表2.15填表说明
填表时必须遵守“填表基本规则”，并符合本部分说明及以下要求：
1.单元工程划分：以一台门机为一个单元工程。
2.单元工程量：填写门机重量t。
3.本表是在各项目表检验评定后，由施工单位按照建设（监理）单
位复核的项目质量结果填写（从表头至评定意见），单元工程质量等级由建设、监理单位复核评定。
4.主要项目和一般项目的合格个数指达到合格及其以上质量标准的
项目个数。
5.优良项目占全部项目的百分率=（主要项目优良个数+ 一般项目
优良个数）/（主要项目合格个数+ 一般项目合格个数）×100%。
6.单元工程质量等级
合格：主要项目全部符合质量标准。一般项目检查的实测点有90%及其以上符合本标准，其余基本符合本标准。
优良：在合格的基础上，优良项目占全部项目50%及其以上，且主要项目优良率必须全部达到100%。
7. 本表中项次2~6填表时，要填写表2.14-1、表2.14-2、表2.14-3、表2.14-4、表2.14-5、表2.14-6，附在表2.15-1后面，列为本单元工程质量评定表的项目分表，作为单元工程质量评定的依据。
微波通信设备安装分项工程质量验收评定表 工程名称：黄陵建北煤矿风井场地35kV变电站工程表号：DL/T 5161.1 表4.0.2 序号分项工程名称 性 质 评定 结果 备注 1 微波天线安装/ 2 微波馈线安装合格 3 微波机、光端及设备安装合格 4 程控交换机安装合格 验收结论： 质检机构质量验收评定意见签名班组年月日
施工单位年月日监理年月日微波馈线安装分项工程质量检验评定表 工程名称：黄陵建北煤矿风井场地35kV变电站工程表号：DL/T 5161.6 表6.0.3 工序检验指标 性 质 单 位 质量标准质量检验结果 单项 评定 馈线敷设 馈线检查平直无扭曲、裂纹符合规范合格馈线敷设整齐美观、无交叉符合规范合格馈线加固受力点位置在波导法兰盘上/ / 馈线 加固 间距 矩形硬波导馈 线 m 2 / / 圆硬波导馈线m 3 / / 椭圆软波导馈 线 m 1～1.5 / / 馈线弯曲半径和扭转检查主要符合规定符合规定合格 馈线连接可调 波导 节 长度误差mm ≤2 / / 焊接检查主要 垂直、平整 牢固、焊锡均匀 / / 馈线气闭试验主要kPa ≤20气压试验 24h后压力>5 / / 射频同轴电缆的裁截、剖 头、翻边检查 符合规定符合规定合格馈线接地检查符合规定符合规定合格 验收结论： 质检机构质量检验评定意见签名 班组年月日
施工单位年月日监理年月日微波机、光端设备安装分项工程质量检验评定表 工程名称：黄陵建北煤矿风井场地35kV变电站工程表号：DL/T 5161.6 表6.0.4 工序检验指标 性 质 单 位 质量标准质量检验结果 单项 评定 机架安装 垂直误差mm ≤3 2 合格机架间隙mm ≤3 1 合格机架固定牢靠牢靠合格光纤分配架上法兰盘安装牢固，方向一致符合规范合格 子架安装子架面板布置符合设计符合设计合格子架安装位置正确、排列整齐正确、整齐合格插接件检查主要接触良好良好合格网管设备安装符合设计符合设计合格 光纤连接 光纤连接线弯曲半径主要mm ≤40 35 合格光纤编扎布线顺直，无扭绞顺直，无扭绞合格光纤绑扎扎带不宜扎得过紧符合规范合格数字配线架跳线整齐，绑扎松紧适度符合规范合格保护音频接口安装接触良好接触良好合格 电缆成端和保护同轴电缆各层开剥尺寸与电缆插头相适合符合规范合格芯线焊接主要端正、牢固端正、牢固合格同轴电缆插头组装配件齐全，装配牢固符合规范合格屏蔽线端头处理 剖头长度一致， 接触良好 符合规范合格剖头热缩处理 热缩套管长度适中， 热缩均匀 符合规范合格 验收结论： 质检机构质量检验评定意见签名
给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表
水利水电工程 给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表
目录 J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表 ................ 错误!未定义书签。J2刚性管道沟槽回填单元工程质量评定表 .................. 错误!未定义书签。J3柔性管道沟槽回填单元工程质量评定表 .................. 错误!未定义书签。J4管道沟槽回填单元工程质量评定表 ...................... 错误!未定义书签。J5管道沟槽回填(球墨铸铁管)单元工程质量评定表........... 错误!未定义书签。J6管道沟槽回填(钢筋混凝土管)单元工程质量评定表......... 错误!未定义书签。J7管道沟槽回填(钢管)单元工程质量评定表 ................ 错误!未定义书签。J8管道基础单元工程质量评定表 .......................... 错误!未定义书签。