疼痛分类
按疼痛的程度分
1.轻度疼痛：
程度很轻或仅有隐痛。
2.xx疼痛：
较剧烈，如切割痛或烧灼感。
3.剧烈疼痛：
难以忍受，如绞痛。
按疼痛的病程长短分
1.急性疼痛：
如发生在创伤、手术、急性炎症、脏器穿孔等的即刻疼痛。
2.慢性疼痛：
如慢性腰腿痛、晚期癌症痛等。
按疼痛的深浅部位分
1.浅表痛：
位于体表皮肤或黏膜，性质多为锐痛，比较局限，定位明确。
2.深部痛：
内脏、肌腱、关节、韧带、骨膜等部位的疼痛，性质一般为钝痛，不局限，病人常只能笼统地说明疼痛部位。
按疼痛在躯体的解剖部位分
可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩周痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、肛门痛、会阴痛等。
疼痛程度的评估方法（熟悉评估方法名称）
视觉模拟评分法
在纸上画一长10cm的直线，两端分别表示“无痛”
（0）和“想象中剧烈疼痛”
（10）。
被测者根据其感受程度，在直线上相应部位做记号：0为无痛，4以下为轻度疼痛，4～7为中度疼痛，大于7为重度疼痛，10为最痛或极度疼痛。
此法是目前临床最常用的疼痛定量方法，也是比较敏感和可靠的方法。
主诉分级法
按病人描述自我感受的疼痛状态，一般将疼痛分为四级，即无痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛、极重度疼痛。0级：
无痛。1级：
轻度疼痛，虽有痛感但是仍然可以忍受，能正常生活及睡眠。2级：
中度疼痛，疼痛不能耐受，需要用止痛剂，睡眠受干扰。3级：
重度疼痛，疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，严重干扰睡眠，被动体位，必须依靠止痛治疗。
数字分级法
0度：
无痛。Ⅰ度（轻度）：
间歇痛，可不用药。Ⅱ度（xx）：
持续痛，影响休息。Ⅲ度（重度）：
持续剧痛，必须用药才能缓解。Ⅳ度（严重疼痛）：
持续剧痛并伴有出汗、心率加快等植物神经症状。
程度积分法
1987年世界卫生组织曾介绍疼痛程度积分法：
1分：
轻痛，不影响睡眠及食欲。2.5分：
困扰痛，疼痛反复发作，有痛苦表情，痛时中断工作，并影响食欲、睡眠。5分：
疲惫痛，持续疼痛，表情痛苦。7.5分：
难忍痛，疼痛明显，勉强坚持，有显著的痛苦表情。10分：
剧烈痛，剧痛难忍，伴情绪、体位的变化，呻吟或喊叫，脉搏或呼吸加快，面色苍白，多汗，血压下降。
慢性疼痛的治疗
慢性疼痛常用治疗方法（重点）
药物治疗（熟悉分类，最好记住药物名称及相应治疗范围）
（1）xx镇痛药：
又称阿片类镇痛药，有成瘾性，故仅用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者。常用的有吗啡、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、可待因等。
（2）解热镇痛抗炎药：
又称非甾体抗炎药，是解热镇痛药和抗炎镇痛药的统称，镇痛作用都是外周的。对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛效果较好，对创伤性剧痛或内脏痛无效。
常用药有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠、保泰松等。
（3）催眠镇静药
以苯二氮卓类最常用，如地西泮、硝基安定和艾司唑仑等。巴比妥类药物多用苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥等。此类药反复应用后可引起药物依赖性和耐药性，故不宜使用过滥。
（4）抗癫痫药：
苯妥英钠和xx治疗三叉神经痛有效。
（5）抗忧郁药：
常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）等。它们还可以治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。
神经阻滞（了解）
局部注入局麻药，从而阻断神经传导功能。常用方法如下：
（1）星状神经节阻滞。
（2）腰交感神经节阻滞。
椎管内注药（具体内容见xx章节）
（1）蛛网膜下腔注药。
（2）硬脊膜外腔注药。
慢性疼痛常用治疗方法
痛点注射。
针灸疗法。
按摩疗法。
物理疗法。
心理疗法。
术后镇痛
镇痛药物
术后镇痛最常用的药物是阿片类药（麻醉性镇痛药）如吗啡、哌替啶和芬太尼等。
镇痛方法
