、购房发票、契税发票等资料，到银行办理提前还款申请手续，开具利息证明，复印借款合同、抵押合同，打印欠款本息清单及历史还款记录等相关资料，办理相关手续；到银行或其他机构查询、打印个人征信系统信息及信用报告；到相关部门打印房屋产权信息查询证
医院授权委托书范例 医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是本人精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。 标准医院授权委托书 根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人 受托人：1、业务副院长、医务科干部 2、医院总值班 授权事项： 在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。 授权期限：长期。 委托人：年月日 附:受托人名单： xxx、xxx、xxx、xxx 医院授权委托书 委托人(患者本人)：性别年龄 有效证件号码：住址：
受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：(手印) 年月日 受托人签名：(手印) 年月日 办理出院证明委托书 委托书 委托人： 受托人姓名： 本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章) 年月日
个人授权委托书范本免费下载 个人授权委托书怎么写?以下整理了几篇范本，可供参考! 个人授权委托书范本(一) 委托人：(姓名)，(性别)，(身份证号) 被委托人: (姓名)，(性别)，(身份证号) 由于本人工作繁忙,不能亲自办理XXX的相关手续,特委托________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。 委托人: 年月日 个人授权委托书范本(二) 凡本人无法亲自办理相关手续，需委托他人办理的，需制作《委托书》，具体格式如下： 1、本人亲笔书写委托书，标题写明：委托书 2、委托书内容包括： (1)委托人姓名：身份证号：地址：联系电话：邮编： (2)受委托人姓名：性别：，工作单位：地址：，身份证号：联系电话：邮编： (3)具体委托事项、委托范围：代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予 承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。代理人有(或无)转委托权。 (4)上述各项内容，需书写(复印)在同一页纸内; (5)如《委托书》由二张纸及其以上构成的，属无效委托，不予认可。 3、委托书最后应有委托人、被委托人签字落款及日期 个人授权委托书范本(三)
本人因______________________原因不能亲自到____________________办理_____兹授权委托_____先生/女士处理代办事项.委托人在权限范围内年签署的一切有关文件,我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。 委托人(签名或盖章)：被委托人(签名)： 委托人身份证号码：受托人身份证号： 委托人: 年_月_日
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
个人授权委托书范本大全 个人授权委托书范本1 委托单位名称：______________住所地：______________ 法定代表人(负责人)姓名：_______职务：______________ 受委托人姓名：_______性别：_______ 工作单位：______________住址：______________电话：______________ 现委托_______在我单位与_______因_______纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。 委托权限如下：(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。) 委托单位：(盖章) 法定代表人：_______(签名或盖章) _______年____月____日 附： 代理人：______________
住址：______________ 电话：______________ 代理人：______________ 住址：______________ 电话：______________ 注： 1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。 2、诉讼代理权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。 3、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。 个人授权委托书范本2 委托人现委托北京市盈科律师事务所臧小丽律师为代理人，代为行使股东权利，代理人的身份证号为：(由律师填写) 。 代理人的权限为： 1、代为单独或集中股权提议召开临时股东大会;
患者授权委托书 委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址 受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权: 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责任。 委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。 2 胃食管返流朱生梁人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉埋线技术谢长才落枕病的中医诊疗方案牵引技术呼吸科治疗的临床经验从胆论治儿童紧张状态皮肤针疗法中医治疗高血压解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会辛凉清洁法在温热病治疗中的应用中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论头皮技术肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识）复发性流产的中医诊疗策略三焦四通理论基本框架消渴病痹症 3 陈水金谢兴文姚恩祥徐荣谦李桂平陆峰张学文刘景源陈宝田安效先徐振华刘景源关玲陈磊傅萍姜良铎朱志章 活血通络法的临证应用张琪骨关节病的刮痧技术杨全生通风病的临床经验介绍朱婉华病毒性心肌炎的临床诊治风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则穴位推拿疗法 4 潘晓辉徐慧梅王鹏段富津范志勇篇二：患者授权委托书 淮南新华医疗集团北方医院 患者授权委托书 患者姓名性别_____ 年龄科别病案号 本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我委托此人的理由为_______ _________________。委托人（患者本人）：姓名性别年龄 有效证件号码（身份证）： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件（身份证）号码： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友