J9钢管内防腐层(水泥砂浆)单元工程质量评定表 ............ 错误!未定义书签。J10钢管内防腐层(液体环氧涂料)单元工程质量评定表........ 错误!未定义书签。J11钢管接口连接单元工程质量评定表 ..................... 错误!未定义书签。J12钢管外防腐层单元工程质量评定表 ..................... 错误!未定义书签。J13钢管阴极保护单元工程质量评定表 ..................... 错误!未定义书签。J14球墨铸铁管接口连接单元工程质量评定表 ............... 错误!未定义书签。J15钢筋混凝土管、预(自)应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管错误!未定义书签。
饮水安全工程供水设备安装单元工程质量评定表 单位工程名称工程量 干线： m 支线： m 分部工程名称承建单位 单元工程名称检验日期 序号主要工序 质量等级 合格优良 1 △清水箱（池） 2 曝气箱（池） 3 △水处理设备 4 压力罐、变频设备 评定意见质量等级 工序质量全部合格，主要工序质量。工序优良 率为％。 施工单位 年月日建设（监理）单位 年月日 注：单元工程质量标准：合格为工序质量全部合格；优良为工序质量全部合格，优良工序达70％及其以上，且主要工序全部优良。
表1 饮水安全工程清水箱（池）工序质量评定表 单位工程名称工程量容积：3 m 分部工程名称承建单位 单元工程名称检验日期 序号检查项目检验记录 质量等级 合格优良 1 △清水箱（池）现场制作组装的，材料的强度、厚度等指标符合相关规定，其容积满足设计要求 2 清水箱（池）现场砌筑的，砌筑质量符合相关规定，其容积满足设计要求 3 清水箱（池）购置的设备，其规格、尺寸、容积满足要求 4 清水箱（池）观感质量良好，无渗漏 5 △清水箱（池）使用环保材料，不污染水 6 清水箱（池）安装位置正确，固定牢固 7 评定意见质量等级 检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量。检查项 目优良率为％。
施工单位 年月日建设（监理）单位 年月日 注：工序工程质量标准：合格为主要项目达到质量评定标准，一般检查项目基本符合质量标准要求；优良为一般检查项目基本符合质量标准要求，主要项目全部达到质量优良评定标准。 表2 饮水安全工程曝气箱（池）工序质量评定表 单位工程名称工程量容积：3 m 分部工程名称承建单位 单元工程名称检验日期 序号检查项目检验记录 质量等级 合格优良 1 △曝气箱（池）现场制作组装的，材料的强度、厚度等指标符合相关规定，其容积满足设计要求 2 曝气箱（池）现场砌筑的，砌筑质量符合相关规定，其容积满足设计要求 3 曝气箱（池）购置的设备，其规格、尺寸、容积满足要求 4 曝气箱（池）观感质量良好，无渗漏 5 △曝气箱（池）使用环保材料，不污染水 6 曝气箱（池）安装位 置正确，固定牢固 评定意见质量等级
第六部分引水管线工程单元工程质量评定表 （共有10个表） 本部分表格，系根据原水利电力部颁发的—88《水利水电基本建设工程单元工程质量等级评定标准（一）》（试行）、京水基［2000］001号《北京市水利工程质量评定标准》（试行）及水利水电行业现行施工规范编制。适用于大中型水利水电工程，小型工程可参照使用。 评定表中加“△”的项目为主要检查（检测）项目。
第六部分：引水管线工程单元工程质量评定表
目录 目录............................................................ 错误!未定义书签。表平基、垫层、管座单元工程质量评定表 ......................... 错误!未定义书签。表混凝土承插口管安装单元工程质量评定表 ....................... 错误!未定义书签。表混凝土企口管安装单元工程质量评定表 ......................... 错误!未定义书签。表管道检查井单元工程质量评定表 ............................... 错误!未定义书签。表铸铁管（承插口）安装单元工程质量评定表 ..................... 错误!未定义书签。表玻璃钢承插口管安装单元工程质量评定表 ....................... 错误!未定义书签。表 PVC管安装单元工程质量评定表............................... 错误!未定义书签。表顶管单元工程质量评定表..................................... 错误!未定义书签。表钢筒混凝土管安装单元工程质量评定表 ......................... 错误!未定义书签。表管井单元工程质量评定表..................................... 错误!未定义书签。