1.口服给药
对术后中、重度急性疼痛的病人不宜采用口服镇痛药。
2.椎管内镇痛
（1）蛛网膜下腔镇痛
单次蛛网膜下腔注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，单次注射的缺点是药物剂量难以筛选，需反复给药，增加了感染的危险性，同时需较长时间的监测。蛛网膜下腔注射阿片类药易引起并发症，包括呼吸抑制、尿潴留等，故目前临床少用。
（2）硬膜外腔镇痛
经硬膜外腔给药镇痛的优点是副作用少、作用确切。最常用的药为吗啡，成人剂量为2～3mg。
常见的不良反应有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。
3.胃肠外给药
在治疗处理术后中、重度疼痛时，胃肠外给予镇痛药仍是最重要的方法之一。
（1）肌肉注射：
肌肉注射镇痛药物起效快，易于迅速产生峰浓度。肌肉注射的缺点在于：
注射部位疼痛，血药浓度的波动可能引起病人的呼吸抑制。
（2）静脉注射
（3）其他途径：
近年来新的给药途径有经皮贴剂给药，如芬太尼、可乐定、东莨菪碱等，这种给药方法可产生和维持稳定的血药浓度。第八章
腔镜外科技术
腹腔镜手术适应证
（1）胃肠道手术：
结肠切除术（良性肿瘤）、阑尾切除术。
（2）肝胆系手术：
胆囊切除术。
（3）脾切除：
脾切除术。
（4）泌尿系手术：
肾上腺切除术。
腹腔镜手术并发证
（1）CO
2气腹相关的并发症与不良反应：
高碳酸血症、栓塞。
（2）血管损伤。
（3）内脏损伤。
（4）腹壁并发症：
感染、戳孔疝
第九章
此章较为重要，历年考题出现相对较多，同学们应加以重视，重点在各论
本章需要掌握的知识点重点：
常见外科感染的诊断及中西医治疗原则
难点：
常见外科感染的鉴别诊断
局部化脓性感染——疖与疖病
致病菌为金黄色葡萄球菌，中医学亦称为“疖”。
临床表现
毛囊处有红、肿、热、痛的小结节、脓出而愈
面部“危险三角区”的疖如被挤压感染沿眼内眦静脉和眼静脉感染到颅内，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛，并有全身寒战高热、头痛、昏迷，甚至死亡。
xx治疗
以局部治疗为主。初起可热敷、理疗、药物外敷，促其吸收消散。如成脓有波动感变软时，可切开引流。
有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗，并增加营养。患有糖尿病者应同时治疗糖尿病。
中医辨证论治
1.暑疖（夏季发生）
证候：
疖初起，根脚很浅，范围局限，多在3cm左右。舌苔黄，脉数。
治法：
清热利湿解毒。
方药：
清暑汤加减。
2.蝼蛄疖（头皮穿凿性脓肿）
证候：
头皮疖肿，未破如蟮拱头。易复发，日久头皮串空，如蝼蛄串穴之状。
治法：
补益气血，托毒生肌。
方药：
托里消毒散加减。
3.疖病（反复发作、经年不愈）
证候：
疖数个，反复发作，经年不愈
治法：
祛风清热利湿。
方药：
防风xx加减。
【习题】
疖病是指（）
A.有头疖
B.无头疖
C.软疖
D.石疖
E.反复发作，此起彼伏、日久不愈
【正确答案】E
某女，29岁，上唇正中皮肤丘疹，红肿、疼痛，中央部有灰黄色小脓栓形成，下列处置不正确的是
A.休息
B.外敷鱼石脂膏
C.应用抗生素
D.挤出脓栓，xx引流
E.湿热敷
正确答案D
局部化脓性感染——痈
痈是多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。致病菌为金黄色葡萄球菌。中医学称为“有头疽”。
临床表现
1.局部症状：
早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后中央形成多个脓栓，破溃后呈蜂窝眼状。常有局部淋巴结肿大、疼痛。
2.全身症状：
大多数病人有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。
（记忆：
有头、多栓、蜂窝眼）
xx治疗
1.全身治疗：
应注意休息，加强营养支持，镇静止痛，静脉使用抗生素。糖尿病患者应控制血糖。
2.局部治疗：
初起可用热敷、理疗、药物外敷。成脓后切开引流，切开时行“十”字或双“十”字切口。
中医辨证论治（一实两虚）
1.热毒蕴结证（实证）
证候：
初起肿块，粟粒状脓头，溃破，形似蜂窝，肿块范围常超过10cm，舌红，苔黄，脉滑数。
治法：
和营托毒，清热利湿。
方药：
仙方活命饮加减。（疮家之圣药，外科之首方）
2.xx火盛证（虚证）
证候：
局部疮形平塌、根盘散漫，疼痛剧烈，溃出脓水稀少或带血水，舌红，苔黄，脉细数。