个人授权委托书范本 【第 1 篇】个人授权委托书范本 ________ 单位 : 本人因 ______________________原因不能亲自到 ____________________办理 _____兹授权委托 _____先生 / 女士处理代 办事项 . 委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。 由此所造成的一切责任均由本人承担。 委托人（签名或盖章）：_______ 被委托人（签名或盖章）：_______委托人身份证号码： ___________ 受托人身份证号： ___________ ____ 年____月____日 【第 2 篇】个人报名授权委托书范本 授权人： ____________ 身份证号码： ________________ 受托人： ____________ 身份证号码： ________________ 因此时本人在外省出差不能亲自办理相关手续，特委托 ____________人员考试报名手续以及其款项支付的手续，将款打入相 关银行账户。 受托人在办理该手续过程中所签署的有关文件视为本人签署，以上 我均予以认可，并承担相应的全部法律责任。特签署本授权委托书为 凭。 授权人： __________ _____ 年____月____日
【第 3 篇】个人车辆授权委托书范本 ________ 交警队车辆管理所： 兹委托 ________为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车 _____________业务，代理人在办理上述事项所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。 代理人对本委托书的真实情况和有效性负责，并已核实委托人的有 关情况。 本委托书有效期为： _____年____月____日至 _____年____月____ 日止，本委托书不得转委托。 委托人： ________（签字或盖章） 代理人： ________（签字或盖章） 身份证号码或身份机构代码证编号：_______________ （代理单位的由经办人签字，填写经办人的身份证号码） 签署日期： _____年____月____日 【第 4 篇】个人诉讼代理授权委托书范本 委托人： ________，所在地址： ____________受委托人姓名： ________，性别：____，工作单位： ____________，住址： ______________，联系电话： ____________现委托 ____在我与 ____________一案中，作为我方参加诉讼的委托 代理人。 代理人 ________的代理权限为：特别授权，全权委托，包括代为参 加庭审、进行辩论，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、签订调
患者住院诊疗授权委托书 患者住院诊疗授权委托书 住院病人授权委托书梓潼县中医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向贵院提供有关我病情的全部资料，协助配合诊疗，接受医方的询问，签署相关文件。2、代我了解病情、选择同意诊治方案。3、代我处理其他与我的诊治有关的事务。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风队等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人（患者）：年月日我已明白我的权利和义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：年月日患者授权委托书2016-05-13 10:49 | #2楼委托人（患者）姓名性别年龄床号身份证号码电话号码住址受委托人姓名姓名性别年龄与患者关系与委托人关系地址身份证号码委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1此的任何责任。委托人（患者）签名：（指印）日期：受委托人签名：（指印）日期：注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流朱生梁人感染H7N9
个人全权授权委托书 个人全权授权委托书 个人全权授权委托书委托人：姓名__________ 身份证号 ________________ 受托人：姓名__________ 身份证号 ________________本人工作繁忙,不能亲自去校领取报到证的相关手续，特委托：____________做为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任。委托人： 201X年X月X日个人全权授权委托书委托人：_________性别：_________身份证号：_________被委托人：_________ 性别：_________身份证编号： _________本人工作繁忙,不能亲自办理xx-x的相关手续,特委托 ____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人：201X年X月X日个人全权授权委托书法定代表人：×××兹委托 ×××代表本企业为×××的代理人，其权限如下：×××法定代表人：××××年×月×日个人全权授权委托书委托人：****，男，****年*月**日生，家住**省**县***街***号。公民身份证号码： ********************。电话：*********** 。受委托人：***，男，****年**月**日生。工作单位：*************，职务：***。住址：***省***市***路**号**大厦11楼。电话：13*********、现委托受委托人在***与被告人***在******合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。诉讼代理人**的代理权限为：全权代理委托人：****年* 月