6.2容器类设备安装质量检验评定标准 6.2.1本节适用于立式或卧式容器类设备的整体就位安装和现场组装设备安装的工程质量检验评定。 一、保证项目 6.2.2设备和材料必须有质量证明文件，其指标必须符合设计规定。 检验方法：检查质量证明文件或复验记录。 6.2.3设备基础经交接并复验合格。 检验方法：检查交接和复验记录。 6.2.4安全阀经校验、定压合格。 检验方法：检查校验、定压记录。 6.2.5有完整的施工记录。 检验方法：检查施工记录。 二、基本项目 6.2.6垫铁的安装质量应符合以下规定： 合格：垫铁规格、布置应符合规范要求，不松动、接触较好，找正后定位焊固定。 优良：垫铁每组不超过四块，放置整齐、外露均匀（10-20mm）、斜垫铁搭接长度应小于全长的3/4。 检验方法：观察和用手锤敲击检查。 检查数量：全面检查。 6.2.7地脚螺栓的安装质量应符合以下规定： 合格：螺母和垫圈齐全、紧固均匀、螺栓螺纹无损伤并露出螺母。 优良：螺栓螺纹均匀露出螺母2-3扣，外露的螺纹已涂防锈脂。 检验方法：观察检查和用扳手试拧
检查数量：全面检查。 6.2.8卧式设备滑动支座安装质量应符合以下规定： 合格：滑动端地脚螺栓与相应的长圆孔两端的间距应满足设计要求或设备工况下的胀 缩条件支座板与底板应能滑动。设备配管结束后，松动滑动端螺母1-3mm间隙，并紧固锁紧螺母。 优良：支座滑动表面清理干净，并涂上润滑剂。 检验方法：观察检查和用塞尺检查。 检查数量：全面检查。 6.2.9安全阀、压力表等安全附件的安装质量应符合以下规定： 合格：应经校验合格并铅封，安装牢固、可靠。 优良：位置朝向便于观察、排放、检查与维修。 检验方法：观察检查。 检查数量：全面检查。 6.2.10 设计压力≥10MPa高压设备的密封垫和螺栓等拆装件安装质量应符合以下规定： 合格：密封垫安装平整、位置正确，螺栓紧固均匀、紧固力矩符合要求，法兰间隙均匀。 优良：螺栓螺纹外露均匀，并涂有石墨涂料或二硫化钼润滑剂。 检验方法：观察检查。 检查数量：全面检查。 三、允许偏差项目 6.2.11高压设备安装的允许偏差应符合表6.2.11 的规定。 表6.2.11高压设备安装的允许偏差（mm）
[1]表头部分的填写 竣工资料在土建工程中作为一个重要的组成部分,为了避免填写过程中的反复修改,特别是到最后交验阶段的返工,其填写标准至关重要。 小编结合自己在竣工资料编制及验交过程中积累下来的经验,编写了这一系列材料,其中与各地具体要求不一致的地方,请自行修改。 隧道工程中涉及到多个分项工程,每个分项工程都有自己的分项工程质量检验评定表，而分项工程质量检验评定表又是竣工资料里面最重要的组成部分。 这里以隧道工程中的洞身开挖为例，来介绍分项工程质量检验评定表各部分的填写规范。下面这就是洞身开挖分项工程质量检验评定表： 这里先从表头部分说起。 首先，“分项工程名称”，要填写“洞身开挖”： “工程部位”要填的内容为一个分项工程对应的里程段，如：ZK77+000~ZK77+200：
因为分项工程“洞身开挖”所属的分部工程名称也叫“洞身开挖”，所以，这里“所属分部工程名称”应该填写“洞身开挖”： 第一行最后的一个是“编号”。因为工程开工之前，会按照设计图纸编制一套“单位、分部、分项工程划分表”，里面会有这个编号，如第二合同段第一个单位工程的第四个分部工程中的第一个分项工程，所以编号为：C2D1B4X1： 但是，这里要特别注意，因为工程施工过程中，都会涉及到工程变更，所以，分项工程的里程段，也就是“工程部位”会发生变动，所以，这个编号在工程完工之前，最好不要填写，等所有工程变更确定后，新的“单位、分部、分项工程划分表”编制完成后，再填写这个编号。 “承包单位”就是该工程的中标单位的全称，也就是中标单位“公章”上面的名字，这里不能写简称： 紧跟其后的这个“合同段”对应的是施工单位。因为每个合同段对应一个施工单位，所以，这个合同段就是指，该合同段的在全线所有合同段中所处的排列序号，如第二合同段，为C2： “监理单位”就是业主委托负责监理该工程的监理公司的全称，也是“公章”上面的名字，这里同样也不能写简称： 紧跟其后的这个“合同段”对应的是监理单位，严格的讲，是“总监办”，而不是“驻地办”。因为一个总监办有几个驻地办，每个驻地办负责一个合同段，这样一个总监办就负责几个合同段。比如，这里C2由第一总监办的第三驻地办负责，那这里是填写JL1，还是填写JL1-3呢？答案是JL1：
单元工程施工质量报验单 （） 合同名称：合同编号： 致： 单元工程（及编码）已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附件：单元工程质量评定表 承包人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日（核验意见） 监理机构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期：年月日 说明：本表一式6 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各2份。