治法：
滋阴xx，清热托毒。
方药：
竹叶黄芪汤加减。
3.气血两虚证（虚证）
证候：
局部疮形平塌散漫，闷肿胀痛，化脓迟缓，腐肉难脱，脓水清稀，面色苍白。舌淡，苔白腻，脉数无力。
治法：
调补气血。
方药：
十全大补汤加减。
【习题】
患者项部肿胀灼痛4天，伴发热，口渴口臭，大便秘结。检查：
项部有1个8cm×7cm的红肿块，上有很多个小脓头。舌红苔黄，脉滑数。其治法是
A.凉血泻火，清热利湿
B.和营托毒，清热利湿
C.清热解毒，凉血泻火
D.清热凉血解毒
E.凉血解毒，清热利湿
【正确答案】B
局部化脓性感染——急性蜂窝组织炎（特殊部位）
部位：
发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。
致病菌：
主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌，亦可以是厌氧菌感染。
特点：
感染不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。中医学称之为“发”。
临床表现
溶血性链球菌引起之，进展迅速，不易局限，易脓毒血症。
金黄色葡萄球菌引起蜂窝组织炎则脓肿局限，形成脓肿。
厌氧菌引起蜂窝组织炎可出现捻发音。
口底、颌下、颈部可引起喉头水肿，有发生窒息的危险。
xx治疗
1.局部治疗：
初起应休息，局部理疗，药物外敷。一旦脓肿形成，应及时切开引流。位于口底、颌下的急性蜂窝组织炎，应早期切开减压引流。
2.全身治疗：
应加强营养支持、止痛，应用抗生素治疗。
中医辨证论治
1.锁喉痈
证候：
初起喉结处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛；经2～3天后，肿势可延及腮颊，下至前胸；伴有壮热口渴，头痛项强，大便燥结，小便短赤；苔黄腻，舌红绛，脉弦滑数或洪数。
治法：
散风清热，化痰解毒。方药：
普济消毒饮加减。
2.腓发
证候：
发于下肢，患部初起胀痛不舒，活动受限，继而皮肤焮红，边界不清，中间略紫，高肿疼痛；伴有恶寒发热，纳呆，便干，溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：
清热解毒，和营利湿。
方药：
五神汤合萆薢渗湿汤加减。
3.手发背
证候：
初起手背漫肿，边界不清，胀痛不舒；或有怕冷、发热；舌红，苔黄，脉数。
治法：
清热解毒和营。
方药：
仙方活命饮加减。
4.足发背
证候：
初起足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：
清热解毒，和营利湿。
方药：
仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。
局部化脓性感染——丹毒
丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症。致病菌为β-溶血性链球菌。其特点是蔓延很快，很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。中医学亦称丹毒。
足癣或血吸虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，最终导致淋巴水肿，甚至发展为象皮腿。
临床表现
部位：
好发部位为下肢和头面部。发病：
起病急，病人常有头痛、畏寒、发热等全身症状。
局部表现：
呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。手指轻压可使红色消退，松压后很快又恢复鲜红色。红肿向四周扩展时，中央红色逐渐消退、脱屑，转为棕黄色。红肿区有时有水疱形成，局部有烧灼样疼痛。常伴有附近淋巴结肿大、疼痛。
（丹毒链球全身重，色如丹涂不化脓）
xx治疗
注意休息，抬高患肢；局部湿热敷（50%硫酸镁）；
全身应用抗生素（青霉素或磺胺药）。
中医辨证论治
1.风热化火（颜面部丹毒）
证候：
从鼻部开始波及头部者，症见壮热气急，口干舌燥，咽喉不利；凡从耳项两侧延及头面者，症见寒热往来，口苦咽干，舌红苔黄腻；抱头火丹症见头面红肿，发热恶寒，舌红，苔薄黄，脉滑数。
治则：
散风清火解毒。
方药：
普济消毒饮。
2.肝胆湿热
证候：
发于腰胯胁下，大片鲜红，红肿蔓延，摸之灼手，肿胀触痛；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
治则：
清肝泄热利湿。
方药：