授权委托书 入院时间： 初步诊断： 本人现授权委托_________________代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书。自签名之日生效。 1.代理人（姓名）_________________ 与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 2.代理人（姓名）______________________与本人的关系:__________________________ 联系方式：手机______________________ 电话:__________________________ 代理权限□：1.全权委托□：2.部分委托 全权委托:包括代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利，签署所有知情同意书。 部分委托：代理本人执行____________的权利，签署相应____________知情同意书。（注明具体内容）。 患者签名： 被授权人（委托代理人）签名： ____年____月____日 _____________________________________________________________________________________ 说明： 1.患者基本情况由经治医师填写。 2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师避免陷入不必要的医疗纠纷之中。 3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 5.授权委托书格式系根据《中华人民共和国民法通则》有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。 6.委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名（如属文盲者以右拇指按压指印）、被委托人签名（可为1人或2人），并注明二者的关系。为保证委托代理人签署知情同意书的合法性，经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书。 7.被委托人如为2人的，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。
个人授权委托书样本范文 个人授权委托书样本范文1 本授权书宣告，在下面签字的___公司、总经理、___以法定代表人身份合法代表本单位(以下简称投标人)授权：___为___公司的合法代理人，授权代理人在_______工程的招标中，以本单位的名义，并代表本人与贵单位进行磋商、签署文件和处理一切与此事有关的事务。代理人的一切行为均代表本单位，与本人的行为具有同样的法律效力，本单位承担代理人行为的全部法律后果。 代理人无权转让委托权。 本委托有效期限为本次招标活动终止之日。 投标人(盖章)：_____公司 法定代表人(签字)： 代理人(签字)： 日期：年月日 投标人 邮编：
联系人： 电话： 传真： 个人授权委托书样本范文2 我________(姓名)系________(公司名称)的法定代表人，现授权委托我公司的________(姓名)为我公司代理人，以本公司的名义前来贵单位________(办理事件)。代理人在此过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我们均予以承认。 代理人无转委托权。特此委托。企业授权委托书范本。 代理人:________性别:________年龄:____单位:________ 部门:________职务:________代理人身份证号 码:________________ 单位名称(盖章): 法定代表人(签字): 代理人(签字): 日期:________年________月________日 个人授权委托书样本范文3
委托方：____________ 受托方：_______________ 身份证号码：_______________ 委托方因业务需要，特委托__________在其与__________(付款单位)的业务往来中，作为_____(款项)的收款代理人。代收金额：人民币_____拾_____万_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(￥_____)。付款单位对以下受托方账号的付款行为即视为向委托方完成付款。委托方委托收款行为所引起的一切经济及法律责任与付款单位无关。 特此委托! 户名：__________ 账号：__________ 开户行：__________ 委托方签章受托方签章 日期：日期： 个人授权委托书样本范文4 委托人：姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 身份证编号_____ 受托人：姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 身份证编号 _____ 兹委托受托人为我的代理人，全权代表我办理： 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
新汶矿业集团中心医院 患者授权委托书 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址： 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时； □ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； □ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； □ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； □ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； □ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 □ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。 患者签字：___________ 签字时间：年月日时分签字地点： 我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字：______ ___身份证号码：_______________________________ 签字时间：年月日时分签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
公司授权委托书格式 1. 授权委托书的格式 授权委托书并无固定的格式要求，要想完整地表达意思，尽量规避风险，其主要包括以下几个部分。 1.1 委托人和受托人的基本信息 一般包括委托人、受托人的姓名、性别、工作职务、身份证号码、联系地址、联系电话等。基本信息尽量完备和详细，这样方便第三人核对相关信息，以及相关事项的通知。在实务中，这些基本信息不一定要全部表述，但身份证号码和联系电话不可或缺。授权委托书是由委托人签署，出具给第三人表明受托人有代理权，所以在授权委托书中不仅要有受托人的基本信息，也得有委托人的基本信息。 1.2 致送单位 在授权委托书场合的致送单位具体就是指受托人以委托人的名义与之发生代理行为关系的第三人。如果事先已经有明确第三人，就需要在授权委托书中加上致送单位，这样能固定授权委托书的使用范围，受托人再向其他人出具授权委托书，对委托人不发生法律效力。受托人毕竟不是委托人本人，只是委托人做事的工具，就存在可能不尽责而侵害委托人利益的可能性，明确致送单位，就能尽量限制受托人不当行为的风险。 1.3 委托事项 委托事项简单说就是委托人到底委托受托人与第三人干什么。委托事项一定要表达清楚，希望受托人干什么就在授权委托书中一项一项列清楚，这样才能预期受托人行为的范围，以便达到控制自己的风险。如果委托事项不明确，基于保护第三人对于法律文书的信赖，授权委托书会被认定为授权不明，从而由委托人和受托人对第三人承担连带责任。因授权不明，受托人就可能超越委托人的本意做事，但委托人却要为此承担责任；受托人本是为他人做事，行为后果应当由委托人承担，但却因授权不明而承担了补充连带责任，所以说委托事项不明的，对第三人没什么风险，但对委托人和受托人风险较大。 1.4 委托权限 让受托人干什么事已经在委托事项中表达清楚了，下面就得说明受托人可以在多大权限内干这件事，这就是委托权限。受托人的代理权限可以分为“宽授权”和“窄授权”。宽授权顾名思义代理权限比较广，受托人能干的事比较多。宽授权便于受托人做事，对第三人比较有利，代理人自己就能拍板做事，不需要事事向委托人汇报，这样能提高做事效率。宽授权对委托人的风险就是较难防范受托人不当行为带来的风险。窄授权就是授权范围比较窄，受托人可能只是个传声筒，事事需要向委托人汇报，等委托人拍板。不管是宽授权还是窄授权都要把