管道材质聚乙 管道隐蔽工程检查记录 工程名称 建设单位 单位工程名称 施工单位 单元 分部工程名称工程 名称 隐蔽部位 设计 图号 1.烯（PE） 规格0Mp a 隐位置正确蔽 内 容 标高、坡度、坡向符合 设计要 求 基座、支架
接口、接头材料具有 出厂合 格证 防腐措施 保温措施 灌水、试压结果满足 设计要 求 管洞处理无管 洞 渗水量试验结果无渗 水 管基处理情况合格 说明或简图： 管沟开挖下宽0.7m×上宽1.2m×深1.6m，管材具有出厂合格 证、自检合格证，管沟开挖尺寸及管材符合设计及规范要求， 管道安装合格后进行了打压试验，达到试验指标后利用开挖土 进行分层回填夯实，以上项目检查合格。 建设年施年 月 （监理）单位月 日 工 单 日 位
河津市2012年中央财政追加小型农田水利设施建设项目管沟开挖单元工程质量评定表 施工单位：日期： 单位工程名 称 分部 工程 允许偏差单元 检测项目设计值 值mm工程 设计挖深1500-50；+100实检测值123456合格 率% 156315451563159815156100 794 设计沟宽90+10实检测值123456合格
附表水利水电工程 混凝土预制管道安装单元工程质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位检验日期年月日～年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率 主控项目1 构件预制型号及安装 位置 符合设计要求 2 外观检查无缺陷 3 尺寸偏差符合设计要求 4 构件吊装时的混凝土 强度 符合设计要求。设计无规定时， 不应低于设计强度标准值的70%。 一般项目1 中线位移15mm 2 管 内 底 高 程 D≤1000mm ±10 D＞1000mm（设 计值： mm） ±15 倒虹吸±30 3 相 邻 管 内 底 错 口 D≤1000mm ≤3 D＞1000mm ≤5 施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： （签字加盖工程）年月日 监理单位复核意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： （签字加盖工程）年月日 注1：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
混凝土预制管道安装单元工程质量评定表 填表说明 填表时必须遵守《水利水电工程单元工程施工质量验收评定标准—混凝土工程》（SL632-2012）的基本规定，并符合以下要求。 1、单元工程划分：按预制管道安装工程的施工区、段划分：每一区、段为一个单元工程。 2、单元工程量：填写本单元工程混凝土管道基础工程量（m）。 3、按要求逐项检查，其中主控项目3、一般项目1、2、3每项检验点数不少于10个。 4、单元工程评定质量标准： 合格： （1）主控项目，检验结果应全部符合质量标准的要求。 （2）一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。 （3）各项报验资料应符合质量标准要求。 优良: （1）主控项目，检验结果应全部符合质量标准的要求。 （2）一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。 （3）各项报验资料应符合质量标准要求。
v1.0可编辑可修改 单元工程施工质量报验单 （承包[]质报号） 合同名称：合同编号： 致： 单元工程（及编码），已按合同要求完成施工，经自 检合格，报请贵方核验。 附件：工序质量评定表 承包人： 项目经理： 日期：年月日 （核验意见） 监理机构： 监理工程师： 日期：年月日 说明：本表一式＿份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 2 份、
v1.0可编辑可修改 水利水电工程 管道安装单元工程质量评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位项次 1 2 3 4 单元工程量 施工单位 评定日期年月日 工序名称工序质量等级管道沟开挖 管道安装 管道试验评定表 土方回填 评定意见单元工程质量等级工序质量全部合格，工序质量优良率为％
v1.0可编辑可修改 建设 施工 (监理) 单位 单位 年月日年月日 水利水电工程 管道沟开挖工序质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期年月日 项 检查项目质量标准检验记录 次 1 △地基清理和处理符合设计和规范要求 2 边坡处理符合规范要求 项允许偏差合格数合格率检测项目设计值实测值 ( 点 ) (%) 次(cm) 1 管沟开挖断面± 20 2 管沟底高程± 20 3 管道轴线位置± 30 检测结果共检测点，其中合格点，合格率% 评定意见工序质量等级