xx泻肝汤或xx清肝汤加减。
3.湿热化火证候：
下肢小腿处红热肿胀，痛如火燎，表面光亮；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：
利湿清热解毒。
方药：
五神汤合萆薢渗湿汤加减。
4.胎火胎毒证
证候：
脐腹部开始皮肤鲜红，向外游走遍体，压之减退，放手又显，表面紧张光亮，摸之灼手，肿胀触痛；兼有发热；舌红，苔黄，脉数。
治法：
凉营清热解毒。
方药：
犀角地黄汤加减。
5.毒邪内攻
证候：
红肿迅速蔓延；伴壮热神昏，谵语烦躁，头痛，恶心呕吐，便秘溲赤；舌红绛，苔黄，脉洪数。
治法：
凉营泻火解毒。
方药：
清瘟败毒饮合犀角地黄汤加减。
【习题】
治疗丹毒风热化火证，应首选青霉素加
A.五神汤
B.化斑解毒汤
C.xx清肝汤
D.普济消毒饮
E.桃红四物汤
【正确答案】D
【习题】
胎火胎毒之丹毒，治疗方药为
A.五神汤
B.犀角地xx
C.xx清肝汤
D.化斑解毒汤
E.桃红四物汤
【正确答案】B
局部化脓性感染——急性淋巴管炎和淋巴结炎
临床表现
急性淋巴结炎是致病菌通过淋巴管侵入所属淋巴结而发病。致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。属中医学“外痈”范畴。
急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴管炎常见于四肢，尤以下肢多见，常合并有手足癣感染。
管状淋巴管炎又分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或感染灶肢体近侧出现一条或数条“红线”，硬且明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线，但肢体明显肿胀和压痛。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等。
急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛，炎症继续向淋巴结周围蔓延，几个淋巴结可粘连成团，也可发展形成脓肿。
xx治疗
首先要及时处理原发病灶，如损伤、手足癣、感染灶等。
同时抬高患肢，局部休息。急性淋巴结炎形成脓肿应切开引流。早期全身使用抗生素。
中医辨证论治
1.红丝疔（急性淋巴管炎）
证候：
多发于下肢小腿部，先有足部疔或足癣感染，上延红丝，常伴有发热，头痛，行动不便；局部肿胀、压痛；重者畏寒，纳呆；舌红，苔黄腻，脉数。
治法：
清热解毒。
方药：
五味消毒饮合xx解毒汤加减。
2.颈痈
证候：
项部两侧的颌下。初起结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀、灼热、疼痛。逐渐漫肿坚实；伴有寒热、头痛、项强；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：
散风清热，化痰消肿。方药：
牛蒡解肌汤加减。
3.腋痈
证候：
初起腋下可触及肿块，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利；伴有恶寒发热，纳呆；舌红，苔薄白，脉滑数。治法：
清肝解郁，消肿化毒。方药：
xx清肝汤加减。
4.胯腹痈
证候：
初起腹股沟部结块，形如鸡卵，肿胀发热，皮色不变，疼痛明显；伴有畏寒发热；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：
清热利湿解毒。
方药：
五神汤合萆薢渗湿汤加减。
5.委中毒
证候：
初起委中穴处木硬疼痛，皮色如常或微红，形成肿块则患肢小腿屈伸困难，行动不便；伴有寒热，纳呆。舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：
和营祛瘀，清热利湿。
方药：
活血散瘀汤加减。
局部化脓性感染——脓肿
临床表现
浅表脓肿可见局部隆起，红肿热痛明显，压之剧痛，有波动感。
深部脓肿则红肿和波动感不明显，但局部疼痛、水肿、有压痛，患处可发生功能障碍。
xx治疗
有全身症状者应用敏感抗生素治疗并对症处理。脓肿已经形成，一经诊断即应切开引流。
注意事项（增加内容：
出题方向，下列错误的是？）
（1）应在xx下施行脓肿切开。
（2）切口在脓肿最低位，xx引流。
（3）切口xx：
应与脓腔大小相当，必要时对口切开引流。
（4）切口方向：
一般应与皮纹一致，血管、神经平行；关节部位不作纵切口。
（5）引流充分。