个人授权委托书模板一 委托人：姓名__________性别___年龄____ 身份证编________________ 受托人：姓名__________性别___年龄____ 身份证编________________ 兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项： (写明办理的事项) 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 代理人有(或无)转委托权。 委托人：(签名或盖章) 年月日
个人授权委托书模板二 委托人: 白XX 性别: 女出生日期: 身份证编号: 暂住证号: 住址: 被委托人: 汪XX 性别: 男出生日期: 身份证编号: 暂住证号: 住址: 委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理XXXXX相关手续,特委托____________作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任. 委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止. 委托人有转委托权. 委托人: 年月日
个人授权委托书模板三 【委托人】 姓名: 身份证号码: 电话: 工作单位: 住址: 【受委托人】 姓名: 身份证号码: 电话: 工作单位: 住址: 现授权委托作为我的委托代理人，对我所有的坐落于无锡市号室的房产，行使下列权限： (1)、 (2)、
委托有效期： 委托人： (签章) 年月日 我保证上述委托书内容为委托人亲笔所书或委托人的真实意愿，如因委托书的虚假而引起的房屋权属登记错误，由本人负全部法律责任。 受委托人： (签章) 年月日 注：①本委托书仅供公民当事人委托办理房屋权属登记或领证手续用。 ②委托人应按有关法律规定，写明委托权限及有效期。
住院患者授权委托书 电话身份证号 受委托人：姓名性别年龄工作单位与患者关系住址 电话身份证号 本人于年月日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： ①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； ③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； ④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委托人签名：（手印）年月日
受委托人签名：（手印）年月 日 住院患者授权委托书 [篇2] 患者姓名___ ____性别_____年龄____科别__ ____病案号___________ 本人于年月 日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托 ___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我 行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 ___________________________________________________ _______。委托人（患者本人）： 性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄 联系电话：有效证件号码： 住址：与患者关系：□配偶 □子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、 医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行 相应的签字手续，其中包括以下情形： □ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检 查、治疗时； □ 病情出现变化需要抢救时；
房产全权委托书 委托人： 受托人： 委托事项及权限： 委托人二人系夫妻，坐落于因本人事务繁忙，现特委托受托人办理相关事宜，具体代理权限如下： 1、代为清偿该房屋抵押贷款，办理贷款结清、房产抵押注销等相关手续，代为取回房屋产权证原件等相关房产凭证。 2、受托人有权代为出售该房产，包括但不限于：受托人有权代为出售上述房产，有权与买受人商谈交易价格及买卖合同的各项条款，有权代为签署有关协议、房屋买卖合同及办理相应的合同公证、房产评估事宜，有权与买方办理房屋交接手续，有权处理物业及煤水电、有线电视等过户事宜，有权代为收取售房款项。受托人有权代为到当地房地产管理部门办理合同的登记及房地产权属过户至买受方等上述房产交易有关的一切手续。若买方选择按揭抵押贷款的方式支付购房款，则受托人有权代表委托人协助买房办理二手房（按揭、抵押、转按揭）贷款的相关手续，并代为到按揭银行签署各种法律文书，有权开立银行账户卡，设定密码及账户卡有关操作，收取银行按揭款。 3、受托人有权将上述房屋作为委托人（委托人当中任意一人）、或受托人、或者其他第三人、公司向银行、私人或其他金融机构或担保公司借款的抵押担保物（贷款银行、贷款对象、贷款额度、种类、担保对象、范围、期限等由受托人选择确定），有权代查委托人的个人资信、信用信息基础基础数据及报告，有权与贷款银行（私人或其他金融机构）商定、申请办理房屋抵押贷款，签署授信协议及该授信项下的借款合同、抵押合同等相关文件，有权以上述房屋为抵押物代为办理抵押贷款手续，包括代为开立银行账户卡、领取相应贷款，代为签署相关法律文件，代为变更还款期限、还款方式，代为提前还款、包括结清贷款、领取贷款相关文件等与抵押、贷款有关的所有事项；代为办理与抵押贷款相关的房屋评估、保险及公证事宜（委托人特此声明：同意受托人与银行签署的借款合同等法律文件，并且同意赋予该借款合同强制执行效力）；代为到当地国土资源与房产管理局办理房产抵押登记手续并代为缴纳相关税费，有权代为领取、保管经过抵押登记的土地房屋权证；代为办理其他与房屋抵押贷款相关的事宜。 4、受托人有权出租上述房产，收取租金，签署房屋租赁合同，办理房屋租赁相关事宜。 本委托书未能穷尽且为受托人全权代表本人行使股东权利及履行股东职责所必需之其他代理权限，均视为已得到委托人的充分授权。 受托人在办理委托事项时所为的相关行为，视同委托人亲为，因此签署的相关文件及支付的相应费用，委托人均予以承认。 受托人有转委托权。 委托有效期限：自委托书签署之日起至二〇年月日止。 委托人（签名/捺右手大拇指指印）：