v1.0可编辑可修改 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目质量标准。 检测项目实测点合格率% 建设 施工 (监理) 单位 单位 年月日年月日 水利水电工程 管道安装工序质量评定表 单位工程名称单元工程量 分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位评定日期 项 质量标准检检查项目 次 全部是招标厂家产品， 年月日验记录 1 管材管件原材料质量无招标厂家以外产品， 合格证等证件齐全 2 管材、管件规格尺寸及 符合设计要求压力强度 3 接口质量接口牢固，无漏水现象 项 检测项目允许偏差 实测值 次设计值 (cm) 1 管材与管沟中线偏 ±10 差 2 管道长度±50
给水排水管道工程施工质量评定表
水利水电工程 给水排水管道工程施工及验收规范单元工程质量评定表
目录 J1沟槽开挖与地基处理单元工程质量评定表................................... 错误!未定义书签。J2刚性管道沟槽回填单元工程质量评定表....................................... 错误!未定义书签。J3柔性管道沟槽回填单元工程质量评定表....................................... 错误!未定义书签。J4管道沟槽回填单元工程质量评定表............................................... 错误!未定义书签。J5管道沟槽回填(球墨铸铁管)单元工程质量评定表........................ 错误!未定义书签。J6管道沟槽回填(钢筋混凝土管)单元工程质量评定表.................... 错误!未定义书签。J7管道沟槽回填(钢管)单元工程质量评定表.................................... 错误!未定义书签。J8管道基础单元工程质量评定表....................................................... 错误!未定义书签。J9钢管内防腐层(水泥砂浆)单元工程质量评定表............................ 错误!未定义书签。J10钢管内防腐层(液体环氧涂料)单元工程质量评定表.................. 错误!未定义书签。J11钢管接口连接单元工程质量评定表............................................. 错误!未定义书签。J12钢管外防腐层单元工程质量评定表............................................. 错误!未定义书签。J13钢管阴极保护单元工程质量评定表............................................. 错误!未定义书签。J14球墨铸铁管接口连接单元工程质量评定表................................. 错误!未定义书签。J15钢筋混凝土管、预( 自) 应力混凝土管、预应力钢筒混凝土管错误!未定义书
表2.1.2-1 普通混凝土(大体积混凝土)模板制作及安装工序施工质量验收评定表 填表要求 填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．本表适用于大体积混凝土（大体积混凝土是指浇筑块体尺寸较大，需要考虑采取温度控制措施以减少裂缝发生几率的混凝土）定型或现场装配式钢、木模板等的制作及安装；对于特种模板（镶面模板、滑升模板、拉模及钢模台车等）除应符合SL 632—2012的要求外，还应符合有关技术标准和设计要求等的规定。 2．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表2.1相同。 3．各检验项目的检验方法及检验数量按表B-2的要求执行。 表B-2 普通混凝土(大体积混凝土)模板制作及安装 4．工序施工质量验收评定应提交下列资料： （1）施工单位各班（组）初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。 （2）监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。 5．工序质量标准： （1）合格等级标准： 1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。 2）一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。 3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。 （2）优良等级标准： 1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。 2）一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。 3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。
________________________工程
表2.1.2-2 普通混凝土（现浇结构混凝土）模板制作及安装工序施工质量验收评定表 填表要求 填表时必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求： 1．本表适用于现浇结构混凝土（现浇结构混凝土是指用于水工建筑物中梁、板、柱等配有钢筋的现场浇筑的混凝土）定型或现场装配式钢、木模板等的制作及安装；对于特种模板（镶面模板、滑升模板、拉模及钢模台车等）除应符合SL 632—2012的要求外，还应符合有关技术标准和设计要求等的规定。 2．单位工程、分部工程、单元工程名称及部位填写应与表2.1相同。 3．各检验项目的检验方法及检验数量按表B-2的要求执行。 表B-2 普通混凝土（现浇结构混凝土）模板制作及安装 4．工序施工质量验收评定应提交下列资料： （1）施工单位各班（组）初检记录、施工队复检记录、施工单位专职质检员终检记录，工序中各施工质量检验项目的检验资料。 （2）监理单位对工序中施工质量检验项目的平行检测资料。 5．工序质量标准： （1）合格等级标准： 1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。 2）一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。 3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。 （2）优良等级标准： 1）主控项目，检验结果应全部符合SL 632—2012的要求。 2）一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中分布。 3）各项报验资料应符合SL 632—2012的要求。
PVC管道安装单位工程质量评定表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位施工日期 年月日--- 年月日 项次检验项目质量标准检查（测）记录 或备查资料 名称 合格数合格率 主 控项目1 管槽开挖面 管槽开挖应管槽顺 直、槽底平整，管槽交 汇处应平顺连接，槽底 石块杂物应清除，开挖 边坡不陡于设计边坡； 管槽土方开挖基面几管 槽表层的淤泥、草皮、 树根、杂物等应清除， 超挖或扰动已按设计和 规范要求处理 2 渗水处理渗水妥善引排 一般项目1 管槽底高程允许偏差：±20mm 2 管槽深度允许偏差：±20mm 3 槽底宽度允许偏差：±50mm 4 管槽中心线允许偏差：30mm 施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格， 一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。
单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位 单元工程名称、部位施工日期 年月日-- 年月日 项次检验项目质量标准检查（测）记录 或备查资料 名称 合格数合格率 主控项目1 填筑土料 符合设计要求，不含杂 物及直径大于25mm的石 块和直径大于50的石块2 管槽回填 按压实工具确定分层铺 填，管道基面至管顶以上 15cm内必须人工回填，压 实指标符合设计要求 一般项目1 预留沉陷 超高 符合设计要求2 回填作业 要求 符合设计要求 施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 监理单位复核意见经查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验点100%合格， 一般项目逐项检验点的合格率%,且不合格点不集中分布。 单位工程质量等级评定为： （签字，加盖公章）年月日 注1：对关键部位单位工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求满足SL 176《水利水电工程施工质量检验与评定规程》的规定。 注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算的依据。